Úzkostné poruchy

Titulní obrázek

Současná klasifikace MKN-10 už neužívá klasické rozdělení duševních poruch na neurózy a psychózy. Neurózy byly historicky dlouhodobě kladeny do protikladu k psychóze, při které dochází k hrubému narušení duševních funkcí a změně ve vnímání reality.

Klíčová slova

úzkost jako příznak • diagnostický postup • farmakoterapie • psychoterapie

Současná klasifikace MKN-10 už neužívá klasické rozdělení duševních poruch na neurózy a psychózy. Neurózy byly historicky dlouhodobě kladeny do protikladu k psychóze, při které dochází k hrubému narušení duševních funkcí a změně ve vnímání reality. Charakteristiky stavů původně označovaných jako neurózy se ale nemění. Vyznačují se především úzkostí, vegetativními příznaky, pocity životní nespokojenosti, neštěstí a maladaptivním chováním. Úzkostné stavy nyní spadají v MKN-10 do skupiny F 40-48, zahrnující úzkostné poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. V následujícím sdělení se věnujeme prvním dvěma jednotkám, somatoformní poruchy jsou předmětem dalšího sdělení.

Úzkost může mít pro organismus i adaptivní funkci. Nesmí se však objevovat příliš často, trvat příliš dlouho nebo být příliš intenzívní a neadekvátní situaci. Úzkost (anxieta) jako příznak onemocnění je subjektivně nepříjemným, komplexním emočním stavem s pocity obav a strachu. Na rozdíl od fobie nemá konkrétní obsah. Je spojena s prožitky vnitřního napětí a tenze. Součástí anxiety jsou vegetativní příznaky, převážně zprostředkované sympatikem, pocity neklidu a neurčitého ohrožení. Postižený se zpočátku domnívá, že se něco může stát, a je připraven čelit neurčitému nebezpečí.

Podnětem pro vznik úzkosti jsou vnější i vnitřní signály nebezpečí, signály z centrálního systému i periferie a také bolestivé podněty, reakce na frustraci z neobdržení očekávané odpovědi a „endogenní podněty“. „Stresory“ tedy mohou být reálné i imaginární, z nadmíry i nedostatku podnětů. Úzkostný jedinec může vnímat nebezpečí tam, kde ostatní se ohrožení necítí. Stresory vyvolávají stresovou reakci. Maladaptivní způsoby zvládání stresu mohou vést k rozvoji psychopatologie úzkostných poruch.

Diagnostika a klasifikace

Do kompletního diagnostického postupu u úzkostných poruch patří psychiatrické vyšetření, anamnéza tělesných onemocnění a základní laboratorní vyšetření (krevní obraz, moč a sediment, jaterní enzymy, urea, kreatinin), EKG a EEG. Úzkostné stavy rozlišujeme podle toho, zda a do jaké míry je úzkost vázaná na konkrétní situaci (volně plynoucí úzkost versus fobie), podle časového průběhu (panické záchvaty versus stálá generalizovaná úzkost) nebo podle toho, zda je spojena s pouhým očekáváním ohrožující situace nebo situací již vzniklou (anticipační úzkost versus fobie). Ptáme se na tělesné reakce a obsah úzkostných myšlenek, které pacienta během úzkostného stavu napadají.

Subjektivní prožitek se může projevit mírnou nepohodou a nervozitou až po stavy hrůzy a paniky. Ptáme se také, zda se pacient některým situacím vyhýbá kvůli úzkosti (vyhýbavé chování), zda se nějak zabezpečuje a/nebo se naučil některé strategie, jak úzkost zvládat. Důležité je zjistit, co úzkost u jedince mění (sportovní aktivita, léky, menstruace, přítomnost konkrétní osoby).

Celkově lze zhodnotit závažnost poruchy podle omezení, které pacientovi anxieta přináší v pracovním zařazení, partnerském životě i v zájmové činnosti (vliv na kvalitu života). Je nutné si uvědomit, že velmi trýznivé prožívání může vést k sebevražednému chování, sebepoškozujícímu jednání i raptu. K upřesnění a doplnění diagnostiky lze použít různé dotazníkové metody.

Z dotazníkových metod na vyhledání úzkostných poruch můžeme použít Orientační screening úzkostných poruch (Rapaport et al., 2002). V ordinaci praktického lékaře se vyskytuje vysoké procento pacientů, na jejichž prezentovaných obtížích se podílí anxieta nebo již úzkostná či somatoformní porucha (údaje se liší, někde dosahují 30-50 %). V ambulantních podmínkách praktického lékaře lze použít při vyšetření a volbě dalšího postupu především motivační pohovor ke zmapování pacientovy ochoty ke změně a zvýšení jeho spolupráce na aktivnějším řešení úzkostných stavů.

Dále je možno doporučit relaxační metody a využít psychoedukaci o důsledcích úzkostné poruchy a možnostech léčby. Doporučená další léčba může výrazně ovlivnit průběh onemocnění a je někdy důležitější než přesné diagnostické zařazení úzkostné poruchy, které se mohou do určité míry kombinovat nebo přecházet z jedné formy do jiné.

Symptomatika neurotických poruch je pestrá. Patří sem úzkost, strach i deprese, fobie a obsese, depersonalizace, derealizace, únavnost, nesoustředěnost, podrážděnost, amnézie, poruchy spánku, obavy z budoucnosti a tělesné obtíže, především bolesti hlavy, dušnost, palpitace, tachykardie, bolesti na hrudi, závratě, pocit narušené stability, parestézie, návaly horka a chladu, kolapsy, třes, napětí svalstva, zvracení, průjmy, psychogenní bolesti a tělesná nevýkonnost, výpadky senzorických funkcí, pocit „knedlíku v krku“ a poruchy polykání.

Fobické úzkostné stavy (F 40)

Agorafobie je charakterizována strachem z veřejných prostranství, cestování, ulice, davu, opuštění domova. Agorafobie je nejčastějším důvodem k vyhledání pomoci. Celoživotní prevalence se udává 4-6 %. Hlavní obava se dá vyjádřit takto: „Zkolabuji tam, nikdo mi nepomůže.“Typické příznaky zahrnují vazbu na specifickou situaci, která vyvolává vegetativní příznaky, vyhýbavé chování, strach ze znehodnocení.Průběh bez léčby je zpravidla chronický, méně často vlnovitý s remisemi. Z farmakoterapie lze použít klomipramin, imipramin, SSRI, moklobemid, tranylcypromin, alprazolam, klonazepam, diazepam. Z psychoterapeutických postupů je doporučována psychoedukace, změna katastrofické interpretace, expozice in vivo a zaměření na řešení problémů.

Sociální fobie je především charakterizována strachem pacienta, že se na veřejnosti ztrapní nebo zesměšní, obává se pohledů druhých a vegetativních příznaků při expozici. Celoživotní prevalence je 10-16 %, roční 1,5-3 %.Hlavní obavu postižení vyjádří: „Situace bude trapná, budu se červenat, znemožním se.“Typické příznaky: strach z kontaktu s jinými lidmi, vyhýbavé chování, v obávané situaci se často rozvinou tělesné příznaky úzkosti.Průběh bez léčby je zpravidla chronický, mírně kolísá, může se přidat sekundární deprese a závislost na alkoholu. Z farmakoterapie lze použít SSRI, moklobemid a klonazepam. Z psychoterapeutických přístupů je doporučována psychoedukace, změna katastrofické interpretace, nácvik komunikace a expozice in vivo.

Specifické (izolované) fobie zahrnují obavy, iracionální strach ze specifických objektů, situací nebo činností, např. z pavouků, psů, výšky, bouřky, tmy, pohledu na krev. Hlavní obavu postižený vyjadřuje jako „To nedokážu vydržet, zemřel bych strachy.“ Celoživotní prevalence je 12 %, roční stejně jako u agorafobie 4-7 %.Typické příznaky: strach ze zvířat, situační fobie, fobie z poranění.Průběh bez léčby je zpravidla chronický, fobie, jež začaly v dětství, mohou spontánně odeznít. Z farmakoterapie lze použít SSRI (paroxetin). Z psychoterapeutických přístupů používáme psychoedukaci a expozici.

Jiné úzkostné poruchy (F 41)

Panická porucha je charakterizovaná epizodickou paroxyzmální úzkostí s intenzívními vegetativními příznaky. Hlavní obavou postiženého je: „Zemřu, zkolabuji, mám infarkt, zešílím, ztrácím nad sebou kontrolu.“ Celoživotní prevalence je 1,5-3,5 %, roční 0,5-2,3 %.Typické příznaky: ohraničená epizoda strachu, začíná náhle a vrcholí během minut, trvá několik minut.Průběh bez léčby je zpravidla opět chronický, vlnovitý, sekundárně vznikají deprese i agorafobie. Z farmakoterapie lze použít klomipramin, imipramin, SSRI, moklobemid, tranylcypromin, alprazolam, klonazepam, diazepam. Z psychoterapeutických přístupů je doporučována psychoedukace, změna katastrofické interpretace, relaxace, kontrola dechu a řešení problémů.

Generalizovaná úzkostná porucha je nejméně specifická, přechází do jiných anxiózních poruch, pro splnění kritérií trvá alespoň 6 měsíců výrazné napětí, fluktuující úzkost, strach a obavy z každodenních událostí a problémů doprovázené vegetativním podrážděním. Hlavní obavy jsou o rodinu a zdraví, práci a finance a ze zvládnutí úkolů každodenního života. Celoživotní prevalence je 5-15 %, roční 2-4 %.Typické příznaky: trvalé nadměrné a nerealistické úzkostné očekávání negativních událostí, nesoustředěnost, nerozhodnost, tenze a vnitřní neklid, nespavost a únavnost, vegetativní hyperreaktivita (pocení, točení hlavy, tachykardie, tachypnoe a další).Průběh bez léčby je zpravidla opět chronický, vlnovitý, sekundárně vznikají deprese i agorafobie. Z farmakoterapie lze použít alprazolam, klonazepam, amitriptylin, klomipramin, SSRI, buspiron, venlafaxin. Psychoterapie spočívá nejčastěji v psychoedukaci, změnách katastrofické interpretace, doporučení relaxace, řešení problémů, plánování času a zvýšení asertivity.

Smíšená úzkostně-depresivní porucha se vyznačuje stejně závažnou mírou úzkosti i deprese, kdy žádný z příznaků není vyjádřen do té míry, aby opravňoval k samostatné diagnóze. Prevalence v primární péči je 4,1 %. Průběh bez léčby je chronický nebo periodický, často může dojít k invalidizaci. Z farmakoterapie lze použít SSRI a venlafaxin. Z psychoterapie doporučujeme psychoedukaci, změnu katastrofické interpretace, plánování aktivit a nácvik komunikace.

Obsedantně-kompulzívní porucha (OCD) (F 42)

Obsedantně-kompulzívní porucha (OCD) je považována za nejčastěji invalidizující a nejhůře léčitelnou. Hlavní obavy mohou být například z nákazy, na kterou musí jedinec stále myslet a která vede k nutkavému, nadměrnému uklízení. Pacient si je vědom nesmyslnosti a obtížnosti myšlenek a trpí tím, že se nadměrným rituálům nedokáže ubránit a že výrazně ovlivňují jeho denní aktivity. Celoživotní riziko pro rozvoj onemocnění je 5,4 %.

Typické příznaky: vtíravé, obsedantní myšlenky (kontaminace, katastrofy, religiózní i sexuální obsahy), nutkavé akty (umývání a čištění, kontrolování, počítání, dotýkání, hromadění a sbírání). Porucha může začít i náhle, 50 % případů začíná po stresující životní události. Mívá dlouhodobý, chronický či epizodický průběh, pouze 1/3 nemocných dosáhne spontánní remise. Z farmakoterapie lze použít klomipramin nebo SSRI. Přes 35 % pacientů reaguje na léčbu nedostatečně. K augmentaci účinku jsou někdy používána neuroleptika (haloperidol, risperidon). Z psychoterapie je doporučováno 20-30 hodin expozic a zábrany odpovědi v kognitivně-behaviorální terapii, relaxace.

Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (F 43)

Je to reakce na závažný stres nebo trauma. Rozlišujeme:

1. Akutní reakce na stres, která vzniká u jedince bez jakékoliv zjevné duševní poruchy po velmi závažném fyzickém či duševním stresu, objeví se během několika minut a obvykle odeznívá během hodin nebo 2-3 dnů. Může následovat částečná, mimořádně úplná amnézie.

2. Posttraumatická stresová porucha je zpožděná nebo protrahovaná reakce na psychické trauma, které u většiny lidí znamená závažný stres (výbuch bomby, přírodní katastrofy, autohavárie, přepadení, znásilnění, přítomnost při sebevraždě, nezvyklá intoxikace).

3. Poruchy přizpůsobení (adaptace) na významnou životní změnu nebo životní událost. Nacházíme pocity tísně a další poruchy emocí, které narušují sociální fungování a výkon v důležitých životních rolích. Tato porucha zahrnuje krátkodobou nebo protrahovanou depresivní reakci, smíšenou depresivní a úzkostnou reakci, reakci s převážnou poruchou jiných emocí nebo poruchou chování.

Z farmakoterapie lze použít amitriptylin, imipramin, SSRI nebo RIMA. Z psychoterapie je vhodná krizová intervence s poskytnutím emoční podpory, možnosti abreakce, expozice v rozhovoru, popisu události či ve fantazii, kognitivní rekonstrukce, relaxace a řešení problémů. V krizové intervenci jsou někteří terapeuti specializováni a specializovaná krizová centra přijímají pacienty většinou mimo psychiatrická zařízení obvykle 24 hodin denně a poskytují krátkou krizovou intervenci. Kontakt na spádové centrum pro krizovou intervenci a telefonní linky první pomoci by měly být dostupné v ordinaci praktického lékaře.

Terapie úzkostných stavů

Cíle terapie úzkostných poruch lze shrnout takto (v ordinaci praktického lékaře lze cíle v rámci psychoedukace vysvětlit (1-4) a navrhnout další léčebný program v následné odborné péči (5-9)):

1. vytvoření kvalitního terapeutického vztahu,2. psychoedukace pacienta a jeho blízkých o úzkostných poruchách a jejich léčbě,3. vytvoření léčebného plánu a přiměřených cílů,4. zmírnit příznaky úzkosti,5. postupně odstranit vyhýbavé a zabezpečovací chování,6. systematické řešení problémů v životě,7. rehabilitace (zejména pracovní, pokud je potřeba),8. udržení dosaženého výsledku a prevence relapsu,9. prevence sekundárních důsledků, jako je abúzus návykových látek a deprese.

Psychoterapie

Léčba psychologickými prostředky má řadu technik, které jsou určeny ke změně prožívání, myšlení a chování i jejich vzájemné integrace. Zároveň si klade za cíl naučit jedince adaptivním reakcím na stres, v blízkých vztazích a sociálních vztazích obecně. Jednotlivé přístupy, jichž jsou desítky, se liší tím, zda podmiňují změnu chování pochopením nevědomých mechanismů a konfliktů (jako psychoanalýza) a zaměřují se na minulost (jako psychoanalýza a dynamické směry), nebo na současné maladaptivní faktory chování a myšlení, které je možno poznat a změnit (behaviorální a kognitivní přístup).

Zde vybíráme některé specifické i obecné charakteristiky přístupů, které mohou být využity právě v ordinaci praktického lékaře. Většina psychoterapeutických postupů se shoduje v kladení důrazu na psychoterapeutický vztah, který má zabezpečit bezpečné a akceptující prostředí pro změnu postojů a osobnostních rysů. Významnou roli proto hraje nejen způsob diagnostického postupu u praktického lékaře, ale i způsob doporučení a volba dalšího léčebného postupu, zvláště u lidí, kteří zprvu odmítají psychologicko-psychiatrickou péči (např. ze strachu ze stigmatizace).

Právě lékaři prvního kontaktu mohou zásadně ovlivnit další průběh a spolupráci pacienta. Jedním z postupů, jak pozitivně ovlivnit pacientův přístup k léčbě, je motivační terapie. Je krátkodobou intervencí v rámci různých terapeutických programů, ale lze ji použít i v ordinaci praktického lékaře. Zásadám motivačního přístupu lze naučit rodinu v rodinné terapii, je též součástí různých terapeutických manuálů pro samostatnou práci nebo práci ve svépomocných skupinách.

Na všech stupních léčby je nutná psychoedukace. Důležité jsou i charakteristiky lékaře a terapeuta a jeho ochota se psychickými problémy pacienta zabývat. Při neúčinnosti jednodušších, časově limitovaných přístupů se snažíme doporučit další terapeutické postupy.

Relaxační metody mohou obohatit léčebné možnosti praktického lékaře. Nejčastěji je doporučována Jacobsonova progresivní relaxace a Schulzův autogenní trénink. Doporučuje se cvičit 1-2krát denně po 10-15 minutách. Při progresivní relaxaci se pacient naučí, že může sám napětí ve svalech a postupně v celém těle navodit a uvolnit a tedy i ovládat.

To je velmi důležité pro přijetí aktivnějšího postoje v řešení úzkostných poruch. Základem Schultzova autogenního tréninku je relaxace a koncentrace na zklidnění jednotlivých částí těla. Nižší stupeň má šest stupňů, pocity tíže, tepla, klidného dechu a tepu, příjemného tepla v břiše a chladného čela. Jednoduché formulky si pacient opakuje sám či jsou relaxace dostupné na kazetách a jiných nosičích. Vyšší stupeň autogenního tréninku je vhodnější nacvičit s terapeutem.

Z psychoterapeutických metod byla nejlépe zkoumána a prokázána účinnost kognitivněbehaviorální terapie (KBT). Novější formy pracují s motivací, terapeutickými a interpersonálními vztahy a emočními reakcemi na ohrožení a jsou vhodné i pro pacienty s osobnostními problémy. Na KBT jsou založeny svépomocné manuály nebo svépomocné aktivity.

Další psychoterapeutické dynamické přístupy (např. humanistická psychoterapie, transakční analýza, psychoanalytická psychoterapie a další) jsou použitelné zvláště při přetrvávání obtíží po neúspěšnosti krátkodobé KBT. Mají rovněž krátkodobější a dlouhodobé formy. Řídíme se podle dostupnosti terapie a terapeutů a potřeb i preferencí pacienta. Celkově lze říci, že jednotlivé psychoterapeutické směry se sbližují a v praxi jsou často používány velmi integrované postupy.

Farmakoterapie

První volbou jsou v současnosti SSRI, které mají minimum nežádoucích účinků, jsou bezpečné, nerozvíjí závislost a mohou se podávat v jedné denní dávce (u jednotlivých diagnóz jsou klinická doporučení pro výběr farmak uvedena výše). Je důležité začínat nízkou dávkou – paroxetin, citalopram, fluoxetin 10 mg (u fluoxetinu i nižší), escitalopram 5 mg, setralin a fluvoxamin 25 mg, klomipramin a imipramin 10 mg. Po týdnu lze stoupat na plnou dávku. Plný terapeutický efekt očekáváme po 3-6 týdnech, nedosáhneme-li úpravy, stoupáme na maximální dávku a u ní setrváme alespoň 2 týdny. Po 6 týdnech neúspěchu zvažujeme změnu antidepresiva.

Anxiolytika podle současných léčebných doporučení (alprazolam, diazepam, klonazepam, lorazepam) používáme pouze krátkodobě jako adjuvantní léčbu pro zrychlení nástupu efektu antidepresiv a zmírnění případných nežádoucích účinků. V současné době jsou bohužel ještě velmi často a dlouhodobě používána i přesto, že často vedou ke vzniku závislosti na benzodiazepinech a k závažným odvykacím stavům, někdy i k nutnosti psychiatrické hospitalizace. Z dalších antidepresiv, která mohou působit anxiolyticky, jsou k dispozici mirtazapin, trazodon, propranol a bupropion. Z antikonvulzív má anxiolytický účinek gabapentin v dávce 600-3600 mg.

Většina odborníků se shoduje v tom, že nejúčinnější jsou kombinované přístupy, využívající psychoterapeutické přístupy a vhodná farmaka. Samotná farmakoterapie psychoedukaci nenahradí a nedostatečné vysvětlení léčebného postupu pacientovu nejistotu a úzkost může zvýšit a průběh onemocnění zhoršit. Bohužel se někdy na vzniku úzkostných poruch podílí i nevhodná interakce mezi pacientem a lékařem.

Průběh a prognóza

Průběh některých neurotických reakcí je krátkodobý, jiné mohou trvat převážnou část života. Závažné formy mohou končit suicidiem. Za plnou remisi považujeme vymizení anxiety, včetně úzkosti anticipační, vymizení vyhýbavého chování i vymizení vlivu úzkosti na uplatnění vdůležitých životních rolích a zlepšení celkového zdraví.

Diferenciální diagnóza

Symptomy většiny neurotických poruch, především anxiety a deprese, jsou značně nespecifické, mohou se vyskytovat u depresivních poruch i OCD, počínající schizofrenie, osobnostních poruch, poruch organických a symptomatických. U symptomatických poruch vznikají psychické symptomy následkem jiného onemocnění než primárně onemocnění mozku. Postižení mozku je sekundární a většinou je reverzibilní, odezní-li somatická porucha. I tyto úzkostné stavy je nutné komplexně léčit (použít některé psychoterapeutické přístupy uvedené výše a farmakoterapii).

Sekundární úzkostné příznaky se vyskytují u množství somatických stavů:– kardiovaskulárních (arytmie, srdeční selhávání, koronární insuficience, prolaps mitrální chlopně, infarkt myokardu, po kardiochirurgických operacích);– endokrinních (karcinoid, Cushingův syndrom, hypertyreóza, hypotyreóza, hypoparatyreoidismus, hypoglykémie, menopauza, feochromocytom, premenstruační syndrom);– respiračních (astmatické záchvaty, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba, hyperventilační syndrom, hypoxie);– neurologických (epilepsie, cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, chronická bolest, bolesti hlavy, stavy po mozkovém traumatu, lézi a operaci, Huntingtonova choroba, vestibulární dysfunkce, Wilsonova choroba);– užívání některých léků, intoxikace psychoaktivními látkami, odvykací stavy (anticholinergní látky, acetylsalicylová kyselina, kofein, steroidy, sympatomimetika, psychostimulancia, barbituráty, alkohol, narkotika, sedativa, hypnotika).

Závěr

Úzkostné stavy představují nejčastější psychické poruchy a vážně ovlivňují kvalitu života. Praktičtí lékaři se s těmito stavy setkávají často, protože jsou doprovázeny vegetativními příznaky. Na jejich odborném posouzení a navržení další léčby někdy závisí průběh dalších obtíží pacienta, zvláště odmítá-li ze strachu ze stigmatizace následnou odbornou psychiatrickou péči. Farmakoterapii je vhodné doplnit základní psychoterapeutickou intervencí. Za léky první volby jsou dnes považovány SSRI, přestože benzodiazepiny jsou vysoce potentní při krátkodobém zvládnutí úzkosti vázané na bolestivé zákroky, poruchy spánku a akutní reakci na stres. Je nutné si uvědomit vysoké riziko vzniku tolerance u léčby benzodiazepiny, závislosti a syndromů z vysazení po přerušení podávání, které mohou v dlouhodobém průběhu pacienta poškodit.

Doc. MUDr. Hana Papežová, CSc.e-mail: hpap@mbox.cesnet.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

*

Literatura

BALINT, M. Lékař, jeho pacient a nemoc. Praha : Grada Publishing, 1998, 331 s.

RABOCH, J. Neurotické poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. In RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. Psychiatrie. Praha : Galén, Karolinum, 2001, s. 306-313.

HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (Eds). Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, s. 599-605.

HONZÁK, R., et al. Úzkostný pacient. Praha : Galén, 2005, 180 s.

PRAŠKO, J., VYSKOČILOVÁ, J, PRAŠKOVÁ, J. Úzkost a obavy. Jak je překonat. Praha : Portál, 2006, 232 s.

SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha : Academia Medica Pragensis, 2004.

PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H. Farmakoterapie úzkostných poruch. Remedia, 2005, s. 495-508.

PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H. Proti stresu krok za krokem aneb jak získat klid a odolnost vůči nepohodě. Praha : Grada Publishing, 2001,188 s.

**

Ohodnoťte tento článek!