Současné trendy péče o novorozence

Fyziologický novorozenec je novorozenec, který se narodil po normálně proběhlém těhotenství ve 37.-41. týdnu těhotenství. Váha sama o sobě není rozhodující k posouzení stupně donošenosti. Gestační věk (GV) lze stanovit na základě porodnických údajů, jako je datum poslední menstruace či první pohyby plodu, a pomocí UZ.

Klíčová slova

fyziologický novorozenec • ošetřování novorozence • kojení • screeningové metody • doporučené postupy

Definice fyziologického novorozence

Fyziologický novorozenec je novorozenec, který se narodil po normálně proběhlém těhotenství ve 37.-41. týdnu těhotenství. Váha sama o sobě není rozhodující k posouzení stupně donošenosti. Gestační věk (GV) lze stanovit na základě porodnických údajů, jako je datum poslední menstruace či první pohyby plodu, a pomocí UZ. V neonatologii se používají ke stanovení GV skórovací systémy podle Ballardové, které hodnotí somatické znaky a vývojové funkční odpovědi novorozence. Podle nové směrnice EU trvá novorozenecké období od narození do 1 měsíce, ne tedy 28 dní.

Péče o novorozence po narození

Novorozenec po narození potřebuje teplo, adekvátní péči, mateřské mléko a pečlivého a vnímavého pečovatele a pozorovatele. První ošetření na porodním sále provádí porodní asistentka nebo novorozenecká sestra. Přítomnost neonatologa/pediatra u fyziologického porodu není nutná. Po vybavení je novorozenec osušen, položen na břicho matky a přiložen. Teprve potom je provedeno základní ošetření novorozence.

Po narození je:• podvázán, přerušen a ošetřen pupečník (vhodný čas pro přerušení pupečníku: omylem je, čím dříve, tím lépe) nejlépe:- poloha novorozence 3 minuty v úrovni vulvy nebo níže před podvázáním pupečníku,- přesun 80 ml krve z placenty,- poskytnuta zásoba 50 mg železa,- prevence anémie v pozdějším věku;• provedeno základní ošetření a vyšetření novorozence včetně kredeizace, stanovení Apgar skóre, zvážení, změření, označení dítěte a přiložení k prsu;• z pupečníkové krve se vyšetřuje BWR, bilirubin a krevní skupina dítěte k vyloučení Rh a ABO izoimunizace.

Teplo

Správná tělesná teplota je první základní podmínkou úspěšné adaptace, proto se ztrátám tepla při ošetřování novorozence musí zabránit. Hypotermie výrazně ovlivňuje další průběh adaptace. Ideální teplota prostředí pro dítě se nazývá termoneutrální prostředí (TNP).

Hodnota TNP je individuální pro každé dítě a závisí na jeho hmotnosti.- Po porodu je teplota novorozence stejná nebo mírně vyšší než teplota matky.- Kůže matky při kontaktu skin to skin je pro novorozence termoneutrálním prostředím.- Termoneutrálním prostředím pro novorozence je 33 °C.- Po porodu teplota novorozence klesá rychlostí až 1 °C/ 1 min.- Normální teplota v rektu je 36,5-37,5 °C.- O hypotermii mluvíme při teplotě 35,5 °C.- Novorozenecký box by měl mít teplotu kolem 25 °C.

Opatření k zabránění ztrátám tepla:– důkladné osušení dítěte, odstranění mokrých plen,- zářič, babyterm, inkubátor, vyhřívaná dečka,- kontakt s matkou, skin to skin,- váha by měla být umístěna co nejblíže babytermu,- inkubátor by měl být vyhřátý na 35 stupňů C,- teplý sál.

Adekvátní péče o novorozence

Od samého počátku by se péče o novorozence měla vykonávat s rozmyslem a šetrně. Vyhýbat se procedurám, které jsou zbytečné, zastaralé či dokonce nebezpečné. Od některých úkonů, které dříve byly samozřejmostí a rutinně se prováděly u všech novorozenců, se na základě nových zjištění upouští. Pro některé nozologické jednotky byly stanoveny nové postupy.

Hlavní zásady

Neodsávat paušálněOdsávání úst, nosu a žaludku by nemělo být u fyziologického novorozence rutinou, protože přináší řadu komplikací. Je dokonce obviňováno, že může zvyšovat riziko střevní hypersenzitivity a funkčních změn střeva v dospělosti. Odsátí dýchacích cest provádět jen v případě obtíží, při kašovitě zkalené plodové vodě, před resuscitací. V těchto případech se šetrně odsají nejprve ústa, farynx a nos.

Důvody, proč neodsávat paušálně:– poškození sliznice úst, nosu, orofaryngu, žaludku,- edém nosní sliznice a problémy s dýcháním,- opoždění spontánních sacích pohybů po dobu několika dní (orální bránění),- opožděný nástup kojení,- vzestup tlaku a změny akce srdeční,- zvracení,- vagové dráždění,- poruchy signalizace mezi matkou a dítětem.

Nedělat čajovou ani jinou zkouškou na ověření průchodnosti GIT:– obsolentní metoda, která nikterak nenapomáhá ke stanovení diagnózy atrézie jícnu,- malé množství čaje k prokázání atrézie nestačí,- čaj vyvolává sterilní zánětlivou reakci,- katétr se často v jícnu či rektu stočí, což vede k falešně negativnímu nálezu.

Ošetření pupečníku a pupečního pahýlu:– podvaz gumou, svorkou, ne tkanicí, asi 2 cm od úponu pupečníku,- pupečník ponechat volný,- z dezinfekčních prostředků lokálně používat Cutasept F, Octenisept,- pupečník nekrýt, nebandážovat,- den před propuštěním pupečník ponechat, řezat, stříhat, kroutit,- sterilní krytí 24 hodin po snesení, ten den dítě nekoupat,- dezinfekce jizvy 60% alkoholem.

Dítě by mělo být od počátku v neustálém kontaktu s matkou:– tento kontakt by měl uskutečněn co nejdříve, nejlépe během prvních 2 hodin po porodu,- po této době dítě začíná být spavé a má zpočátku problémy s kojením,- skin to skin kontakt reguluje u dítěte tělesnou teplotu, dýchání, akci srdeční rychleji než pobyt v inkubátoru či babytermu,- skin to skin kontakt snižuje energetický výdej, stimuluje sání dítěte, tvorbu mléka, reguluje osídlení dítěte,- upevňuje se vztah mezi matkou a dítětem.

Kredeizace:– vykapání spojivkového vaku se provádí ještě na porodním sále,- Ophthalmo-septonex je dobře snášen a zasahuje přímo do enzymových systémů baktérií,- kredeizace slouží k prevenci gonokokové konjunktivitidy.

Koupání novorozence:– nejdříve za 2 hodiny po porodu, ne dříve,- přednost má použití přírodních olejů (slunečnicový, olivový),- volit mýdlo s vhodným pH,- čím méně přípravků se na kůži používá, tím lépe.

Prevence morbus haemorrhagicus neonatorum (MHN)Českou neonatologickou společností bylo vypracováno doporučení pro podávání vitamínu K jako prevence časné i pozdní formy MHN: podat vitamín K 1 mg i. m., i. v., per os všem novorozencům co nejdříve po narození, u kojených dětí pokračovat v jeho podávání v dávce 1 mg per os á týden do 1 měsíce věku a v dalších měsících 1 mg á 1 měsíc po dobu výlučného kojení.

Zkalená plodová voda:– není důvodem k podání ATB,- ATB jen při známkách infekce.

Předčasně odteklá plodová voda:– doporučuje se individuální přístup,- ATB jen u klinických známek infekce (syndrom infikovaného amnia, klinické a laboratorní známky infekce).

Profylaxe GBS infekce u novorozenců (streptokoky sk. B, Streptococcus agalactiae) U novorozenců nevyšetřené matky, ATB zajištěné (více než 4 h před porodem), i nezajištěné (méně než 4 h před porodem) GBS pozitivní matky provádíme:- observaci dechů a teploty á 3 h po dobu 48 h,- apnoe monitor,- odběry KO+ diff., CRP, hemokutura v prvních 12 h, pokud je při porodu přítomen jeden či více znaků:- teplota vyšší než 38 °C,- PROM více než 18 h,- sourozenec s GBS infekcí v anamnéze.

Režimová opatření na odděleníPodporován by měl být společný pobyt matky s dítětem. Oddělování dítěte od matky je chybou a příčinou řady problémů – od problémů s kojením až po ukřičené dítě jako následek separační úzkosti novorozence.

Hlavní zásady:- matka musí být zdravá a poučená,- podporovat trvalý rooming in,- doporučuje se observace dechů, pulsů a teploty u všech novorozenců á 6 h prvních 24 h,- oddělovat matku a dítě jen v indikovaných případech a na dobu nezbytně nutnou.

Mateřské mléko – kojení

Viz text Standardní praktické pokyny pro kojení

Výživa nekojeného dítěte

Pokud dítě není z nějakého důvodu kojeno:- zpočátku krmení cizím pasterizovaným mateřským mlékem a postupně převedení na formuli,- pokud není pasterizované mléko k dispozici, podává se některá z počátečních formulí,- tzv. HA mléka (hypoalergenní mléka) jen v případě výskytu alergické zátěže v rodině.

Prevence a terapie hypoglykémie

Samoregulace metabolismu glukózy je bezprostředně po porodu nejdůležitějším metabolickým úkolem novorozence. Po narození vychází dostupnost glukózy z rovnováhy vnějších a vnitřních zdrojů glukózy. U zdravých donošených novorozenců se symptomatická hypoglykémie nevyvine pouze jako důsledek nedostatečné výživy.

Časné přiložení k prsu může výskyt hypoglykémie minimalizovat.

Prevencí hypoglykémie je:– zabránění tepelným ztrátám,- trvalý kontakt matky a dítěte,- časné a časté kojenípřiložením k prsu do 30-60 min po porodu, alespoň 10-12 přiložení během 24 h správnou technikou při časných známkách hladu, křik je pozdní známkou hladu,- při splnění výše uvedených podmínek není u zdravých donošených novorozenců nutné pravidelně kontrolovat glykémii, glykémii je třeba vyšetřovat jen u „rizikových novorozenců“ nebo při symptomatické hypoglykémii,- kontraproduktivní je počáteční dokrmování čajem nebo glukózou,- rigidní definici hypoglykémie nelze stanovit, pro donošeného novorozence méně než 1,7 mmol/l,- při hodnotě nižší než 1,1-1,3 mmol/l vždy parenterální podání glukózy bez ohledu na gestační věk.

Doporučený postup při prokázané hypoglykémii

Asymptomatická hypoglykémie▪ Pokračovat v kojení přibližně každou 1-2 hodiny nebo dítě dokrmit odstříkaným mateřským mlékem nebo formulí cca 10-15 ml/kg.▪ Zkontrolovat glykémii znovu před následujícím krmením a za 30-60 minut po jídle, dokud se hladina nestabilizuje.▪ Pokud je glykémie nízká, přestože je novorozenec krmen, je nutné zahájit terapii:- Nejprve bolus 2 ml/kg 10% glukózy, rychlostí 1 ml/min a pokračovat kontinuální infúzí 6-8 mg/kg/min glukózy (80-100 ml/kg/den).- Opakovat stanovení sérové hladiny glukózy za 30 minut a dále opakovat do normalizace stavu.▪ Pokud novorozenec není schopen sát a nesnáší ani stravu sondou, je třeba zahájit léčbu parenterálně. Takové dítě nelze považovat za normální (zdravé) a vyžaduje současně pečlivé vyšetření.▪ Rychlost infúze je třeba korigovat podle dosažené glykémie.▪ Jakmile je dosaženo normalizace glykémie, je třeba pokračovat v kojení/krmení a postupně snižovat a ukončit intravenózní přísun.▪ Glykémie se stanovuje před jídlem, nalačno.

Symptomatická hypoglykémie▪ Léčba začíná minibolusem 10% glukózy, 2 ml/kg, a pokračuje kontinuální infúzí 6-8 mg/kg/min (80-100 ml/kg/24 h). 10% glukóza v dávce 60 ml/kg/h odpovídá příjmu 4,2 mg/ kg/min.▪ Nelze spoléhat pouze na perorální nebo intragastrický příjem glukózy. Tito novorozenci vyžadují pečlivé vyšetření příčiny hypoglykémie.▪ Po vymizení klinických příznaků se zahajuje a podporuje kojení.▪ Rychlost infúze a koncentrace glukózy se řídí hladinou glukózy v krvi.▪ Jakmile je glykémie stabilizována, kojení se obnovuje a infúze redukuje.▪ Glykémie se kontroluje před krmením a jakmile je stabilizována, s infúzí se skončí.▪ Udržovat glykémii na hodnotě 2,6 mmol/l.▪ Pokračovat v kojení.▪ Po skončení infúze sledovat koncentraci glukózy v krvi.

Novorozenecká žloutenka

Fyziologická žloutenka

Bilirubin vzniká jako vedlejší produkt při rozpadu hemoglobinu ze zanikajících erytrocytů. Zvýšená koncentrace bilirubinu vyvolává u novorozence žloutenku. Fyziologická žloutenka se vyskytuje u 50 % donošených novorozenců. Nastupuje kolem 2.-3. dne. Ke spontánnímu ústupu dochází obyčejně ve 2.-3. týdnu.

Patologická žloutenka

Ikterus v prvních 24 hodinách je považován za patologii. O hyperbilirubinémii hovoříme při hodnotách bilirubinu nad 265 u mol/l K léčbě slouží grafy, které indikují výměnnou transfúzi (ET) či fototerapii (FT). K orientačnímu vyšetření ikterických novorozenců lze použít transkutánní ikterometrii. Při indikaci k provedení výměnné transfúze se kromě hladiny bilirubinu zohledňuje také rychlost vzestupu bilirubinu, „neúspěch“ fototerapie, klinický stav dítěte. Rychlost vzestupu bilirubinu vyšší než 17 u mol/h je považována za toxickou.

Ikterus z nedostatečného kojení

Příčinou této nekojugované hyperbilirubinémie je:▪ omezované kojení, dokrmování,▪ kolostrum má laxativní účinky, urychluje vyprázdnění smolky, snižuje enterohepatální oběh bilirubinu,▪ prevencí této formy žloutenky je včasné a časté kojení bez dokrmování.

Ikterus z mateřského mléka

Postihuje okolo 1 % dětí. Začíná po 3.-5. dnu, vrcholí 10.-15. den, hodnoty bilirubinu mohou dosáhnout 350 umol/l i více. Postihuje plně kojené, prospívající dítě. Příčina je neznámá, obviňuje se: pregnandiol (inhibice konjugace bilirubinu) a lipoproteinové lipázy uvolňující volné mastné kyseliny.

Terapie ikteru z mateřského mléka:- sledovat klinický stav,- monitorovat hladinu bilirubinu a nezanedbat dif. dg., vyšetřit i nepřímý bilirubin,- není nutné zasahovat, pokud dítě prospívá,- nahradit jednu dávku kojení ohřátým mateřským mlékem (56 °C, 15 minut), snižuje se aktivita volných mastných kyselin,- nezavádět umělou výživu, nepřerušit kojení.

Management hyperbilirubinémie

Fototerapie modrým světlem či ET podle indikačních grafů.FT lze indikovat i na základě transkutánní ikterometrie.Při FT dítě monitorovat (P, D, T, event. SaO2), chránit oči).FT končit při poklesu bilirubinu pod 270 u mol/l.Po FT propustit do domácí péče za 24 h.

Porodní traumatismus

Fraktura klíčku

Většinou zjištěna palpačně jako krepitace nad klíčkem či hmatným svalkem.Někdy omezený pohyb končetiny.Doporučuje se šetrné zacházení.Končetinu nefixovat.

Paréza plexu brachiálního

V 85 % jen otok, zhmoždění – úprava během 5 dní až 1 měsíce.Horní typ parézy je daleko častější (C5-C6), postiženo je ramenní, pažní a lopatkové svalstvo, horní končetina je ve vnitřní rotaci extendována v loketním kloubu.Dolní typ parézy je méně častý (C6-Th1). Postiženo je předloktí a ruka, která je chabá a často lividní.

Terapie:- poloha na zádech, hlavu k postižené straně,- postiženou ruku do stejné polohy jako zdravou, nešpendlit (!),- do příchodu rehabilitace váleček do ruky,- rehabilitaci zahájit co nejdříve, není-li fraktura klíčku,- při zlomenině klíčku jen polohování pod dohledem rehabilitačního pracovníka,- čas je nepřítelem (!).

Kefalhematom

Subperiostální krvácení, nejčastěji lokalizované nad periostální kostí.Resorbuje se většinou během 1-2 měsíce.Nevyžaduje žádnou terapii.

Propouštění novorozence

Metodický pokyn MZ ČR:- věk novorozence nad 72 h (nejdříve po 72. h),- stav dítěte dovoluje jeho propuštění,- provedena BCG (3. den-6 týdnů),- fenylketonurie, hypotyreóza, CAH,- prospívající dítě,- vyřešena novorozenecká žloutenka,- vyřešena sociální situace.

Novorozenecký screening

Fenylketonurie, hypotyreóza, CAH (congenital adrenal hyperplasia)- 3. den odběr krve z patičky na vyšetření fenylketonurie, hypotyreózy a CAHu novorozenců nízké p. h. pod 2500 g se provádí kontrolní odběr na PKU za 14 dní od prvního Jiný screeningUZ ledvinkataraktakyčle

BCG vakcinace

Provádí se od 3. dne do 6. týdne.

Kontraindikací je:- horečnatý stav, suspektní infekce, časná rekonvalescence,- primární imunodeficit,- terapie kortikoidy, cytostatiky, ozařování,- TBC v anamnéze.

Po léčbě ATB vyčkat a očkovat za 2-3 týdny. U dětských infekčních chorob očkovat za 6 týdnů. Po aplikaci heterologních sér za 3-4 týdny po jejich aplikaci.

Vyšetření kyčlí

I. etapav porodnici vyšetřit všechny novorozence mezi 3.-5. dnemUZ vyšetření v porodnici nebo do 3. týdne po propuštění

II. etapaUZ vyšetření v 6.-9. týdnu.

III. etapa12.-16. týden UZ, event. rtgpleny na jedno použití jsou vhodnépreventivně nedáváme široké balení

Informace při propuštění – kojení

Výlučné kojení 6 měsíců, s příkrmem 2 roky i déle.Kojit bez omezování délky a frekvence.Odstříkávat jen v případě obtíží.Ne dokrm, ne dudlík zpočátku.V případě dokrmu zvolit alternativní způsoby.Pracovat s percentilovými grafy.Informace, jak zvýšit tvorbu mateřského mléka.Růstové spurty.Stolice kojeného dítěte.Řešení nejčastějších problémů (retence x mastitida, nedostatek mateřského mléka).

Hygiena dítěte

Péče o kůži

Čím méně, tím lépe.Pozor na kosmetiku s MDGN (metyldibromoglutaronitril).Olivový, slunečnicový olej, alkohol, genciánová violeť.Volit přípravky splňující 7 kritérií (klinické studie, ne parfémy, ne konzervanty, ne různé zbytečné přísady – Zn, ne A, D, acidum boricum, dezinfekční látky).Genciánová violeť (používat 0,5% vodný roztok, užívat 3-4 dny, ne déle).

Koupání

Dítě není nutné denně koupat, ale po každé stolici zadeček omýt nejlépe pod sprchou.Péče o nos a uši.Nos čistit jen podle potřeby, aby byl volný, protože novorozenec preferuje dýchání nosem.Děti s poruchou průchodnosti nosu špatně pijí.Uši nečistit štětičkami, protože uši mají samočistící schopnost.Je-li kůže zvukovodu příliš čištěná, vysušuje se a zevní zvukovod pak následně vytváří více mazu.

Péče o genitál, dívky

Následkem špatných doporučení a nedostatečné hygienické péče o rodidla u děvčátek je synechie vulvy, která je charakterizována:- spojením okrajů sliznice vchodu poševního,- spojením labia minora – conglutinatio vulvae,- vyskytuje se mezi 2.-5. rokem,- různé typy: dorzální, mediální, ventrální.

Terapie:- rozrušení srůstů manipulací,- kauterizace kožovitých srůstů.

Důležitá je prevence:- správná hygiena,- nejen oplachování,- oddálení labia minora.

Péče o genitál, chlapci

V 96 % při narození je glans penis zcela překryt kůži.Jen u 4 % lze předkožku volně stáhnout.Předkožka ukrývá glans před stolicí.Neexistuje důvod, proč přirozený proces uvolňování narušit.Předkožku nepřetahovat (!).

Neprůchodné slzné kanálky

Postiženo 3-6 % dětí.Vývoj slzných cest pokračuje i postnatálně.Do 3 měsíců žádné intervence.U 90 % dětí spontánní úprava.U časného řešení iatrogenní stenózy slzných cest.Konzervativní terapie – dezinfekční a ATB roztoky, ne masti.Masáže – 5-10 masážních pohybů od fundu vaku směrem k duktu.

Polohování a nošení dítěte

Klubíčko je vhodné jen pro novorozence a malé kojence. Klokánky, krosničky, vaky, sedačky používat jen krátce. Nechat dítě rozvíjet v horizontále.Správně umístěná postýlka tak, aby světlo dopadalo z boku či zepředu, nikdy ne zezadu. Poloha na zádech, ne na boku. Poloha na boku není stabilní polohou.Na bříško dávat jen krátce, dítě musí být bdělé a sledované.Nepoužívat pomůcky ke stabilizaci dítěte.Dítě smí spát s rodiči, pokud nekouří, nepoužívají tlumivé látky.

Proč nepoužívat dudlík

Snižuje informace o potřebě sání.Nesprávná modulace dutiny ústní.Interferuje s kojením.Negativně ovlivňuje způsob sání.Zkracuje délku výlučného kojení.Nepoužívat, dokud není laktace stabilizovaná. Nepoužívat u dítěte, které neprospívá.Dokrm, dudlík, časně zavedený příkrm zkracují délku výlučného kojení.Časté sání dudlíku, stejně jako krmení z lahve, narušují tlakové poměry v oblasti Eustachovy trubice a je příčinou častých otitid.

Růst a jeho hodnocení

Percentilové grafy slouží ke sledování růstu a jsou uvedeny ve Zdravotním a očkovacím průkaze dítěte a mladistvého.Sledovat délku, hmotnost, obvod hlavy.Každé dítě je jedinečné a vyvíjí se svým vlastním tempem.Zjištěné hodnoty zanést do percentilových grafů národních průměrů a stanovit percentil.

Nejčastější chyby při hodnocení růstu:- děti často nejsou měřeny do délky,- nerespektují se růstové trendy a růstové spurty,- kojené děti dosahují p. h. obyčejně mezi 2.3. týdnem, ne v 8 dnech,- nutno brát v úvahu nejnižší poporodní hmotnost, ne váhu při propuštění či porodní hmotnost,- k hodnocení růstu se používá jen hmotnost,- používání starých údajů, které nerespektují pohlaví.

Co by měl udělat pediatr

Navštívit dítě doma do 48 hodin po propuštění (Met. p. čl. 3, 2005, MZ ČR).Prostudovat doporučení neonatologa.Dítě by mělo být prohlédnuto, zváženo.Zhodnotit kojení, stolice, močení.Úbytek větší než 7 % p. h. vyžaduje opatření.Znovu kontrola kojení ve 2-3 týdnech.Zajistit event. rescreening metabolických vad.Zajistit podávání K, D vitamínu.Sledovat hojení pupeční jizvy.Sledovat reakci na BCG vakcinaci.Zajistit UZ vyšetření kyčlí.Pracovat s percentilovými grafy.Podporovat matku v kojení.

MUDr. Anna Mydlilováe-mail: anna.mydlilova@ftn.czFakultní Thomayerova nemocnice, Praha, Novorozenecké oddělení s JIP

*

Literatura

AAP Practice Guideline. Management of hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn. Pediatrics, 1994, 4, p. 558561.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Policy statement. Pediatrics, 2005, 115, No. 2, p. 496-513.

ANAND, KJS., RUNESON, B., JACOBSON, B. Gastric suction at birth associated with long-term risk functional intestinal disorders in later life. J Pediatr, 2004, 144, p. 449-453.

HODR, R. Indikace k léčení světlem a výměnnou transfusí při hyperbilirubinémii novorozenců. Neonatologický zpravodaj, 1991, 1+2, s. 1-87.

HODR, R., MYDLILOVÁ, A. Ikterus kojených dětí. Neonatologický zpravodaj,1994, 1+2, s. 44-49. Hypoglykemia of the newborn. Review of the Literature WHO. Geneva, 1997. Infant and young child nutrition. Global strategy for infant and young child feeding. WHO, 2002. Infant and young child feeding. Standard recommendation for the Europe Union, 2006.

KOMÍNEK, P. Léčba vrozené neprůchodnosti slzných cest. MaMiTa, 2004, 8, s. 10-11.

**

Ohodnoťte tento článek!