Současné možnosti operačního řešení inkontinence moči u žen

Inkontinence moči je problém, který se zvyšujícím se věkem populace nabývá na četnosti a významu medicínském, společenském a ekonomickém. Je spojen se zvýšenou morbiditou (infekce močových cest, kožní léze, alterace psychického stavu), snížením společenského uplatnění (izolace, obavy ze zápachu) a v neposlední řadě i s vysokými ekonomickými náklady na paliativní léčbu (inkontinenční pomůcky). Tento článek se zaměřuje na inkontinenci moči u žen.

Klíčová slova

inkontinence moči * stresová inkontinence * urgentní inkontinence * operační metody

Inkontinence moči je problém, který se zvyšujícím se věkem populace nabývá na četnosti a významu medicínském, společenském a ekonomickém. Je spojen se zvýšenou morbiditou (infekce močových cest, kožní léze, alterace psychického stavu), snížením společenského uplatnění (izolace, obavy ze zápachu) a v neposlední řadě i s vysokými ekonomickými náklady na paliativní léčbu (inkontinenční pomůcky). Tento článek se zaměřuje na inkontinenci moči u žen.

Incidence inkontinence bývá vyšší, než se oficiálně udává. Je to dáno studem a neochotou pacientek se k tomuto problému přiznat. S věkem se incidence inkontinence zvyšuje. Ve věkové kategorii žen nad 60 let trpí inkontinencí více než 20 % populace, v kategorii nad 80 let je to už více než 40 % žen. Je překvapující, že při srovnání chronických onemocnění, jako jsou hypertenze, diabetes melitus či deprese, má inkontinence u žen nejvyšší incidenci (Obr. 1). Cílem tohoto článku není přesná statistika výskytu různých typů inkontinence, hodnocení procentuální úspěšnosti jednotlivých operačních metod, ale snaha zpřehlednit současné možnosti operační léčby.

Kontakt s pacientem, indikace

Základem úspěchu při léčbě pacientek trpících inkontinencí moči je dostat informaci o možnosti relativně jednoduché operační metody mezi lékaře prvního kontaktu a veřejnost. Operace může mnoho žen zcela zbavit úniku moči, inkontinenčních pomůcek a problémů s tím souvisejících. Je až zarážející, kolik žen v produktivním věku přichází do naší ordinace s mnohaletou anamnézou předepisování inkontinenčních pomůcek, bez snahy o odstranění primární příčiny úniku moči.

Předpokladem dobrého výsledku léčby (úspěšnost metody se udává v 90–95 %) je správná indikace. Ne u každé pacientky s únikem moči je operace správné řešení, které k „suchému“ cíli. Operace pacientky s významnou urgentní složkou inkontinence a malokapacitním močovým měchýřem nejen že nevede ke spokojenosti, ale může potíže naopak zhoršit (polakisurie, urgentní mikce, nykturie).

Inkontinence moči

Podle ICS (International Continence Society) je inkontinence definována jako mimovolní ztráta moči, která je objektivně prokazatelná a představuje společenský a hygienický problém. Inkontinenci moči dělíme na několik typů (Tab.1). Nejčastějším typem je stresová inkontinence. Pro potřeby tohoto článku se zaměříme na pravou stresovou inkontinenci a její odlišení od urgentní inkontinence. Pravá stresová inkontinence, někdy označována jako genuinní či pasivní inkontinence, znamená mimovolní únik moči, při němž intravezikální tlak převýší intrauretrální tlak – bez současného stahu svalstva stěny měchýře.

Za normálních podmínek je vzestup abdominálního tlaku stejnoměrně přenášen na močový měchýř i uretru (Obr. 2A). Insuficientní anatomická podpora báze močového měchýře a uretrovezikální junkce způsobuje pokles (hypermobilitu). Tím se proximální uretra včetně sfinkteru dostává mimo oblast působení abdominálního tlaku. Přenos abdominálního tlaku na močový měchýř je normální, zatímco na proximální uretru je nedostatečný. Uretrální uzavírací tlak se změní v negativní a dojde k úniku moči (Obr. 2B). Hypermobilita a pokles báze močového měchýře, uretrovezikální junkce a proximální uretry se považují za hlavní příčiny stresové inkontinence.

Operační metoda TVT

TVT je zkratka a anglického Tension-free Vaginal Tape – čili poševní páska bez napětí. Tato operační metoda vznikla v roce 1992 ve Skandinávii. V ČR se začíná používat v roce 1998. Už v roce 2000 se stává nejčastěji prováděnou operací pro inkontinenci v Evropě. V roce 2003 do ČR přichází obturatorní varianta TVT, označovaná jako TVT-O. A nakonec v roce 2007 přichází TVT-S čili TVT Secur. Jednotlivé metody se liší místem uložení pásky a její délkou. Klasická, retropubická TVT se zavádí z krátkého (15 mm) řezu nad distální ženskou uretrou a jehly zavádí pásku retropubicky do podbřišku. TVT-O se vede za raménkem stydké kosti, obturatorní fosou, na vnitřní stranu stehna.

TVT-S se může umístit retropubicky (U-pozice) či směrem k obturatorní fose (Hamoock pozice). Od předešlých variant se liší délkou – je pouze 8 cm dllouhá, a tudíž se „nevypichuje“ v podbřišku či na stehnech, ale končí ve tkáni asi 4 cm od uretry na každou stranu. Materiál pásky je většinou monofilamentní vlákno, spletené do pásky. Tento materiál je nevstřebatelný a zůstává ve tkáni.

Diagnostika

Jak už bylo řečeno, TVT a její modifikace řeší výborně pravou stresovou inkontinenci, některé případy insuficience vnitřního svěrače, ale neřeší – či může naopak zhoršit – urgentní inkontinenci. Proto je nutno tyto stavy odlišit. Jaké k tomu máme nástroje?

1. Anamnéza 2. Ultrazvukové vyšetření 3. Fyzikální vyšetření 4. Urodynamické vyšetření 5. Provokační testy

Tato vyšetření by nám měla umožnit odlišit urgentní a stresovou inkontinenci (Tab. 2). Bohužel se často setkáváme se smíšenými formami (Obr. 3). Zde je důležité správně zhodnotit urodynamický nález a poučit pacientku o možnosti vyřešení stresové inkontinence, ale přetrvávání urgentní složky (tu je možno řešit farmakoterapií). V anamnéze pátráme po situaci, při které dochází k úniku moči, zaměříme se na prodělané operační výkony v pánvi (gynekologické či chirurgické operace), počet porodů a jejich průběh, menopauzu, pracovní zařazení (fyzická námaha, stres). Vhodné je kvantifikovat únik moči – počet a druh vložek (máte nyní vložku?, jaký typ/velikost vložky?, kolik vložek potřebujete na den, na noc?, je třeba vložku použít každý den?, v jaké situaci?…).

Ultrazvukovým vyšetřením zjišťujeme postmikční reziduum, polohu a otevírání hrdla močového měchýře při zakašlání. Při fyzikálním vyšetření se zaměříme na celkový habitus (obezita), svalový tonus, stav zevního ústí uretry, eventuální prolaps pánevních orgánů. Vždy před operačním výkonem provádíme urodynamické vyšetření – cystometrii k určení kapacity močového měchýře, zhodnocení hyperaktivity detrusoru, dále profilometrii k určení uzavíracího uretrálního tlaku. Toto vyšetření provádí urolog či gynekolog, v ideálním případě přímo operatér. Součástí urodynamického vyšetření by měly být provokační testy (Marshallův test – sledování úniku moči vleže při kašli a naplněném měchýři – či Friewesův test – únik při kašli ve stoje s pokrčenými koleny). Operace

Pokud všemi vyšetřeními dospějeme k závěru, že pacientka trpí významnou stresovou inkontinencí či smíšenou formou inkontinence s převahou stresové složky (minoritní urgentní složku můžeme potlačit farmakoterapií), je vhodné pacientku informovat o možnosti operačního řešení a odeslat ji do odborné urologické či gynekologické poradny. Míra úniku moči a potíže, které způsobuje, je velmi individuální. Pro některou ženu je únik pár kapek moči při sportu důvodem k operaci, naopak, pro jinou ženu ani použití 5 vložek za den není dostatečným důvodem k rozhodnutí jít na operaci.

Výkon se může provádět podle zvyklostí pracoviště v lokální, svodné či celkové anestézii. Na našem pracovišti jsme provedli kolem 540 výkonů tohoto typu (TVT, TVT-O a jejich modifikací – IVS, ureas H, I-Stop) (Tab. 3). Operaci provádíme v celkové anestézii, průměrná doba hospitalizace je 2 dny. Pacientka většinou přichází nalačno v den operace. Vlastní výkon trvá 15–20 minut. Při výkonu je zaveden permanentní katétr, který se 1. pooperační den ráno odstraňuje. Poté je nutná kontrola pacientky po fyziologickém naplnění močového měchýře, kdy se hodnotí kontinence, průběh mikce a postmikční reziduum (sono).

Pooperační péče

Při propuštění je doporučeno omezení fyzické námahy na 4–6 týdnů. Po 6 týdnech je možný postupný návrat ke cvičení, pohybovým aktivitám. I v dalším životě doporučujeme vystříhat se dlouhodobé, významné fyzické námahy (zvedání břemen nad 20 kg). Podle naší zkušenosti se pacientky duševně pracující (bez fyzické námahy při práci) mohou vrátit do pracovního procesu po 1–2 týdnech.

Závěr

Nové materiály a operační techniky nám v posledních letech umožňují efektivně léčit choroby, které byly ještě před pár lety obtížně řešitelné. Jedním z příkladů je právě operace stresové inkontinence. Při správné indikaci a provedení výkonu dosahujeme až 95% úspěšnosti operací. Dosažení kontinence přináší nejenom významné zlepšení kvaTab. života pro pacientky, ale vzhledem k nákladům na dlouhodobou paliativní léčbu (inkontinenční pomůcky) a komplikující onemocnění i nezanedbatelný ekonomický přínos pro zdravotní zařízení a celou společnost. Na druhé straně je zřejmé, že definitivní indikace k výkonu patří do „rukou“ odborného lékaře – urologa či gynekologa, protože ne každé pacientce s únikem moči může tato operace přinést kýžený benefit. Literatura k dispozici u autora.

MUDr. Václav Hynek, MUDr. Jan Schraml, MUDr. Martin Hlavička, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Urologické oddělení e-mail: va.hy@tiscali.cz

Současné možnosti operačního řešení inkontinence moči u žen
Ohodnoťte tento článek!