Technika a dlouhodobé výsledky endarterektomie plicních tepen

Endarterektomie plicních tepen je uznávanou a úspěšnou metodou léčby chronické tromboembolické plicní hypertenze. U vybraných pacientů může vést i k úplnému vyléčení tohoto onemocnění s jinak velmi špatnou prognózou.

Summary

Lindner, J. The technique and long term results of endarterectomy of pulmonary arteries

Endarterectomy of pulmonary arteries is a well recognised and successful method of treating chronic thromboembolic pulmonary hypertension. In select patients in can even lead to the disease, which otherwise carries a rather unfavourable prognosis, being fully treated.

Endarterektomie plicních tepen (PEA) je uznávanou a úspěšnou metodou léčby chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH). U vybraných pacientů může vést i k úplnému vyléčení tohoto onemocnění s jinak velmi špatnou prognózou, jak potvrzuje naše i celá řada jiných studií.
Konvenční terapie pro pacienty, kteří nejsou indikováni k chirurgické léčbě, se skládá z antikoagulační léčby a z podpůrné symptomatologické léčby. Přežívání nemocných s konvenční léčbou je velmi špatné.(1) Program chirurgické léčby CTEPH metodou PEA byl v České republice zahájen v září 2004 na II. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie Komplexního kardiovaskulárního centra VFN a 1. LF UK v Praze.

Technika endarterektomie plicních tepen se během posledních 20 let vyvinula v metodu první volby u vybraných nemocných s CTEPH.(2) Do současné doby bylo na světě provedeno kolem takovýchto operací, když největší objem byl odoperován na pracovištích University of California San Diego (UCSD). Přesná indikace a selekce nemocných, úzkostlivě pečlivá operační technika, důkladná a svědomitá pooperační péče a těsná mezioborová spolupráce přispívají nejvíce k efektivnosti a úspěšnosti těchto programů. V našich sděleních, stejně jako v celé řadě jiných, bylo prokázáno, že PEA snižuje plicní hypertenzi a u některých pacientů ji dokáže dokonce vyléčit. Zlepšuje ventilačně perfúzní nepoměr, zastaví zhoršování dysfunkce pravé komory a trikuspidální regurgitace a v některých případech vede k její regresi a je prevencí arteriopatických změn v periferních malých plicních cévách.(3)

Chirurgická technika

PEA je skutečná endarterektomie, kdy z plicních tepen je odstraňován zpravidla fibrotický materiál se zbytky trombů a s částí změněné plicní stěny – endotelu (Obr. 1). To musíme důsledně odlišovat od jiného chirurgického výkonu – plicní embolektomie, kdy je odstraňován zpravidla čerstvý embolus (Obr. 2). Současná technika PEA byla rozvinuta a popsána Stuartem Jamiesonem z UCSD(4, 5) a ve světě se používají modifikace této techniky, jejímiž základními kroky jsou oboustranný separátní přístup, hluboká hypotermie a cirkulační zástava.(4, 5)

Obr. 1 Endarterium odstraněné při CTEPH

Obr. 2 Emboly odstraněné při masivní plicní embolii – odlitkové tromby žil DK

Technika operace

Standardním přístupem je střední sternotomie, umožňující kromě dokonalého přístupu do obou větví plicnice i další kardiovýkony. Samotný přístup do plicnice nyní vykrystalizoval ve dva samostatné intraperikardiální přístupy do obou větví plicnice. Plicnici neuvolňujeme mimo perikard jako prevenci výskytu pooperačních perikardiálních výpotků. Podáme heparin 3 mg/kg a po vyšití perikardu zavádíme kanyly pro mimotělní oběh. Tepennou kanylu zavádíme standardně do ascendentní aorty a žilní kanyly separátně do horní a dolní duté žíly křížem přes pravou síň. Mimotělní oběh (MO) spouštíme při ověření účinné antikoagulace. Při spuštění MO pokračujeme v hemodiluci a zahajujeme účinné chlazení jak krve, tak chlazení srdce speciální rouškou, a také zevní chlazení podložkou pod pacientem. Dále zavádíme dva venty, jeden do plicnice nad chlopní tak, aby nedošlo k jejímu poranění. Tento vent slouží k odlehčení plicního řečiště. Druhý vent zavádíme do levé síně pravou horní plicní žilou a dekomprimujeme jím srdce při fibrilaci, bráníme jeho dilataci. V průběhu chlazení si připravujeme přístup do pravé větve plicnice mobilizací horní duté žíly (Obr. 3).

Obr. 3 Schéma – přístup do pravé větve plicnice

Mezi takto mobilizovanou horní dutou žílu a aortu nakládáme speciálně upravený retraktor. Přístup do levé větve plicnice je závislý na stupni rotace srdce a pomáháme si jeho polohováním pomocí speciálního retraktoru nebo pomocí síťky. Po zchlazení na 20 °C v močovém měchýři zakládáme speciální kardioplegickou kanylu do ascendentní aorty a po naložení příčné svorky na ascendentní aortu podáváme do kořene kardioplegický roztok; preferujeme krystaloidní kardioplegický roztok Custodiol v jedné dávce 1000 ml.(6) Začínáme standardně endarterektomií pravé strany, operatér stojí vlevo od pacienta – tak, aby viděl do periferie pravé větve plicnice. Mezi aortu a horní dutou žílu se naloží speciálně upravený automatický rozvěrač a podélně se otevře pravá větev plicnice. Pokud není příliš extrémní kolaterální oběh, a tím zpětný tok z periferie plicnice, snažíme se po zvýšení sání ventem a za použití dvou odsávaček zajistit bezpečné bezkrevné pole a zajistit cirkulárně vrstvu budoucí endarterektomie mezi intimou a medií. Při příliš povrchní vrstvě je výkon pouhou trombektomií, která je nekompletní, a tudíž neúčinná, protože neodstraní periferní postižení. Pokud je vrstva příliš hluboká a není okamžitě ukončena, může při dalším postupu dojít k perforaci.

Stěnu nařezáváme zevnitř pomocí jemného mikroraspatoria nebo mikrotomickým nožem. Nářez začínáme zpravidla na zadní stěně, která se nejlépe ošetřuje, případně může být ponechána bez ošetření, pokud je kompletně přirostlá do perikardu. Zajištění a následná preparace ve správné vrstvě jsou základní a nejdůležitější podmínkou úspěšné operace. Po zajištění správné vrstvy si ověřujeme aktivitu mozku bispektrální analýzou nebo saturaci pomocí oxymetrie (NIRS) a po podání fakmakoprotektivní medikace dále pokračujeme v přípravě na zástavu cirkulace. Před zastavením mimotělního oběhu používáme několik manuálních nádechů pro vytlačení krve z plic a následně zastavujeme mimotělní oběh.

Nyní můžeme v relativně bezkrevném poli pokračovat v bezpečné endarterektomii. Pro lepší vizualizaci si natáčíme a polohujeme operační stůl podle jednotlivých odstupů větví plicnice tak, aby byla čelním světlem operatéra zajistěna co nejlepší vizualizace. Endarterium je postupně uvolňováno kolem dokola jednotlivých odstupů pomocí Jamiesonova disektoru (jemné odsávačky s tupým koncem a postranními otvory) za současného odsávání krve přitékající z kolaterálního řečiště. Reverzní technikou se postupně dostáváme až do subsegmentární úrovně plicních tepen, kdy jsou od sebe vrstvy oddělovány kuličkou disektoru. Extrahovaný materiál je ukončen ve správném případě ocáskem, který má lesklý konec. Při nesprávném ukončení nebo nesprávné indikaci může mít ukončení jako kalhoty naruby. Po ukončení endarterektomie na pravé straně obnovujeme cirkulaci, spuštěním MO a za trvalého odsávání provádíme suturu plicnice ve dvou vrstvách jemným 6-0 polypropylenovým vláknem ve dvou vrstvách. Suturu pojišťujeme tenkou vrstvou lepidla. Po reperfúzi 10–15 minut přechází operatér na druhou stranu operačního stolu tak, aby levou plíci mohl operovat zprava. Srdce rotujeme pomocí speciálního retraktoru nebo síťky a natáčíme doprava tak, abychom zpřístupnili kmen a levou větev plicnice (Obr. 4).

Obr. 4 Schéma přístupu do levé větve plicnice

Incizi zahajujeme na kmeni plicnice a zatáčíme po přední straně levé větve a končíme před úponem perikardu. Do okrajů arteriotomie zakládáme fixační stehy, které drží arteriotomii otevřenou a zlepšují přehlednost operačního pole. Technika endarterektomie na levé straně je obdobná jako vpravo s tím, že levá strana bývá zpravidla méně postižená, dostupnost dolních segmentů je však ze všech nejhorší.
Při prodlužování incize na levé straně musíme ozřejmit uložení nervus phrenicus a bránit jeho poranění, které by mělo velmi závažné důsledky pro zpravidla těžce limitované pacienty. Po ukončení endarterektomie je zahájen mimotělní oběh a současně ohřívání nemocného. Provádíme suturu arteriotomie opět jemným polypropylenem ve dvou vrstvách s ošetřením lepidlem. Ohřívání trvá zpravidla 1,7násobek doby chlazení a opět dodržujeme hodnoty bezpečných teplotních gradientů tak, aby prudkým výkyvem teplot nedošlo k poškození mozku. Při ohřívání můžeme provést kombinované kardiovýkony, pokud jsou indikovány (aortokoronární bypass, náhrada či plastika chlopně, sutura defektu septa síní nebo MAZE).

Neprovádíme-li již další výkony, odstraňujeme za standardních odvzdušňovacích postupů příčnou svorku a zahajujeme reperfúzi srdce. Pokračujeme v šetrné reperfúzi plic za trvalého odlehčení průtoku odsáváním plicnicovým ventem. Přecházíme na parciální oběh povolením turniketů kolem dutých žil. Zahajujeme časně tlakovou ventilaci s pomalou frekvencí menším objemem a PEEP na 10. Touto šetrnou reperfúzí a ochrannou ventilací předcházíme reperfúznímu edému reperfundovaných, dříve zavřených, oblastí plic. Šetrná ventilace na MO má protektivní funkci v ochraně plic.(7)

Po ohřátí nemocného zpět na 36 °C zavádíme katétr do levé síně pro podávání noradrenalinu, odstraňujeme venty a zavádíme dvě síňové a dvě komorové stimulační elektrody. Při stimulaci na 100 tepů/minutu a mírné dávce noradrenalinu nemocné odpojujeme od MO za tlakové ventilace s PEEP 10. Upravujeme koagulaci, zakládáme perikardiální drény jeden před a jeden pod srdce. Pleury primárně neotevíráme, spíše je šetříme. Pokud jsou otevřené, drénujeme je také samostatným měkkým drénem. Antikoagulaci zahajujeme časně 4–6 hodin po operaci, pokud nemocný nekrvácí z drénů. K extubaci přistupujeme obvykle za 12–16 hodin. Drény ponecháváme do 5.–6. pooperačního dne, perikardiální okno do pleury neděláme a v současné době od něho jako od prevence perikardiálních výpotků a následné tamponády odstupují i v největším centru v UCSD. Také neprovádíme suturu perikardu.(5) Po odstranění drénů převádíme nemocné na perorální antikoagulaci warfarinem, kterou užívají do konce života.

Pacienti a metody

Od roku 2001 do roku 2010 bylo diagnostikováno 286 případů CTEPH (ve věku od 21 do 85 let, průměrný věk našich nemocných byl 62,6 ± 10,2 roku).
Operovat jsme začali v roce 2004 po komplexní přípravě celého týmu a s podporou prof. E. Mayera. Jako operabilní bylo zhodnoceno 194 pacientů, to je 67,8 % (Tab. 1).
Přestože jsme indikovali k operaci 194 pacientů, operaci podstoupilo v tomto období 149 nemocných a 45 nemocných operováno z různých důvodů nebylo, jak ukazuje Tab. 2.
Základní hemodynamická data jsou shrnuta do Tab. 3. Pro statistiku dlouhodobého přežívání jsme použili standardní metodu Kaplan-Meier.

Tab. 1 Populace CTEPH 2001–2010

Tab. 2 Struktura operabilních pacientů

Výsledky

U 149 pacientů byla provedena endarterektomie plicnice (PEA) od září 2004 do prosince 2010 s mortalitou 6,7 %. Po operaci došlo k významnému prodloužení intervalu šestiminutové chůze, jak ukazuje názorně Obr. 5. Při hodnocení funkční klasifikace NYHA došlo také po operaci k významnému snížení stupně klasifikace – předoperačně převážně stupeň III nebo IV poklesl na pooperační stupeň I nebo II (Obr. 6). Přežívání po PEA bylo 82 % po dobu 5 let, jak ukazuje názorně Obr. 7. Také dlouhodobé přežívání chirurgicky léčených pacientů ve srovnání s neoperovanými (pro komorbidity nebo distální postižení) je výrazně lepší, jak ukazuje Obr. 8.

Obr. 5 Změna intervalu při testu šestiminutové chůze

Obr. 6 Změna funkční klasifikace NYHA

Obr. 7 Přežívání po PEA (Kaplan-Meier)

Obr. 8 Přežívání u operovaných a neoperovaných pacientů

Závěry

PEA je kurativní léčba pro většinu nemocných s CTEPH. Prognóza chirurgicky léčených nemocných je signifikantně lepší než u chirurgicky neléčených.(8) Prognosticky nejvýznamnějším faktorem pro časnou i pozdní mortalitu je hemodynamický významný pokles PVR po operaci.(9)

Transplantace plic pro tuto chorobu je horší variantou léčby s vyšší časnou i pozdní mortalitou, nehledě na nutnost imunosuprese a riziko rejekce implantátu.(10) Naše hospitalizační mortalita je srovnatelná se špičkovými světovými centry.(11, 12, 13, 14) V současné době je zaměřen zájem na definování skupiny nemocných s CTEPH, kteří plně nebo naopak minimálně profitují z PEA pomocí analýz hemodynamických parametrů(15) nebo s použitím analýz magnetické rezonance.

S podporou grantu MZ ČR NT 11210-4.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: konzultant studie CHEST firmy Bayer.


O autorovi: Prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie

e-mail: Jaroslav.Lindner@vfn.cz

Technika a dlouhodobé výsledky endarterektomie plicních tepen
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů