Prevence virových hepatitid

Virové hepatitidy jsou nákazy, které mají sice podobný klinický obraz, ale liší se biologickými vlastnostmi svých původců, způsobem šíření v populaci i prognózou onemocnění…

1Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., 2MUDr. Igor Karen

1FN Na Bulovce, I. infekční klinika a IPVZ, Praha, Katedra infekčních nemocí

2Soukromá ordinace praktického lékaře pro dospělé, Poliklinika, Benátky nad Jizerou

Klíčová slova

virové hepatitidy • rizikové osoby • prevence • očkování

Virové hepatitidy jsou nákazy, které mají sice podobný klinický obraz, ale liší se biologickými vlastnostmi svých původců, způsobem šíření v populaci i prognózou onemocnění. Původci virových hepatitid jsou primárně hepatotropní viry a podle etiologie existuje nejméně 5 virových hepatitid označených velkými písmeny A až E. Jejich základní charakteristiku obsahuje Tab. 1. Pro prevenci je významné, zda se hepatitida šíří převážně parenterální nebo fekálně-orální cestou, zda přechází do chronické fáze a zda již máme k dispozici očkovací látku.

Hepatitida A

Vyskytuje se na celém světě a odhaduje se, že ročně na světě onemocní více než 10 miliónů lidí. V hyperendemických oblastech se většina obyvatel nakazí v útlém dětském věku, kdy za přítomnosti specifických protilátek získaných transplacentárně od matky nákaza proběhne obvykle inaparentně či jen s lehkými klinickými příznaky (perzistence mateřských protilátek 3–6 měsíců). Manifestnost je v dětském věku velmi nízká, cca 10 %, to znamená, že klinicky zjevná forma onemocnění se rozvine pouze u 10 dětí ze 100 infikovaných. Také bezpříznaková infekce zanechává dlouhodobou imunitu. V hyperendemických oblastech mají děti do 5 let protilátky proti VHA až v 90%. Ve vyspělých zemích se střední až nízkou endemicitou dochází k nákaze často až ve vyšším věku, kdy průběh onemocnění bývá závažnější. V ČR je v posledních letech hlášeno několik set onemocnění ročně, a to s výrazně klesajícím trendem. Vyšší výskyt je v komunitách s nižším hygienickým standardem, narůstá podíl narkomanů a importovaných onemocnění. Ve věkové skupině 20 až 29 let je k nákaze vnímavých 75 % a ve věku 50 až 59 let téměř 30 % obyvatel.

V prevenci je – vedle důsledného dodržování zásad osobní hygieny, hygieny stravování a náležitého odstraňování odpadních vod – významné očkování. Uskutečňuje se jako očkování zvláště ohrožených skupin obyvatel (především osob vyjíždějících do rozvojových zemí s nižším hygienickým standardem). Incidence hepatitidyA u cestovatelů kolísá od 3 do 6 případů na tisíc cestovatelů a měsíc pobytu. U dobrodružných cestovatelů, kteří žijí a stravují se v těsném styku s místním obyvatelstvem, incidence stoupá až na 20 případů na tisíc cestovatelů a měsíc pobytu. Nákaza ohrožuje také uživatele drog, osoby žijící v uzavřených kolektivech (léčebny, dětské domovy, nápravná zařízení), zaměstnance těchto zařízení, pracovníky kanalizace, čistíren odpadních vod a pracovníky zajišťující svoz odpadu. U osob trpících vleklým jaterním onemocněním (chronická hepatitida B či C, metabolická poškození jater) bývá průběh hepatitidy A závažnější, a proto i tyto osoby je vhodné očkovat. Očkují se také vnímavé osoby s neprofesionálním poraněním použitou injekční jehlou. Některé země již zavedly pravidelné očkování proti hepatitidě A (USA, Austrálie, Izrael, některé regiony Španělska a Itálie). V ČR se s pravidelným očkováním zatím nepočítá.

Očkovací látka se aplikuje ve 2 dávkách. Imunita vzniká kolem 14. dne po aplikaci prvé dávky a přetrvává 1 rok. Druhou dávku je nutno podat za 6 až 18 měsíců po prvé dávce a ochrana pak trvá více než 20 let. Očkovací látku lze aplikovat současně s vakcínou proti hepatitidě B, břišnímu tyfu či tetanu. Vzhledem k rychlému nástupu imunity po aplikaci jedné dávky vakcíny může očkování osoby, která byla ve styku s nákazou, onemocnění zabránit.

Osoby, které byly ve styku s nákazou, lze chránit pasivní imunizací aplikací normálního lidského imunoglobulinu. Aplikuje se 0,02 ml/kg hmotnosti, a to do 10. dne po nákaze. Tato aplikace v 80 až 90 % zabrání klinicky zjevnému onemocnění, ale zpravidla nezabrání nákaze. Chráněná osoba často rozvine inaparentní infekci a vylučuje virus stolicí. K zábraně nákazy je třeba imunoglobulin podat do 72 hodin po nákaze. V případě expozice zdravotníka krví nemocného hepatitidou A se postiženému aplikuje imunoglobulin co nejdříve. Aplikace imunoglobulinu se nyní provádí vzácně.

U osob, které byly v kontaktu se zdrojem nákazy, se po dobu 50 dnů od posledního styku s nemocným provádí zvýšený zdravotnický dozor spojený s aktivním vyhledáváním onemocnění (zjišťování příznaků svědčících pro onemocnění, vyšetření aktivity sérových aminotransferáz a testu IgM anti-HAV protilátek), a to do 3 dnů po posledním kontaktu a dále za 30 a 50 dnů. O aplikaci imunoglobulinu či očkovací látky osobám v ohnisku nákazy rozhoduje příslušný epidemiolog. Pokud osoby, které byly ve styku s nákazou, vykonávají epidemiologicky závažnou činnost (potravináři apod.), vylučují se z této činnosti na dobu 50 dnů. Osoby do 16 let věku, které byly ve styku s nemocným, se po tuto dobu nemohou zúčastnit akcí s vyšším rizikem přenosu nákazy (rekreační akce, plavecký výcvik apod.).

Hepatitida B

Zdrojem nákazy je člověk s akutní či chronickou infekcí. Nákaza se šíří parenterální aplikací virem kontaminované krve či krevních derivátů, lékařskými i nelékařskými parenterálními zákroky provedenými kontaminovaným nástrojem a také kontaminací kožních nebo slizničních mikrotraumat krví, slinami nebo genitálními sekrety infikované osoby. Ve vyspělých zemích se v poslední době nákaza přenáší nejčastěji sexuálním stykem, společným používáním jehel a stříkaček mezi intravenózními narkomany, tetováží či piercingem. Nákaza se také přenáší při porodu z infikované matky na novorozence. Na světě žije asi 400 miliónů nosičů viru, ale počet nosičů v populaci je v různých geografických oblastech odlišný. Zatím co v ČR je prevalence HBs antigenémie 0,7 %, v hyperendemických oblastech, jako jsou východní Asie, Čína, tropická Afrika, Amazonie a Aljaška, prevalence dosahuje až 20%. V posledních letech bylo v ČR hlášeno kolem 400 případů ročně s mírně klesajícím trendem. Skupiny obyvatel, u nichž je nákaza hepatitidou B častější, jsou uvedeny v Tab. 2.

V prevenci je vedle dodržování hygienicko-epidemiologického režimu ve zdravotnických i nezdravotnických zařízeních, zjišťování nosičství viru u dárců krve a těhotných žen a realizace výměnných programů jehel a stříkaček u narkomanů nejvýznamnější očkování. Pravidelné očkování rekombinantní očkovací látkou se v ČR provádí od roku 2001. Očkují se kojenci v prvém roce života a 12leté děti. Očkování 12letých dětí má zabezpečit jejich ochranu ještě před vstupem do období možného rizikového chování (experimenty s drogami, předčasná sexuální aktivita, neodborně prováděné tetování aj.). Zvláštnímu očkování podléhají osoby činné na pracovištích s vyšším rizikem nákazy. Jde o zdravotníky vybraných pracovišť (chirurgické obory, infekční a hemodialyzační oddělení, lůžková interní oddělení, pracoviště provádějící invazívní výkony, anesteziologicko-resuscitační oddělení a jednotky intenzívní péče a mikrobiologické, hematologické, biochemické, imunologické a transfúzní laboratoře). Tomuto očkování podléhají také pracovníci, kteří pečují o osoby umístěné v ústavech sociální péče, domovech a penzionech pro důchodce a v léčebnách dlouhodobě nemocných. Očkováni jsou studenti lékařských fakult a zdravotnických škol a také posluchači jiných škol, pokud se připravují pro činnost v ústavech sociální péče při vyšetřování či ošetřování osob přijatých do těchto zařízení. Dále se očkují novorozenci HBsAg pozitivních matek, nemocní zařazovaní do dlouhodobého dialyzačního programu, sexuální kontakty osob onemocnělých hepatitidou B nebo nosičů HBsAg, osoby nově přijaté do ústavů sociální péče a vnímavé osoby s neprofesionálním poraněním injekční jehlou. Očkování se nemusí podrobit osoby s prokazatelně prožitým onemocněním a osoby s protektivní hladinou protilátek v séru. Očkování doporučujeme cestovatelům, kteří opakovaně nebo na delší dobu vyjíždějí do oblastí s vyšším výskytem nákazy, a osobám z rizikových skupin uvedených v Tab. 2. Očkování doporučíme také vnímavým nemocným s onemocněním jater jiné etiologie (např. s chronickou hepatitidou C), neboť nákaza hepatitidou B u těchto nemocných vede ke zhoršení jaterního onemocnění.

Základní očkování sestává ze 3 dávek aplikovaných v intervalu 0, 1 a 6 měsíců. Při použití tzv. urychlených vakcinačních schémat (0, 1, 2 a 12 měsíců nebo 0, 14, 28 dnů a 12 měsíců) imunita vznikne již po 3. dávce vakcíny. Vedle monovakcín je k dispozici též kombinovaná očkovací látka proti hepatitidě A a B, která se aplikuje v třídávkovém schématu 0, 1 a 6 měsíců. Markerem úspěšného očkování je vznik antiHBs protilátek v séru očkované osoby. U úspěšně očkovaných osob dochází při pozdějším styku s nákazou k rychlému vzestupu protilátek zprostředkovanému paměťovými buňkami a  k onemocnění nedojde. Proto bylo pravidelné přeočkování imunokompetentních osob zrušeno. Naproti tomu u osob s narušenou imunitou (např. u hemodialyzovaných nemocných) kontrolujeme hladinu protilátek v pravidelných intervalech a při poklesu pod ochrannou hladinu revakcinujeme.

U 3 až 10 % očkovanců buď nedojde k protilátkové odpovědi, nebo je protilátková odpověď snížená. S nedostatečnou odpovědí se setkáváme především u osob vyššího věku a u osob s vrozeným nebo získaným imunodeficitem (léčba imunosupresivy, alkoholismus, narkomanie, obezita, cukrovka, nedostatečnost ledvin, HIV infekce). V případě nedostatečné odpovědi aplikujeme ještě 1 až 2 dávky vakcíny nejlépe na jiné místo, např. na pravou paži místo levé. Po uplynutí 3 měsíců můžeme základní očkování opakovat nejlépe s použitím očkovací látky jiného výrobce. U imunodeficitních očkovanců aplikujeme hned dvojitou dávku vakcíny. Neúspěšně očkované osoby je třeba po styku s nákazou chránit specifickým imunoglobulinem aplikovaným dvakrát v intervalu jednoho měsíce.

K pasivní imunizaci se užívá specifický imunoglobulin aplikovaný v dávce podle příbalového letáku co nejdříve po styku s nákazou – nejpozději do 7 dnů. Podává se neočkovaným zdravotníkům exponovaným krvi exponované osoby, novorozencům HBsAg pozitivních matek a akutně dialyzovaným nemocným. Při parenterální expozici nákaze (např. po poranění jehlou kontaminovanou HBsAg pozitivní krví) necháme ránu několik minut krvácet a pak dezinfikujeme jodisolem či 0,2% roztokem persterilu. Postiženému odebereme vzorek krve pro ověření stavu imunity vůči virovým hepatitidám A, B i C, a je-li znám pacient, jehož biologickému materiálu byl poraněný exponován, vyšetříme markery virových hepatitid též v séru pacienta. Dále postupujeme podle článku 5 Metodického opatření k zajištění prevence virových hepatitid.

Osoby podezřelé z nákazy podléhají zdravotnímu dozoru po dobu 180 dnů od izolace zdroje nákazy. Během této doby jsou sledovány praktickým lékařem a laboratorně vyšetřovány (HBs antigen, aktivita sérových aminotransferáz), a to do 3. dne po izolaci zdroje nákazy a dále nejméně za 90 a 150 dnů po posledním styku se zdrojem nákazy.

===== Hepatitida C =====
Virus se přenáší parenterální cestou. Dříve byly časté nákazy po transfúzi kontaminované krve nebo krevního derivátu, ale v současnosti je nejvýznamnější přenos při nitrožilní aplikaci návykových látek. Nyní se provádí rutinní vyšetřování dárců krve na antiVHC protilátky. Osoby rizikové pro tuto nákazu uvádí Tab. 3. V posledních letech se akutní a zejména chronická hepatitida C stala v ČR nejčastěji se vyskytující hepatitidou. V roce 2003 bylo evidováno 182 akutních a 664 chronických onemocnění. V běžné populaci má protilátky proti hepatitidě C méně než 0,5 % obyvatel, ale u narkomanů či dialyzovaných osob se protilátky naleznou ve 20 až 30 %. Profesionální nákaza zdravotníků je v důsledku méně intenzívní virémie méně častá než u hepatitidy B. Také k vertikálnímu přenosu nákazy od matky na novorozence dochází vzácněji.

Většina nákaz proběhne subklinicky a k manifestní akutní hepatitidě C dochází asi jen v 25%. Téměř 80 % nákaz však přechází do chronicity. Vzniká chronická hepatitida, v jejímž průběhu může dojít k cirhotické přestavbě jaterního parenchymu. Pro nákazu hepatitidou C svědčí přítomnost specifických protilátek v séru (test antiVHC). V praxi se často setkáváme s asymptomatickými jedinci, u nichž byla séropozitivita zjištěna náhodně, např. při dárcovství krve. Tyto osoby odešleme do jaterní poradny, kde se ověří specificita sérologického nálezu a biochemickým nebo i bioptickým vyšetřením se vyloučí či potvrdí chronická hepatitida.

U osob, které byly ve styku s hepatitidou C, zavádíme zdravotní dozor na dobu 150 dnů. Do 3 dnů po izolaci od zdroje nákazy a za 30 a 90 dnů po posledním styku s nákazou vyšetříme aktivitu sérových aminotransferáz a VHC protilátky. Zvláštní pozornost věnujeme zdravotnickým pracovníkům při profesionální expozici nákaze – zejména při poranění jehlou či nástrojem kontaminovaným krví VHC séropozitivní osoby. Postiženého doporučíme do péče spádové jaterní poradny, kde jsou pravidelně kontrolovány jaterní testy, přítomnost VHC protilátek v séru a případně i přítomnost viru v krvi pomocí polymerázové řetězové reakce. V případě průkazu akutní nákazy je vhodné zahájit protivirovou léčbu. Pasivní imunizace pomocí imunoglobulinu nemá v profylaxi hepatitidy C žádný význam.

===== Hepatitida D =====
Původcem je defektní virus, který ke své replikaci vyžaduje přítomnost viru hepatitidy B. Jde buď o současnou nákazu virem hepatitidy B a D, nebo častěji o superinfekci nosiče viru hepatitidy B virem hepatitidy D. Nákaza je endemická v některých oblastech světa (v Evropě ve Středomoří), ale u nás se nevyskytuje. Očkování proti hepatitidě B spolehlivě chrání i proti nákaze hepatitidou D.

===== Hepatitida E =====
Vyskytuje se především v rozvojových zemích s nedostatečnou úrovní zásobování pitnou vodou. Vehikulem nákazy bývají kontaminovaná voda, syrové potraviny mořského původu a i jiné nedostatečně tepelně upravené pokrmy. V ČR jde zpravidla o importovanou nákazu. Většina onemocnělých udává pobyt v endemické oblasti (nejčastěji indický subkontinent, ale i Blízký a Dálný východ, Afrika, Střední a Jižní Amerika) nebo úzký kontakt s osobou přijíždějící z této oblasti. Riziková však může být i návštěva exotické restaurace. Na hepatitidu E pomýšlíme u nemocných s podezřelou epidemiologickou anamnézou, pokud virologická vyšetření vyloučila hepatitidu A, B i C. Nákazu lze ověřit sérologickým průkazem specifických protilátek ve třídě IgM a IgG. Represivní epidemiologická opatření v ohnisku nákazy jsou obdobná jako u hepatitidyA s výjimkou pasivní imunizace imunoglobulinem, který není účinný. Očkovací látka proti hepatitidě E je dosud ve vývoji. Prevencí nákazy za pobytu v endemické oblasti je důsledné dodržování zásad hygieny stravování. Tyto zásady by měly zachovávat zejména těhotné ženy, u nichž byl častěji pozorován závažný průběh onemocnění.

Literatura

BERAN, J. Virová hepatitida A a B – současné možnosti protekce. Trendy v medicíně, 2000, 2, č. 4, s. 35–44.

DIEPOLDER, H. Prophylaxe und Therapie der Virushepatitiden. Der Internist, 2004, 45, S. 197–207.

HAVLÍK, J., et al. Infekční nemoci. Praha : Galén, 2002, 186 s.

KREKULOVÁ, L., ŘEHÁK, V. Virové hepatitidy. Praha : Triton, 2002, 167 s.

Metodický návod č. 7/2000. Věstník MZ. Prevence virové hepatitidy typu A až E.

PLÍŠEK, S., GALSKÝ, J., PELLANTOVÁ, V., et al. Prevence virových hepatitid. Remedia, 2002, 12, č. 4, s. 270–274.

e-mail: igor.karen@seznam.cz






**

Ohodnoťte tento článek!