Tenkojehlová biopsie pod CT kontrolou pro diferenciální diagnostiku plicních infiltrátů se zaměřením na mykotické infiltráty

CT řízená biopsie plicních infiltrátů byla dlouho prováděna ponejvíce u solidních plicních nádorů. Spektrum indikací těchto biopsií se však v posledních letech rozšiřuje. Patří mezi ně i plicní infiltráty zánětlivé etiologie, v neposlední řadě infiltráty mykotické u pacientů s oslabenou imunitou. Provádění diagnostických punkcí u těchto pacientů má svá specifika, s kterými musí intervenční radiolog počítat. Patří mezi ně zvýšené riziko komplikací (krvácení, hemoptýza).

Summary

Nebeský, T., Tošková, M. Needle biopsy under CT control for differential diagnosis of pulmonary infiltrates with a focus on fungal infiltrates CT guided biopsy of pulmonary infiltrates has long been implemented mostly in solid lung tumors. The spectrum of biopsy indications, however, expanded in recent years. These include pulmonary infiltrates of inflammatory etiology, and last but not least fungal infiltrates in immunocompromised patients. Implementation of diagnostic puncture in these patients has its own specifics and an intervention radiologist must count with them. These include an increased risk of complications (bleeding, hemoptysis).

Invazívní mykotické infekce (IFD – invasive fungal disease) respiračního traktu jsou závažné infekční komplikace imunokompromitovaných pacientů (především s akutní leukémií a po alogenní krvetvorných buněk). Nejčastějšími etiologickými agens jsou zástupci rodu Aspergillus spp. a vláknité houby z třídy Zygomycetes. Z klinického obrazu není možné odlišit aspergilovou infekci od jiné vláknité mykózy,(1) ale identifikace patogenu je důležitá pro určení správné terapie, protože vorikonazol, preferovaná antimykotická terapie invazívní aspergilózy, nemá žádny účinek na zygomycety.(2) Taktéž definitivní diagnóza IFD podle EORTC/MSG kritérií(3) vyžaduje buď důkaz tkáňové invaze mykotických vláken, nebo kultivaci vzorku z primárně sterilního místa. Jedinou možností, jak získat sterilní vzorek z plic, je biopsie. Plicní biopsie může být torakotomická s resekcí ložiska, minitorakotomická, torakoskopická nebo CT řízená transtorakální biopsie. Větší operační výkony u hematologických pacientů, kteří jsou často trombocytopeničtí, můžeme provádět jenom po hematologické přípravě a často bývají komplikovány krvácením.

Transtorakální biopsie

S rozvojem zobrazovacích metod, především počítačové tomografie, včetně CT fluoroskopie, se metoda transtorakálního odběru stala rutinně používanou na mnoha radiologických pracovištích. CT řízená biopsie umožňuje v daleko větší míře provádět odběry u menších lézí, které jsou nepříznivě uložené, což je umožněno mimo jiné i mnohem lepší představou topograficko-anatomických vztahů.
Intervence prováděné pod CT kontrolou obecně umožňují: 1. přesnou topograficko-anatomickou orientaci, 2. zvolení nejvhodnější přístupové cesty včetně místa vstupu do hrudníku, 3. vybrat nejvhodnější místo odběru z oblasti zájmu, 4. odhalit časné komplikace.

V dnešní době rozdělujeme biopsie podle použité jehly na biopsie aspirační a biopsie odebírající materiál nejen k cytologickému zpracování, ale rovněž k vyšetření histologickému. Jinými slovy hovoříme o aspiračních biopsiích (FNAB – fine needle aspiration biopsy) a core cut biopsiích. Před každou zamýšlenou intervencí – biopsií nutno zvážit: 1. zda míra rizika spojená s intervenčním výkonem nepřesahuje přínos, 2. zda získané informace budou mít vliv na léčbu, 3. jakou strategii zvolíme (otevřený přístup, či přístup transtorakální). Indikacemi pro transtorakální biopsii jsou nedeterminované plicní uzly či infiltráty včetně okolního mléčného zkalení (GGO – ground glass opacity), mediastinální a pleurální léze. (4, 5) Infiltráty suspektní z IFD jsou indikované k biopsii, je-li negativní sérový galaktomanan a 1,3-beta-D-glukan a zároveň negativní vyšetření tekutiny z bronchoalveolární laváže (včetně galaktomananu, glukanu, Aspergillus PCR, PCR zygomykóz). Absolutními kontraindikacemi jsou v zásadě pouze nesouhlas nemocného s výkonem a nemožnost ovlivnit léčbu.(6)

Existuje však celá řada relativních kontraindikací, mezi něž řadíme koagulopatie a trombocytopenie (INR nad 1,4 a počet destiček pod 50 000/ml), dále sem patří komplikovaný a riskantní přístup a vše, co zvyšuje riziko komplikací (emfyzém, plicní a srdeční nedostatečnost, plicní arteriální hypertenze, solitární plíce a neklidný a nespolupracující nemocný).(6) Mezi nejčastější komplikace patří pneumotorax (PNO), a to mezi 15– 60 %.(7, 8) Dalšími častými komplikacemi jsou hemoragie do plic a stěny hrudní – 10 %,(9) hemoptoe – 8 %.(6) Vzácné a v literatuře tradičně zmiňované jsou implantační metastázy, vzduchové embolie a konečně smrt v 0,028 %.(7) Riziko komplikací snižují správná rozvaha před samotným výkonem, farmakologické ovlivnění rizikových faktorů, jako jsou kašel a dechová nedostatečnost, popřípadě neklid nemocného. Riziko komplikací snižují více sofistikované techniky (koaxiální technika),(10) co nejkratší průnik zdravou plící kolmo k pleuře, neprocházet interlobiem,(11) tenké jehly a erudice intervenčního radiologa.

Po výkonu je nutno mít na zřeteli časný výskyt částečného i kompletního pneumotoraxu a zakrvácení. Je tedy nutno provést CT vyšetření v malém rozsahu v oblasti zájmu. Pacienta ukládáme do takové polohy, aby bylo místo punkce co nejníže. Za 1 hodinu po výkonu je potřebné provést snímek plic vstoje (většina komplikací se projeví do 1 hodiny od výkonu). V případě odhalení malého PNO pak provedeme kontrolu snímkem plic za hodin. Objeví-li se klinické obtíže (bolest na hrudi, dušnost), provádíme snímek plic individuálně. Mykotické infiltráty se v CT/HRCT obraze projevují různě s různými charakteristikami. Lze sledovat afekce od opacit mléčného zkalení, které jsou nejméně vhodné pro biopsii, až po plicní infiltráty – konsolidace, u kterých je velká šance na zjištění agens (Obr. 1–6). Z pohledu intervenčního radiologa, který musí pro získání dostatečného množství materiálu získat více vzorků, nejlépe konzistentních válečků, jsou tyto konsolidace velikosti nejméně kolem 2 cm nutností.

Obr. 1 – Kolikvovaný mykotický infiltrát méně vhodný k biopsii

Obr. 2 – Subpleurální infiltrát vhodný k true cut biopsii

Obr. 3 – Konsolidace paravertebrálně vhodná k biopsii

Obr. 4 – Subpleurální infiltrát vhodný k biopsii

Obr. 5 – Svou lokalizací nevhodný infiltrát k biopsii

Obr. 6 – Infiltrát v plášti plíce vhodný k biopsii

Vyšetření materiálu získaného biopsií

Základním vyšetřením odebraného materiálu je histologické vyšetření (barvení HE – hematoxylin-eozin a Groccot) a cytologické vyšetření (Parker ink.), které podle morfologie mykologických vláken dokáže rozlišit původce infekce (Aspergillus spp. – septované hyfy, větvící se v ostrém úhlu, zygomycety – široká neseptovaná mykotická vlákna, větvící se v pravém úhlu). Kultivační vyšetření má výhodu v možnosti určení citlivosti k antimykotikům. Detekce galaktomananu(12) a 1,3-beta-D-glukanu nám taktéž může přinést důležité informace o původci onemocnění, pozitivní jsou jen při aspergilové infekci. Detekce fungální DNA z tkáně pomocí PCR vyšetření (PCR – polymerase chain reaction, polymerázová řetězová reakce) je vysoce senzitivní a specifické vyšetření,(13, 14) které dokáže určit původce i při negativním výsledku kultivace a histologie. Správnou kombinací vyjmenovaných vyšetření můžeme zvýšit šanci zachycení etiologického agens, které nám umožní zavedení cílené terapie.

Literární data

Transtorakální tenkojehlová aspirační biopsie plic je zavedená diagnostická metoda na ozřejmení lokalizovaných plicních lézí. Senzitivita při detekci malignity se udává 88 % a specificita až 99 %. Pozice tenkojehlové biopsie v diagnostice infekčních patogenů není tak dobře prozkoumaná a je dostupných jen málo prací zabývajících se FNAB u imunokompromitovaných pacientů, kde plicní komplikace jsou velmi časté (od běžných až po oportunní infekce, malignity atd.). První volbou u těchto pacientů je bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL), hlavně pokud se jedná o difúzní postižení plic. FNAB dokáže předejít kontaminaci vzorku v horních částech dýchacího systému a může být přínosem především u ložiskového postižení plic. Problémem u imunokompromitovaných pacientů s abnormalitami v krevním obraze však může být vyšší riziko komplikací (především krvácení).

Hwang a Kim(15) z roku 2000 provedli FNAB u 24 imunokompromitovaných pacientů, vzorky vyšetřovali kultivačně a cytologicky a zaznamenali přínos biopsie pro diagnózu 79 %. V 9 případech (36 %) byla zachycena invazívní mykóza. U 1 pacienta (4 %) se vyskytl drobný pneumotorax.
Nosari a Anghilieri(16) z roku 2003 provedli 17 biopsií u hematologických pacientů se suspektní invazívní mykózou s negativním BAL. Vzorky byly vyšetřeny cytologicky a histologicky a přínos biopsie pro určení diagnózy byl 76 %, IFD byly zachyceny až v 70 % biopsiích. Výkon byl komplikovaný u 1 pacienta (5 %) drobným PNO.

Nejnovější práce od Lass-Florl a Resch(17) z roku 2007 popisuje 61 tenkojehlových biopsií suspektních z IFD. Použili široké spektrum vyšetřovacích metod z odebraného vzorku (histologie, kultivace, calcofuor, galaktomanan, Aspergillus PCR a PCR zygomykóz) a patogen nebo patologický proces byly identifikovány v 95 % případů, v 80 % se jednalo o IFD (73 % invazívní aspergilóza a 27 % invazívní zygomykóza). Senzitivita kultivace byla 43 %, zatímco PCR vyšetření 100 %. Dobrých výsledků dosahovalo i vyšetření galaktomananu z homogenizované tkáně – senzitivita 88 %. U 1 pacienta se po výkonu vyvinul PNO s nutností hrudní drenáže (Tab.).

Tab. – Srovnání prací o plicních biopsiích

Využití biopsií v reálné praxi – data z ČR a SR

Dotazníkem jsme zjišťovali využití plicní biopsie v diferenciální diagnostice plicních infiltrátů suspektních z IFD v reálné praxi. Data byla sesbírána z 6 hematologických center v České a Slovenské republice (ÚHKT Praha, FN Motol Praha, IHOK FN Brno, FN Hradec Králové, Nemocnice České Budějovice, NOÚ Bratislava) za období 1/2005–3/2010. Celkem bylo provedeno 23 biopsií, z toho 11 FNAB, 11 otevřených chirurgických resekcí a 1 torakoskopie. Přínos biopsie pro diagnostiku plicní patologie byl 57 %, ve zbývajících 43 % nebyl patologický proces identifikován. V 48 % se jednalo o IFD (55 % invazívní aspergilóza, 45 % invazívní zygomykóza). Senzitivita námi používaných metod na detekci IFD je na Obr. 7.

Obr. 7 – Senzitivita jednotlivých metod pro detekci IFD v bioptických materiálech v ČR a SR

Závěr

Perkutánní tenkojehlová biopsie je efektivní technika získávání materiálu z plic. Nejvhodnější léze k odběru materiálu jsou ty, které mají v CT obraze charakter konsolidovaného infiltrátu, nacházejí se co nejblíže pleuře, jejich velikost je minimálně 2 cm v axiálním rozměru a nejsou kavitované.
I přesto, že přínos biopsie k diferenciální diagnostice plicní patologie je velký, je to málo využívaný přístup v diagnostice plicních infiltrátů. Data ukazují, že obraz popisovaný na CT jako suspektní IFD odpovídá IFD v 36–80 % (v ČR a SR v 48 %) a celkový přínos v diferenciální diagnostice plicní patologie je 76–95 % případů (v ČR a SR jen 57 %). Počet komplikací i při vícenásobném průniku pleurou je do 5 %.


O autorovi: 1MUDr. Tomáš Nebeský*, 2MUDr. Martina Tošková* 1Fakultní nemocnice Brno, Radiologická klinika

2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika

*Oba autoři přispěli stejným dílem

e-mail: tnebesky@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!