Primární zhoubné nádory jater

Titulní obrázek

Mezi nejčastěji se vyskytující primární maligní nádory jater patří hepatocelulární karcinom (HCC), který představuje 90 % všech primárních jaterních malignit. Ročně je na světě diagnostikováno kolem 1 000 000 případů, existují však velké geografické rozdíly ve výskytu.

Klíčová slova

hepatocelulární karcinom • cholangiokarcinom • angiosarkom jater

Hepatocelulární karcinom

Mezi nejčastěji se vyskytující primární maligní nádory jater patří hepatocelulární karcinom (HCC), který představuje 90 % všech primárních jaterních malignit. Ročně je na světě diagnostikováno kolem 1 000 000 případů, existují však velké geografické rozdíly ve výskytu. Nejrozšířenější je v oblasti východní Asie (incidence 100/100 000), zatímco v Severní Americe či Evropě je incidence 2 až 11 případů na 100 000 obyvatel. Incidence v ČR byla v roce 2003 u mužů 10,7/100 000, u žen pak 5,4/100 000.(1) I přes pokroky v diagnostice a léčbě nepřesahuje 5leté přežití pacientů s hepatocelulárním karcinomem 2 %.(2) Kromě rozdílné incidence je v různých regionech popisováno odlišné biologické chování HCC.

Například v chudých oblastech jižní Afriky se vyskytuje velmi agresivní varianta HCC, postihující převážně mladé pacienty, kteří jsou při krátkém trvání symptomatologie diagnostikováni v již pokročilém stadiu onemocnění.(3) Základním rizikovým faktorem vzniku HCC je v naprosté většině případů chronické jaterní onemocnění, obvykle jaterní cirhóza, vzniklá na podkladě abúzu alkoholu nebo infekce virem hepatitidy B a C.

Z dalších rizikových faktorů vzniku HCC je třeba zmínit chemické kancerogeny (hydrazin, trichloretylén, vinylchlorid), léky (steroidní hormony, fenobarbital) nebo jiné přírodní látky (aflatoxin, ricinový olej). Nelze opomenout i vzácnější chronická onemocnění jater jako například hemochromatózu, Wilsonovu chorobu či porphyria cutanea tarda. Do určité míry zvyšují riziko jeho vzniku i poruchy lipidového metabolismu na podkladě obezity či diabetes mellitus.(4) Přesný mechanismus kancerogeneze však zatím není znám.

Příznaky onemocnění závisí především na velikosti nádoru a funkčním stavu jater, jejichž velká regenerační schopnost zastírá klinickou symptomatologii až do pokročilejších stadií onemocnění. Kromě nespecifických příznaků typu anorexie, váhového úbytku, bolestí břicha, plnosti či břišního dyskomfortu může být první manifestací náhlé zhoršení klinického stavu při dekompenzaci již dříve zjištěné jaterní cirhózy. U necirhotických pacientů může být, mimo nespecifických příznaků, prvním projevem cholangoitida při invazi nádoru do žlučových cest nebo Buddův-Chiariho syndrom se vznikem trombóz při invazi do jaterních žil či vena cava inferior.

Vzácnějším příznakem je hemoperitoneum při ruptuře jaterního pouzdra způsobené povrchově uloženým tumorem. V neposlední řadě se u 10 % nemocných setkáváme s paraneoplastickými syndromy v podobě polyglobulie, hyperkalcémie, hypoglykémie či ektopické produkce ACTH. Prognóza pacienta závisí na včasné diagnostice onemocnění. Vzhledem k nespecifickým příznakům, které se významně neliší od jiných chronických onemocnění jater, je třeba sledovat rizikové nemocné v pravidelných intervalech, nejlépe pomocí ultrazvuku a nádorových markerů, v tomto případě alfa-fetoproteinu (AFP).

V běžné praxi je podezřelé ložisko na játrech zachyceno nejčastěji ultrasonografií, která by měla být současně spojena s dopplerovským vyšetřením portální žíly. Na základě těchto vyšetřovacích metod je indikováno vyšetření CT či následně ve sporných případech magnetická rezonance jater (MR). Magnetická rezonance s použitím nových, tkáňově specifických kontrastních látek je schopna zobrazit normálně funkční jaterní tkáň, přesněji diferencovat ložiska podle toho, zda a jaké množství funkčních hepatocytů obsahují, eventuálně vyloučit další ložiska nezobrazitelná na CT. Je schopna i do určité míry odhadnout histologický stupeň diferenciace HCC podle charakteru sycení. Má vyšší přesnost než CTAP (CT angioportografie) či CTAH (CT angiohepatikografie) a současně je to metoda neinvazívní.

Hepatocelulární karcinom má většinou svůj charakteristický obraz při CT vyšetření, proto je indikace jaterní biopsie často diskutabilní, a měla by být pro současné riziko krvácení a nebezpečí diseminace nádorových buněk do peritoneální dutiny a břišní stěny přísně zvážena. Ve 30-40 % se při biopsiích setkáváme s falešně negativními nálezy. U pacientů s diagnózou jaterní cirhózy je každé ložisko v játrech podezřelé z hepatocelulárního karcinomu. Při zvažování indikace jaterní biopsie je také třeba mít na paměti, že kromě klasické formy hepatocelulárního karcinomu se vyčleňuje varianta fibrolamelárního karcinomu, který se vyskytuje častěji u mladších pacientů, není asociován s jaterní cirhózou a neprodukuje AFP.

Fibrolamelární varianta primárního karcinomu jater má vzhledem k dobrému ohraničení od okolí lepší odpověď na léčbu a tím i lepší prognózu. Kromě čisté formy hepatocelulárního karcinomu se setkáváme i se smíšenou variantou hepatocelulárního karcinomu a cholangiokarcinomu jater. Výskyt cholangiokarcinomu v ložisku hepatocelulárního karcinomu má pro pacienta nepříznivější prognózu. Tyto nádory jsou charakterizovány rychlejším růstem a menší vaskularizací, proto je například embolizační léčba v těchto případech obtížná.

Z dalších diagnostických metod je třeba se zmínit o CT angioportografii (CTAP), při které dochází ke katetrizaci a. mesenterica superior či a. lienalis s aplikací kontrastní látky a souběžnému provedení CT vyšetření. Obdobně lze provádět CT angiohepatikografii (CTAH) s cíleným nástřikem a. hepatica communis. Na základě těchto vyšetření můžeme získat informaci o rozsahu postižení jaterního parenchymu a tedy i indikaci operačního výkonu či embolizačních technik. Z laboratorních vyšetření je na prvním místě alfa-fetoprotein (AFP), jehož senzitivita je kolem 60 %. Až 40 % nemocných s HCC však může mít hladinu AFP normální, stejně tak může být falešně pozitivní u pacientů s jaterní cirhózou či jiným chronickým onemocněním jater, u germinálních nádorů či jaterních metastáz jiného origa.

Zvýšená hladina alfa-fetoproteinu u hepatocelulárního karcinomu je vhodným indikátorem odpovědi na léčbu. Jedním z dalších onkomarkerů je des-gama-karboxy-protrombin, jeho zvýšenou hladinu nacházíme až u 67 % HCC, bohužel však pouze u 8 % tumorů menších než 2 cm. Tento nádorový marker odpovídá přítomnosti mikrovaskulárních trombóz.(5)

I když se jeho specifita blíží 100 % a senzitivita přesahuje 70 %, zatím nezískal v běžné praxi širší uplatnění. Biochemické vyšetření jaterních enzymů v průběhu léčby HCC má pouze orientační hodnotu, jeho význam však spočívá v prvotní diagnostice u pacientů s dosud nepoznaným jaterním onemocněním.

Vzdálené metastatické postižení vyloučíme, kromě celkového vyšetření břicha CT či ultrasonograficky, provedením rtg plic a scintigrafie kostí. Metastázy nacházíme nejčastěji v plicích, nadledvinách nebo kostech. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit benigní ložiska charakteru adenomu, nodulární regenerativní hyperplazie, fokální nodulární hyperplazie nebo kavernózního hemangiomu, dále nenádorová ložiska jako absces, hematom nebo cystu či jiné maligní nádory (metastázy, cholangiokarcinom či angiosarkom).

Pro rozhodnutí o léčbě je důležité jak zhodnocení základních charakteristik tumoru prostřednictvím TNM klasifikace (Tab. 1 a 2), tak stavu jaterního parenchymu podle Childa-Pugha (Tab. 3). V neposlední řadě je třeba věnovat pozornost prognostickým faktorům, mezi něž řadíme vaskulární invazi, grading, multiplicitu tumoru a hladinu AFP v séru.

Chirurgická léčba (resekce nebo transplantace jater) je jediná potenciálně kurativní metoda. Její výsledek závisí na lokalizaci a velikosti ložiska, ale především na funkční schopnosti jater. Radikální resekci tumoru podstupuje pouze kolem 20-30 % pacientů. Childova-Pughova klasifikace a jaterní rezerva úzce korelují s pooperační prognózou pacienta.

U pacientů bez cirhotického postižení jater či klasifikace Child A je parciální hepatektomie spojena s 5letým přežitím až u 70 % nemocných. U pacientů s cirhózou klasifikace Child B a C je vyšší pooperační mortalita a 5leté přežití dosahuje pouze 25-30 %.(6) Po radikální resekci HCC však dochází k recidivě do pěti let u 70 % pacientů, z nichž pouze u 20 % lze provést další resekci. Pro některé pacienty je nejvhodnější léčbou hepatocelulárního karcinomu transplantace jater. Podle zahraničních studií se 5leté přežití u pacientů transplantovaných pro HCC prakticky rovná 5letému přežití u pacientů po transplantaci jater bez nádorového postižení a představuje kolem 80 %.

Podmínkou pro zařazení pacientů do transplantačního programu je splnění tzv. „milánských kritérií“, publikovaných v roce 1996 Mazzaferrem: játra postihuje pouze jeden tumor do 5 cm nebo maximálně 3 menší než 3 cm, není vaskulární invaze či postižení lymfatických uzlin.(7) Případně rozšířená tzv. „sanfranciská kritéria“ (UCSF kritéria) publikovaná v roce 2001 (Yao F. et al.): jeden tumor velikosti do 6,5 cm nebo 2-3 tumory, největší z nich velikosti do 4,5 cm, kdy celkový průměr tumorů nepřesahuje 8 cm.

I když je transplantační léčba limitována omezeným počtem dárcovských orgánů a svou roli v neposlední řadě hrají i ekonomické faktory, tento terapeutický postup by měl být zvážen u každého vhodného pacienta. Často tomu tak není, což dokazuje velmi nízký počet pacientů transplantovaných pro tuto diagnózu. Před indikací jakéhokoliv chirurgického výkonu je třeba předem zhodnotit velikost tumoru, počet ložisek a jejich lokalizaci v játrech, vaskulární invazi a invazi do pouzdra jater. Musí být vyloučena i extrahepatální diseminace.

Chirurgickou léčbu podstupuje jen menší počet pacientů. Pro další nemocné jsou alternativou nechirurgické postupy v podobě lokálních ablačních technik (transarteriální chemoembolizace, radiofrekvenční ablace, alkoholizace, kryoterapie a laserová ablace). Nevýhodou těchto technik je vysoké procento lokálních recidiv a často nutnost většího množství zákroků. Standardně je prováděna embolizace nebo chemoembolizace (transcatheter arterial chemoembolization – TACE) (Obr. 1, 2, 3, 4).

Princip vychází z poznatku, že hepatocyty jsou ze 70-80 % zásobeny krví z portální vény, zatímco tumor je z 80 % zásoben hepatální artérií. Při prosté embolizaci jde o aplikaci vazookluzívního (embolizačního) materiálu do cév zásobujících nádor, při chemoembolizaci je k vazookluzívnímu materiálu přidáno cytostatikum, které se z nosiče postupně uvolňuje. Jako vazookluzívní materiál je užíván spongostan (želatinová pěna, v krevním řečišti se odbourá řádově po týdnech) či lipiodol – iodový etylester mastných kyselin, po intraarteriální aplikaci je jeho retence v ložisku až 1 rok.

U většiny nemocných se setkáváme s postembolizačním syndromem v podobě teplot, bolestí břicha, zvracení, elevací enzymů jaterního souboru. K chemoembolizaci jsou volena cytostatika jako například mitomycin C, adriamycin, melfalan či cisplatina. Bylo pozorováno statisticky významné prodloužení celkového přežití u pacientů léčených embolizací či chemoembolizací oproti pacientům léčeným symptomaticky.(8) Na některých světových pracovištích se lze setkat i s metodou radioembolizace, kdy je spolu s vazookluzívním materiálem aplikován i radionuklid jako například Yttrium-90 Microspheres (TheraSphere) nebo 131I-lipiodol.

Další léčebnou metodou HCC je radiofrekvenční ablace (RFA) (Obr. 5A, 5B, 6, 7). Jedná se o intervenční výkon prováděný za kontroly CT nebo peroperačně. Principem je nekróza buněk způsobená lokální produkcí tepla při zavedení radiofrekvenční sondy do tumoru.

Užívá se generace vysokofrekvenčního proudu 100-200 kHz a teploty nad 50 °C, za optimální je považována teplota 50100 °C. RFA lze provést buď perkutánně pod kontrolou CT v analgosedaci, eventuálně v celkové anestézii, nebo peroperačně v celkové anestézii pod kontrolou zraku nebo ultrazvuku. Je indikována u ložisek velikosti 3-5 cm (podle charakteru užité sondy i 7 cm), doba RFA jednoho ložiska je kolem 12-15 minut. Efekt této léčby lze zvýšit předchozí embolizací ložiska či jej potencovat 96% alkoholem.

Tato metoda není indikována u difúzního postižení jater hepatocelulárním karcinomem, maximálně lze takto ošetřit 3-5 ložisek, většinou však ne v jedné době. Mezi komplikace patří hematom nebo krvácení v místě punkce, infekce či plicní embolie, méně závažné a poměrně časté jsou bolest v místě vpichu či subfebrilie až febrilie v důsledku rozpadu ablovaného ložiska. Radiofrekvenční ablace může také doplnit resekční výkon na játrech v případě, že některé z ložisek není resekabilní.

Další z možností lokálního ošetření je alkoholizace ložisek (percutaneous ethanol injection – PEI), která spočívá v perkutánní injekci 96% etanolu do ložiska, při níž dochází k denaturaci bílkovin, nekróze nádorových buněk, narušení endotelií, trombóze drobných cév a následné ischemické nekróze, což způsobí 70100% koagulační nekrózu tumoru. Nevýhodou je velké procento recidiv a nutnost častého opakování výkonu. U pacientů léčených PEI bylo pozorováno 5leté přežití 44 % u pacientů Child A, 34 % u Child B, a 3leté přežití 63 % u pacientů se solitární lézí a 31 % u pacientů s mnohočetným postižením. Pro perkutánní alkoholizaci jsou nejvhodnější pacienti s velikostí tumoru do 3 cm, ne více než 3 ložiska, klasifikace jaterní cirhózy Child A nebo B, bez závažnější jaterní dysfunkce.(9) Kromě intratumorální aplikace etanolu lze s obdobným efektem aplikovat i kyselinu octovou. V současné době je trend kombinovat chemoembolizaci a lokální ablativní techniky (RFA, alkoholizace).

K dalším lokálním ablativním technikám patří kryoterapie, při níž dochází k aplikaci tekutého dusíku o teplotě -196 °C do tkáně tumoru zavedením kryosondy a následnému zmrazení tkáně po dobu 15 min. Tato technika je indikována u tumorů menších než 3 cm, má však více komplikací než RFA. Zhou ve své studii popsal 5leté přežití 37,9 % u 191 léčených pacientů.(10) Mezi komplikace této metody patří poškození sousedních struktur zvláště portální či hepatických žil, zvýšená tělesná teplota, pleurální výpotek nebo bazální atelektáza plíce, absces či trombocytopenie.

V našich podmínkách se jedná spíše o experimentální metodu. Stejně tak jako laserová terapie (laser interstitial thermal therapy – LITT), která užívá k dosažení léčebného efektu ve tkáni tumoru infračervených paprsků přenášených prostřednictvím tenkých optických vláken, které umožňují dosažení teplot nad 55 °C (např. neodymium yttrium aluminium laser – Nd:YAG laser). Pro úplnost je třeba zmínit omezenou indikaci zevní radioterapie. Je vhodná jako vysoce paliativní metoda ke kontrole symptomů u pacientů s lokálně značně pokročilým onemocněním.

Jednou z dalších možností je systémová léčba, která však vzhledem k primární chemorezistenci hepatocelulárního karcinomu neprokázala proti operačním metodám a lokálním ablativním technikám výraznější efekt. Zatím nejlepšího výsledku dosahuje systémová léčba doxorubicinem s celkovou odpovědí 10-15 %(11), případně 5-fluorouracil s celkovou odpovědí kolem 10 %.(12) I když byla publikována řada studií s novými cytostatiky, nebyl jejich účinek jednoznačně prokázán, a tak zatím není lék, který by vykazoval větší efekt než doxorubicin. Ani kombinace cytostatik efekt nezvyšují, dochází však ke zvýšení toxicity léčby. Lze říci, že systémová léčba má limitované užití a je rezervována pouze pro metastatické onemocnění. Metaanalýza 37 randomizovaných studií prokázala její minimální vliv na celkové přežití.(13)

Ani užití lokoregionální intraarteriální chemoterapie nepřineslo výraznější výsledky. Jedná se o zavedení katétru do jaterní tepny Seldingerovou metodou a následně aplikaci cytostatik přímo do jater (Obr. 8, 9, 10). Princip vychází z výše popsaného cévního zásobení jater a tím vyšší koncentrace cytostatika v tumoru proti zdravé tkáni hepatocytů, při nižší celkové toxicitě v organismu. Byl zkoušen mitomycin C, mitoxantron či cisplatina.

Dosahovaný efekt byl až kolem 50 %, jednalo se však o studie s malým počtem pacientů, jejichž design je třeba vnímat kriticky, tento efekt následně nebyl potvrzen. Zatím tedy není lokoregionální chemoterapie standardní metodou. Recentně byla publikována studie hodnotící efekt kombinace interferonu alfa v systémovém podání společně s 5-fluorouracilem v intraarteriální aplikaci do jater. Celkové odpovědi dosáhlo 52 % pacientů, z nichž u 16 % byla zjištěna kompletní remise. I když se tento kombinační režim zdá slibný, je třeba mít na paměti, že v řadě studií efekt imunoterapie prokázán nebyl, a proto její podání zatím není standardním postupem.(14)

Na maligních buňkách hepatocelulárního karcinomu lze nalézt estrogenní a androgenní receptory. Na základě tohoto poznatku byl zkoumán efekt léčby hormonálními preparáty, a to především selektivním modulátorem estrogenních receptorů – tamoxifenem. Bohužel ani jeho užití nepřineslo zlepšení celkového přežití či odpovědi u pacientů s hepatocelulárním karcinomem.(15) Stejně tak další hormonální preparáty jako flutamid, ketokonazol či buserelin neprokázaly efekt v léčbě. Protože byly na buňkách hepatocelulárního karcinomu detekovány také receptory pro somatostatin, mohlo by se zdát podávání analog somatostatinu (např. oktreotid) jako efektivní v léčbě HCC. Dosud publikované studie však přinášejí spíše kontroverzní výsledky.(16)

Do budoucna jsou velké naděje vkládány do cílené genová terapie. V současné době je v centru pozornosti především gen p53, který má tumorsupresorovou funkci. Jeho mutace se zdá být i významným prognostickým faktorem hepatocelulárního karcinomu. Kromě něj je na zvířecích modelech ověřován efekt genové terapie, kdy je prostřednictvím virového vektoru vpraven do DNA buňky gen pro interleukin 12 či endostatin.

Zatím stále diskutovanou otázkou je načasování vhodné lokální či systémové léčby. Včasné zahájení protinádorové léčby je nutné v případě, pokud je pacient plánován k transplantaci jater a při čekání na vhodného dárce by mohlo dojít k progresi tumoru. Stejně tak je neoadjuvantní léčba vhodná ke zmenšení ložiska a usnadnění operability dosud inoperabilního nálezu. Nejčastěji je užíváno lokálních ablačních technik. Zatím není jednoznačný názor na podávání pooperační adjuvantní léčby, ale podle některých studií může zlepšit efekt samotné chirurgické léčby.

Jsou zkoušeny preparáty jako 5-fluorouracil, doxorubicin nebo cisplatina, imunoterapie (interferon alfa či interleukin 2) nebo diferenciační léky v podobě retinoidů. Studované soubory pacientů jsou však příliš malé na to, aby byla pooperační léčba doporučena jako standardní u pacientů po resekcích či transplantacích jater, a tak by mělo být její použití omezeno pouze na klinické studie. Vzhledem k omezeným možnostem kurativní terapie hepatocelulárního karcinomu má stěžejní význam prevence jeho vzniku. Jde zejména o prevenci a léčbu virové hepatitidy B a C, prevenci a léčbu alkoholismu a včasnou diagnostiku a léčbu metabolických jaterních onemocnění.

I přes značné pokroky v terapii je dosud diagnóza hepatocelulárního karcinomu spojena se špatnou prognózou. Je tomu tak kvůli pozdní diagnostice, a především často preexistující jaterní cirhóze, která je sama o sobě negativním prognostickým faktorem. Vzhledem k velkému počtu možných léčebných postupů je v případě terapie hepatocelulárního karcinomu nutno využít multidisciplinárního přístupu, a to nejlépe formou onkologických indikačních komisí, na kterých se spoluúčastní chirurg, onkolog, intervenční radiolog, gastroenterolog a také radioterapeut. Péče o nemocné by tak měla být soustředěna do center s potřebným personálním a technickým vybavením.

Cholangiokarcinom

Cholangiokarcinom je druhým nejčastějším primárním nádorem jater, vychází z epitelu interhepatických žlučovodů a představuje asi 5 % primárních maligních nádorů jater. Predisponujícími faktory jsou chronická cholestáza, hepatikolitiáza, sklerózující cholangoitida, anomálie žlučových cest a v neposlední řadě infekce parazity. Jde o endemické helmintozoonózy (Fasciola hepatica – motolice jaterní, Opisthorchis felineus – motolice psí, Opisthorchis viverrini či Clonorchis sinensis – motolice žlučová).

Klinické projevy cholangiokarcinomu jsou obdobné jako u hepatocelulárního karcinomu, navíc se častěji objevuje obstrukční ikterus provázený febriliemi, zimnicí a třesavkou při cholangoitidě. V diagnostice se uplatňuje ultrasonografie, CT, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC). Mezi nové progresivní metody patří magnetická rezonance, včetně MRCP – retrográdní cholangiopankreatikografie magnetickou rezonancí. Pozitronová emisní tomografie (PET) může pomoci v diferenciální diagnostice benigních a maligních procesů žlučových cest a má význam v detekci vzdálených metastáz.

Pro monitorování nemoci vyšetřujeme nádorové markery CEA (karcinoembryonální antigen) a CA19-9. Je nutné mít na zřeteli, že k elevaci těchto markerů často dochází i při cholestáze z benigních příčin. Jejich samotná elevace tedy nedokazuje přítomnost maligního onemocnění. CEA společně s AFP patří mezi onkofetální antigeny, jedná se o glykoprotein sdružený s membránou nádorových buněk. CA19-9 je glykolipidový antigen detekující buňky gastrointestinálních adenokarcinomů, má senzitivitu kolem 67-89 % a specifitu 86-98 % při hladinách nad 100 U/ml. CEA bývá zvýšen u 30 % pacientů s cholangiokarcinomem a ve 40-50 % případů lze zjistit i zvýšení CA125, který však může značit i peritoneální postižení. AFP bývá zpravidla negativní.

Základní terapeutickou metodou je resekční výkon. Bohužel kurativní resekce je možná pouze u malého množství pacientů. Pětiletého přežití dosahuje pouze 9-18 % nemocných s cholangiokarcinomem intrahepatálních žlučových cest. V 5 % případů je postižení žlučových cest multifokální, u více než 50 % pacientů se setkáváme s postižením lymfatických uzlin a vzdálené metastázy nacházíme až u 20 % pacientů v době stanovení diagnózy. Na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu není zatím na transplantaci jater u cholangiokarcinomu jednoznačný názor. Podle některých autorů není vzhledem k vysokému riziku recidivy indikována, protože až u 50 % pacientů transplantovaných pro tuto diagnózu dojde k recidivě do 2 let.

Studie autorů z Mayo kliniky pod vedením Rei publikovaná v roce 2005 však přinesla statisticky signifikantně lepší výsledky u pacientů, kteří absolvovali předoperační chemoradioterapii následovanou transplantací jater proti těm, kteří byli léčení pouze konvenční resekcí (5leté přežití 82 % po transplantaci jater versus 21 % po resekci).(17) Chemoterapie samotná je prakticky neúčinná, ve většině studií byl užíván 5-fluorouracil v kombinaci s leukovorinem, metotrexátem či cisplatinou, většího efektu však dosaženo nebylo. Chemoterapie 5-fluorouracilem dosahuje celkové odpovědi kolem 7 %, v kombinaci s cisplatinou kolem 24 %, kombinace cisplatina s doxorubicinem až 40 % celkové odpovědi.(18)

Zkouší se i další cytostatika jako například oxaliplatina nebo gemcitabin. Významný vliv na délku a kvalitu života nemocných má zajištění drenáže žlučových cest. Individuálně je nutné zvážit optimální metodu drenáže pro jednotlivého pacienta. Endoskopicky lze při ERCP zajistit duodenobiliární drenáž zavedením endoprotézy, kterou je pak nutno v určitých intervalech měnit. Pomocí perkutánní transhepatální drenáže (PTD) je zaváděn zevně vnitřní drén, který zajišťuje drenáž žluči do střeva, eventuálně pouze zevní drenáž. Biliární drén je třeba pravidelně proplachovat a v určitých intervalech je také nutná jeho výměna. Komfortnějším řešením je perkutánní implantace biliárního stentu. Brachyradioterapií, při které je do stentu intraluminálně zaváděn zářič, lze jeho životnost prodloužit a dosáhnout tak trvalejšího paliativního účinku. Brachyradioterapii lze kombinovat s chemoterapií 5-fluorouracilem.

V rámci klinických studií se zkouší fotodynamická léčba, kdy po injekční aplikaci fotosenzitizační látky a následné přímé endoskopické aplikaci světla o specifické vlnové délce do oblasti tumoru dojde k aktivaci fotosenzitizéru a vzniku volných kyslíkových radikálů, působících destrukci buněčných membrán. Prognóza nemocných s intrahepatálním cholangiokarcinomem je nepříznivá a 5letého přežití dosahuje pouze 5-10% pacientů.(18, 19)

Angiosarkom jater

Angiosarkom je poměrně vzácné nádorové onemocnění jater, představuje asi 2 % primárních jaterních malignit. Jedná se o tumor s velmi špatnou prognózou, prakticky nereagující na jakoukoliv terapii. Vyskytuje se zvláště u pacientů s postižením jater toxickými látkami, např. monomerním vinylchloridem, který se může uvolňovat z PVC, oxidem thoričitým (průmyslový katalyzátor, dříve součást radiodiagnostického preparátu, který se již nepoužívá) nebo arzenem. Častější výskyt byl též zaznamenán u pacientů s Recklinghausenovou chorobou. Jeho symptomatologie se výrazně neliší od symptomů jiných nádorů jater. Jsou to bolesti břicha, nevolnost, anorexie či úbytek tělesné hmotnosti. Při klinickém vyšetření lze někdy poslechem zaznamenat šelest nad játry.

Často je nádor spojen s koagulopatií, trombocytopenií a s mikroangiopatickou hemolytickou anémií. Kromě ultrasonografie a CT jater je zásadní metodou v diagnostice angiosarkomu arteriografie, v případě pochybností lze provést i magnetickou rezonanci. Při podezření na angiosarkom jater je potřeba indikaci jaterní biopsie pečlivě zvážit. Kvůli velké vaskularitě nádoru je biopsie spojena s vysokým rizikem krvácení. V literatuře je udávána 5% mortalita v souvislosti s perkutánní biopsií angiosarkomu jater a až u 16 % pacientů může dojít k masivnímu krvácení.

Radikální resekce je možná pouze u pacientů s malým nádorem a dostatečnou jaterní rezervou. Transplantace se neprovádí, stejně tak ani zevní radioterapie není doporučována.(20) Z cytostatik je nejčastěji užívána kombinace doxorubicinu a ifosfamidu, eventuálně cyklofosfamidu, vzhledem k malému počtu pacientů však její efekt nebyl hodnocen ve větších klinických studiích. Léčba touto kombinací může vést k dočasné regresi nádoru a přežití prodloužit z 6 až na 13 měsíců.

1MUDr. Jana Halámková2MUDr. Šárka Bohatá1MUDr. Jiří Tomášek1FN Brno, Oddělení klinické onkologie2FN Brno, Radiologická klinikae-mail: jmarkova@fnbrno.cz

*

Literatura

1. UZIS ČR, NOR ČR 2003. Novotvary 2003, Cancer Incidence 2003 in Czech Republic.

2. OKUDA, K. Hepatocellular carcinoma. J Hepat, 2000, 32 (Suppl. 1), p. 225-237.

3. RILLING, SW., DROOZ, A. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma. J Vas Interv Radiol, 2002, 13, p. 259-263.

4. CALDWELL, SH., CRESPO, DM., KANG, HS., et al. Obesity and hepatocellular cancer. Gastroenterology, 2004, 127, p. 97-103.

5. LEIBMAN, HA., FURIE, BC., TONG, MJ. Des-gamma-carboxy (abnormal) prothrombin as a serum marker of primary hepatocellular carcinoma. N Engl J Med, 1984, 310, p. 1427-1431.

6. FARME, DG., ROSOVE, MH., SHAKED, A., et al. Current treatment modalities for HCC. Ann Surg, 1994, 219, p. 236-247.

7. MAZZAFERRO, V., REGALIA, E., DOCI, R., et al. Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med, 1996, 334, p. 693-699.

8. LLOVET, JM., BRUIX, J. Systemic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology, 2003, 37, p. 429-442.

9. COLLEONI, M., AUDISIO, RA., DE BRAUD, F., et al. Practical considerations in the treatment of HCC. Drugs, 1998, 55, p. 367-382.

10. ZHOU, XD., TANG, ZY. Management of HCC: long-term outcome in 2639 cases. Gan To Kagaku Ryoho, 1997, 24, p. 9-16.

11. CHLEBOVSKI, R., BRZECHWA-ADJUKIEWITZ, A., COWDEN, A., et al. Doxorubicin for HCC: clinical and pharmacokinetic results. Cancer Treat Rep, 1984, 68, p. 487-491.

12. NERENSTONE, SR., IHDE, DC., FRIEDMAN, MA., et al. Clinical trials in primary HCC: current status and future directions. Cancer Treat Rev, 1988, 15, p. 1-31.

13. SIMONETTI, RG., LIBERATI, A., ANGIOLINI, C. Treatment of hepatocellular carcinoma: a systematic review of randomized controlled trials. Ann Oncol, 1997, 8, p. 117-136.

14. OBI, S. YOSHIDA, H., TOUNE, R., et al. Combination therapy of intraarterial 5-fluorouracil and systemic interferon-alpha for advanced hepatocellular carcinoma with portal venous invasion. Cancer, 2006, 106, No. 9, p. 1990-1997.

15. BARBARE, JC., BOUCHE, O., BONNETAIN, F., et al. Randomized controlled trial of tamoxifen in advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol, 2005, 23, No. 19, p. 4338-4346.

16. PLENTZ, RR., TILLMANN, HL., KUBICKA, S., et al. Hepatocellular carcinoma and octreotide: treatment results in prospectively assigned patients with advanced tumor and cirrhosis stage. J Gastroenterol Hepatol, 2005, 20, No. 9, p. 1422-1428.

17. REA, DJ., HEIMBACH, JK., ROSEN, CB., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 2005, 242, No. 3, p. 451-458.

18. ANDERSON, CD., PINSON, W., BERLIN J., et al. Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma. The Oncologist, 2004, 1, p. 43-57.

19. KHAN, SA., DAVIDSON, BR., GOLDIN, R., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut, 2002, 51 p. 1-9.

20. TIMARAN, CH., GRANDA, OH., BELL, JL., et al. Hepatic angiosarcoma: long-term survival after complete surgical removal. Am Surg, 2000, 66, p. 1153-1157.

**

Primární zhoubné nádory jater
Ohodnoťte tento článek!