Rinosinusitidy

Pacienti se záněty horních cest dýchacích tvoří v některých částech roku velmi početnou skupinu navštěvující všeobecné, praktické, rodinné a dětské lékaře. Jde většinou o rýmy z nachlazení, které začínají zejména na podkladě virové infekce.

Úvod

Výskyt může být až epidemický a znamená zvýšenou pracovní zátěž pro zmíněné lékaře. V těchto případech jde o akutní povahu onemocnění. Velká většina probíhá nekomplikovaně a podle příznaků lze průběh onemocnění dobře kontrolovat. U části pacientů však může docházet k rozšíření onemocnění, změně infekčního agens a ztížení průběhu, kdy je potřeba změnit léčbu a provést vyšetření, která by odhalila rozvoj komplikací. To je úlohou specialistů, otorinolaryngologů, ke kterým všeobecný lékař tyto pacienty posílá.(1) Musí tedy rozlišit nekomplikované případy od komplikací. Kromě akutních zánětů přichází pacienti s chronickými problémy v oblasti horních cest dýchacích. Zde může být určitým nebezpečím podcenění příznaků a prodlení v diagnostice onemocnění, jako jsou nádory nebo určité typy zánětů (mykotické záněty, odontogenní empyémy), které vyžadují chirurgickou léčbu. V diagnostice se pracuje s příznaky, které jsou charakteristické pro záněty nosu a vedlejších nosních dutin, a dobou jejich trvání, podle které se dělí na záněty akutní a chronické.
Nejprve objasněme používanou terminologii, kde došlo v posledních letech ke změnám.

Terminologie

Rýma (rhinitis, rinitida), projevující se příznaky ucpaného nosu, výtokem z nosu a dalšími více či méně vyjádřenými a přítomnými příznaky, jako svědění, palčivost v nose, snížení nebo ztráta čichu, pocit tlaku v oblasti kořene nosu, je onemocněním sliznice nosních dutin. Zánět vedlejších nosních dutin (sinusitis, sinusitida) má vedle popsaných příznaků zejména bolesti v oblasti postižené dutiny, zvýrazněn je stranový rozdíl a většinou těžší průběh. Obě onemocnění jsou patologiemi na podkladě některého z typů zánětu. Hranice mezi rinitidou a sinusitidou nemusí být nikterak jasně vyjádřena, stejně jako nález na případném zobrazovacím vyšetření. Proto mezinárodní pracovní skupina pro konsenzus v rinologii a alergologii doporučila v 90. letech minulého století používat název rinosinusitida (RS) (rhinosinusitis). Podle doporučení EP3OS, dokumentu Evropské rinologické společnosti (ERS), je rýma obecně definována přítomností příznaků (Tab. 1). Mezi hlavní příznaky patří ucpání nosu (obstrukce) a sekrece. K vedlejším příznakům patří kýchání, ztráta nebo omezení čichu, svědění a pálení v nose, oční příznaky, bolesti v oblasti obličeje a hlavy.

Tab. 1 Definice rinosinusitidy
z hlediska příznaků

Dalším kritériem užívaným pro dělení RS je časový faktor (Tab. 2). Dokument EP3OS rozlišuje akutní a chronickou RS, hranicí je 12 týdnů trvání příznaků, subakutní RS není na rozdíl od dřívějších dokumentů definována. Z praktického hlediska má časové dělení význam, protože léčebné postupy se u akutní rinosinusitidy (ARS) liší od chronické rinosinusitidy (CRS). Obecně platí, že ARS se léčí lépe než CRS, samozřejmě pokud se ARS nevyvíjí v komplikaci. U CRS by se měl lékař zamyslet, proč je průběh onemocnění chronický, proč původní ARS přešla v CRS. Recidivující ARS stejně jako akutně exacerbující CRS zasluhují zvýšenou pozornost. Obě onemocnění vyžadují vyšetření odborným lékařem, který pátrá po příčině, proč se onemocnění opakuje. Odborným lékařem bývá často odhalená příčina indikací k operačnímu výkonu, kterým lze dosáhnout vyléčení onemocnění. Mezi příčiny patří například strukturální patologie – deviace nosní přepážky, pneumatizace střední skořepy, ohraničený zánět čichových sklípků a další. Velkou roli v diagnostice hraje endoskopické vyšetření a zobrazovací metody, ze kterých je nejdůležitější CT, protože poskytuje nejvyšší míru potřebných informací.

Tab. 2 Dělení rinosinusitid
podle časového faktoru

Posuzování intenzity příznaků a jejich vývoje v čase je důležité při monitorování průběhu nejčastěji se vyskytující rýmy „z nachlazení“ (anglicky common cold), vznikající na podkladě virové infekce. Virová ARS je definována uvedenými příznaky (Tab. 1) trvajícími méně než 10 dnů. Všeobecný lékař by měl posoudit, zda se v průběhu 5–7 dnů příznaky postupně zmírňují a ustupují. Tak tomu bývá při nekomplikovaném průběhu. Pokud příznaky po 5 dnech nabývají na intenzitě nebo se objevují další nebo původní symptomatologie přetrvává déle než 10 dnů, jde o nevirovou ARS, většinou na původní virovou infekci nasedá bakteriální superinfekce. Důvodem odeslání pacienta k odbornému lékaři je podezření na rozvoj komplikace ARS. Posuzování intenzity příznaků nebo celkově onemocnění se uvádělo dříve ve 3 stupních. Nejlehčí průběh neznemožňuje běžné aktivity, ale znamená pro nemocného dyskomfort.

ARS středního stupně snižuje výkonnost a znamená problém pro nemocného, který se zpravidla sám léčí. Třetí stupeň znamená výrazné omezení denních aktivit, nemocný vyžaduje léčbu a není schopen běžných denních aktivit. V současné době se doporučuje hodnotit intenzitu příznaků nebo celkově onemocnění na vizuální analogové škále (VAS), kdy pacient sám označí příslušný stupeň na deseti stupňové škále (Tab. 3). Stupeň 0 znamená příznak nejmenší intenzity, neobtěžující, naopak stupeň 10 představuje výrazně obtěžující, nejhorší možný, podle zkušeností pacienta, příznak. Přitom dosažené skóre VAS nad 5 znamená snížení kvality života pacienta. V české medicíně se hodnocení podle vizuální analogové škály zatím moc nerozšířilo, i když postupně začíná pronikat i k nám. V rinologické poradně ho však spíše používám pro hodnocení opakovaných, déletrvajících jevů, jako je například hodnocení pooperačního období, zavedené léčby a podobně.

Tab. 3 Vizuální analogová škála určování
intenzity příznaků a dělení RS
podle tíže průběhu

Diagnostika

Na základě symptomatologie, jejího vývoje v čase a intenzity, bez nutnosti užití zobrazovací metody (prostý rtg snímek VDN se nedoporučuje). Příznaky ARS trvají méně než 12 týdnů, při trvání delším jde o CRS. Pro ARS je typický náhlý začátek dvou či více příznaků, z nichž alespoň jeden musí být buď obturace nosního dýchání/obstrukce/ kongesce, nebo nosní sekrece (přední nebo zadní): ± obličejová bolest/tlak nad dutinami, ± snížení či ztráta čichu a s bezpříznakovým intervalem, pokud se jedná o recidivující problém. Dotazujeme se na symptomy, které spadají spíše pod obraz alergické rinitidy, např. kýchání, vodnatá sekrece z nosu a očí, svědění nosu, pálení očí aj. Pokud popsané příznaky trvají déle než 12 týdnů, jde o CRS. Ani zde nejsou zobrazovací metody doporučeny.(2) Obecně se na základě současných doporučení indikují zobrazovací vyšetření až v momentě, kdy se z hlediska léčebného začne uvažovat o chirurgické léčbě. Ta je indikována u zánětlivých komplikací ARS (očnicové nebo nitrolební) nebo u CRS, kde selhala předchozí medikamentózní léčba, nebo povaha onemocnění není zánětlivá, i když příznaky jsou podobné, nebo dokonce stejné (nádory).

Je třeba upozornit na jednostrannou symptomatologii či oboustrannou se stranovou akcentací. Takové případy vyžadují vyšetření odborným lékařem. Otolaryngolog provádí zejména endoskopické vyšetření a od nálezu se odvozuje indikace dalších vyšetření (např. CT, někdy i MRI).(3, 4) Mám na mysli nádory, polypy, ve kterých se u dospělých skrývá často invertovaný papilom, cizí těleso u dětí, ohraničená forma chronické mykotické RS, antrochoanální polyp, který se zatím jinak než chirurgicky nedá léčit, vady nosní přepážky, kde sice nehrozí následky z prodlení, ale efektivita pouhé medikamentózní léčby je sporná a pouze částečná. Rinologické pracoviště dále diagnostický proces doplní o funkční vyšetření rinomanometrií a akustickou rinometrií včetně provokačních testů, cytologií nosního sekretu nebo biopsií respirační sliznice, odběrem k posouzení pohyblivosti řasinek, vyšetřením pohyblivosti sacharinovým testem (nebo jeho izotopovou či barvivovou alternativou).

Léčba

Nekomplikované virové ARS se léčí symptomaticky dekongestivy lokálními nebo systémovými, která šetří nosní sliznici. Pokud po 5 dnech dochází k ústupu symptomů a mírnění intenzity, je třeba zajistit řádné doléčení, což někdy bývá problematické. V případě, že příznaky po 14 dnech neustupují, zváží všeobecný lékař konzultaci s odborným lékařem. Pokud se intenzita příznaků po 5 dnech dále zvyšuje, nosní sekrece je obvykle hnisavá a objevují se příznaky, jako jsou tlaky až bolest v čele, tváři apod., je indikováno podání antibiotik a nově i lokálních kortikosteroidů.(5) Po takto zavedené léčbě by se měly příznaky mírnit a ustupovat během následujících 7 dnů, léčba by měla trvat 7–14 dnů. Pokud se během 48 hodin po zavedení léčby příznaky dále zhoršují, je na místě odeslat pacienta k odbornému lékaři. Výskyt periorbitálního edému či flegmóny, dislokace bulbu, diplopie, snížená zraková ostrost, intenzívní bolest hlavy v čele, jednostranná nebo oboustranná, otok na čele nebo známky meningitidy vyžadují neprodlené odeslání pacienta k odbornému lékaři, nejlépe do nemocnice (Obr. 1).

Obr. 1 Zánětlivá očnicová komplikace hnisavé rinosinusitidy u dítěte vlevo. Je třeba rozlišit orbitocelulitidu, která se léčí antibiotiky, od subperiostálního abscesu, vyžadujícího operaci. Zevní projevy v tomto případě nejsou velké, rozhodující je zobrazovací vyšetření.

V případě zánětlivého edému víček, zejména u dětí, odborný lékař musí odlišit orbitocelulitidu, kdy indikuje intenzívní antibiotickou léčbu, od např. subperiostálního abscesu, který se léčí chirurgicky. K tomu je třeba provést CT, nebo u dětí v uvedené indikaci MRI (Obr. 2). Léčbu pacientů s CRS, chronickou nosní symptomatologií, všeobecný lékař s výhodou konzultuje s odborným lékařem, který provede minimálně rinoskopii, lépe však endoskopické vyšetření nosu a nosohltanu. Všeobecný lékař potom kontroluje zavedenou léčbu a hodnotí její efekt. V případě CRS s nosními polypy se dlouhodobě podávají lokální kortikosteroidy, v některých případech dlouhodobě antibiotika, zejména makrolidy. Při neúspěchu medikamentózní léčby zváží odborný lékař indikaci chirurgické léčby.

Obr. 2 CT vyšetření ukazuje vytvořený subperiostální absces a postižení paranazálních dutin. Řešením je endoskopická operace dutin a evakuace abscesu.

Pokud všeobecný lékař sám zahájí léčbu antibiotiky nebo lokálními kortikosteroidy, u alergiků ještě antihistaminiky, lavážemi nosních dutin a do 4 týdnů nedojde ke zlepšení, je indikována konzultace s otorinolaryngologem. Při kontrole pacientů léčených s RS by měl všeobecný lékař dbát, aby léky byly užívány správně, aby nedocházelo při dlouhodobém a nesprávném užívání oblíbených lokálních dekongestiv pacienty k rozvoji medikamentózní rinosinusitidy. Ta představuje značný problém, obtížně terapeuticky ovlivnitelný. Zatímco u ARS všeobecný lékař většinou iniciuje symptomatickou, později i kauzální léčbu a k odbornému lékaři odesílá případy, které neprobíhají hladce, nebo kde se vytváří nebezpečné zánětlivé komplikace, u CRS se podílí a kontroluje léčbu zavedenou odborným lékařem.


O autorovi: Doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

e-mail: vokurka.orl@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!