Včasný záchyt tyreopatií u dětí a dospívajících

Hormony štítné žlázy mají významný vliv na vývoj a růst lidského organismu během prenatálního i postnatálního období(1). Je známé „kritické období“, s trváním od začátku těhotenství do 8. měsíce po narození, s širší hranicí do 3 let, kdy je dostatek hormonů štítné žlázy nepostradatelný pro normální vývoj a růst centrálního nervového systému…

Klíčová slova

novorozenecký screening kongenitální hypotyreózy • získané tyreopatie • preventivní prohlídky praktickým lékařem pro děti a dorost

Hormony štítné žlázy mají významný vliv na vývoj a růst lidského organismu během prenatálního i postnatálního období(1). Je známé „kritické období“, s trváním od začátku těhotenství do 8. měsíce po narození, s širší hranicí do 3 let, kdy je dostatek hormonů štítné žlázy nepostradatelný pro normální vývoj a růst centrálního nervového systému(2).

Později v dětství déletrvající nedostatek hormonů štítné žlázy negativně ovlivní tělesný růst i metabolismus, což se může projevit obezitou, poruchou lipidového spektra, anémií, únavností a dalšími příznaky.

Novorozenecký screening kongenitální hypotyreózy

Plošný laboratorní screening kongenitální hypotyreózy je od roku 1985 prováděn nejprve radioimunoanalýzou celkového tyroxinu (riaT4), od roku 1996 se vyšetřuje TSH (tyreoideu stimulující hormon) fluoroimunoanalýzou (fiaTSH) -metodou s vysokou specificitou a senzitivitou pro primární hypotyreózu. Kromě včasné diagnózy primární kongenitální hypotyreózy se výsledky neonatálního TSH využívají k monitorování jódového zásobení novorozenců(3, 4).

Jódové zásobení novorozenců a kojenců

Dostatečné jódové zásobení těhotných žen a kojících matek, u nichž jsou denní doporučené dávky významně vyšší než u ostatní populace (Tab. 1), je třeba stále připomínat a zajišťovat. Kromě přírodních zdrojů bohatých na jód (mořské produkty, mléko) jsou k dispozici potravinové doplňky, event. jódové preparáty (Jodid tbl. 100 a 200). Ty může kojící matce předepsat její lékař na recept. Pokud kojící matka trpí autoimunitní tyreoiditidou, zvýšení jódové dodávky se u ní nedoporučuje. V tomto případě přidáme kojenému dítěti denně cca 50 mg jódu (tj. 1/2 tbl. Jodidu 100) po celou dobu kojení. Výrobky pro náhradní mléčnou výživu jsou jódem přiměřeně obohaceny.

Difúzní struma

Při každé preventivní prohlídce dítěte vyšetříme štítnou žlázu pohledem i palpačně a zhodnotíme podle WHO klasifikace (Tab. 2).

Zvětšení štítné žlázy – difúzní struma je v současné době obvykle projevem začínající autoimunitní tyreopatie (AIT), neboť jódového dostatku bylo u nás na populační úrovni (obyvatelstvo 6-65leté) docíleno od roku 2000(5). Nejčastější autoimunitní tyreopatií je juvenilní lymfocytární tyreoiditida (JLT). Klinicky se v začátku projevuje nejčastěji pouze difúzní strumou a teprve později následuje rozvoj typického sonografického obrazu (hypoechogenní ložiska) a zvýšení titru antityreoidálních protilátek (protilátek proti tyreoidální peroxidáze – TPO-ab a případně i proti tyreoglobulinu – Tg-ab).

Pokud je rodinná anamnéza pozitivní z hlediska autoimunitních tyreopatií, neléčíme dítě s difúzní strumou preparátem Jodid tbl. Náhlé zvýšení jódové dodávky by u jedince s genetickou vlohou mohlo být spouštěčem klinického onemocnění. Ke zmenšení objemu štítné žlázy je pak vhodné podávat L-tyroxin i v případě, že hladiny hormonů štítné žlázy jsou v normě.

U dítěte se strumou a negativní rodinnou anamnézou autoimunitních tyreopatií zjišťujeme v osobní anamnéze, zda je dítě dostatečně průběžně zásobeno jódem (jídelníček, potravinové doplňky s jódem apod.). Posoudíme také, zda současně neprobíhá jiné autoimunitní onemocnění endokrinních nebo jiných orgánů, při kterých je i výskyt autoimunitních tyreopatií častější.

Se strumou se nejčastěji setkáváme v období peripubertálním, 6-10krát častěji u děvčat než u chlapců, ale výjimkou není ani období časnější. Je třeba upozornit, že u dětí s Downovým syndromem jsou juvenilní lymfocytární tyreoiditidou postiženy ve stejném poměru dívky i chlapci a onemocnění začíná často už v předškolním nebo dokonce batolecím věku(7).

Difúzní struma s klinickými symptomy mírné hypertyreózy se přechodně vyskytuje asi v 10 % případů juvenilní lymfocytární tyreoiditidy. Většinou není třeba léčit antityreoidálními preparáty. Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) po ověření laboratorních nálezů (snížené TSH a zvýšené fT4 i T3) vždy doporučí vyšetření a sledování ve spolupráci s pediatrickým endokrinologem.

Klasická juvenilní tyreotoxikóza je vzácná. Nejčastěji jde o Gravesovu-Basedowovu chorobu s významnými příznaky zvýšeného metabolismu. U 75 % nemocných je přítomna difúzní struma a asi u 20 % orbitopatie (většinou jen mírná protruze bulbů). Vyšetření, léčení a sledování by mělo vždy probíhat v těsné spolupráci PLDD a dětského endokrinologa.

Uzly štítné žlázy

Palpačně zjištěné uzly štítné žlázy jsou v cca 70 % benigní (cysta, adenom), ale ve 30 % se u dětí jedná o malignitu (nejčastěji papilární karcinom štítné žlázy). Proto je vždy nutné zajistit v co nejkratší době podrobné vyšetření a léčení ve spolupráci PLDD s odborníky (pediatrický endokrinolog, event. chirurg erudovaný v problematice štítné žlázy).

U dětí z rodin s výskytem medulárního karcinomu štítné žlázy (z parafolikulárních C buněk), který má často familiární výskyt, se rutinně provádějí preventivní opatření – molekulárněgenetický záchyt mutovaného genu (RET proto-onkogen) v raném věku. Při pozitivním nálezu následuje totální tyreoidektomie, která předejde rozvoji onemocnění(8).

Vyšetření štítné žlázy při preventivních prohlídkách

První prohlídka novorozence

Při první prohlídce novorozence PLDD ověří u kojících matek, zda stále dodržují vyšší jódovou dodávku, eventuálně jim ji doporučí na celou dobu kojení (přirozené zdroje jódu, případně potravinové doplňky). Matkám s autoimunitní tyreoiditidou nebudeme doporučovat zvýšení dodávky jódu, ale přidáme Jodid tbl. 100 přímo kojenci ( tbl./den) po celou dobu výhradního kojení.

Preventivní prohlídky v 7, 9, 11 a 13 letech

Při těchto preventivních prohlídkách posoudíme štítnou žlázu vizuálně i palpačně (WHO hodnocení, Tab. 2). Za normální velikost štítné žlázy u vyšetřovaného jedince lze považovat velikost posledního článku jeho palce.

Při difúzním zvětšení štítné žlázy:

* v rodinné anamnéze se dotážeme na tyreopatie,

* v osobní anamnéze posoudíme přítomnost autoimunitních onemocnění,

* zjistíme jódovou dodávku (konzumace mořských produktů, potravinové doplňky s jódem apod.),

* při negativní rodinné anamnéze a nedostatečném jódovém přívodu vyšetříme TSH, TPO-ab, Tg-ab.

Při normálních výsledcích (zhodnotíme podle norem z příslušné laboratoře) doporučíme zvýšit přísun jódu v přirozené stravě, tj. nejlépe konzumovat mořské produkty 1-2krát týdně, nebo předepíšeme Jodid tbl. v dávce odpovídající věku (Tab. 1). Štítnou žlázu zkontrolujeme palpací za 3-6 měsíců. Nedojde-li (při dobré spolupráci rodiny a dítěte) ke zlepšení až normalizaci objemu štítné žlázy, doporučíme vyšetření u endokrinologa, včetně sonografie štítné žlázy.

Při abnormálních výsledcích TSH, TPO-Ab, resp. Tg-ab doporučíme dítěti vyšetření u pediatrického endokrinologa. Další péče pokračuje ve spolupráci obou odborníků. Při hmatném uzlu (uzlech) v oblasti štítné žlázy nebo při palpaci tužší regionální lymfatické uzliny, a to i bez strumy, odešleme dítě ihned k podrobnému vyšetření štítné žlázy endokrinologovi. Ten zajistí laboratorní vyšetření, sonografii, cytologické vyšetření, případně scintigrafii.

Podle výsledků vyšetření pak bude dítě léčeno a sledováno ve spolupráci endokrinologa a PLDD.

Preventivní prohlídky u dětí s Downovým syndromem

Vzhledem k vysokému riziku časného nástupu juvenilní lymfocytární tyreoiditidy s hypotyreózou vyšetřujeme u dětí s Downovým syndromem štítnou žlázu vizuálně i palpačně při každé preventivní prohlídce, počínaje prvním rokem života.

Současně při každé preventivní prohlídce od 1. roku věku vyšetřujeme hladinu TSH. Při hraničním zvýšení TSH (hodnoty nad 4,0 mI U/l) nebo při pouhém zvětšení objemu štítné žlázy doporučíme vyšetření u endokrinologa se sonografií štítné žlázy a dalším častějším sledováním (po půl roce). Další péče bude zajištěna ve spolupráci endokrinologa a PLDD.

Prof. MUDr. Olga Hníková, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Klinika dětí a dorostu

e-mail: pedsec@fnkv.cz

*

Literatura

1. HNÍKOVÁ, O. Štítná žláza v dětství a adolescenci. In LEBL, J., ZAPLETALOVÁ, J., KOLOUŠKOVÁ, S. (Eds), Dětská endokrinologie. Praha : Galén, 2004, s. 265-305.

2. KLEIN, RZ., MITCHELL, ML. Maternal hypothyroidism and child development. Horm Res, 1999, 52, no. 2, p. 55-59.

3. HNÍKOVÁ, O. Neonatální screening kongenitální hypotyreózy v ČR (výsledky a perspektivy). Čas Lék Čes, 2002, 141, č. 23, s. 747-748.

4. HNÍKOVÁ, O. Význam neonatálního TSH. Čes-slov Pediatr, 2003, 58, č. 5, s. 252-254.

5. HNÍKOVÁ,O., DELANGE, F., KRAČMAR, P., et al. Experience in the Monitoring of Maternal and Neonatal Iodine Supply in the Czech Republic. Čes-slov Pediatr, 2005, roč. 60, č. 1,s. 3-6.

6. HNÍKOVÁ, O. Preventivní přístupy u dětských tyreopatií. Vox pediat, 2004, 4, č. 2, s. 21-22.

7. HNÍKOVÁ, O. Poruchy štítné žlázy u dětí s Downovým syndromem. Plus 21, 2001, 6, č. 1, s. 3-4.

8. BENDLOVÁ, B., JINDŘICHOVÁ, Š., VLČEK, P. Ret proto-onkogen v patogenezi nádorů štítné žlázy, syndromů MEN2 a Hirschprungovy choroby. Čes-slov Pediatr, 2003, 586, s. 343-350.

**

Ohodnoťte tento článek!