Regrese koronární aterosklerózy a změny složení plátů v průběhu hypolipidemické terapie

Ateroskleróza a její komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí a nemocnosti v průmyslově vyspělých zemích a náklady na léčbu jejích následků jsou velmi vysoké. Řada klinických studií s pacienty léčenými statiny prokázala jednoznačný benefit z této léčby ve smyslu snížení mortality a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Souhrn

Využitím intravaskulárního ultrazvuku se podařilo prokázat, že regrese aterosklerotických plátů existuje a lze ji reálně měřit. Analýza složení plátu a jeho změn je možná, zatím jsou však výsledky rozporuplné. Morfologickými změnami aterosklerotických plátů při různých typech terapie ovlivňujících aterosklerózu se zabývala řada studií využívajících k hodnocení koronárních tepen angiografii, intravaskulární ultrazvuk, virtuální histologii, angioskopii a nově optickou koherenční tomografii.

Summary

Kovarnik, T., Chval, M., Horak, J. Regression of coronary atherosclerosis and changes in the composition of plaques over the course of hypolipidemic therapy

Atherosclerosis and its complications are the most common cause of death and high sickness rates in industrial countries and the treatment of the complications it causes is very expensive. A number of clinical studies with patients treated by statins have shown clear benefits of this type of treatment in terms of decreased mortality and lower incidence of cardiovascular episodes. Using intravascular ultrasound, it has been possible to prove that atherosclerotic plaques can in fact regress and that such regress is measurable. It is also possible to analyse the composition of the plaque and the changes to it, even though the results are inconclusive so far. Numerous studies on morphological changes to atherosclerotic plaques resulting from different types of therapy have been conducted, using a wide array of methods – angiography, intravascular ultrasound, virtual histology, angioscopic examination and recently also optical coherence tomography.

Ateroskleróza a její komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí a nemocnosti v průmyslově vyspělých zemích. Náklady na léčbu následků aterosklerózy dosahují astronomické výše. Výzkum aterosklerózy dosáhl výrazných úspěchů při objasňování patofyziologie, kdy jsou velmi přesně popsána jednotlivá stadia vývoje aterosklerózy. Mnohem méně je však prozkoumána regrese aterosklerózy, která byla dlouhou dobu považována za nemožnou. Řada klinických studií s pacienty léčenými statiny prokázala jednoznačný benefit z této léčby ve smyslu snížení mortality a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Důvody příznivého ovlivnění klinických důsledků aterosklerózy však nejsou dosud plně vysvětleny. Zjištěné změny velikosti aterosklerotických plátů jsou malé a údajů o změně složení aterosklerotických plátů je jen velmi málo. Nicméně je známým faktem, že současná farmakoterapie v sekundární prevenci ICHS snižuje riziko další kardiovaskulární příhody o 30–40%,(1) proto je velké úsilí věnováno snaze najít další možnosti ovlivnění aterosklerotického procesu.(2)

Ateroskleróza a možnosti jejího farmakologického ovlivnění

Ateroskleróza je chronický zánětlivý proces, který se odehrává v cévní stěně a vede od funkčních změn endotelu až k rozsáhlé přestavbě cévní stěny. Sled dějů, který vede k významnému aterosklerotickému postižení, je podle klasifikace AHA (American Heart Association)(3) následující: 1. endoteliální dysfunkce, 2. časné, potenciálně reverzibilní, aterosklerotické postižení (typ I–III), 3. rozvinuté aterosklerotické postižení (typ IV, V), 4. komplikované léze (typ VI), 5. chronické léze (typ VII–VIII). Dlouhou dobu byla ateroskleróza považována za ireverzibilní proces, který je možno životosprávou a medikamentózní terapií zpomalit a v ideálním případě zastavit, ale již vytvořené léze byly považovány za trvalé. Postupem času bylo prokázáno, že je aterosklerotický proces více dynamický.

Počátky aterosklerózy jsou detekovatelné již prenatálně. U plodů ve stáří šesti měsíců jsou nalézány tukové proužky v aortě, častěji u matek s hypercholesterolémií.(4) Tukové proužky v aortě a koronárních tepnách jsou rovněž nalézány u dětí v prvním roce života. Tyto změny ustupují do věku 4 let. Tukové proužky mají zřejmě vztah ke kojení, protože po přechodu na jinou stranu prokazatelně regredují. Stále není jasné, zda jde o počátky rozvoje aterosklerotického postižení, nebo jen fyziologický jev bez vztahu k pozdějšímu rozvoji aterosklerózy.(5) Studie na primátech prokázaly, že po prolongovaném příjmu cholesterolu je v koronárních artériích přítomno 3krát více kolagenu, 4krát více elastinu a 7krát více cholesterolu, a to převážně esterifikovaného.(6) Estery cholesterolu jsou v aterosklerotickém plátu akumulovány v pěnovitých buňkách. Po 24–30 měsících podléhají tyto buňky nekróze a cholesterolové estery precipitují v bazální části intimy. Když je navozena změna stravovacího režimu na vegetariánskou stravu, normalizují se hladiny sérových lipidů a dochází i ke změnám v aterosklerotických plátech. Snižuje se množství kolagenu o 20 %, elastinu o 50 % a cholesterolu o 60 %. Krystaly cholesterolových esterů jsou však již dosti rezistentní a dlouho v aterosklerotickém plátu přetrvávají i přes výše uvedené změny.(7)

Klinické studie sledující ovlivnění aterosklerózy jsou prováděny převážně se statiny. Statiny inhibují enzym HMG koenzym A reduktázu, který je klíčový v syntéze cholesterolu (katalyzuje přeměnu HMG CoA na mevalonát). Snížení intracelulární hladiny cholesterolu aktivuje transkripci genu pro syntézu LDL-receptoru. Vyšší počet LDL-receptorů vede k vyššímu přestupu cholesterolu z plazmy do buněk, čímž se snižuje jeho plazmatická hladina. Zvyšuje se rovněž transkripce genu pro HMG CoA reduktázu, což vede k mírnému snížení efektu statinové terapie prokázanému v klinických studiích. Hladina cholesterolu je dána nejen jeho syntézou v játrech, ale také perorálním příjmem z potravy. Tuto cestou lze selektivně inhibovat ezetimibem. Hovoříme pak o duální inhibici cholesterolu. Kombinace statin + ezetimib účinně snižuje hladiny cholesterolu a vzhledem k prakticky nulovým nežádoucím ezetimibu se jedná o šetrnější terapii než zvyšování dávek statinů. Recentně byla publikována studie SHARP,(8) ve které bylo zjištěno snížení výskytu kardiovaskulárních příhod při duální hypolipidemické léčbě (simvastatin 20 mg + ezetimib 10 mg) u nemocných s chronickou renální insuficiencí. Je však stále otázkou, nakolik se na příznivém efektu podílely obě složky hypolipidemické léčby.

Nicméně ve studii, kterou publikoval Abate et al.,(9) byla zjištěna vyšší hypolipidemická účinnost duální terapie (simvastatin a ezetimib) ve srovnání s atorvastatinem i rosuvastatinem. Morfologické změny aterosklerotických plátů při duální terapii byly hodnoceny ve studii HEAVEN(10) s nálezem regrese aterosklerózy ve srovnání s progresí při standardní hypolipidemické terapii nižšími dávkami statinů.
Snížení LDL-cholesterolu není ovšem jediným mechanismem, který ovlivňuje změny objemu plátu. Bayturan a spol.(11) publikovali retrospektivní analýzu studií s intravaskulárním ultrazvukem a zjistili, že u 20 % pacientů dochází k progresi plátu i přes nízký dosažený LDL-cholesterol (1,8 mmol/l) a ve studii SATURN(12) došlo k progresi u 30 % nemocných přes agresivní hypolipidemickou léčbu (atorvastatin 80 mg vs. rosuvastatin 40 mg s cílovým LDL-cholesterolem v průměru 1,83 vs. 1,63 mmol/l). Nízká hladina HDL byla ve studii von Birgelena a spol.(13) spojena s větší progresí aterosklerotických plátů v kmeni levé koronární tepny. Z multivariační analýzy provedené ve studii Bayturan a spol.(11) vyplývá, že se jedná o pacienty s diabetem, horší kompenzací arteriální hypertenze, nižším cílovým HDL, vyšší hladinou lipoproteinu ApoB.

Vedle snižování hladiny LDL-cholesterolu je proto lákavým cílem zvyšování hladiny HDL-cholesterolu, neboť jeho hlavní funkcí je zpětný transport cholesterolu z periferie do jater a byl prokázán jeho protizánětlivý, antioxidační, antitrombotický efekt a stimulace produkce NO.(14) Z dostupných farmak lze ke zvyšování HDL-cholesterolu použít niacin a fibráty. Dávka 2000 mg niacinu zvyšuje HDL-cholesterolu o 30 %. Problémem je ovšem častý výskyt nežádoucích účinků niacinu, a to již u dávek 1000 mg. Jedná se o obtížně tolerovatelný „flush“, často celého těla, dále poruchy glukózové tolerance, zvýšení kyseliny močové, poruchy jaterních funkcí. Malá pilotní studie HATS(15) potvrdila v angiograficky kontrolované studii mírnou regresi aterosklerotických plátů při kombinované léčbě niacinem a statiny.

Fibráty působí přes nukleární receptory PPAR (peroxisome proliferation activated receptor) alfa. Receptory aktivují gen ABC-A1, který stimuluje eflux cholesterolu z buněk do HDL. Dnes už je znám polymorfismus v genu ABC-A1, který zvyšuje riziko vzniku ICHS a infarktu myokardu.(16) Existuje několik angiografických studií s fibráty,(17, 18) které nalezly zmenšení koronárních stenóz korelující se změnami hladin cholesterolu, ale dosud nebyla publikována žádná studie s intravaskulárním ultrazvukem. PPAR alfa existují ještě receptory gama a delta. Stimulace PPAR gama vede ke snížení triacylglycerolů a snížení inzulínové rezistence. Agonistou PPAR gama jsou glitazony, které jsou používány jako perorální antidiabetikum. Ve studii PERISCOPE(19) bylo při léčbě diabetiků druhého typu léčených pioglitazonem prokázáno zmenšení plátů. Rovněž Nakayama(20) a Clementi(21) prokázali zmenšení plátu při léčbě pioglitazonem a rovněž zvýšení echogenity plátů. Zmenšení plátů bylo rovněž prokázáno při léčbě rosiglitazonem ve studii APPROACH.(22) Zdá se tedy, že glitazony nabízejí zajímavé možnosti ovlivnění aterosklerózy u diabetiků, kteří patří mezi nejrizikovější populaci nemocných s ICHS.

Další studovanou možností, jak ovlivnit HDL-cholesterol, je využití tzv. ApoA-1 Milano. Jde o neobvyklou variantou apolipoproteinu ApoA-1, který je základní součástí HDL. Tato varianta byla objevena v malé vesnici v severní Itálii v rodinách s velmi nízkou hladinou HDL (0,25–0,78 mmol/l), jejichž členové se ale dožívali překvapivě vysokého věku. Na zvířecím modelu byla prokázána indukce regrese aterosklerotických lézí po podávání ApoA-1 Milano. Skupina vedená Nissenem(23) provedla studii s intravaskulárním ultrazvukem, ve které byl 47 nemocným s akutním koronárním syndromem podáván komplex ApoA-1 Milano s fosfolipidy (látka označena ETC-216) v infúzi jedenkrát týdně, po dobu pěti týdnů. Při kontrolním vyšetření byla prokázána regrese aterosklerotických plátů. Nicméně studie ERASE,(24) která sledovala vliv modifikovaného HDL-cholesterolu podávaného pacientům po prodělaném akutním koronárním syndromu, již podobně optimistické výsledky nepřinesla.

Zvýšit hladinu HDL-cholesterolu lze rovněž inhibicí cholesteryl ester transfer proteinu (CETP), který má několik funkcí. Jednou z nich je transfer cholesterolu z HDL- do LDL-částic. Inhibice CETP tak vede ke zvyšování koncentrace HDL. Nadějným inhibitorem CETP se zdál být torcetrapib, který ve studii ILLUSTRATE(25) v kombinaci s atorvastatinem výrazně zvyšoval HDL (o 56,7 %), což vedlo ke snížení celkového objemu plátu. Ovšem ve studii ILLUMINATE(26) bylo zaznamenáno zvýšení mortality (kardiovaskulární i celkové) a zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod ve skupině léčené torcetrapibem. Důvodem byl efekt torcetrapibu na zvýšení krevního tlaku spolu se snižováním hladiny kalia (tzv. aldosteronový efekt). Nicméně nyní je ve fázi klinického zkoušení další inhibitor CETP (dalcetrapib), který je již bez vlivu na krevní tlak.Jiným enzymem, který hraje roli v rozvoji aterosklerózy, je acyl koenzym A cholesterol acyltransferáza (ACAT). V klinických studiích byly zkoumány dva jeho inhibitory, a to pactimib a avasimib. Výsledky studií však byly zklámáním. Léčba inhibitory ACAT nevedla ani k zastavení progrese plátů.(27, 28) V současné době je ve fázi klinického zkoušení nový lék, který jako první prokazatelně zastavuje tvorbu nekrotické tkáně v plátech.(29) Jedná se o darapladib, inhibitor s lipoproteiny asociované fosfolipázy A2 (Lp-PLA2).

Prakticky všechny studie s hypolipidemickou terapií prokázaly přímý vztah mezi redukcí LDL-cholesterolu a redukcí kardiovaskulární morbidity a mortality. Nicméně provádění těchto studií je náročné jak časově, tak finančně pro nutnost zařazení stále vyššího počtu nemocných, aby při dobré kvalitě stávající léčby bylo možno prokázat signifikantní rozdíl ve výskytu klinických příhod při užívání nové medikace. Proto jsou hledány další možnosti, jak prokázat efekt léčby na menším množství pacientů v kratším čase. Jedním z řešení jsou studie hodnotící vliv studované medikace na morfologické cíle, což je dnes nejčastěji objem aterosklerotického plátu. však nebylo jasné, zda tyto morfologické změny korelují se změnou klinických příhod. To bylo nakonec prokázáno ve studiích Azen et al.,(30) Ricciardi et al.,(31) von Birgelen et al.,(14) CAMELOT,(32) ve kterých byla progrese aterosklerotických plátů v koronárních tepnách spojena s vyšším výskytem kardiovaskulárních příhod. Nicholls a spoluautoři(33) provedli retrospektivní analýzu 6 randomizovaých studií, do kterých byla zařazeno celkem 4137 pacientů. Procentuální objem plátu (PAV) i celkový objem plátu (TAV) korelovaly s výskytem kombinovaného cíle (úmrtí, infarkt myokardu a koronární revaskularizace), s nutností koronární revaskularizace a PAV i s výskytem infarktu myokardu. Změny PAV, ale nikoliv TAV v průběhu studií korelovaly s výskytem téhož kombinovaného cíle a nutností revaskularizace.

Zvýšený výskyt klinických příhod je rovněž spojen s rizikovým charakterem složení plátů. Jedná se o pláty s vysokým zastoupením nekrotické tkáně a v kombinaci s tenkou fibrózní čepičkou je tento typ plátu nazýván „thin cap fibroatheroma (TCFA)“.(34) Ve studii PROSPECT(35) byla přítomnost TCFA spolu s velikotí plátu (plaque burden > 70 %) a sníženou plochou lumen (< 4 mm2) prediktorem výskytu koronárních příhod. Nicméně pro definici TCFA, kterou používají patologičtí anatomové, je jedním z kritérií tloušťka fibrózní čepičky 65 µm a méně. Tato hodnota je jednoznačně pod rozlišovací schopností intravaskulárního ultrazvuku (200 µm). Ve studiích, které hodnotí výskyt TCFA pomocí virtuální histologie, je tento nedostatek řešen tím, že jedním z kritérií pro TCFA typ plátu je přímý kontakt nekrotické tkáně s lumen. Jde o situaci, kdy je fibrózní čepička tak malá, že ji nelze intravaskulárním ultrazvukem detekovat. Řada těchto TCFA plátů však má fibrózní čepičku silnější, než je patologickoanatomická definice. Někdy se proto pro větší přehlednost rozlišuje mezi TCFA (prokázanou post mortem) a VH-TCFA (in vivo nález při virtuální histologii). Řešením je využití optické koherenční tomografie, která má již dostatečnou rozlišovací schopnost (10 µm) k měření síly fibrózní čepičky a její nálezy TCFA jsou přesnější než IVUS nálezy.(36, 37) Limitací OCT je však malá penetrace signálu do tkáně, a tím nízká schopnost hodnocení hlubších struktur plátu. Z tohoto důvodu se jeví jako optimální kombinace vyšetřovacích technik IVUS, VH a OCT.(38)

Studie hodnotící regresi aterosklerózy

Morfologickými změnami aterosklerotických plátů při různých typech terapie ovlivňujících aterosklerózu se zabývala řada studií využívajících k hodnocení koronárních tepen angiograKromě fii, intravaskulární ultrazvuk (IVUS), virtuální histologii (VH), angioskopii a nově optickou koherenční tomografii (OCT).(39) Následující přehled zahrnuje studie s prvními třemi metodami.

Angiografické studie

Bylo publikováno několik studií, které angiograficky hodnotily efekt hypolipidemické terapie (Tab. 1). Při angiografii není možno hodnotit aterosklerotický plát, sledovaným parametrem byla proto velikost lumen. Angiografické hodnocení regrese aterosklerotických plátů je proto jen nepřímé a nepřesné. Zjištěné rozdíly byly v řádech setin milimetru (0,03–0,08 mm), je proto velmi otazné, zda tyto minimální rozdíly již nejsou za hranicí rozlišovací schopnosti angiografie. Studie s intravaskulárním ultrazvukem Intravaskulární ultrazvuk překonává všechna výše zmiňovaná omezení angiografie. Umožňuje přesné měření rozměrů lumen i tepny, což při použití konstantní rychlosti pohybu sondy v tepně umožňuje kalkulaci objemů lumen, tepny i plátu. K vyšetření se miniaturizovaná ultrazvuková sonda (2,9 F, tedy méně než 1 mm) s frekvencí 20–40 MHz.

Tab. 1 Angiografické studie hodnotící změny aterosklerózy při statinové terapii

Pro podrobnější zobrazení plátů je možno použít katétry s frekvencí 40 MHz. V případě studií s kontrolním IVUS vyšetřením je možno hodnotit změny výše uvedených objemů a hledat známky regrese aterosklerózy. Ta je většinou definována jako pokles TAV nebo PAV. Změna objemu plátu však může souviset i se změnou objemu tepny (tzv. remodelací). Ve studiích sledujících vliv hypolipidemické terapie na objem plátu je většinou popisována remodelace negativní nebo nepřítomnost remodelace pozitivní. Ovšem vztahy mezi cévní remodelací a změnami velikostí plátu jsou stále nejasné.(2) Proto jsme ve studii HEAVEN(10) definovali regresi jako zmenšení objemu plátu se současným zvětšením objemu lumen.

V IVUS studiích jsou hodnoceny následující parametry (Tab. 2):(46)

Tab. 2 Studie s IVUS hodnotící změny aterosklerotických plátů při hypolipidemické terapii

Tab. 2 (pokračování)

Tab. 2 (pokračování)

a) Celkový objem plátu/total atheroma volume (TAV)
• ? (EEMCSA-Lumen CSA) [mm3] Pro srovnatelnost tohoto parametru se používají dvě úpravy. Jednak je to indexovaný celkový objem plátu (tj. objem plátu vztažený k vyšetřované délce tepny)
• ? (EEMCSA-Lumen CSA)/délka vyšetřovaného segmentu [mm3/mm]

Druhou možností je vztažení objemu plátu k počtu vyšetřených řezů u jednoho pacienta a následně i průměrnému počtu řezů u všech pacientů ve studii. Jde o tzv. normalizovaný objem plátu
• ? (EEMCSA-Lumen CSA)/počet analyzovaný řezů) x průměrný počet řezů ze všech pacientů ve studii [mm3] b) Procentuální objem plátu/percent atheroma volume (PAV), který vyjadřuje, jaké procento z plochy tepny představuje plát.
• ? (EEMCSA-Lumen CSA)/ ? EEMCSA) x 100 Pro srovnávání změn v průběhu studie se používá jednoduchý rozdíl mezi vstupními a finálními hodnotami nebo procentuální změna, např. (TAVfollow up – TAVbaseline/TAVbaseline ) x 100.

Studie s intravaskulárním ultrazvukem prokázaly, že aterosklerotický proces může být zastaven (např. GAIN,(47) REVERSAL(48)) nebo může být hypolipidemickou léčbou navozena jeho regrese (např. HEAVEN,(10) ASTEROID,(49) ESTABLISH,(50) COSMOS(51)). Na základě provedených studií lze určit, od jakých změn hladiny lipidů dochází k navození regrese aterosklerózy. Autoři tohoto sdělení provedli analýzu 25 IVUS studií, které sledovaly změny aterosklerotických plátu během léčby statiny u celkem 4556 pacientů. K poklesu objemu plátu dochází od snížení LDL-cholesterolu o 20 % cílové hodnoty LDL 2,17 mmol/l (Obr. 1). Změny HDL-cholesterolu ani finální hodnota HDL-chlesterolu nekorelovaly se změnami plátů. Zjištěné hodnoty finální hladiny LDL-cholesterolu, které korelují se začátkem regrese plátů, jsou překvapivě vyšší, než byly nalezeny ve studiích von Birgelen et al.(52) (1,95 mmol/l), REVERSAL(48) (2,02 mmol/l), ASTEROID(49) (1,58 mmol/l). Důvodem této diskrepance je zřejmě fakt, že cílová hladina LDL-cholesterolu není jediným faktorem, který změnu objemu plátů ovlivňuje.

Obr. 1 Korelace mezi finální hladinou LDL-cholesterolu a změnou percentuálního objemu plátu. Analýza 25 studií se 4556 pacienty

Studie s hodnocením složení plátů Velmi málo je známo o změně složení plátů při hypolipidemické terapii. Jedná se ale o velmi důležitou informaci, neboť zmenšení plátů v uvedených studiích je malé (1–5 %). Nicméně, rozsáhlé studie se statiny prokázaly snížení mortality i morbidity. Tato diskrepance bývá vysvětlována tzv. stabilizací plátů. Jedná se o změnu složení a mechanických vlastností plátu, což vede ke snížení rizika jeho ruptury a následného rozvoje akutního koronárního syndromu. IVUS však umožňuje jen velmi orientační hodnocení složení plátů, a to na základě echogenity. Software dokáže odlišit 256 stupňů šedi. Vzhledem k tomu, že lidské oko rozeznává maximálně 8–12 odstínů šedi, je většina informací při vizuálním hodnocení nevyužitá.(73) Tento nedostatek řeší automatické hodnocení echogenity plátů generující numerický výstup, který pak již lze dobře použít pro různá srovnání. Další možností, jak přesněji hodnotit složení plátu, je tzv. radiofrekvenční analýza neupraveného („raw“) signálu, tzv. RF analýza.

RF analýza může používat autoregresivní model, který rozděluje analyzované singály podle již existujího klasifikačního algoritmu vyvinutého na základě korelace reálné histologie a RF analýzy in vitro prováděných IVUS vyšetření. Výsledkem je poté virtuální histologie (VH-IVUS), která rozděluje tkáně plátu do čtyř kategorií: fibrózní (F), fibrolipidová (FF), nekrotická (NC) a kalcifikovaná (DC).(74) VH-IVUS využívá 20 MHz elektronickou sondu Eagle Eye a ve vývoji VH-IVUS využívající mechanickou 40 MHz sondu Revolution. Další možností, jak zpracovat RF signál, je rychlá fourierovská transformace. Tuto metodu využívají dva další typy virtuální histologie, a to i-MAP-IVUS, využívající mechanickou rotující sondu s frekvencí 40 MHz, a tzv. integrated backscatter IVUS (IB-IVUS), který využívá rovněž mechanickou rotující sondu s frekvencí 40 MHz. Všechny systémy detekují stejné čtyři typy plátů, ale kódují je do různých barev. Mnohem problematičtější ovšem je, že všechny tři systémy vznikaly jinou cestou a je velmi otazné, nakolik jsou jejich výsledky navzájem porovnatelné (Tab. 3).

Tab. 3 Různé typy hodnocení složení plátů

Vliv statinů na změny složení aterosklerotických plátů není stále jasný, neboť provedené studie dospěly k rozdílným závěrům i v případě, že hodnotíme studie provedené jedním systémem. Dalšími faktory, které znesnadňují porovnání výsledků z provedených studií, jsou: • zahrnování pacientů bez i s předchozí hypolipidemickou léčbou, • analýza celého zobrazeného segmentu tepny nebo jen nejhorší části plátu, • srovnávání pacientů se stabilními i nestabilními formani ICHS.
Při hodnocení složení plátu se používají nejčastěji procentuální vyjádření zastoupení jednotlivých složek plátu (Tab. 4).

Tab. 4 Studie hodnotící změny ve složení plátů

Tab. 4 (pokračování)

Méně často se používají absolutní hodnoty objemů složek plátu. Pro vyjádření rozdílu se používají jednak absolutní rozdíly mezi vstupním a kontrolním vyšetřením a dále pak procentuální rozdíly, stejně jako u parametrů objemů plátu. Pro úplnou informaci o změnách plátu by autoři měli vždy udávat informace jak o procentuálním, tak o absolutním složení plátu a jeho změnách. Při používání jen procentuálního hodnocení složení plátu a jeho změn existuje obava, že může dojít k falešným změnám, které neodráží reálné změny v plátu. Pokud budeme uvažovat teoretický plát, u kterého v průběhu studie dojde ke zmenšení výhradně zmenšením F a FF tkání, tak dojde k progresi procentuálního zastoupení NC a DC, aniž by to odráželo skutečnou progresi těchto složek plátu v absolutních číslech. Příklad hodnocení složení plátů je na Obr. 2.

Obr. 2 Příklad srovnání složení plátu při vstupním a kontrolním vyšetřením. Je patrný rozdílný počet RR intervalů v tomtéž segmentu koronární tepny, což je dáno rozdílnou tepovou frekvencí při vstupním a kontrolním vyšetření. Při srovnání obou vyšetření je patrno snížení obsahu fibrolipidové tkáně a zvýšení obsahu nekrotické tkáně a kalcifikací.

Závěr

Využitím intravaskulárního ultrazvuku se podařilo prokázat, že regrese aterosklerotických plátů je možná a je možno ji reálně měřit. Vzhledem k tomu, že objem aterosklerotického plátu je určován rozdílem mezi objemem tepny a objemem lumen, je třeba při hodnocení změn plátu udávat i změnu velikosti tepny, aby bylo možno odhadnout, nakolik se na zjištěné změně objemu plátu podíli i cévní remodelace. Analýza složení plátu a jeho změn je možná, zatím jsou však výsledky rozporuplné. Důvodem je používání různých systémů pro analýzu složení plátu a různý design studií. Nicméně se zdá, že i přes dosažení nízkých hladin cholesterolu pokračuje nepříznivý trend ve smyslu snižování fibrózní a fibrolipidové složky v kombinaci se zvyšováním nekrotické tkáně s kalcifikacemi. Vedle statinů je tak třeba hledat další možnosti ovlivnění aterosklerózy. Nadějnou možností se zdá být inhibitor s lipoproteiny asociovanou fosfolipázou A2, darapladib.

Článek vznikl za podpory grantu MŠMT 2012, LH12053.


O autorovi: 1MUDr. Tomáš Kovárník, Ph. D., 2PhDr. Martin Chvál, Ph. D., 1MUDr. Jan Horák, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie

2Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta, Ústav výzkumu a rozvoje vzdělávání

e-mail: tkovarnik@yahoo.com

Ohodnoťte tento článek!