Současný pohled na diagnostiku inkontinence moči a léčbu

Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům současné populace, v celosvětovém měřítku jí trpí stamilióny lidí. Není sice spojena s vysokou morbiditou či mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů. Dochází k redukci společenské a sportovní aktivity, snižování pracovní výkonnosti, zhoršuje se kvalita jejich sexuálního života. Pacienti mají obavy ze zápachu, cítí se nečistí, navíc mají obavy z postojů okolí, pokud by jejich potíže vešly ve známost.

Klíčová slova

stresová inkontinence * hyperaktivní měchýř * fyzioterapie * tahuprostá páska * anticholinergika

Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům současné populace, v celosvětovém měřítku jí trpí stamilióny lidí. Není sice spojena s vysokou morbiditou či mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů. Dochází k redukci společenské a sportovní aktivity, snižování pracovní výkonnosti, zhoršuje se kvalita jejich sexuálního života. Pacienti mají obavy ze zápachu, cítí se nečistí, navíc mají obavy z postojů okolí, pokud by jejich potíže vešly ve známost. Pacienti zažívají pocit ztráty své společenské role, ocitají se v izolaci. Ztrácejí stávající společenské kontakty a nové nenavazují – to vede k dalšímu omezování jejich duševní a tělesné aktivity. Někdy se proto v souvislosti s inkontinencí hovoří o „psychosociální smrti“.

Obrovským problémem je inkontinence i z hlediska celospolečenského, neboť je známo, že patří k „nejdražším“ onemocněním vůbec. Například v Rakousku jsou náklady na léčbu inkontinence zhruba shodné s prostředky investovanými do transplantačního programu. Inkontinence není chorobou v pravém slova smyslu, ale symptomem nejrůznějších patologických stavů.

Nejčastějšími formami inkontinence, se kterými se v praxi setkáváme, jsou stresová inkontinence a hyperaktivní měchýř (pojem zahrnující symptomy frekvencí, urgencí a urgentní inkontinenci). Zejména v posledních dvou desetiletích jsme svědky rostoucího zájmu o tuto problematiku jak ze strany odborné, tak i laické veřejnosti. Výsledkem tohoto zájmu je celá řada nových poznatků o etiopatogenezi, diagnostice a terapii močové inkontinence.

Definice inkontinence

Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – ICS) definujeme močovou inkontinenci jako stížnost na nedobrovolný únik moči. Tradičně rozlišujeme především následující typy:

1. Stresová inkontinence – únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku (kašel, kýchnutí, břemene). Nedochází ke kontrakci detrusoru, intravezikální tlak pasivně převýší tlak uretrální. 2. V r. 2002 navrhla ICS používání termínu hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB), který v sobě zahrnuje symptomy frekvencí, urgencí a urgentní inkontinenci. Uvedená klasifikace je do značné míry schematická a v praxi se velmi často setkáváme se smíšenými typy inkontinence.

Prevalence inkontinence

Údaje o prevalenci inkontinence se v literatuře dosti různí. Zatímco stresovou inkontinencí trpí takřka výhradně ženy, symptomy hyperaktivního měchýře trpí jak ženská, tak mužská populace. Obecně lze konstatovat, že se jedná o velmi časté onemocnění, kterým trpí 4–8 % dospělých žen. Občasné klinicky nevýznamné projevy stresové inkontinence má v průběhu svého života 40–63 % žen. Klinicky závažnou stresovou inkontinencí trpí asi 20 % žen ve věku kolem 45 let a s věkem se její prevalence dále zvyšuje. Symptomy hyperaktivního měchýře trpí podle posledních průzkumů asi 15–17 % evropské dospělé populace.

Prevalence inkontinence jednoznačně roste s věkem. Prevalence inkontinence u osob starších 65 let, žijících v domácím prostředí, je udávána mezi 10–30 %. U osob žijících v zařízeních sociální péče však prevalence inkontinence dosahuje až 43–65 %! Epidemiologické výzkumy komplikuje skutečnost, že je problém inkontinence ještě často tabuizován. Uvádí se například, že jen asi 30 % z žen, které svou inkontinenci hodnotí jako každodenní a těžkou, vyhledá odbornou pomoc.

Patofyziologie inkontinence

Z hlediska patofyziologického jsou při vzniku stresové inkontinence důležité především dva mechanismy:

A. Hypermobilita uretry, resp. uretrovezikálního spojení Podle současných názorů je jedním z hlavních mechanismů zajišťujících kontinenci u ženy pevná podpora stěny uretry a báze močového měchýře pochvou. Pochva je za normálních okolností poměrně pevně fixována k levátorovým svalům, a tím sekundárně ke stěnám pánve, čímž její přední stěna vytváří plotnu, na níž spočívá uretra a báze měchýře.

Při zvýšení nitrobřišního tlaku dojde ke stlačení močové trubice proti této plotně, což zamezí úniku moči. Dojde-li však k narušení úponu pochvy k levátorové desce (poporodní avulze úponů pochvy, hormonálně podmíněná kvalitativní degenerace vaziva fixačního aparátu v menopauze atd.), dochází k hypermobilitě uretry a mechanismus stlačení uretry proti přední stěně poševní se nemůže uplatnit.

B. Nedostatečnost tzv. intrinsického sfinkteru Jako tzv. vnitřní sfinkter uretry označujeme submukózní vazivo venózní pleteně uretry. Nedostatečnost vnitřního sfinkteru uretry je podmíněna zejména redukcí jeho mukózní a submukózní složky na základě hormonální dysbalance v periklimakteriu a má za následek snížení uzávěrového tlaku uretry. Porušena je i schopnost reflexní kontrakce svaloviny uretry a dostatečná rychlost aktivace při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku.

V patogenezi hyperaktivního měchýře hraje roli narušení rovnováhy mezi excitačním systémem detrusoru a inhibičními mechanismy detrusorové aktivity na všech úrovních nervové soustavy. Za normálních okolností se během plnící fáze mikčního cyklu detrusor akomoduje na rostoucí náplň močového měchýře – je relaxován vlivem převládajícího tonu sympatické inervace. Teprve při přechodu z jímací do mikční fáze dochází ke zvýšení tonu parasympatiku, který vyvolává kontrakci detrusoru, jež vede k evakuaci močového měchýře. Přechod z jímací do mikční fáze mikčního cyklu je kontrolován volními mechanismy.

Za patologických okolností může docházet k mimovolnímu vzestupu detrusorové aktivity kdykoliv v průběhu jímací fáze (OAB s netlumenými kontrakcemi nebo je porucha na aferentní straně mikčního reflexu, přičemž dochází k chybné projekci pocitu plného močového měchýře v centrálním nervovém systému (CNS) při jeho neadekvátní náplni (OAB bez netlumených kontrakcí detrusoru). Výsledkem je v obou případech pocit neodolatelného nucení na močení (urgence) s nebo bez urgentní inkontinence. Právě porucha aferentní inervace s neadekvátním zvýšením „inputu“ směrem k CNS je v současné době považována za klíčový faktor vzniku OAB.

Diagnostika inkontinence

Mezi obligatorní součásti diagnostiky inkontinence patří anamnéza, mikční kalendář, lokální urogynekologické vyšetření u žen, klinické stresové testy, vyšetření moči celkově a kultivačně, screeningová ultrasonografie a stanovení postmikčního rezidua. Podtrhnout je třeba zejména význam mikčního kalendáře, do kterého pacient zaznamenává po dobu cca 3 dnů čas a množství vypité tekutiny, čas a množství vymočené moči, počet urgencí, počet epizod inkontinence, počet spotřebovaných vložek atd. Mnohdy lze již na základě těchto údajů poměrně přesně určit typ a stupeň závažnosti inkontinence.

V indikovaných případech doplňujeme další vyšetření, jako např. kalibraci uretry, urodynamické vyšetření, cystoskopii, vložkový test apod., která pomáhají diagnostiku inkontinence dále precizovat. Při volbě diagnostického postupu pro konkrétního pacienta je třeba mít na paměti, že inkontinence je pouze symptom, za nímž se mohou skrývat i závažná onemocnění (infekce močových cest, nádory močového měchýře).

Terapie stresové inkontinence

Podle dosud vžitého algoritmu se v terapii stresové inkontinence uplatňuje u nižších stupňů závažnosti fyzioterapie, u vyšších stupňů pak operační terapie, využívající zejména miniinvazívních metod založených na principu omezení hypermobility močové trubice implantací tahuprosté pásky.

Behaviorální opatření

Nedílnou součástí terapie stresové inkontinence jsou režimová opatření a všeobecná doporučení. Nejčastěji nabádáme pacientky k redukci tělesné hmotnosti v případě nadváhy, pacientky by se měly vyvarovat obou extrémů stran tělesné námahy a zátěže pánevního dna – škodlivé je jak jednostranné dlouhodobé namáhání (dlouhodobě opakované zvedání těžkých předmětů v zaměstnání), tak i nečinnost (sedavé zaměstnání). Samozřejmostí je instruktáž o správných pohybových stereotypech. Doporučujeme také např. osvojit si kašel a kýchání s rotovanou hlavou, aby se tak zmenšil tlak na pánevní dno. Cílevědomě vedeme pacientky k tomu, aby se tato opatření stala součástí jejich denního života.

Cvičení svalů pánevního dna

Asi 30–40 % pacientek nedokáže plně aktivizovat svalstvo pánevního dna, přestože u nich není patrný organický deficit ve smyslu atrofie svalstva nebo poruchy jeho inervace. Nejčastěji aktivují abdominální, gluteální nebo adduktorovou muskulaturu s minimální nebo nulovou aktivitou svalů pánevního dna. Zaměřujeme se tedy na nácvik schopnosti izolované kontrakce svalů pánevního dna, a to v koordinaci s dechem. Po zvládnutí vedeme pacientku ke koordinaci svalů pánevního dna s funkčně spojenými svalovými skupinami a znovuzapojení svalů pánevního dna do pohybových stereotypů.

Cílem není prosté zvýšení síly svalů pánevního dna, ale naučit pacientky svalstvo pánevního dna využívat ke kontrole kontinence moči podle principu „find and use“. Výše uvedené postupy směřují k dosažení volní kontroly aktivity pánevního dna. V další fázi pak toto pacientky vědomě využívají vždy při zvýšení intraabdominálního tlaku (kašel, kýchání, zvedání těžkých předmětů). V ideální situaci se snažíme dosáhnout toho, aby pacientka aktivovala svaly pánevního dna v zátěžových situacích mimovolně.

Farmakoterapie

Role farmakoterapie v léčbě stresové inkontinence je jen velmi omezená. Jedinou molekulou s prokázaným účinkem na stresovou inkontinenci je duloxetin. Duloxetin působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Tímto mechanismem zvyšuje míru excitace serotoninových a noradrenalinových receptorů, a tím pak i tonus uretrálního sfinkteru. Účinek serotoninu a noradrenalinu na příslušné receptory je však podmíněn současnou přítomností glutamátu v synaptické štěrbině. Během mikce je však množství glutamátu minimální a proto duloxetin neovlivňuje volní evakuaci močového měchýře. Indikací pro podání duloxetinu jsou zejména lehčí stupně inkontinence s relativně malou hypermobilitou uretry, molekula však v této indikaci není u nás registrována.

Hormonální terapie

Jedním z nejvýznamnějších faktorů, který ovlivňuje morfologii a funkci dolních močových cest u ženy, jsou pohlavní hormony a zejména estrogeny. V r. 1981 byly nalezeny estrogenové receptory v dolním močovém traktu žen a na těchto základech byla později dokázána přímá souvislost mezi atrofií urogenitálního traktu v menopauze a deficitem estrogenů. Pochva ztrácí v důsledku deficitu estrogenů svoji přirozenou pružnost, atrofuje epitelová výstelka a submukóza.

Nejvíce je těmito změnami deteriován tzv. proximální venózní plexus submukózy, který je lokalizován v oblasti hrdla močového měchýře a za normálních okolností se podílí asi z 30–40 % na celkovém uzávěrovém tlaku uretry. Efekt systémové hormonální substituce na symptomy stresové inkontinence nebyl prokázán, při lokálním podání bylo zaznamenáno subjektivní zlepšení, většinou však nebylo zaznamenáno zlepšení objektivních parametrů.

Chirurgická terapie

Po dlouhou dobu byla za zlatý standard v chirurgické léčbě stresové inkontinence považována Burchova kolpopexe. Při ní je endopelvická fascie v úrovni hrdla močového měchýře zavěšena pomoci 4–6 stehů na Cooperovo ligamentum, čímž dochází k významnému omezení hypermobility uretrovezikálního spojení. Úspěšnost kolpopexe podle Burche je relativně vysoká, liší se podle různých autorů, většinou je udávána v rozmezí 80–94 % v pětiletém horizontu a cca 70 % po deseti letech.

V roce 1996 byla profesorem Ulmstenem popsána metodika implantace tahuprosté pásky. Jejím principem je zavedení prolenové pásky pod uretru pomocí jehlových zavaděčů z minimální incize přední poševní stěny, čímž dochází ke zlepšení podpory uretry při stresových manévrech. Postupně byla vyvinuta řada modifikací původní techniky, princip však zůstává stejný. Úspěšnost se pohybuje v rozmezí 84–92 % v horizontu pěti let. Technika je minimálně invazívní a v současné době je nejčastěji používanou metodou chirurgické léčby stresové inkontinence.

Terapie hyperaktivního měchýře

Léčba hyperaktivního měchýře je naopak doposud převážně doménou farmakoterapie (zejména anticholinergiky). Velmi cennou – byť velmi málo používanou – léčebnou metodou je mikční trénink. Jako alternativu lze využít některou z elektrostimulačních metod (Stollerova aferentní neurostimulace); aplikace botulinumtoxinu do detrusoru, intravezikální terapie (anticholinergika, resiniferatoxin, capsaicin), chirurgická terapie ve smyslu augmentace měchýře střevním segmentem nebo derivace moči jsou vyhrazeny jen pro nejtěžší případy refrakterní na klasické metody konzervativní terapie.

Behaviorální opatření

Behaviorální opatření a změny životního stylu vycházejí spíše z empirie než z jednoznačného kauzální souvislosti s OAB. Zejména doporučujeme: dietní opatření – vyvarovat se ostře kořeněných jídel, citrusových plodů, sycených nápojů, umělých sladidel (aspartam); redukce příjmu nápojů s obsahem kofeinu – doporučuje se pozvolná redukce na 3–5 šálků kávy týdně; optimální příjem tekutin – příjem tekutin se snažíme nastavit v rozmezí 1,8–2,2 l. Koncentrovaná moč při nízké diuréze může působit lokálně iritačně na sliznici močového měchýře, vysoký příjem tekutin způsobuje polyurii; regulace obstipace – doporučujeme dostatečný příjem vlákniny a přírodních laxativ; redukce hmotnosti – některé studie prokazují, že již 5–10% váhový úbytek zlepšuje symptomy OAB zejména u pacientů s „mokrým“ OAB.

Cvičení svalů pánevního dna a mikční trénink

Základním teoretickým východiskem pro využití fyzioterapie v léčbě hyperaktivního měchýře je poznatek, že opakovaná volní kontrakce svalů pánevního dna může inhibovat kontrakci detrusoru. Základem fyzioterapie v indikaci OAB je proto dosažení schopnosti pacientky volně aktivovat pánevní dno a pomocí jeho kontrakce potlačit pocit nucení na močení. V první fázi je tedy nutno stejně jako u terapie stresové inkontinence naučit pacientku volně, cíleně a izolovaně aktivovat svaly pánevního dna. Ve chvíli, kdy toto dokáže, je možno přistoupit k další fázi terapie, kterou lze označit jako mikční trénink.

Jeho základem je vedení mikční karty pacientkou, která tak získá velmi přesnou informaci o mikčních intervalech a porcích. Ve druhé fázi doporučujeme pacientkám mikci „podle hodin“ – stanovíme intervaly v rozmezí 15 minut až 1 hodiny přiměřeně podle údajů získaných mikční kartou. Cílem je, aby se pacientka snažila vydržet stanovený čas nemočit. Pocity nucení na močení se snaží překonat kontrakcí svalů pánevního dna. V noci tyto intervaly nestanovujeme. Ve třetí fázi pak nabádáme pacientky k vědomému prodlužování intervalů mezi močením za občasného vedení mikční karty, která umožňuje kontrolu dosažených výsledků.

Farmakoterapie

Farmakoterapie je dosud nejrozšířenější metodou léčby hyperaktivního měchýře. Vzhledem k tomu, co je známo o mechanismech regulujících normální mikci a o etiopatogenezi OAB, jsou anticholinergika logicky nejčastěji užívanou alternativou farmakologické terapie OAB. Působí nejenom na eferentní větvi mikčního reflexu (terminání eference + svalová buňka detrusoru), ale nejspíše významně ovlivňují i aferentní receptory a nervy.

Jedná se o terciární aminy – oxybutynin (Ditropan, Uroxal), propiverin (Mictonorm) a kvartérní amoniové báze – trospiumchlorid (Spasmo-Urgenin, Spasmed). Tyto sloučeniny působí především specifickou blokádou muskarinových receptorů, v menší míře též přímým spazmolytickým účinkem na hladkou svalovou buňku detrusoru. Terciární aminy mají navíc i omezený lokálně anestetický efekt. Mezi nesporné klady anticholinergik patří poměrně vysoká efektivita (30–86 %) a rychlý nástup účinku. Naopak mezi zápory se řadí relativně vysoké množství nežádoucích účinků, zejména xerostomie (obtěžující pocit sucha v ústech), bolestí hlavy, poruch akomodace a obstipace. Ty vedou až u 10 % pacientek k nutnosti ukončit léčbu.

Nová moderní anticholinergika, jako jsou tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare) a darifenacin (v ČR zatím není registrován), se vyznačují vysokou selektivitou k muskarinovým receptorům močového měchýře, čímž je podstatně snížen výskyt nežádoucích účinků. V současné době jsme svědky enormní vědecké aktivity, směřující k vyvinutí nových možností farmakologické léčby hyperaktivního měchýře.

V podstatě každý známý receptor, který by mohl hrát roli v procesu modulace aktivity detrusoru, je předmětem intenzívního vědeckého zájmu. Nejvíce pozornosti se soustřeďuje na antagonisty purinergních receptorů, které pravděpodobně hrají významnou roli v etiopatogenezi hyper32_detrusoru v seniu, dále na modulátory iontových kanálů, glutamin, glycin, vazoaktivní intestinální polypeptid (VIP), substanci P a prostaglandiny. Spekuluje se o tom, že budoucnost bude nejspíše patřit kombinované léčbě ovlivňující rozdílnými mechanismy odlišné cílové struktury.

Hormonální terapie

Role ženských pohlavních hormonů byla zmíněna již výše. Ve fyziologické nebo arteficiální menopauze ztrácí pochva v důsledku deficitu estrogenů svoji přirozenou pružnost, atrofuje epitelová výstelka a submukóza. Stejným atrofickým změnám podléhá i epitel a podslizniční vazivo uretry a trigona močového měchýře, což je nejspíše jeden z faktorů podílející se na vzniku opakovaných infektů dolních cest močových.

Navíc estrogen tlumí kontraktilitu močového měchýře, neboť jeho vlivem dochází k inhibici influxu extracelulárních iontů kalcia do buněk detrusoru. V experimentu však byl prokázán nejenom tlumivý účinek estrogenu na spontánní kontrakční aktivitu detrusoru, ale podle některých autorů též vliv estrogenu na zvýšení senzorického prahu urotelu. Z toho vyplývá možná přímá souvislost mezi úbytkem estrogenů a symptomy OAB. V léčbě symptomů OAB proto dáváme přednost lokální aplikaci a pokud možno preferujeme estriol.

Neurostimulace

Účinek neurostimulace v léčbě hyperktivního měchýře lze vysvětlit několika mechanismy: a) inhibicí detrusoru stimulací aferentní složky n. pudendus, kterou dochází k přímému útlumu jádra n. pelvicus v sakrální míše a přenesené aktivaci sympatického n. hypogastricus; b) inhibicí detrusorového reflexu na supraspinální úrovni; c) relaxací svalstva pánevního dna. U nás je dostupná Stollerova aferentní neurostimulace (SANS), která byla zavedena do klinické praxe v r. 1995.

Využívá aferencí tibiálního nervu, které jsou vedeny přímo do segmentů S2–S4 sakrální míchy, jež jsou shodné s lokalizací míšního mikčního centra. Tibiální nerv je velmi dobře přístupný v oblasti proximálně od vnitřního kotníku. K jeho stimulaci se využívá jehlové elektrody o průměru 34 G, frekvence stimulace je 10 Hz, intenzita 5–10 mA, aplikace v délce 30 minut se opakují 1–2krát týdně, celková doba léčby je 6–12 týdnů. Stollerova neurostimulace je nejjednodušší a nejdostupnější minimálně invazívní elektrostimulační metodou vhodnou i k domácí „self-terapii“.

Aplikace botulinumtoxinu

U pacientů rezistentních na výše uvedené způsoby terapie lze před aplikací chirurgických metod indikovat aplikaci botulinumtoxinu do detrusoru. Botulinumtoxin je produkován anaerobními mikroorganismy rodu Clostridium. Všechny sérotypy botulinumtoxinu působí blokádu nervově-svalového přenosu na úrovni periferního nervového systému, a to inhibicí uvolňování acetylcholinu z presynaptického nervového zakončení. Poslední práce ukazují, že botulinumtoxin rovněž významně ovlivňuje periferní senzorická vlákna. Klinickým účinkem aplikace botulinumtoxinu je snížení frekvencí a urgencí, nejčastějším nežádoucím účinkem je retence močová.

Chirurgická terapie

V případech, kdy konzervativní a méně invazívní metody léčby nevedou k úspěchu, hyperaktivní měchýř pacientky invalidizuje fyzicky a diskriminuje společensky, je nutno zvažovat chirurgické metody léčby. Nejčastěji se v praxi užívá augmentační cystoplastika. Princip augmentace spočívá ve zvětšení kapacity močového měchýře užitím střevního segmentu, nejčastěji terminálního ilea. Stejně lze však využít i jiné střevní segmenty (ileocekální segment, sigma). Méně často se provádí augmentace částí žaludečního antra (gastrocystoplastika).

MUDr. Jan Krhut, Ph. D. Fakultní nemocnice Ostrava, Urologické oddělení e-mail: jan.krhut@fnspo.cz


Literatura

HALAŠKA, M., et al. Urogynekologie. Praha : Galén, 2004, 256 s. HANUŠ, T. Inkontinence. In DVOŘÁČEK, J. Urologie. Praha : ISV, 1998, s.1338–1363.

KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř. Praha : Maxdorf, 2007, 148 s.

Současný pohled na diagnostiku inkontinence moči a léčbu
Ohodnoťte tento článek!