Vyšetření psychomotorického vývoje screeningem podle Vlacha

V roce 1972 publikovali Vlach a spol.(1) screeningové vyšetření psychomotorického vývoje (PMV) kojence, které bylo zaměřeno převážně na časné rozpoznání retardace. Postup vyšetření byl sestaven pro potřeby pediatrů v rutinní praxi a stal se součástí preventivních prohlídek…

Klíčová slova

psychomotorický vývoj • screening podle Vlacha

V roce 1972 publikovali Vlach a spol.(1) screeningové vyšetření psychomotorického vývoje (PMV) kojence, které bylo zaměřeno převážně na časné rozpoznání retardace. Postup vyšetření byl sestaven pro potřeby pediatrů v rutinní praxi a stal se součástí preventivních prohlídek.

I když je vyšetření pro zkušeného pediatra se základními znalostmi o neuropsychickém vývoji otázkou několika minut, objevil se požadavek dalšího zkrácení. Současně vzrůstal počet dětských neurologů, kteří dlouhodobě sledovali novorozence s nejvážnějším rizikem a abnormálním nálezem od propuštění z porodnice.

Tyto skutečnosti nepochybně vedly k poklesu výskytu pozdě diagnostikované psychomotorické retardace (PMR) a hybné poruchy. Dnes se pozdní záchyt neurologických poruch objevuje jen výjimečně.

Časné rozpoznání vývojových abnormit hybného projevu paralelně s Vlachem studoval Vojta(2). Jeho metodika je součástí neurologického a kineziologického vyšetření. V rutinní pediatrické praxi není zatím příliš rozšířena, protože vyžaduje zácvik pro objektivní vybavení i hodnocení testů. Pro stupně závažnosti zavedl termín centrální koordinační porucha (CKP).

Psychomotorický vývoj zdravého dítěte v prvním roce života lze rozdělit do čtyř etap a tomu odpovídá i zkrácený screening z r. 1988(3).

I. flekční stadium (1.-7. týden života)

* Fixace pohledem, reakce na zvuk, od 6. týdne reaktivní úsměv.

* Poloha nezajištěná, semiflekční držení končetin, ve vztahu k rotaci hlavy postavení „šermíře“.

* Hybnost holokinetická (nepodmíněná reflexní) v globálních vzorech.

* Novorozenecké reflexy kompletně výbavné.

* Vývoj vzpřimování má reflexní charakter.

I. extenční stadium (8. týden-začátek 4. měsíce)

* Fixace a sledování zrakem až do úhlu 180 stupňů, neslabičná vokalizace, výrazný sociál ní kontakt, souhra ruka-ruka a ruce-oči.

* V poloze na zádech uvolněné držení končetin, volní rotační pohyb hlavy, ruce do zorného pole.

* Novorozenecké reflexy v útlumu.

* Vývoj vzpřimování: v poloze na zádech přesun těžiště do oblasti horního trupu, dolní končetiny (DK) nad podložkou taženy k trupu. V poloze na bříšku těžiště v oblasti symfýzy, opora o předloktí, postupně o lokty, hlava mimo opěrnou bázi.

II. flekční stadium (4.-7. měsíc)

* Volní úchop, hlasitý smích, výrazný sociální kontakt, „žvatlá“, souhra ruka-noha.

* Poloha na zádech stabilní, na bříšku nástup rovnovážných reakcí.

* Spontánní hybnost: rotace na bok a na bříško, aktivní přitahování pomocí horních končetin (HK), plazení, „pivotování“.

* Vývoj vzpřimování: v poloze na bříšku opora o extendované HK a o dlaně a přesun těžiště do stran.

II. extenční stadium (8.-12. až 14. měsíc)

* Slabiky, zdvojování slabik, první slova, reakce na oslovení, účelový úchop, manipulace s předměty. Specifický vztah k matce, úzkost ze separace, dětské hříčky.

* Poloha na všech čtyřech, sed, stoj s oporou, stoj samostatný.

* Hybnost kvadrupedální, chůze bipedální s oporou, samostatná. Norma pro začátek samostatné chůze je až 15 měsíců.

* Vývoj vzpřimování: šikmý sed, posazení v prostoru, nakročení z kleku do stoje pomocí HK, stoj u opory, stoj samostatný.

Manuál screeningového vyšetření

Projevy hybného chování vyjadřují do jisté míry vyzrálost nervového systému. Každý vývojový stupeň je provázen složitějším hybným vzorem. Nejprve jsou zkontrolovány dovednosti dítěte udané matkou, porovnány s věkem a posouzena kvalita projevu. V druhé fázi jsou vyšetřeny jednotlivé testy udané ve screeningu. Podmínkou objektivního hodnocení během prvního roku života je optimální stav dítěte. Nemělo by být hladové, ospalé, v rekonvalescenci. Je-li dítě zpočátku oblečené, snadněji zhodnotíme spontánní motoriku.

První prohlídka novorozence

Souhrn podrobného neurologického vyšetření u všech nedonošených novorozenců a donošených novorozenců s komplikacemi v časném postnatálním období je součástí propouštěcí zprávy. Pokud se jedná o novorozence s abnormálním neurologickým nálezem, obsahuje i doporučení pro dlouhodobou péči z hlediska PMV. U nedonošených dětí je neurologický nález vždy hodnocen ve vztahu k postkoncepčnímu věku.

Preventivní prohlídka v 1.-6. týdnu

V poloze na zádech dojde k uvolnění novorozenecké flekční hypertonie (hyperlordózy Th-L přechodu, flekčního držení pánve a ruček držených v pěstích). Rozvíjí se rotace hlavičky symetricky ke straně. Mizí držení stehna v pravoúhlém postavení vzhledem k ose páteře.

V poloze na zádech vyšetříme novorozenecké reflexy (reflexní úchopy na HK i DK, Moroův reflex, posoudíme okohybnou inervaci a symetrii obličeje). V testu pasivního přitažení do sedu (podle Vojty trakční test) v úhlu 30, resp. 60 stupňů, hlavička se nenapřimuje, je v retroverzi, DK jsou semiflektované.

V poloze na bříšku dochází k postupnému uvolnění flekčního držení a v období 2. měsíce má dítě těžiště v okolí pupku. Začíná se rozvíjet opora o předloktí, ručky jsou obvykle ve volnějších pěstích. Hlava se na okamžik elevuje nad podložku a rotuje do stran. V tomto období je chybou výrazná reklinace hlavy s extenční hypertonií trupu a možným následným přetočením z bříška na záda.

Závěs pod bříškem, tj. Landauův reflex – dítě by mělo být naprosto klidné, jinak dojde ke zkreslení výsledku. Hodnotíme bezprostředně po elevaci nad podložku. Hlava je mírně skloněna, trup i končetiny v semiflexi. Závěs v podpaží (vertikální) ukazuje držení DK ve flexi a postupně semiflexi. HK a trup nehodnotíme, protože jsou ovlivněny držením dítěte.

Poloha vzpřímená: reflexní stoj, resp. vzpěrný reflex je pozitivní. Kojenec, postavený ploskami na podložku, nejprve napřimuje DK, následně trup a hlavičku. Je to primitivní vývojový reflex, který mizí nejpozději ve 2. měsíci.

Nejčastější varovné příznaky pro opožďování PMV v prvním a druhém měsíci života: sporná fixace zrakem, neobjevuje se reaktivní úsměv, přetrvává novorozenecké flekční držení končetin s fixovanou predilekcí hlavy ke straně, asymetrie ve spontánní i provokované hybnosti, v poloze na bříšku chabé držení („žabí poloha“), resp. reklinace hlavy do tzv. opistotonického držení. Vývojové reflexy vykazují novorozeneckou intenzitu. Úlekové reakce a Moroův reflex jsou výbavné na minimální podnět.

Během prvních dnů po převzetí fyziologického novorozence do ambulantní péče se mohou objevit odchylky, které jsou perinatálního původu a neprodleně vyžadují neurologické vyšetření. Jedná se především o nápadné dystonické ataky, křeče, hypotonii, hypertonii, abnormální Moroův reflex a o asymetrii.

Obr. – Screeningové vyšetření psychomotorického vývoje kojence

Preventivní prohlídka ve 3 měsících

V poloze na zádech je hlava ve střední čáře, HK i DK uvolněny z flekčního držení, mizí pěstičky. Reflex optikofaciální (rychlé přiblížení ruky vyšetřujícího na vzdálenost 30 cm nad obličej) a reakce na zvuk (dítě „zpozorní“, změní chování) je pozitivní.

V testu pasivního přitažení zvládne většina dětí napřímit hlavu do osy s trupem. DK jsou ve volnější semiflexi, než tomu bylo v předchozím období. Při vychýlení do stran sledujeme symetrii HK, dítě se „opře“ o loket s flektovanými HK.

V poloze na bříšku nastupuje tzv. první napřímení, opora o lokty a o symfýzu. Hlava je mimo tuto opěrnou bázi.

Landauův reflex vykazuje napřímení šíje a semiflexi končetin.

Ve vertikálním závěsu jsou DK v inertní semiflexi. Test vertikalizace je negativní. Vymizel novorozenecký vzpěrný reflex a opěrná reakce o DK dosud není výbavná.

Preventivní prohlídka ve 4 měsících

Měla by verifikovat všechny testy z 3. měsíce, především vývoj vzpřimování. Proto je pro hodnocení PMV screeningem užitečná. Kojenec vykazuje výrazný sociální kontakt, ve stabilní poloze na zádech sleduje okolí do úhlu 180 stupňů, zvládne HK uvolnit a držet v zorném poli, prohlíží si ruce. Kromě reflexního úchopu na DK vymizely všechny novorozenecké reflexy.

Varovné příznaky: kojenec nezvládá stabilní polohu na zádech, spontánní motorika je v šablonách novorozeneckého typu, má chudý sociál ní kontakt. Nezvládne napřímení v trakčním testu ani v poloze na bříšku, často vykazuje reklinaci hlavy bez opory o HK. Přetrvávají novorozenecké reflexy a pěsti. Spontánní, resp. provokovaná hybnost je asymetrická. Závažnou poruchou bývá opoždění v sociálním chování s následnou malou motivací ke spontánním činnostem.

Preventivní prohlídka v 6 měsících

V poloze na zádech se kojenec otáčí z boku na bok. DK jsou v semiflexi vysoko nad podložkou, uchopuje hračky, vkládá do úst, otáčí se za zvukem, má neslabičnou vokalizaci.

Aktivně se přitahuje do sedu, hlava je v anteflexi, DK ve flexi a abdukci v kyčlích. Při vychýlení v pasivním sedu se opírá o předloktí s tendencí extendovat HK v lokti, ručky jsou vždy uvolněné. Dítě se samo neposadí, nesedí bez opory.

V poloze na bříšku střídá oporu o předloktí s oporou o dlaně, uvolňuje HK ke hře. Začíná se obracet spontánně na bříško.

Landauova reakce je pozitivní. Dochází k napřímení šíje a trupu až do oblasti pánve. HK jsou v semiflexi, ručky vždy uvolněné. Při pokusu o střemhlavou reakci (přiblížení k podložce pod kontrolou zraku) je patrný pokus o oporu o dlaně při extendovaných HK.

Opěrná reakce na DK se může objevovat už od konce 6. měsíce. Je-li dítě přiblíženo k podložce, opírá se o plosky a extendované DK.

Varovné známky: nejistá reakce na zvuk, asymetrie, v poloze na bříšku nezvládnuté napřímení, dyskinetické projevy, pěsti při změně polohy, malá motivace ke hře.

Preventivní prohlídka v 7. a 8. měsíci

Poloha na zádech je stabilní, symetrická, ale zdravé dítě tuto polohu už nevyhledává. Sociální chování, vokalizaci, manipulaci s hračkami lépe zjistíme, když je dítě v náručí matky.

Trakční test vykazuje nástup rovnovážné reakce na DK. Postupně dochází k extenzi v kolenou a abdukci v kyčlích. Dítě se samo v prostoru většinou posazuje nejistě, ale z polohy na bříšku se rozvíjí šikmý sed. Balanční reakce při vychýlení do stran jsou s oporou o dlaně.

V poloze na bříšku je stabilní, přenáší váhu z boku na bok, válí sudy, pivotuje (točí se okolo své osy s těžištěm v oblasti pupku), plazí se zpočátku dozadu, pokouší se o polohu na všech čtyřech a o kvadrupedální lokomoci. Pomocí HK se vytahuje u opory do kleku. Landauova reakce i vertikální závěs se významněji nemění, je napřímena šíje i trup. Střemhlavý reflex je pozitivní. Stoj s oporou (dítě je postaveno a drženo za ruce) je výrazem motivace dítěte k vertikalizaci.

Nejčastější varovné známky: kromě výše zmíněných abnormit z minulých období převážně zaujímá polohu na zádech, při manipulaci s hračkami nejistota, třes, neumí rotaci ze zad na bříško a opačně, nezvládá oporu o extendované HK a dlaně, nemá motivaci k lokomoci.

Pasivní postavení dítěte u opory ani pasivní sed není považován za vhodné kritérium vývoje. Většina dětí nemá v tomto období dokončené napřímení na DK. Dovednosti mohou být výsledkem předčasné stimulace při nedokonale zvládnuté poloze a hybnosti na všech čtyřech.

Preventivní prohlídka v 9. a 10. měsíci

Dítě zdvojuje slabiky, manipuluje s drobnými předměty, reaguje na své jméno, nejistě napodobuje činnost a dětské hříčky. Dostane se z polohy na bříšku do polohy na všech čtyřech a posadí se bez pomoci. Kvadrupedální lokomoce vpřed je zprvu o širší bázi.

U opory se vertikalizuje na DK (do kleku a přes nakročení do stoje). Není chybou, když samostatný sed následuje až po vertikalizaci do stoje. Dítě se postaví na plná chodidla a s přidržením obou HK provádí úkroky okolo nábytku (balanční reakce do stran).

Varovné známky: neleze, staví se bez diferenciace DK (vytahuje se pomocí HK a nenaklekne na jedno koleno), staví se na špičky, asymetrie a dyskineze v hrubé i jemné motorice.

Preventivní prohlídka v 11. a 12. měsíci

Užívá jedno až dvě slůvka, umí dětské hříčky, rozhazuje hračky, pro rychlý pohyb vpřed využívá lezení, postaví se u opory a obchází okolo nábytku. S přidržením pomocí jedné ruky je stabilní. Vyleze do schodů a pokouší se o samostatné kroky vpřed.

Varovné známky: obdobné jako v předchozím období a znamenají prohlubující se retardaci. Po ukončení vertikalizace je v hrubé motorice testována obratnost, rovnováha a plynulost projevu. Jednotlivé dovednosti mají poměrně široký rozptyl.

Preventivní prohlídky v průběhu dalšího vývoje

V 12.-15. měsíci se dítě vertikalizuje na DK bez opory, zvládne dřep. Při chůzi vždy našlapuje na plná chodidla. Chůze je zprvu nejistá o široké bázi, provádí krátké krůčky, HK jsou ve flexi a abdukci. O 180 stupňů se otočí pomocí několika úkroků. Postupně se objeví pokles a rotace pánve při nakročení, užší báze a delší krok.

V 18. měsících má dítě souhyby HK, úzkou bázi, nepadá, chodí do schodů s oporou za jednu ruku, nohy nestřídá. Vyleze na židli. Ve 2. roce začíná běhat (letová fáze), jde s oporou do schodů i se schodů, chůze je plynulá. Ve 3. roce má dokonalé pohybové vzorce při běhu, střídá nohy při chůzi do schodů i se schodů. Pokouší se o stoj na jedné noze.

Cílem vyšetření je zjistit nejen úroveň PMV vzhledem k věku, ale zároveň posoudit kvalitu projevu (normální, resp. abnormální, asymetrie), zodpovědět si otázku, proč dané schéma nesplňuje. Z vývojového hlediska je výhodnější dokonale zvládnutá postura a hybnost byť s malým opožďováním, než situace kdy dítě testy zvládne, ale odpovědi nejsou kvalitní. Z této úvahy vyplyne případné doporučení k vyšetření.

Nejčastější nálezy vyžadující neurologické vyšetření: nepřiměřený růst hlavy, velké fontanely, abnormální oční pohyby, asymetrie mimických svalů, repetitivní abnormální hybné projevy, dif. dg. křeče, přetrvávající asymetrie (držení hlavy, poloha a hybnost) ve druhém trimenonu, rozvoj hemisyndromu, prohlubující se harmonická, resp. dysharmonická retardace (obvykle v průběhu 2. trimenonu), zástava psychomotorického vývoje, případně regres, nápadně chudé hybné projevy u dětí se sníženým svalovým napětím.

Psychomotorická retardace je příznak, nikoli diagnóza. Nejčastěji se vyskytuje mírný dysharmonický vývoj: dítě je čilé, má pěkný sociální kontakt, ale v prvním trimenonu nezvládne polohu na bříšku, během druhého trimenonu rotaci na bok a na bříško a ve třetím trimenonu kvadrupedální lokomoci.

Převážně se jedná o retardaci vzpřimovacích mechanismů, opoždění je většinou zvládnuto v rámci preventivních pediatrických kontrol. Tato skutečnost předpokládá průběžnou instruktáž rodičů, jak dítě optimálně polohovat a stimulovat, aby byl vývoj postupně vyrovnán. Pokud však dítě současně vykazuje neurologické odchylky, je třeba zjistit příčinu poruchy před zahájením rehabilitace. Jednoznačně toto doporučení platí pro zástavu nebo regres PMV.

MUDr. Jaroslava Zezuláková,

MUDr. Jan Hadač

Thomayerova nemocnice, Praha, Oddělení dětské neurologie

e-mail: detska.neurologie@ftn.cz

*

Literatura

1. VLACH, V., ČIPEROVÁ, V. Screeningové vyšetření psychomotorického vývoje kojence. Čs Pediat, 1972, 27, s. 351-354.

2. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha : Grada Publishing, 1993, s. 55-66.

3. ZEZULÁKOVÁ, J., VLACH, V., DOLANSKÝ, J. Sledování motorického vývoje kojenců v rutinní pediatrické praxi. Čs Pediat, 1988, 43, s. 363-365.

**

Ohodnoťte tento článek!