Prevence v primární péči

Zdravotní stav populace ČR i přes pozitivní vývojové trendy některých ukazatelů zdravotního stavu ukazuje na nízkou efektivitu prováděné prevence…

MUDr. Alena Šteflová

Kancelář WHO v České republice

Klíčová slova

primární prevence • sekundární prevence • primární péče • determinanty zdraví

Zdravotní stav populace ČR i přes pozitivní vývojové trendy některých ukazatelů zdravotního stavu ukazuje na nízkou efektivitu prováděné prevence, v protikladu s vysokým počtem indikovaných preventivních prohlídek i v minulosti prováděných tzv. celospolečenských zdravotnických programů. Dá se říci, že až v poslední době se začíná uplatňovat úsilí odborníků v podpoře systematického začlenění cílených preventivních opatření do systému poskytované a ze všeobecného zdravotního pojištění hrazené zdravotní péče.

Hlavním cílem prevence chorob je odpovídajícími zásahy zabránit nebo alespoň omezit expozici jednotlivců a společnosti známým „příčinám“ a předejít tak vzniku choroby. Dalším cílem je, pokud možno, modifikovat průběh vývoje choroby její detekcí a léčbou v počáteční, preklinické fázi, kdy je choroba responzívnější na léčebné zásahy, a předejít tak klinickému projevení pokročilého stadia nemoci.

Preventivní přístupy v rozvinutém světě se v posledních 25 letech zaměřují na snížení výskytu nejčastějších civilizačních onemocnění. Pozornost je věnována především snížení kardiovaskulárních onemocnění ve středním a mladším vyšším věku a snížení výskytu nádorových onemocnění. Základními přístupy v současné době jsou časná detekce a léčba vysokého krevního tlaku, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémií a obezity. Velká pozornost je věnována zejména rodinám, ve kterých se tyto choroby častěji vyskytují.

Nově je celoplošně prováděn např. screening rakoviny prsu mamografickými vyšetřeními a screening rakoviny tlustého střeva vyšetřením okultního krvácení ve stolici. Zcela nový rozměr do problematiky prevence přinášejí metody molekulární genetiky. Jejich pomocí je totiž možné detekovat potencionálně nemocné již řadu desetiletí před vznikem choroby a věnovat jim takto zvýšenou pozornost. Takováto detekce může mít však i negativní dopady, nejen psychologické, ale např. i v zaměstnanecké politice. Proto je potřeba se zabývat i legislativními aspekty podobných přístupů.

Zdravotnictví může v celém rozsahu zabezpečovat prevenci sekundární, tj. aktivní vyhledávání osob s počínající nemocí a jejich včasné léčení, které odvrátí nebo alespoň oddálí další progresi. Tato sekundární prevence, prováděná jednotlivými lékařskými obory, má při vší společenské užitečnosti značně limitovaný dosah. Výraznější snížení výskytu je možné pouze prevencí primární, která si klade za cíl odstranit příčiny nemocí a zabránit tak jejich vzniku. Je zaměřena jednak na úpravy životních podmínek (životní a pracovní prostředí, způsob života), jednak na posilování odolnosti a adaptability lidí. Zdravotnictví zabezpečuje primární prevenci jen z malé části (očkování, preventivní prohlídky, poradenství). Většinou jde o úkoly celospolečenské nadrezortní povahy, které zdravotnictví pouze usměrňuje.

V této souvislosti je důležité si uvědomit jednotlivé determinanty zdraví a jejich podíl na jeho ovlivnění. I když se vliv jednotlivých determinant může s časem poněkud měnit, zcela ve shodě všech studií a statistických analýz je největší vliv přisuzován způsobu života. Hovoří se o 50–60% podílu na celkovém zdraví.

Dále zdraví podmiňuje životní prostředí, včetně prostředí pracovního. Zejména v minulosti byl význam ekologické situace pro zdraví člověka přeceňován. Jeho podíl na výsledném zdravotním stavu je asi 20 %.

Rovněž obdobný podíl je však přisuzován i zdravotní péči, tedy 20%. Pochopitelně, že vývoj nových technologií a léčiv umožňuje lepší diagnostické a terapeutické možnosti a zlepšuje tak výrazně prognózu nemocných. Přesto vliv samotného zdravotnictví je ve svém dosahu limitován.

Pro úplný výčet determinant je nutné jmenovat genetickou výbavu danou každému jednotlivci (podíl 1–5 %) a dále vliv socio-ekonomických podmínek, tedy i úroveň vzdělání na zdraví.

Lze tedy obecně konstatovat důležitost nadrezortního pojímání při vytváření podmínek pro zdravé chování celé populace, ale zároveň zdůraznit i odpovědnost každého jednotlivce za vlastní zdraví. Tento důležitý faktor byl v naší společnosti výrazně podceněn.

Na druhou stranu je však nutné zdůraznit, že ani dosavadní systém vzdělávání zdravotnických pracovníků neodpovídá požadavkům na účinně prováděnou prevenci. Z toho je možné odvozovat i jejich nízkou angažovanost. Výuka preventivních postupů, znalost behaviorálních technik a psychologické a komunikační dovednosti pro práci s pacientem jsou na nízké úrovni. Význam prevence je v rámci vzdělávání lékařů pojímán spíše proklamativně než prakticky.

Podmínky podmiňující úspěšně prováděnou preventivní péči

– akceptování nadrezortní zodpovědnosti při vytváření podmínek pro zdravé chování jednotlivců

– racionální přístup státu v legislativních a regulačních opatřeních zdravotní politiky, uznání její důležitosti jako jedné z priorit

===== – systematická výchova obyvatelstva ke zdravému způsobu života s uplatněním komunitně zaměřených programů v souladu se strategiemi Světové zdravotnické organizace a jejími českými variantami (Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR) =====
identifikace rizikových faktorů vedoucích ke vzniku onemocnění a minimalizace jejich působení (primární prevence)– kontinuální monitorování četnosti rizikových faktorů jako zpětná vazba účinnosti realizovaných opatření, zajištění informovanosti odborné a laické veřejnosti o výsledcích– vyhledávání časných stadií onemocnění s následnou intervencí (sekundární prevence)– při zavádění celoplošných preventivních přístupů (zejména screeningových) zvážit jejich přínos pro vyšetřovaného jedince nebo rizikovou skupinu s nároky technickými, personálními a ekonomickými (stanovení kritérií účinnosti)– podpora primární zdravotní péče jako rozhodující základny individuálně zaměřených preventivních aktivit

– v rámci prea postgraduální přípravy začlenit preventivní postupy do vzdělávacích programů všech zdravotnických profesí, hledat nástroje ke zvyšování motivace lékařů k jejich praktickému provádění– vytváření a posilování vědomí jednotlivců za spoluodpovědnost za vlastní zdraví, uznání limitované odpovědnosti lékaře

===== Úloha poskytovatelů primární péče =====
Poskytovatelé primární péče mají ideální postavení pro poskytování preventivních služeb prostřednictvím pravidelného působení na své registrované pacienty. Rovněž pacient je přístupnější akceptovat doporučení lékaře, který pečuje kontinuálně o jeho zdraví, a tak může lékař do určité míry využít pro svoji argumentaci a tím motivaci pacienta i jeho aktuálního zdravotního stavu.

Účinnost preventivní péče prováděné v ordinaci praktického lékaře závisí na následujících předpokladech:

1. Začlenění preventivní péče do každodenní činnosti lékaře primární péče a jeho motivace odborná a ekonomická

Praktický lékař by měl mít:

– stanoveny priority preventivní činnosti podle zdravotních potřeb populace a jednotlivců, o které pečuje;

– dostatečné zdroje (personální, materiální a technické zabezpečení) k preventivní činnosti;

– představu o vědecké zdůvodněnosti prováděných preventivních činností, jejich přijatelnosti pro pacienty, efektivnosti zdravotní a ekonomické.

2. Týmová spolupráce mezi praktickým lékařem a ostatními specialisty

Nezastupitelná je role praktického lékaře v programech zainteresovaných státních i nestátních institucí.

3. Vztah lékaře a pacienta, dostupnost péče pro všechny, kontinuita a komplexnost prováděné prevence, spektrum preventivních činností od podpory zdraví celých skupin po metody orientované na jednotlivého pacienta.

4. Časné diagnózy stanovené praktickým lékařem u asymptomatických pacientů by měly být založeny na zřejmém důkazu a jejich sdělení by mělo být součástí přijaté zdravotní strategie.

5. Využívání zdravotnické dokumentace při identifikování rizikových pacientů a jejich sledování.

6. Využívání standardů pro sledování chorob s vysokou prevalencí.

7. Zařazení metod efektivní a ekonomicky prováděné prevence a podpory zdraví do pregraduálního i postgraduálního vzdělávání.

8. Role odborné společnosti všeobecného lékařství ve výzkumu a podpoře účelných preventivních akcí.

===== Prováděná prevence v souladu s vyhláškou MZ ČR =====
V současné době je rozsah a náplň prevence poskytované v rámci primární péče stanoven vyhláškou MZ ČR z roku 2002, kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, ve znění vyhlášky 183/2000 Sb., a dále dle paragrafu 29 odstavce 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

Ve výše uvedených legislativních opatřeních je stanoven detailně obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé, v oboru praktický lékař pro děti a dorost, v oboru stomatologie a v oboru gynekologie a porodnictví.

Základním obsahem prováděné preventivní prohlídky v oboru praktický lékař pro dospělé, která se provádí vždy 1x za dva roky, je (pozn.: oproti vyhlášce uvedeno zkráceně):

– doplnění anamnézy (i se zaměřením na poruchy metabolismu tuků a nádorových onemocnění);

– kontrola očkování proti tetanu;

– kompletní fyzikální vyšetření interního charakteru (včetně vyšetření kůže a vyšetření testes a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování);

– laboratorní vyšetření (orientační chemické vyšetření moče, vyšetření plazmatického cholesterolu celkového a plazmatických lipoproteinů včetně triglycerolů, glykémie od 45 let věku ve dvouletých intervalech a nově od r. 2002 i stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech);

– u žen od 45. do 69. roku věku ověření, zda bylo v posledních dvou letech provedeno mamografické vyšetření.

Praktický lékař pro dospělé by měl mít přehled o preventivních aktivitách praktických lékařů pro děti a dorost a sledovat účast svých registrovaných pacientů i na preventivních prohlídkách v oboru stomatologie a u žen v oboru gynekologie a porodnictví.

===== Cílová populace =====
Preventivní strategie může být cílená na celou populaci, jednotlivé komunity nebo jednotlivce. Po celosvětových zkušenostech z minulých let dochází v současnosti k odklonu od široce založených populačních programů. Účinná prevence musí být zaměřena na jasně definovaná rizika a skupiny lidí jimi ohrožené.

Celá populace zahrnuje škálu cílových skupin:

osoby bez subjektivních a objektivních obtíží,

osoby vystavené riziku (lidé se zdraví ohrožujícím chováním, genetickou dispozicí, zátěží v životním nebo pracovním prostředí),

osoby bez subjektivních zdravotních obtíží, ale s objektivním nálezem,

osoby se symptomy.

Setkání lékaře s pacientem, konzultace nebo návštěvní služba poskytují možnosti pro následující preventivní činnosti:

zhodnocení rizika jednotlivce, identifikace jeho modelů chování nebo podmínek, které vytvářejí nebo identifikují riziko pro zdraví jednotlivce, provést odhad úrovně rizika a pravděpodobnost zdravotních následků. V úvahu je nutno brát všechna související rizika i v daném sociálním kontextu;

– zhodnocení rizika by mělo být provázeno praktickými radami, jak riziko kontrolovat, a propagováním zdravého způsobu života. Rady by měly odpovídat úrovni rizik jednotlivce a konkrétním podmínkám a úrovni pacienta. Lidé spíše přijmou rady, avšak odmítají příkazy. Schopnost dobré komunikace je zvláště důležitá při jednání s projevy závislostí;

včasná a aktivní detekce asymptomatických stavů prostřednictvím odpovídajících vyšetření a testů a prosazování organizované depistáže pomocí motivování a vzdělávání obyvatel.

Ke vzdělávání a usnadnění práce v tomto směru mají napomoci příručky pro lékaře. Jmenujme např. „Guide to Clinical Preventive Services – An Assessment of the Effectivness of 169 Interventions“, vydaná širokým kolektivem odborníků lékařských i návazných oborů univerzity v Oklahomě, nebo „The Clinicians Health Promotion Handbook“, jehož autory byli pracovníci Mercy Hospital v Denveru R. A. Fried, D. C. Iverssen a P. Nagle. Jejich příručka se stala podkladem pro vytvoření českého Manuálu prevence v lékařské praxi I. Prevence poruch a nemocí, který byl vydán Státním zdravotním ústavem v r. 1994, reedice v r. 1996, a to s pomocí finančního příspěvku MZ ČR v rámci realizace projektů Národního programu zdraví. Obdobným počinem bylo i následné vydání Manuálu prevence v lékařské praxi VII. Doporučené preventivní postupy v primární péči. Obě tyto příručky, zpracované na základě osvědčených zahraničních modelů, avšak ověřené a upravené na naše podmínky, by měly napomoci poskytovatelům primární péče v jejich odborné činnosti v rámci individuální primární prevence.

===== Závěr =====
V souladu se závěry projektu Phare Rozvoj primární péče v České republice i z výše uvedeného vyplývá, že
praktičtí lékaři se stávají pro své registrované pacienty koordinátory veškeré poskytované zdravotní péče (sekundární, terciární i návazných služeb sociálních), mají současně odpovědnost za jejich zdraví a v jejich zájmu pragmaticky a ekonomicky koordinují pohyb nemocných složitou zdravotnickou soustavou. Zároveň jsou i jejich aktivními konzultanty v primární a sekundární prevenci.

Literatura

Kolektiv autorů Univerzity v Oklahomě. Guide to Clinical Preventive Services – An Assessment of the Effectivness of 169 Interventions. Report of the U. S. Preventive Services Task Force. Williams and Wilkins, USA, 1989.

Kolektiv autorů. Manuál prevence v lékařské praxi I. Prevence poruch a nemocí. V rámci projektu HH č. 101/94 k Národnímu programu obnovy a podpory zdraví vydal Státní zdravotní ústav, Praha, 1994.

Kolektiv autorů. Manuál prevence v lékařské praxi VII. Doporučené preventivní postupy v primární péči. V rámci projektu HH č. 108/99 k Národnímu programu zdraví vydal Státní zdravotní ústav, Praha, 1999.

Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Zdraví pro všechny v 21. století. MZ ČR, Praha, 2003.

Health 21: the health for all policy framework for the WHO European Region. European Health for All Series, no. 6, WHO, Copenhagen, 1999.

Závěrečná zpráva projektu Phare „Rozvoj primární péče v České republice“. MZ ČR, Praha, 1997.

e-mail: steflova@who.cz

**

Ohodnoťte tento článek!