Revmatická polymyalgie a velkobuněčná arteriitida – onemocnění, která ještě často unikají diagnóze?

Revmatická polymyalgie (polymyalgia rheumatica) a obrovskobuněčná arteriitida, jejíž podmnožinou je temporální arteriitida, jsou velmi úzce spolu související onemocnění, která v povědomí lékařů, s výjimkou revmatologů, ještě zcela nezdomácněla. Jindy jsou považována za tak vzácná, že nestojí za to se jim věnovat. Jsou to však choroby, se kterými se setkávají všichni lékaři a jejich incidence a prevalence je patrně mnohem vyšší, než kolik je diagnostikovaných případů.

Klíčová slova

revmatická polymyalgie • velkobuněčná arteriitida • prednizon

Na atypické formy onemocnění se musí aktivně pomýšlet, například jednou z manifestací jsou teploty nejasného původu. Onemocnění je nutno aktivně zvážit v diferenciální diagnostice, jinak nelze k diagnóze dospět. Jsou to také choroby, které svým chronickým průběhem výrazně zhoršují kvalitu života, při správné diagnóze jsou však naopak vděčným objektem účinné terapie. Proč nejsou revmatická polymyalgie a obrovskobuněčná arteriitida běžněji zvažovány v diferenciální diagnostice, zejména praktických lékařů a internistů? Obě jednotky pod těmito názvy nejsou známy dlouho a jejich vzájemná souvislost je popsána relativně nedávno. Etiologie a patogeneze nebyly doposud objasněny. Klinická symptomatologie je relativně pestrá a popisují se stále nové obrazy onemocnění.

Temporální arteriitida byla popsána Hortonem v r. 1930 jako zánětlivé onemocnění temporálních tepen s histologicky charakteristickým nálezem tzv. obrovských buněk. Název polymyalgia rheumatica byl formulován teprve Barberem v r. 1957 a vzájemná souvislost obou jednotek byla poprvé popsána až v r. 1960 Hughesem.(1, 2) Teprve po pojmenování problematiky se začaly rozvíjet práce zabývající se diagnostikou, incidencí, etiologií, léčbou a prognózou onemocnění. Je tedy patrné, že názory na toto onemocnění nejsou ustáleny, v čase se postupně vyvíjejí a ani v učebnicích vnitřního lékařství není zatím dostatečně zdůrazněna četnost a popsány atypické obrazy onemocnění. Ke škodě pacientů i lékařů není pak na toto onemocnění v praxi pomýšleno tak často, jak je klinicky zapotřebí.

Etiologie a patogeneze

Etiologie a patogeneze onemocnění zůstávají zatím jen v kategorii teorií. V každém případě se u obou jednotek jedná o zánětlivé onemocnění, které indukuje vzestup sedimentace, CRP, interleukinu 6, leukocytózu, anémii chronických onemocnění, někdy je provázeno septickými horečkami. Jsou možné genetické predispozice, protože se onemocnění pojí častěji s některými HLA typy. Pro klinickou diagnostiku to však význam nemá, protože všechny uvedené nálezy jsou zcela nespecifické. Incidence onemocnění kolísá přibližně v 6letém cyklu, takže je pomýšleno i na virově infekční původ. Nejčastěji je v histologickém materiálu zjišťován genotyp parvoviru B19 a je popisován i clusterový výskyt, budící podezření na lokální epidemické sdílení mezi vnímavými osobami.(2) Onemocnění postihuje převážně osoby nad 50 let věku, s nejvyšším výskytem v 7. a 8. decenniu a výraznou preferencí ženského pohlaví. Vysoký věk pacientů vede k teoriím, zda se nejedná o endokrinní dysfunkci v oblasti systému hypofyzární osy.

Bylo uvažováno zejména o nedostatečné produkci nadledvinových androgenů nebo o relativním nedostatku glukokortikoidů při současně probíhajícím zánětlivém onemocnění.(3, 4) Jiní autoři tyto změny pokládají naopak za sekundární, indukované chronickým zánětlivým onemocněním. V oblasti kloubů je revmatická polymyalgie neerozívní synovitida, nicméně postiženy jsou zejména periartikulární tkáně, v oblasti ramen bývají postiženy zejména subdeltoidní a subakromiální burzy. Nikdy nedochází ke kloubním destrukcím a deformitám. Morfologicky je možno najít např. kolekci tekutiny v periartikulárních burzách pomocí ultrazvukového vyšetření nebo magnetické rezonance.

Incidence a vztah obou jednotek

Údaje o incidenci revmatické polymyalgie jsou sporé a ještě méně údajů je o výskytu obrovskobuněčné arteriitidy. Revmatická polymyalgie postihuje převážně ženy a studie hovoří např. o incidenci 58 případů na 100 000 osob starších než 50 let. Dá se tedy odhadnout, že u každého praktického lékaře by se mělo najít v průměru jedno nové onemocnění v průběhu asi 4 let. Pokud je stanovena diagnóza revmatické polymyalgie, je provázena velkobuněčnou arteriitidou asi ve 20 %.(2) Protože temporální arteriitida je jen dobře manifestní podmnožinou velkobuněčné arteriitidy, která může postihnout prakticky všechny velké a střední tepny, někteří autoři předpokládají, že velkobuněčná arteriitida je přítomna vždy, jen se ji nepodaří v tepenném řečišti diagnostikovat nebo se vyskytuje v posunutém časovém intervalu.

Je ji také obtížné diagnostikovat současnými prostředky v oblasti velkých cév. Teprve nyní existuje určitá možnost zachytit zánětlivý proces velkých cév pomocí pozitronové emisní tomografie s fluorodeoxyglukózou. Práce z poslední doby, kde bylo proveden PET u 31 pacientů s revmatickou polymyalgií ještě před nasazením steroidní léčby, zachytila akumulaci radiofarmaka ve velkých cévách u třetiny nemocných, nejčastěji v podklíčkových tepnách. V oblasti ramenních kloubů byla zvýšená aktivita zaznamenána v 94 % a v kyčlích v 89 %. V 51 % byla aktivita soustředěna i v processus spinosus obratlů. Intenzita akumulace neměla vztah k počtu pozdějších relapsů onemocnění.(4) Vezmeme-li naopak nemocné s prokázanou velkobuněčnou arteriitidou, je možno najít známky revmatické polymyalgie ve 4060 % případů.(2)

Klinická symptomatologie

Klasicky popisovanou symptomatologií je symetrická bolest v oblasti kořenových kloubů, zejména ramenních, zavzata bývá i krční páteř, méně často jsou bolesti v oblasti kyčelních kloubů. Nicméně kloubní postižení může být mnohem pestřejší a Salvarani popsal i řadu onemocnění s periferním postižením.(2) Může být přítomna zejména neerozívní synovitida kolen a zápěstí, postižení karpálního tunelu a otok dorza rukou a nohou. Ve všech postižených oblastech má pacient pocit ranní ztuhlosti, který asi po hodině postupně odchází. Onemocnění je charakteristicky doprovázeno chronickou únavou a výrazně zhoršuje celkovou kvalitu života.

Pokud jsou v popředí příznaky temporální arteriitidy, jsou nejčastějším příznakem lokalizované bolesti hlavy, artérie mohou být palpačně citlivé a zduřelé. Protože postižení není lokalizováno jen na temporální artérie, ale často na tepny aortálního oblouku a jejich větve, je možno se setkat s amaurosis fugax, což může být první známkou ohrožení zraku ischemickou neuritidou optiku. Mohou být přítomny i klaudikace žvýkacího svalstva, poruchy polykání a další pestré příznaky podle lokalizace a stupně postižení tepenného řečiště. Řadí se k nim bolesti v krku, chrapot, klaudikace končetin, monoa polyneuropatické syndromy, u nemocných se vyskytuje také mnohem častěji aneuryzma hrudní aorty. Raritou je perikardiální výpotek. Asi u 10 % případů jsou vedoucím příznakem revmatické polymyalgie nebo velkobuněčné arteriitidy teploty dosahující 39-40 °C a imitující tak septický stav. U osob nad 50 let s teplotami nejasného původu je nutno především myslet na toto onemocnění, protože je u této věkové skupiny jednou z nejčastějších příčin syndromu teplot nejasného původu.(6)

Diagnóza

Je třeba předem zdůraznit, že ani polymalgie ani velkobuněčná arteriitida nemají zatím žádný biochemický marker, který by byl použitelný ke stanovení diagnózy. V laboratorních vyšetřeních je téměř standardně přítomna vysoká sedimentace, zvýšení CRP, interleukinu 6, může být leukocytóza, bývá anémie chronických onemocnění. Diagnóza je tedy především opřena o klinické příznaky, nověji je možno ji podpořit i některými vyšetřovacími metodami, jak zmíním dále.

Pokud je symptomatologie typická, lze diagnózu stanovit na základě klasických příznaků. Jsou formulována diagnostická kritéria např. podle Healyho (Tab. 1).(7) Je však nutno vzít v úvahu, že podle těchto kritérií unikají právě atypické formy onemocnění. Pro diagnózu temporální arteriitidy jsou taktéž k dispozici diagnostická kritéria (Tab. 2)(8), která vyžadují histologické ověření z resekátu větve temporální artérie, které se však u nás rutinně neprovádí. Jako určitou náhradu s dobrou senzitivitou a specificitou je možno použít ultrazvukové vyšetření temporálních artérií, jejichž stěna je prosáklá a zobrazuje se jako ztluštělá a hypoechogenní.(9) (Obr. 1)

Jak jsem již uvedl, temporální arteriitida je však jen podmnožinou možného postižení velkých a středních cév. V průkazu postižení velkých tepen je použitelný i PET scan s fluorodeoxyglukózou, která se akumuluje ve tkáních se zvýšeným metabolismem. Zvýšená aktivita může být přítomna zvláště v oblasti oblouku aorty a jejích větví (Obr. 2). K průkazu kolekce tekutiny v synoviálních burzách v okolí ramenního kloubu je možno použít i ultrazvuk nebo magnetickou rezonanci. Diagnóza je tedy opět určitou skládankou jednotlivých indicií. V neposlední řadě může diagnózu potvrdit velmi dobrá reakce na léčbu prednizonem v dávce 20 mg, po 3 dnech obtíže z více než 50 % mizí.

Diferenciální diagnóza musí odlišit řadu onemocnění s podobným průběhem. Kromě revmatologických onemocnění a chorob pojiva je nutno vzít v úvahu, že obtíže mohou být také nespecifickým projevem nádorového onemocnění, a tento fakt zvážit zejména tam, kde symptomy dobře nereagují na léčbu steroidy.(10)

Léčba

Onemocnění je na jedné straně velmi vděčným léčebným cílem, protože dobře reaguje na léčbu prednizonem. Počáteční dávka se řídí závažností klinických příznaků. Pokud jsou přítomny poruchy zraku při ischemické neuritidě optiku, je nutno začít dávkami 60-80 mg prednizonu denně, eventuálně pulsními dávkami parenterálních steroidů. Uvádí se, že poškození zraku lze jenom zastavit a případné deficity již vratné nejsou. Pokud jsou přítomny jen příznaky polymyalgie, vystačíme s počáteční dávkou 20 mg denně. Dobrý efekt na počátku léčby je na druhé straně vyvážen nejistotou, jak rychle dávku snižovat a jak dlouho v léčbě pokračovat. Při rychlém snížení dávky nebo vysazení léčby jsou popsány četné relapsy. Většinou však vystačíme s dlouhodobým podáváním minimálních dávek, např. 2,5 mg prednizonu denně. Účinnost léčby je možno monitorovat např. efektem na snižování CRP a ještě lépe sledováním hladiny interleukinu 6, pokud je jeho stanovení k dispozici. Převládá názor, že léčba musí být individualizovaná a dlouhodobá, řádově po řadu měsíců i let. Nebylo prokázáno, že by byla efektivní nějaká alternativa ke steroidní terapii, např. imunosuprese.

Naše zkušenosti z interního spádového oddělení

Za 8 let prospektivního sledování pacientů v naší spádové oblasti, která čítá kolem 180 000 obyvatel Prahy 4, jsme zachytili 19 případů revmatické polymyalgie – jejich charakteristiku přináší Tab. 3. Vysoký věk a převaha žen jsou zřejmé. Vedoucí příznak u skupiny nemocných s atypickou symptomatologií uvádí Tab. 4. Nejčastěji to byly tedy teploty nejasného původu. V ostatních případech šlo o atypické formy velkobuněčné arteriitidy bez přítomnosti klasických symptomů. Pro stanovení diagnózy bylo nutné vždycky vzít onemocnění aktivně v úvahu v diferenciální rozvaze, 2krát byla temporální arteriitida potvrzena pomocí UZ vyšetření temporálních artérií, u jedné pacientky s perikarditidou nás k diagnóze dovedl až PET scan. Onemocnění klasicky reagovala na podání prednizonu a při dlouhodobém sledování došlo k úplnému vymizení symptomatologie. Nicméně v naší spádové oblasti by podle udávané incidence mělo být nemocných řádově více. Ani v terénní praxi není onemocnění často diagnostikováno, protože pacienti s touto diagnózou, přidruženou v anamnéze ke svým akutním stavům, na naše oddělení nepřicházejí.

Je v zájmu nemocných i lékařů, aby se popsané etiopatogenetické jednotky dostaly více do povědomí a více se na ně pomýšlelo v diferenciální rozvaze. Zejména pacienti s atypickým průběhem mohou být diagnostickým rébusem, který se dá k prospěchu pacienta i lékaře efektivně vyřešit.

MUDr. Luboš Kotík, CSc.e-mail: lubos.kotik@ftn.czFakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, I. interní klinika

*

Literatura:

1. PAULLEY, JW., HUGHES, JP. Giant-cell arteritis, or arteritis of the aged. BMJ, 1960, 2, p. 1562-1567.

2. SALVARANI, C., CANTINI, F., BOIARDI, L., HUNDER, GG. Medical Progress: Polymalgia Rheumatica and Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med, 2002, 347, p. 261-271.

3. NARVÁEZ, J., BERNARD, B., DIAZ TORNÓ, et al. Low serum levels of DHEAS in untreated polymyalgie rheumatica/giant cell arteritis. J Rheumatol, 2006, 33, No. 7, p. 1293-1298.

4. IMRICH, R., BOSAK, V., ROVENSKY, J. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: the endocrine relations and the pathogenesis. Review. Endocr regul, 2006, 40, No. 3, p. 83-89.

5. BLOCKMANS, D., DE CEUNINCK, L., VANDERSCHUEREN, S., et al. Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology, 2007, 46, No. 4, p. 672-677.

6. KOTÍK, L. Teploty nejasného póvodu. Interní Med, 2006, 11, s. 493-495.

7. HEALEY, LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum, 1984, 13, p. 322-328.

8. HUNDER, GG., BLOCH, DA., MICHEL, BA., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1990, 33, p. 1122-1128.

9. SCHMIDT, WA., KRAFT, HE., VORPAHL, K., et al. Color Duplex Ultrasonography in the Diagnosis of Temporal Arteritis. N Engl J Med, 1997, 337, p. 1336-1342.

**10. KEITH, MP., GILLILAND, WR. Polymyalgia rheumatica and breast cancer. J Clin Rheumatol, 2006, 12, No. 4 p. 199-200.

Revmatická polymyalgie a velkobuněčná arteriitida – onemocnění, která ještě často unikají diagnóze?
Ohodnoťte tento článek!