Růst a vývoj dítěte v prvním roce života

O tom, že vývoj dítěte od narození do dospělosti není pouhým zvětšováním rozměru jeho těla, přemýšleli zakladatelé pediatrie již od konce 18. století. Avšak teprve náš významný krajan Sigmund Freud (1856-1939) počátkem 20. století nahradil původní popisné pojetí stadií vývoje člověka první ucelenou vývojovou teorií.

Freudova teorie vychází z rozdílné formy uspokojování libida v jednotlivých fázích života dítěte (Tab. 1). Zdůrazňuje vliv časných citových prožitků na rozvoj osobnosti i na rizika budoucí psychopatologie, v kontextu s principy psychoanalýzy. I když řadu Freudových principů dnes vnímáme s rozpaky, patří mu zásluha o vytvoření první periodizace vývoje dítěte v dospělého člověka.

Tab. 1 Psychosociální vývoj člověka do narození na práh dospělosti

Později švýcarský psycholog Jean Piaget (1896-1980) zdůraznil vzájemnou podmíněnost mezi zráním centrální nervové soustavy, rozvojem kognitivních schopností a psychologickým a sociálním vývojem dítěte. Považoval tento proces za endogenně naprogramovaný a relativně nezávislý na okolním prostředí. Vliv prostředí na vývoj jedince byl ale znovu doceněn v poslední třetině 20. století, zejména na příkladu dětí z dysfunkčních rodin nebo z nízkých socioekonomických vrstev, jejichž rozvoj může být vážně narušen. Jednotlivé významné teorie vývoje člověka shrnuje Tab. 1.
Dnes soudíme, že prostředí ovlivňuje vývoj lidského jedince, ovšem v kontextu jeho vrozených dispozic, zejména temperamentu a kognitivních schopností. Vývoj je výslednicí vzájemné interakce těchto vlivů. Pokud není vývoj významně poškozen v důsledku organické poruchy nebo psychosociální patologie, uplatní se u každého jedince rovnoměrně jak vrozené dispozice, tak vlivy prostředí.

Novorozenec

Fyziologický novorozenec je vybaven soustavou reflexů, které v přirozeném prostředí zvyšují šanci na přežití. Nejdůležitější jsou pátrací a sací reflex, které umožňují příjem potravy. Má rozvinuté smyslové funkce, které přinášejí informace z okolí, učí novorozence orientovat se v prostředí a reagovat na různé podněty. Tyto schopnosti se rozvíjejí na základě vrozených, individuálně různorodých vloh, které se navenek projeví jako rozdílný temperament, adaptabilita a dráždivost. Proto je každý novorozenec ve svých projevech jiný. Jeho životní projevy vyvolávají reciproční reakce rodičů, což stimuluje jeho další vývoj. Smyslové schopnosti novorozence byly přesněji poznány až v posledních desetiletích. Novorozenec má dobře rozvinutý sluch. Dává přednost zvukům řeči. Zbystří pozornost, slyší-li ženský hlas s vyššími frekvencemi, který může znamenat nabídku potravy. Během prvních týdnů života se novorozenec naučí odlišit hlas matky od jiných ženských hlasů.

Čich pomáhá novorozenci orientovat se v prostředí. Odvrací se od nepříjemných pachů a na příjemné vůně reaguje pozitivně. V jednom týdnu věku rozliší kojené dítě vůni prsní bradavky své matky.
Chuťové preference jsou jednoznačné již od narození. Novorozenec dává přednost sladké chuti a vyhýbá se hořké či jinak nepříjemné chuti. Má více chuťových pohárků než dospělí.
Sítnice je při narození dobře vyvinutá, ale vázne pohyblivost čočky, a tedy zraková ostrost. Schopnost fixovat a sledovat v zorném poli se rozvine do dvou měsíců věku. Kojenci raději sledují lidskou tvář než geometrické obrazce. Dávají přednost jasným barvám a barevným kontrastům. Doba, po kterou kojenec zrakem fixuje, vyjadřuje jeho vizuální preference. Zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400), ale do 6 měsíců věku stoupá na 20/40. Strabismus je u novorozence častý, obvykle však mizí do 3 měsíců věku. Přetrvává-li, měl by dítě vyšetřit oftalmolog.

Psychosociální vývoj novorozence a kojence

V prvních týdnech života komunikuje dítě s okolním světem prostřednictvím pláče. Dává tak najevo, že má hlad, mokrou plenku, strach, že je unavené nebo přesycené podněty. Doba pláče v prvních dvou až třech měsících stoupá spolu se zkracováním doby spánku (Tab. 2). Po 12 týdnech věku pláče ubývá, protože dítě se učí reagovat jinak – úsměvem, dotykem nebo dumláním. V prvních týdnech života však může pláč rodiče znepokojovat, zejména u dráždivějších dětí. Těmto rodičům je třeba vysvětlit temperament jejich dítěte a naučit je, jak předcházet jeho nadměrné stimulaci. Rodiče mohou dítě uklidnit dudlíkem, houpáním, zpěvem či chováním v náručí. Měli by vědět, že pláč je vázán na určité období vývoje dítěte a že po 12 týdnech začne ustupovat.

Tab. 2 Průměrná doba spánku během
vývoje dítěte

Piaget nazývá první dva roky života senzorimotorickým obdobím. Dítě se učí stále důmyslněji spojovat podnět z prostředí s vhodnou motorickou odpovědí. Kojenci vycházejí z jednoduchých reflexních stereotypů (označovaných jako schéma, příkladem je sání) a soustavně je doplňují novými zkušenostmi. Nových poznatků s rozvojem kognitivních funkcí přibývá a schémata se v průběhu času rychle vyvíjejí. V prvním roce je světem dítěte jeho bezprostřední okolí – které vidí či kterého se dotýká. Kojenec sleduje dráhu předmětu ve svém zorném poli, v prvním půlroce pro něj ale předmět mimo zorné pole přestává existovat. Mezi 9 a 12 měsíci začíná chápat trvalost předmětů, nejprve na příkladu matky, která je pro něj emočně nejdůležitější. Později, ve druhém roce, dítě rozvíjí schopnost manipulovat s předměty pomocí nástrojů, nejprve napodobením, potom na základě vlastních pokusů a omylů.

Freud nazývá první rok života orálním stadiem, protože dítě uspokojuje mnoho svých potřeb prostřednictvím úst – sáním potravy, dumláním palce či dudlíku. Vývojová psycholožka Mahlerová označila tuto fázi za stadium úplné symbiózy s matkou. Matka uspokojuje všechny potřeby dítěte. Jde o velmi významné a pro další vývoj zásadní oboustranné utváření trvalých pout. Rodiče se učí vnímat a rozpoznávat projevy svého dítěte, kterými vyjadřuje své potřeby. Dále se rozvíjí vzájemná citová interakce. Pokud rodiče na projevy dítěte nereagují, zatíží tím další emoční vývoj dítěte závažným handicapem. Eriksonův pojem primární důvěry či nedůvěry je jen jiným vyjádřením vzájemné interakce mezi dítětem a jeho rodiči, která je pro tento vývojový stupeň velmi typická.

Jednoduché hry, při kterých dítě a rodič střídají okamžiky vizuálního kontaktu s okamžiky odvrácení tváře, jsou typické pro věk 3-6 měsíců. Přinášejí radost rodičům i dítěti a představují časný stupeň napodobování, důležitý pro pozdější sociální i kognitivní vývoj. Komplikovanější hry, například hra na schovávanou, se objevují kolem 9. měsíce. Vzrušení dítěte nad tváří, která zmizela a znovu se objevila, vyjadřuje již pochopení trvalosti předmětů. Mezi osmi a devíti měsíci přichází strach z odloučení a obava z neznámých lidí. Dítě je schopno vnímat i děje, které napodobují dříve známé schéma jen zčásti.

Neznámé ale vyvolává nejistotu, obavu a strach. Z hlediska kognitivních funkcí je pro toto období nutné, aby dítě umělo vyvolat v paměti své dřívější zážitky a vřadit do nich nové informace. Tato schopnost se rozvine v průměru v 8 měsících. Při kontaktu s neznámým člověkem dítě nejdříve zkoumá jeho tvář. Zjišťuje rozdíl vůči známé skutečnosti a má strach, který navenek projeví pláčem. Strach z odloučení je dán schopností rozpoznat rozdíl mezi matčinou přítomností a nepřítomností. Tyto projevy vrcholí v období 15 měsíců a mizejí kolem 2 let věku, protože zrání centrálního nervového systému pak usnadní rozvoj nových způsobů chování.

Infantilní růstové období

Podle švédského biologa Karlberga prochází dítě během svého života postupně třemi fázemi růstu – obdobím infantilním, dětským a pubertálním. Infantilní růstové období trvá od intrauterinního života přibližně do druhých narozenin. Růst je tedy v prvních dvou letech života přímým pokračováním intrauterinního růstu s podobnými zákonitostmi. Výška rodičů teprve začíná mít vliv na růst dítěte a stejně tak se až koncem 1. roku života postupně rozvine vliv růstového hormonu.

Infantilní růstové období je řízeno souhrou humorálních faktorů. Mezi nimi hrají významnou roli IGF-I a IGF-II, které regulují četnost buněčných dělení – rozhodují o tom, kolika mitotickými cykly určitá buňka projde. Buněčné dělení je přitom základní podmínkou nejen růstu, ale také orgánové a tkáňové diferenciace, tak typické pro tuto fázi lidského života. IGF-II je důležité v první fázi fetálního vývoje, IGF-I od druhé poloviny nitroděložního období a poté v celém postnatálním životě. Hladiny obou IGF mohou být nepříznivě ovlivněny podvýživou matky, jejím chronickým onemocněním, embryonální či fetální infekcí, toxickými vlivy ze strany matky nebo dysfunkcí placenty. Tyto stavy vedou k intrauterinní růstové retardaci.

Intrauterinní růstová retardace může mít i endogenní (fetální) příčiny, podmíněné geneticky – např. chromosomální aberace, některé monogenně podmíněné poruchy a také většinu dalších genetických syndromů. Před narozením a v prvních měsících po narození prochází dítě tzv. minipubertou. V té době je aktivní sekrece gonadotropinů a pohlavních hormonů, která se podobá začátku puberty. U některých dívek může přetrvávající sekrece estrogenů způsobit telarché praecox – zpravidla přechodné benigní zduření prsních žláz bez jiných známek předčasného dospívání. Chlapci díky sekreci androgenů rostou v této fázi života poněkud rychleji než dívky a jejich porodní hmotnost i porodní délka jsou ve všech populacích vyšší než hodnoty u dívek. V roce 1991 činila u nás průměrná porodní délka chlapců 50,4 (+- 2,9) cm a dívek 49,7 (+- 2,9) cm, průměrná porodní váha chlapců 3390 (+- 464) g a dívek 3244 (+- 460) g.

Klasická pediatrická poučka praví, že průměrné dítě během prvního roku života vyroste o 50 % své porodní délky a trojnásobně zvýší svoji tělesnou váhu. V prvních letech života se výrazně mění potřeba energie. V časném kojeneckém věku dítě přijímá přibližně 110 kcal/kg/den a z toho až 40 % využívá pro růst. Podíl potřebný pro růst postupně klesá až na 3 % ve dvou letech věku. Na této úrovni se udržuje dokonce i během dospívání. Po 2 letech věku klesá potřeba energie postupně z 90 kcal/kg/den na 60 kcal/kg/den. Většinu energie dítě využívá pro tělesný pohyb a bazální metabolismus. Postupný pokles potřeby energie je důsledkem snížení relativního podílu hmoty energeticky náročných orgánů, zvláště mozku a jater. Podíl svalové hmoty na tělesné hmotnosti stoupá z 22 % ve 3 měsících na 35 % v 5 letech a na 40 % u mužů na prahu dospělosti. Vnitřní orgány tvoří u kojence 17 % tělesné hmotnosti (z toho 3/4 připadají na mozek), na prahu dospělosti již jen 5 %.

Vývoj mozku

Lidský mozek obsahuje přibližně 100 miliard neuronů. Replikace neuronů končí před narozením a její převážná část probíhá během prvních tří gestačních měsíců. Organizace mozkových buněk se však vyvíjí ještě dlouho po narození a přináší s sebou postupný rozvoj mozkových funkcí. Hlava tvoří při narození čtvrtinu tělesné délky a obvod její mozkové části činí při narození již 65 % obvodu dospělého. Během růstu se poměr mezi velikostí hlavy a těla zásadně mění. V dospělosti se hlava podílí na tělesné výšce již jen jednou osminou. Polovina postnatálního růstu mozku je skončena již v jednom roce. Přibývá bílé mozkové hmoty a proliferují synaptická spojení. Po 2 letech věku, ve středním dětském období, se obvod hlavy zvětšuje již jen o 2 cm za rok. V 10 letech je růst mozku téměř ukončen.

Mozečková šedá hmota se vyvíjí relativně nejpozději. Narůstá od 30. gestačního týdne a její růst končí kolem 1 roku věku. Je proto poměrně citlivá na poškození v pozdní gestaci či perinatálně. Mícha prorůstá postupně neurálním kanálem do třetího gestačního měsíce. Poté již tělo fétu roste rychleji než mícha a dolní pól míchy postupně stoupá. Při narození dosahuje ke třetímu lumbálnímu obratli. Mícha v prvním roce života svoji hmotnost zdvojnásobuje, do dospělosti zosminásobuje. Myelinizace začíná ve 4. gestačním měsíci v míše a v posledním trimestru i v mozku. Při narození je ukončeno zrání a myelinizace autonomního nervového systému. Myelinizované jsou také hlavové nervy s výjimkou optického a čichového nervu. Neúplně je při narození myelinizována mozková kůra a většina jejích spojů do talamu a bazálních ganglií.

V těchto oblastech končí myelinizace nejdříve do 2 let věku. S antenatálním vývojem centrálního nervového systému úzce souvisí vývoj reflexů. Reflexní pohyby fétu začínají již v 9. gestačním týdnu. Většina tzv. novorozeneckých reflexů se však rozvíjí až mezi 20. a 38. gestačním týdnem. Sací reflex, nutný pro přežití, byl zjištěn již ve 14. gestačním týdnu. Pátrací reflex spojený s otočením hlavy, sešpulením rtů a sacími pohyby po dotyku na tváři je prokazatelný ve 28. gestačním týdnu. Moroův reflex a palmární úchop se vyvíjejí ve 28. gestačním týdnu a postupně mizejí ve 3, resp. 4 měsících věku. Babinského reflex se u donošených dětí objeví těsně před narozením a mizí obvykle po 12. až 16. měsíci věku vlivem fyziologické myelinizace.

Vývoj motoriky

Postupný rozvoj jemné motorické obratnosti v 1. roce života lze nejlépe pozorovat na vývoji úchopu. Ve 3-4 měsících věku je dítě schopno úchopu celou dlaní, zejména její ulnární částí. Palec se zapojí do úchopu před 5 měsíci věku, kdy roste význam radiální části ruky. Opozici palce při úchopu kostky dítě poprvé použije před 7 měsíci věku, ale až v 9 měsících pro uchopování malých předmětů, např. drobtů, využívá jemný klešťový úchop. Vývoj hrubé motoriky má zásadní význam pro objevování okolí. Průměrné dítě samostatně sedí v 6 měsících a začíná chodit ve 12 měsících (s rozmezím u zdravých dětí mezi 9 a 17 měsíci). Samostatná chůze je předpokladem vstupu do hlavní náplně druhého roku života – autonomie.

Vývoj řeči

Komunikace je důležitá od samého narození. Po první nonverbální fázi se od 2 měsíců věku začíná vzájemná interakce mezi matkou a dítětem vokalizovat. Přichází vzájemná vokální hra. V 6-10 měsících začíná dítě díky lepšímu ovládání orálních svalů žvatlat a opakovat slabiky. Fáze žvatlání vrcholí ve 12 měsících. Pak začne dítě cítit potřebu užívat konkrétní slova k označení předmětů a činností. Nejdříve vyjadřuje svá přání a potřeby tím, že na předměty ukazuje. V 18 měsících však již užívá v průměru 20-50 slov. Pokud rodiče či sourozenci vokalizaci nestimulují a preferují nonverbální komunikaci, např. ukazování, vývoj aktivního slovníku dítěte se zpomalí. Vývoj řeči mohou také zbrzdit časté otitidy s přechodnou převodní poruchou sluchu.

Porozumění řeči (pasivní slovník) se vyvíjí rychleji než vyjadřovací schopnost (aktivní slovník). Prvním slovům dítě rozumí v 9 měsících. Ve 13 měsících může rozumět 20-100 slovům. Po 18. měsíci dochází k rychlému rozvoji jak pasivního, tak aktivního slovníku. Poté přichází vývojový skok: koncem 2. roku začne dítě skládat slova ve věty, používat slovesa a řečí popisovat svoji činnost, často v době, kdy ji právě provádí, např. „Jdu ven“. Vkládá do řeči předložky a začíná se ptát „proč“ a „co“. Začne si uvědomovat faktor času a začne jej v řeči používat. Do vyjadřování zavádí tedy abstraktní prvek. Jednotlivé fáze vývoje řeči shrnuje Tab. 3.

Tab. 3 Vývoj řeči

Zdravý kojenec tedy zpravidla završuje svůj neuropsychický, kognitivní a sociální vývoj prvního roku života symbolicky – prvním samostatným krůčkem, který mu pro budoucnost otevírá možnost nezávisle zkoumat okolí, a prvním samostatným slovem, které bude základem jeho budoucí komunikace se všemi ostatními příslušníky druhu Homo sapiens.


O autorovi: Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika

e-mail: jan.lebl@lfmotol.cuni.cz

Růst a vývoj dítěte v prvním roce života
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů