Tonzilofaryngitidy

Tonzilofaryngitidy jsou jednou z nejčastějších indikací antibiotik v ambulantní praxi, avšak 50–60 % je indikováno u virových infekcí. Nadměrná a často neuvážená preskripce antibiotik je rizikem vzestupu rezistence baktérií zejména k makrolidům, což bylo pozorováno v České republice od konce devadesátých let. Intervenční programy zaměřené především na preskripci lékařů v ambulantních praxích již prokazují svůj význam, protože nárůst počtu rezistentních kmenů streptokoků a pneumokoků se od roku 2005 významně nezvyšuje.

Indikace antibiotické léčby se zpřesnily rovněž možnostmi vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP) a rychlých metod detekce streptokokového antigenu.

Klíčová slova

streptokoková tonzilofaryngitida • virová tonzilofaryngitida • infekční mononukleóza • antibiotická léčba

Etiologie a klinické projevy bakteriálních tonzilofaryngitid

Nejčastějším původcem je ß-hemolytický streptokok skupiny A – Streptococcus pyogenes, vzácněji skupiny C, G. Nejčastěji postihuje děti mezi 3.–16. rokem života, s maximem mezi 6.–10. rokem. K odlišení bakteriálních agens od virových může napomoci klinický obraz onemocnění, v některých zemích jsou k tomu používány skórovací systémy, případně pomocná laboratorní vyšetření. Představuje asi 15–20 % bakteriálních tonzilofaryngitid, její podíl stoupá v zimním období spálových epidemií v dětských kolektivech až na více než 30–35 %. Zdrojem infekce mohou být rovněž symptomatičtí nosiči. V dospělé populaci se vyskytuje méně, asi v 5–10 %, a infekce mívá mírnější průběh.

Náhlý vzestup horečky až k 39–40 °C, případně zimnice, třesavka provázená bolestmi v krku a bolestivým zduřením regionálních krčních uzlin jsou typické, někdy však mohou být pouze subfebrilie. Pokud není nemocný léčen, horečka trvá 3–4 dny a odezní s ostatními příznaky, avšak s rizikem rozvoje postreptokokových sterilních následků. U dětí jsou časté bolesti břicha v důsledku infiltrace periapendikální lymfatické tkáně, které mohou imitovat akutní apendicitidu. Katarální až lakunární zánět tonzil je provázen šarlatovým zarudnutím patrových oblouků a tonzil, může být patrný enantém na patře, povleklý jazyk se do 3 dnů mění v „malinový“ v důsledku olupování a prominence zduřelých papil. Postižení jiných součástí respiračního traktu, kašel a rýma, nepatří do klinického obrazu.

Arcanobacterium haemolyticum způsobuje opomíjené faryngitidy připomínající streptokokovou etiologii zejména u adolescentů a mladých dospělých. Horečnatý průběh je provázen exsudací na tonzilách a lymfadenopatií, není patrný malinový jazyk a enantém na patře. Kožní projevy mohou začínat svědivým rashem, u poloviny nemocných bývá přítomen skarlatiniformní nebo makulopapulózní exantém. Na rozdíl od skarlatiny začíná na extenzorových plochách dolních končetin a pokračuje centripetálně na hrudník, minimálně však na obličeji, chodidlech a dlaních.

Zdrojem infekce je člověk, šíří se kapénkovou cestou sekrety dýchacích cest spíše v období akutních obtíží. Vzácnější komplikované pseudomembranózní tonzilidy připomínají diftérii, arkanobaktéria způsobují rovněž infekci kůže, měkkých tkání a sepsi. Fakultativně anaerobní G+ bacil roste delší dobu na krví obohacených půdách, proto by měl být při podezření na toto onemocnění upozorněn mikrobiolog. Další baktérie jsou vyvolavateli tonzilofaryngitid vzácně. Corynebacterium diphtheriae se v současné době v ČR jako agens neuplatňuje, avšak díky značné migraci obyvatelstva může být importováno i např. z blízkých krajin Ruska a Ukrajiny.

Ohroženy jsou zejména imunokompromitované osoby, u proočkovaných by byl průběh mírnější. Bývá vysoká horečka s výraznou krční lymfadenitidou, která až deformuje vzhled pacienta – tzv. „collum caesareum“. Nekrotické změny na tonzilách s šedobílými masivními povlaky přestupujícími na sliznice měkkého patra a zadní stěnu nosohltanu mohou progredovat do hrtanu a způsobit udušení během několika hodin. Již pouhé podezření na infekci by mělo být důvodem izolace nemocného na infekčním oddělení a odběru biologického materiálu.

Sexuálně přenosné bakteriální tonzilofaryngitidy způsobuje Neisseria gonorrheae a Treponema pallidum. Neisseria gonorrhoeae je rovněž příčinou katarálních a exsudativních faryngitid. Gonokokové infekce jsou však většinou asymptomatické, přenášejí se zejména orálními sexuálními praktikami, velice vzácně pouze polibky. Podezření na infekci je důvodem izolace z epidemiologických důvodů. Syfilitické postižení bývá častěji jednostranné. Faryngitidy závislé na sexuálních praktikách mohou být i chlamydiového původu bez specifického klinického obrazu.

Jednostranné postižení nekroticko-ulcerózního charakteru provázené regionální lymfadenopatií bez celkových příznaků – Plaut-Vincentova angína – způsobuje smíšená anaerobní flóra na již postižené sliznici. Kultivačně převažují fusobaktéria, běžně osídlující sliznice horních dýchacích cest a střevo, zejména Fusobacterium capsulatum. Je častější u mladých mužů mezi 20.–30. rokem života. Rovněž jednostranný ulcerózní zánět s celkovými příznaky, horečkou a asymetrickou kolikvující krční lymfadenopatií se sklonem ke kolikvaci a tvorbě píštěle může být oralglandulární formou tularémie (Francisella tularensis).

Mykotická tonzilofaryngitida (obvyklý původce Candida albicans), manifestující se po antibiotické léčbě nebo u imunosuprimovaných osob, je charakteristická drobnými bělavými soorovými povláčky na tonzilách i sliznicích.

Virové tonzilofaryngitidy

Nečastější příčinou tonzilofaryngitidy katarálního až lakunárního charakteru u kojenců a batolat bývají adenoviry. Onemocnění je typicky provázeno kašlem, rýmou a v 50 % konjunktivitidou, méně často i necharakteristickým makulopapulózním exantémem. Infekční mononukleóza postihuje adolescenty a mladší dospělé osoby, je předmětem samostatného sdělení.

Primoinfekce HIV, akutní retrovirový syndrom, připomíná chřipku nebo mononucleosis-like syndrom. Typická je protrahovaná, 1–2 týdny trvající tonzilofaryngitida, s horečkou, artralgiemi, myalgiemi, lymfadenopatií a častým výsevem prchavého morbiliformního exantému. Rovněž laboratorní nálezy připomínají infekční mononukleózu, zejména krevní obraz s leukopenií a zvýšeným počtem atypických lymfocytů, monocytů a mírnou elevací transamináz. Asi u 8 % postižených provází primoinfekci neurologická symptomatologie. Po několika týdnech klinický obraz spontánně odezní do různě dlouhého asymptomatického stadia.

Vezikulózní enantémy v dutině ústní jsou nejčastěji způsobeny herpetickými viry. Symptomatické průběhy těchto infekcí bývají horečnaté s bolestivou přední krční lymfadenitidou. U kojenců a batolat dominují celkové příznaky, často s poruchou příjmu tekutin. Puchýřky na tonzilách a též na bukálních sliznicích svědčí o primoinfekci virem herpes simplex typ 1. U adolescentů a dospělých primoinfekce často souvisí s primárními lézemi na genitálu, způsobenými virem herpes simplex typu 2. Časté recidivy lze pozorovat zejména u imunokompromitovaných osob s progresí eflorescencí do ezofagu.

Herpangina je typickým horečnatým onemocněním větších dětí s maximem v letním období. Je způsobena enteroviry, nejčastěji viry Coxsackie A. Klinicky se projeví celkovými příznaky, horečkou, lymfadenitidou s výsevem vezikulózního enantému na tonzilách a patrových obloucích, na rozdíl od herpetických virů nepostihuje bukální sliznice.

Při protrahovaném onemocnění s nedostatečnou odezvou na léčbu je nutno pomýšlet na jiné vzácné příčiny tonzilofaryngitid, tuberkulózu, manifestaci hematoonkologických onemocnění, leukémií a lymfomů, karcinomů tonzil, maligní onemocnění, tonzilofaryngitidu při agranulocytóze po chemoterapii nebo radioterapii, nežádoucí účinky některých léčiv, Crohnovu nemoc, Wegenerovu granulomatózu, sarkoidózu, v tropech i lepru.

Diagnostika

Diagnostika tonzilofaryngitid je obvykle empirická (Tab. 1). Nejasné podezření na streptokokovou etiologii by mělo být ověřeno kultivačním vyšetřením – výtěrem z tonzil. Problémem však někdy bývá již samotné provedení odběru, jeho dlouhý transport na mikrobiologické oddělení, nedodržení základní podmínky odběru před nasazením antibiotika a často mylná záměna kolonizace nosohltanu s vyvolavatelem infekce. Málo se dosud využívají rychlé testy (rapid strep testy), založené na detekci antigenu streptokoka latexaglutinací, a vyšší hodnota CRP, které lze rovněž stanovit přímo v ordinaci s benefitem pro nemocného i náklady na léčbu. Nejdostupnější vyšetření – sedimentace erytrocytů – bývá urychlená, ale má nejmenší diagnostický přínos.

Infekční mononukleózu provází povšechná adenopatie, někdy hepatosplenomegalie, více u mládeže a dospělých elevace transamináz. V krevním obraze bývá obvykle více než 10 % atypických lymfomonocytů. Průkaz heterofilních protilátek Paul-Bunnelovou reakcí nemá význam u dětí do 6 let, protože tyto heterofilní protilátky netvoří; využívá se proto u nich průkaz specifických protilátek metodou ELISA. Mononukleóza způsobená cytomegalovirem se projeví více faryngitidou než povlakovou angínou.

Pokud je infekční mononukleóza způsobena cytomegalovirem (CMV), dominuje obvykle hepatosplenomegalie s nevýrazným nálezem v krku. Na adenovirovou etiologii se usuzuje podle věku a klinického obrazu či zpětně sérologickým průkazem. Diagnostika ostatních výše zmíněných agens je pro rozsah sdělení okrajová. Pro HIV je důležitý průkaz antigenu p24, protože protilátky proti HIV se objevují až mezi 10. a 21. dnem od začátku příznaků. Vysoká virová nálož je typická (106–108 kopií RNA/ml).

Komplikace

Typickou komplikací tonzilofaryngitid je peritonzilární absces. Horečku provází celková schvácenost, někdy huhňavost až trismus s antalgickým držením krku. Lokálně je patrný asymetricky vyklenutý, edematózní, zarudlý až lividní patrový oblouk. Léčba je chirurgická, provedení incize je podpořeno parenterální antibiotickou léčbou. U parafaryngeálního abscesu může dojít k trombóze v. jugularis a systémovému postižení, Lemierrův syndrom je nebezpečný rychlým šířením v měkkých tkáních kaudálně, vzácně rozvojem mediastinitidy. U streptokokového zánětu zejména při nedostatečné délce léčby mohou být pozdní sterilní následky ve formě rozvoje revmatické horečky či glomerulonefritidy, vzácně chorea minor.

Léčba

Vzhledem k tomu, že nejčastějším bakteriálním původcem tonzilofaryngitid jsou beta-hemolytické streptokoky, zejména Str. pyogenes skupiny A, event. u dospělých vzácnější Arcanobacterium haemolyticum, je lékem volby penicilin. V ambulantní praxi fenoxymetylpenicilin (V-penicilin) 800 kIU–1 MIU v 8hodinových intervalech po dobu 10 dnů; zkrácení léčby může vést k recidivě nemoci. U těžších průběhů nebo recidivujících infekcí je vhodnější aplikace prokain penicilinu G v dávce 600 kIU–1,2 MIU intramuskulárně jednou denně po dobu 10 dnů, ale léčbu lze zkrátit podáním benzathinpenicilinu G (Pendepon).

U recidivy lze doporučit s dobrou klinickou zkušeností benzathinpenicilin ve 14–18denních intervalech po dobu 3 měsíců, event. i déle podle hladiny ASLO. Při přecitlivělosti na betalaktamová antibiotika lze užít makrolidy. Narůstají rezistence pyogenních streptokoků k makrolidům, ale i rezistence k linkosamidům. Používání azitromycinu je v této indikaci nevhodné, má významně vyšší selekční tlak v důsledku dlouhopřetrvávajících subterapeutických hladin ve tkáních, detekovatelných ještě dlouho po skončení léčby. Tetracykliny, fluorochinolony a kotrimoxazol jsou v této indikaci zcela nevhodné.

Naprosto nevhodné je užití aminopenicilinů včetně chráněných, které bývá zdůvodňováno kultivačním průkazem hemofilů, event. stafylokoků, které mohou sekundárně kolonizovat nosohltan při virovém infektu, aniž by byly vyvolavatelem infekce. V dětském věku a u mladších dospělých nelze na počátku onemocnění často odlišit primoinfekci EBV, při které dojde v průběhu nebo i několik dní po skončení léčby aminopeniciliny k výsevu masivního toxoalergického exantému na imunokomplexovém podkladě. Mívá až hemoragický charakter s celkovými příznaky vyžadujícími hospitalizaci a intenzívní léčbu antihistaminiky a kortikoidy.

Arcanobacterium haemolyticum je citlivé na makrolidy, přestože je jeho citlivost k penicilinu in vitro variabilní, v praxi je většinou léčba peniciliny úspěšná. Peniciliny jsou i lékem volby u systémových infekcí v kombinaci s aminoglykosidy.

Komplikované tonzilofaryngitidy je vhodné léčit intravenózně krystalickým G-penicilinem a následně po zlepšení nálezu a odeznění celkových příznaků po několika dnech pokračovat v léčbě prokain penicilinem. Alternativní volbou, vhodnou též při přecitlivělosti na beta-laktamy nebo při podezření na paratonzilární absces, je nitrožilně podávaný klindamycin. Jeho nevýhodou je riziko rozvoje pseudomembranózní kolitidy.

Virové tonzilofaryngitidy se léčí symptomaticky. Infekční mononukleóza nevyžaduje obvykle antibiotickou léčbu, postačí antipyretika, analgetika, mírná úprava jídelníčku s vyloučením smažených pokrmů a konzumace alkoholu. Pokud však přetrvává masivní nález na tonzilách provázený několik dní trvajícími horečkami a celkovou alterací, je nutno uvažovat o bakteriální superinfekci, nejčastěji pyogenním streptokokem; může být přítomen až v 50 % případů. Lékem volby je podání penicilinu, v této indikaci je vhodnější prokain penicilin. Při výrazném edému lymfatického okruhu nosohltanu je indikováno krátkodobé podání kortikosteroidů parenterálně. Často již po jediné dávce dojde k významnému zmírnění edému a zlepšení stavu nemocného.

Závěr

Na stránkách odborných společností a www.cls.cz jsou dostupné doporučené postupy léčby vypracované konsenzy odborníků, týkající se nejen léčby respiračních infekcí. Práce Bazalové a Beneše hodnotící preskripci antibiotik v primární péči u nás s odstupem sedmi let prokázaly jednoznačně se zlepšující trend v léčbě respiračních infekcí. Přesto však je řada antibiotik podávána neuvážlivě bez racionálního podkladu bakteriální infekce. Jen cílenou a uvážlivou preskripcí antibiotik lze minimalizovat nárůst bakteriálních rezistencí v populaci. K tomu by měly vést úzká spolupráce edukovaného pacienta a uvážlivého lékaře.

MUDr. Zuzana Blechová, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, I. infekční klinika

email: zuzana.blechova@fnb.cz

Literatura k dispozici u autorky.

Ohodnoťte tento článek!