Vyšetření sluchu a vývoj řeči

Titulní obrázek

Sluch je nejdůležitější smysl u lidí a jeho vada (trvalá porucha) má za následek poruchu v komunikačním procesu – dochází k poruše vývoje řeči. Z tohoto důvodu je včasná diagnóza sluchové vady velmi důležitá…

Klíčová slova

sluchová zkouška • elektrofyziologické metody • audiometrické vyšetření • sluchová vada • vývoj řeči

Vyšetření sluchu

Sluch je nejdůležitější smysl u lidí a jeho vada (trvalá porucha) má za následek poruchu v komunikačním procesu – dochází k poruše vývoje řeči. Z tohoto důvodu je včasná diagnóza sluchové vady velmi důležitá.

Vrozená těžká sluchová vada, která vznikla prenatálně nebo perinatálně, může způsobit u dítěte poruchu vývoje řeči, pokud nebude zajištěna její korekce sluchadly nebo kochleárním implantátem a zajištěna následná speciální rehabilitace. I získaná sluchová vada, která vznikla perinatálně nebo postnatálně, má stejný důsledek pro vývoj dítěte.

Z těchto důvodů uvádíme prenatální rizika: dědičnost, zarděnky a spalničky u matky do 3. měsíce těhotenství nebo jen kontakt s nimi, toxoplazmóza, syfilis matky, možnost poškození plodu léky užívanými během těhotenství, Rh-ABO inkompatibilita.

Rizika perinatální a postnatální: porodní trauma, asfyxie delší než 5 minut, nízká porodní hmotnost (pod 1500 g), nedonošenost (porod před 37. týdnem) nebo přenášení, těžká novorozenecká žloutenka, novorozenecká sepse, anomálie uší, krku a hlavy, meningitida nebo encefalitida, podání ototoxických léků, úraz hlavy. Je velmi důležité správně vyšetřit sluch nejen u rizikových, ale i u nerizikových dětí.

Před vlastním vyšetřením sluchu je důležité zjištění anamnézy od rodičů se zaměřením na možné příčiny vady sluchu. Ptáme se na rizika prenatální, perinatální, postnatální a na názor rodičů, co si myslí o stavu sluchu jejich dítěte.

Dříve než se uskuteční sluchová zkouška, je důležité otoskopické vyšetření uší, aby se vyloučila možná převodní porucha sluchu způsobená mazovou zátkou ve zvukovodu. Pro vlastní vyšetření sluchu se používá klinická sluchová zkouška, která je podle potřeby doplněna na specializovaných pracovištích vyšetřením elektrofyziologickými metodami (TEOAE, ERA -SSEP, BERA) nebo audiometrickým vyšetřením (u dětí se provádí od 3. roku věku).

Sluchová zkouška

Klinická sluchová zkouška může být provedena pomocí zvukových podnětů, kdy sledujeme reakce dítěte na tyto zvuky, nebo pomocí řeči. Zkoušku pomocí řeči provádíme u dětí do 3 let věku binaurálně hovorovou nebo tichou řečí a od 3 let vyšetřujeme monaurálně šepotem a hlasitou řečí. Při vyšetření hlasitou řečí je vhodné použít k ohlušení nevyšetřovaného ucha Barányho ohlušovač.

Pokud ambulance lékaře není vybavena Barányho ohlušovačem, pak lze ohlušení nevyšetřovaného ucha provést pomocí prstu (nejlépe ukazováku) následujícími způsoby: prstem se vtlačí tragus do vchodu zvukovodu – tím dojde k jeho uzavření, následně se prstem provádí vibrační pohyb. Nebo prstem s gázou uzavřeme vchod do zvukovodu a následně se prstem provádí vibrační nebo krouživý pohyb.

Podle vzdálenosti, ze které dítě rozumí hlasité řeči bez odezírání, můžeme hodnotit stupeň nedoslýchavosti. Při rozumění ze 6 m i více se jedná o normální sluch. Při rozumění ze vzdálenosti mezi 4-6 m nedoslýchavost označujeme jako lehkou. Pokud dítě rozumí ze vzdálenosti 24 m, mluvíme o středně těžké nedoslýchavosti.

Při rozumění na vzdálenost 0,5-2 m se jedná o těžkou nedoslýchavost. Jako velmi těžkou sluchovou vadu – praktickou hluchotu -označujeme stav, kdy dítě ojediněle rozumí do vzdálenosti 0,5 m. V případě, že dítě neslyší a nerozumí ničemu ani u ucha, pak se jedná o úplnou hluchotu.

Elektrofyziologické metody

TEOAE, Transiently Evoked Otoacoustic Emmisions. V roce 1978 Kemp pozoroval, že kochlea produkuje zvuky, které lze zaznamenat. Nazýváme je otoakustické emise (OAE). Zvuky, které kochlea produkuje, mohou být vyvolány uměle – tzv. tranzientně evokované otoakustické emise (TEOAE). Ty vznikají po podráždění velmi krátkým stimulem, např. clickem. Při výbavnosti otoakustických emisí lze předpokládat normální sluch a při jejich nevýbavnosti sluchovou poruchu nebo vadu různého stupně. Otoakustické emise jsou přítomny již za 24 hodin po narození, proto se používají ke screeningu sluchových vad.

ERA – SSEP, Evoked Responses Audiometer -Steady State Evoked Potentials. SSEP, tzv. ustálené evokované potenciály, se řadí mezi odpovědi středních latencí, jejichž místem vzniku je kmen – talamus. Jsou odezvou na zvukový stimul, se kterým jsou ve stálé fázové závislosti. Přístroj ERA – SSEP je schopen měření na frekvenčním rozsahu 250 Hz až 8 kHz na hladinách slyšení od 10 dB do 125 dB HL. Výsledky vyšetření se vynášejí do SSEP grafu.

Z takto stanoveného prahu na řadě frekvencí zařízení umožňuje odvodit tzv. odhadovaný audiogram (estimated audiogram), který nás informuje, jak by vypadal tónový audiogram, kdyby dítě bylo schopné tohoto vyšetření. V praxi provádíme vyšetření sluchu na frekvencích 0,5; 1; 2 a 4 kHz.

BERA, Brainstem Evoked Responses Audiometry. Kmenové potenciály se řadí mezi odpovědi s krátkou latencí. Používáme je nejen ke stanovení sluchového prahu, ale i k vyšetření sluchové dráhy, tj. k vyloučení retrokochleární léze.

Audiometrické vyšetření

Při vyšetření sluchu u dětí od věku 3 let se používá audiometrické vyšetření metodou tónové audiometrie do sluchátek. Toto vyšetření nás informuje o typu sluchové poruchy nebo vady (převodní porucha sluchu, percepční vada sluchu, kombinovaná vada sluchu) a sluchovém prahu (normální sluch, nedoslýchavost, hluchota).

Při vyšetření slovní audiometrií ve volném poli stanovujeme práh srozumitelnosti a 100% srozumitelnost řeči reprodukované do volného pole z reproduktoru, který je ve vzdálenosti 1 m od hlavy a ve stejné výši hlavy vyšetřovaného dítěte.

Význam včasné diagnózy sluchové vady

Včasná diagnóza sluchové vady je velmi důležitá, protože vývoj řeči je sluchovou vadou ovlivněn. Důležité je včasné odhalení vrozených vad sluchu – především oboustranných, které by měly za následek poruchu vývoje řeči. Při zjištění oboustranné vady sluchu musí být zajištěna urychlená korekce sluchové vady sluchadly a zahájena následná logopedická rehabilitace. V některých případech je nutné zvážení kochleární implantace.

V případech, kdy podle sluchové zkoušky je podezření na poruchu sluchu, je důležité dítě neodkladně odeslat k dalšímu vyšetření na specializované pracoviště – do 3 let věku dítěte na foniatrická pracoviště a od 3 let věku na foniatrická nebo ORL pracoviště, která mají příslušné přístrojové vybavení.

Vývoj řeči

Prvním projevem sdělování je novorozenecký křik, ze kterého lze usuzovat podle jeho nasazení na emoční stav dítěte. Na rozhraní 1. a 2. měsíce života se objevuje broukání. Mezi 6. až 8. měsícem začíná dítě žvatlat. Kolem 1. roku života se objevuje první slovo. Objevení prvního slova může být posunuto i o několik měsíců.

Po 18. měsíci věku děti začínají spojovat 2 slova, a tak vytvářejí jednoduchou větu. Ve 3 letech by měly být schopné samostatného vyprávění. Slovní zásoba dítěte ve věku 1 roku se pohybuje mezi 3 až 20 slovy. Kolem 2. roku dítě má zásobu asi 50 až 100 slov a ve 3 letech 1000 slov. Děti ve věku 7 let mají slovní zásobu kolem 3000 slov.

Vyšetření řeči a hlasu

Při vyšetření řeči se zaměřujeme na slovní zásobu, stavbu věty, výslovnost (šišlavost), protože artikulace by měla být upravena před nástupem dítěte do základní školy. Dále sledujeme poruchy nosní rezonance (huhňavost), poruchy plynulosti řeči (koktavost, brebtavost). Spolu se stavem řeči posuzujeme i hlas. U dětí bývají nejčastěji různé stupně chrapotu, který může být způsoben přemáháním u ukřičených dětí (dětská hyperkinetická dysfonie) nebo nálezem na hlasivkách (polyp hlasivky, papilomy v hrtanu aj.).

S poruchou hlasu se můžeme setkat i v období pohlavního dospívání (prodloužená mutace, fistulový hlas). V případech, kdy je zjištěna porucha řeči nebo hlasu (každá porucha hlasu, která trvá déle než 3 týdny, by měla být vyšetřena) při preventivních prohlídkách u dětského lékaře, je třeba dítě odeslat na foniatrické vyšetření.

Vyšetření sluchu u dětí při preventivních prohlídkách

Při vyšetření sluchu u dětí používáme sluchovou zkoušku, která závisí na věku vyšetřovaného dítěte a jeho vývoji. V případech, kdy dítě neodpovídá svým vývojem kalendářnímu věku, použijeme při vyšetření sluchu sluchovou zkoušku odpovídající vývojovému věku dítěte.

Vyšetření sluchu novorozence. Při vyšetření sledujeme u ležícího dítěte nepodmíněné reflexy (auropalpebrální reflex, Moroův reflex a event. pupilární reflex) na silné zvukové podněty ze vzdálenosti 0,5 až 1 m od hlavy vyšetřovaného dítěte.

Dítě leží na vyšetřovacím stole a nesmí vidět zdroj zvukového podnětu. Jako zdroj podnětu můžeme použít tamburínu. Pokud jsou zastiženy nepodmíněné reflexy na zvukové podněty, můžeme konstatovat, že reakce na zvukové podněty odpovídají kalendářnímu i vývojovému věku a lze usuzovat na normální sluch. Když při vyšetření nepodmíněné reflexy nezastihneme, pak můžeme předpokládat sluchovou vadu a je nutné dítě odeslat na foniatrické vyšetření.

Vyšetření sluchu u dítěte ve věku 4 až 5 měsíců. Sluchová zkouška se provádí a je hodnocena obdobně jako sluchová zkouška u novorozence. Při podezření na poruchu sluchu dítě odesíláme na foniatrické vyšetření.

Vyšetření sluchu ve věku 8 měsíců. Při vyšetření sledujeme u dětí pátrací reakce na tiché zvukové podněty ze vzdálenosti 0,5 až 1 m od hlavy vyšetřovaného dítěte. Dítě sedí na klíně rodiče a nesmí vidět zdroj zvukového podnětu. Jako zdroj podnětu můžeme použít různé zvukové hračky (chrastítko, tónové chrastítko, pískací hračku, zvoneček aj.) a řeč (oslovení dítěte jeho jménem). Pokud jsou zastiženy pátrací reakce oboustranně, můžeme předpokládat, že sluch je dobrý, resp. normální. Při podezření na poruchu sluchu dítě odesíláme na foniatrické vyšetření.

Vyšetření sluchu ve věku 3 roky. Od 3 let při vyšetření sluchu provádíme sluchovou zkoušku monaurálně pomocí šepotu a hlasité řeči. Při vyšetření hlasitou řečí ohlušujeme nevyšetřované ucho. Dítě sedí na klíně rodiče a je obráceno vyšetřovaným uchem směrem k vyšetřujícímu lékaři. Zdravotní sestra vyřadí při vyšetřování šepotem nevyšetřované ucho vtlačením tragu pomocí prstu do zevního zvukovodu nebo uzavře zevní zvukovod pomocí prstu, při vyšetření hlasitou řečí použijeme k vyřazení nevyšetřovaného ucha Barányho ohlušovač.

Pokud ambulance lékaře není vybavena Barányho ohlušovačem, pak lze ohlušení nevyšetřovaného ucha provést pomocí prstu (nejlépe ukazováku) následujícími způsoby: prstem se vtlačí tragus do vchodu zvukovodu – tím dojde k jeho uzavření, a následně se prstem provádí vibrační pohyb. Nebo prstem s gázou uzavřeme vchod do zvukovodu a následně se prstem provádí vibrační nebo krouživý pohyb. Druhou rukou zdravotní sestra zastíní dítěti oči, aby dítě nevidělo na vyšetřujícího lékaře.

Lékař vyslovuje různá slova a postupně se vzdaluje od dítěte. Vyšetřované dítě musí slova správně opakovat. Při rozumění ze 6 m i více se jedná o normální sluch. Hodnocení sluchové zkoušky (stupně nedoslýchavosti) je uvedeno dříve v obecné části o sluchové zkoušce. Při podezření na poruchu sluchu dítě odesíláme na foniatrické vyšetření nebo ORL vyšetření. U obtížně spolupracujících dětí se nemusí podařit monaurální vyšetření sluchu.

U těchto dětí provedeme binaurální vyšetření sluchu řečí. Vyšetřující lékař si zastíní ústa a tím znemožní dítěti možnost odezírání. Při tomto vyšetření nemůžeme rozlišit, zda obě uši slyší stejně, nebo se liší. Pokud dítě opakuje při binaurálním vyšetření na vzdálenost 6 m, pak můžeme pouze posoudit, že alespoň na jednom uchu je dobrý, respektive normální sluch. U obtížně spolupracujících dětí je vhodné odeslání na foniatrické nebo ORL vyšetření.

Vyšetření sluchu ve věku 5, 7, 9, 11 a 13 let. Sluch je vyšetřován u stojícího dítěte monaurálně šepotem a hlasitou řečí. Sluchová zkouška se provádí a je hodnocena obdobně jako monaurální sluchová zkouška u dítěte ve věku 3 let. Při podezření na poruchu sluchu dítě odesíláme na foniatrické nebo ORL vyšetření.

Vyšetření sluchu ve věku 15 a 17 let. Sluchová zkouška se provádí a hodnotí obdobně jako u dětí ve věku 5 až 13 let. Při podezření na poruchu sluchu se dítě odesílá na foniatrické nebo ORL vyšetření. V případě zjištění sluchové vady je nutné posouzení výběru povolání (zda sluchová vada není na překážku zvolenému povolání, zda není vhodné zvážit změnu pracovní schopnosti).

Vyšetření řeči a hlasu u dětí při preventivních prohlídkách

Při preventivních prohlídkách by měl dětský lékař spojit vyšetření sluchu s vyšetřením řeči a hlasu. Měl by se zaměřit na posouzení receptivní i expresivní složky řeči (rozumění řeči, vyjadřovací schopnosti) a kvality hlasu, jak je uvedeno dříve v obecné části o vyšetření řeči a hlasu. Při zjištění poruchy řeči nebo hlasu je nutné dítě odeslat na foniatrické vyšetření.

Závěr

Děti, které byly po preventivní prohlídce odeslány dětským lékařem k podrobnějšímu vyšetření sluchu nebo k vyšetření řeči a hlasu na foniatrická, event. ORL pracoviště, jsou při potvrzení vady sluchu, řeči nebo hlasu ponechány v péči foniatra a je zajištěna následná rehabilitace ve spolupráci s klinickým logopedem (při sluchových vadách korigovaných sluchadlem nebo kochleárním implantátem, při poruchách řeči).

MUDr. Petr Myška

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, ORL klinika

e-mail: petr.myska@lfmotol.cuni.cz

Vyšetření sluchu a vývoj řeči
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů