specifický antigen (PSA)

Nádorové markery jsou biochemické indikátory nádorového bujení a slouží nejen k diagnostice nádorového onemocnění, ale i k monitoraci efektu podávané léčby, včasnému rozpoznání recidivy apod.

Klíčová slova

prostatický specifický antigen • benigní hyperplazie prostaty • karcinom prostaty

Nádorové markery jsou biochemické indikátory nádorového bujení a slouží nejen k diagnostice nádorového onemocnění, ale i k monitoraci efektu podávané léčby, včasnému rozpoznání recidivy apod. Jedním z hlavních ukazatelů kvality onkologických markerů je jejich senzitivita (detekovat co nejranější stadia onemocnění) a specificita (k danému nádoru). U karcinomu prostaty byla v minulosti hojně využívána prostatická kyselá fosfatáza. Tu však od 80. let minulého století vytlačil prostatický specifický antigen (PSA), nyní patřící mezi jeden z nejlepších markerů, kterými současná medicína disponuje.

Prostatický specifický antigen

PSA byl poprvé identifikován v roce 1969 Haurou a kol. Jedná se o glykoprotein složený z 237 aminokyselin, který produkuje každá prostata, neboť je nutný k normální funkci spermatu. Za fyziologického stavu je většina PSA secernována do semene, neboť způsobuje jeho zkapalnění. Pouze malá část se dostává do krevního séra a je detekovatelná. V případě porušení vnitřní architektury prostatické žlázy se větší část PSA začne dostávat do krevního séra a způsobí zvýšené hladiny PSA v krvi.

K poruše architektoniky prostaty nedochází jen u karcinomu prostaty, ale i v případě benigní hyperplazie prostaty či zánětu apod. PSA se v krvi vyskytuje hlavně vázaný na sérový protein anebo jako volný PSA (fPSA). Poruchy struktury v důsledku per rectum vyšetření nemají takový vliv, jaký se mu dříve přisuzoval, udává se, že dojde ke vzestupu pouze o 0,2 ng/ml. Za normálních okolností převažuje v krvi vázaný PSA.

Klinické využití PSA

PSA je nyní nejvíce zodpovědný za časnou detekci karcinomu prostaty (CaP), avšak je specifickým produktem orgánu – prostaty, nikoliv onemocnění – nádoru. Proto se s jeho elevací setkáváme i u např. benigní hyperplazie prostaty (BPH) a zánětů prostaty. Hodnotu PSA hodnotíme vzhledem k věku pacienta (věkově specifické PSA), do 49 let by měla být do 2,5 ng/ml, ve věkovém rozmezí 50–59 let do 3,5 ng/ml, ve věku 60–69 do 4,5 ng/ml a nad 70 let by měla být do 6,5 ng/ml.

Ale ani PSA v těchto rozmezích nevylučuje karcinom prostaty, až 20 % mužů s diagnostikovaným karcinomem má hodnotu nižší než 4 ng/ml. Velkým pomocníkem se nám stal poměr volného k vázanému (f/t PSA), který by měl být v případě nezhoubných onemocnění nad 25 %, protože fPSA je úměrný velikosti prostaty a úzce souvisí s růstem BPH – objemem prostaty. Korelátu mezi velikostí prostatické žlázy a hodnotou PSA se užívá při stanovení PSA denzity (podíl celkoProstatický vé hodnoty PSA a objemu prostaty), ale tato veličina nedosáhla většího klinického využití.

V praxi se spíše využívá PSA velocita (PSAV), která kalkuluje se změnou celkového PSA v časovém horizontu a v případě nezhoubného onemocnění by měla být do 0,75 ng/ml/rok. Vyšší PSAV budí podezření na karcinom prostaty. Závislosti PSA na velikosti žlázy se přímo využívá při léčbě BPH k volbě vhodného preparátu. Inhibitory 5alfa-reduktázy (např. finasterid) jsou indikovány u větších prostat s BPH, tzn. u PSA 1,5 ng/ml a více.

V dalším sledování léčby pacientů inhibitory 5alfa-reduktázy je nutno pamatovat, že tyto léky snižují celkový objem prostaty, a tím i množství produkovaného PSA do krve o 50 % (celkovou hodnotu PSA násobíme 2 a máme reálnou hodnotu celkového PSA). Během léčby finasteridem ale nedochází ke změně poměru f/t. Poměr by měl být i nadále nad 25 %, pokud dojde k jeho poklesu, je opět nutno pomýšlet na rozvoj karcinomu prostaty.

V případě diagnostiky karcinomu prostaty vycházíme z celkové hladiny PSA a poměru f/t; pokud je pod 25 %, indikujeme biopsii prostaty. Jelikož rozsah onemocnění je úměrný i hodnotě celkového PSA, lze ze vstupní hodnoty PSA a lokálního nálezu a gradingu karcinomu prostaty (GS) usuzovat na rozsah onemocnění. K tomu nám slouží patřičné statistické nomogramy, z nich lze např. vyčíst, že při vstupním PSA do 20 ng/ml je postižení skeletu nepravděpodobné apod.

Proto je některými autory zpochybňováno provádění scintigrafie skeletu při vstupním PSA pod 10 ng/ml. Taktéž bylo obecně přijato, že pokud je vstupní PSA do 10 ng/ml a GS do 7, není třeba provádět rutinní lymfadenektomii při radikální prostatektomii, což vedlo ke snížení pooperační morbidity a zlevnění vlastního výkonu. Na základě získaných poznatků a statistiky lze konstatovat, že v případě screeningu karcinomu prostaty se u pacientů se vstupní hodnotou PSA do 2 ng/ml a negativním klinickým vyšetřením vystačí se sledováním v intervalu dvou let a u mužů s PSA větším než 2,0 ng/ml je pak vhodné sledování jednou ročně. Velkou otázkou je, kdy přesně u těchto nízkých hodnot PSA sledovat poměr f/t PSA. Je samozřejmé, že v případě rodinného výskytu karcinomu prostaty začínáme i s monitorací f/t velmi záhy.

V dalším sledování aktivity již diagnostikovaného karcinomu prostaty je pro nás postačující monitorování celkové hodnoty PSA v návaznosti na časovou osu a proběhlou léčbu. Za selhání radikální prostatektomie je považován nález PSA větší než 0,2 ng/ml a za selhání radikální radioterapie (RT) se považuje vzestup hladiny PSA o 2 ng/ml nad nadir po RT. V těchto případech, kdy nejsou jinak detekovatelná ložiska nádoru prostaty, mluvíme o biochemické recidivě nádoru. Taktéž vzestup PSA během antiandrogenní léčby nám ukazuje přesmyknutí hormonálně závislého karcinomu prostaty do hormonálně nezávislé fáze onemocnění.

Závěr

PSA se stal velkým pomocníkem v diagnostice a léčbě onemocnění prostaty, hlavně rakoviny, ale má i svá úskalí a proto je i nadále nutné, aby celkové hodnocení bylo prováděno zkušeným odborníkem, vždy ve vztahu k celkovému stavu pacienta a přidruženým nálezům.

MUDr. Jan Schraml, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Urologické oddělení e-mail: Jan. Schraml@mnul.cz


Literatura

BELEJ, K., ZATURA, F., BELEJOVÁ, M. Hormonální léčba adenokarcinomu prostaty. 1. vydání, Praha : StudiaGeos, 2004.

DVOŘÁČEK, J., BABJUK, M., a kol. Onkourologie. 1. vydání, Praha : Galén, 2005.

FIALA, R., ZÁŤURA, F., ŽENÍŠEK, J. Adenokarcinom prostaty od PSA k terapii. 1. vydání, Praha : StudiaGeos, 2001.

PETROVICH, Z., BAERT, L., BRADY, LW., a kol. Carcinoma of the Prostate. 1. vydání, Heidelberg : Springer Verlag, 1996.

specifický antigen (PSA)
Ohodnoťte tento článek!