Výskyt a časná detekce plicní arteriální hypertenze u systémové sklerodermie v ČR

Systémová sklerodermie je nejčastější příčinou plicní arteriální hypertenze mezi systémovými onemocněními. Prevalence plicní arteriální hypertenze asociované se systémovou sklerodermií se udává široce zhruba od 5 % do 27 %. Prognóza plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii je podstatně závažnější než u idiopatické plicní arteriální hypertenze. Cílem práce bylo určit prevalenci plicní arteriální hypertenze u systémové sklerodermie v ČR.

Souhrn

Screeningovou transtorakální echokardiografií bylo vyšetřeno 203 pacientů se systémovou sklerodermií, 88,7 % žen, průměrného věku 60 let, bez známé plicní hypertenze. Za hranici normotenze při echokardiografii byla považována hodnota maximálního gradientu trysky trikuspidální regurgitace 30 mmHg. Z analýzy byli vyloučeni nemocní s těžkou poruchou ventilačních parametrů (FVC nebo TLC nebo FEV1 < 60 % náležitých hodnot) a nemocní s významným srdečním onemocněním. Při přítomnosti echokardiografických známek plicní hypertenze bylo provedeno invazívní hemodynamické vyšetření. Za hemodynamické parametry svědčící pro plicní arteriální hypertenzi byl považován střední tlak v plicnici ? 25 mmHg a normální tlak v zaklínění. Byly srovnány výsledky hemodynamických a ventilačních parametrů nemocných s plicní arteriální hypertenzí diagnostikovaných na základě screeningu a již dříve diagnostikovaných na základě obtíží.

Echokardiografické známky plicní hypertenze při screeningovém vyšetření byly přítomny u 17 nemocných, diagnóza plicní arteriální hypertenze byla katetrizačně potvrzena v 6 případech. Mimo to byla diagnóza plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii již dříve známá u dalších 9 nemocných. Prevalence plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii v ČR je 7,08 %. Nemocní diagnostikovaní na základě screeningu měli ve srovnání s již známými případy signifikantně nižší střední tlak v plicnici (31,17 ± 5,56 vs. 46,89 ± 9,48, p = 0,0014). U nemocných s plicní arteriální hypertenzí byla proti pacientům bez plicní arteriální hypertenze signifikantně nižší hodnota DLCO (40,22 ± 16,19 vs. 74,82 ± 20,14, p = 0,0001) a signifikantně vyšší poměr FVC/DLCO (2,31 ± 0,79 vs. 1,34 ± 0,60, p = 0,0060). diagnostikované na základě screeningu jsou ve srovnání se známými připady hemodynamicky méně pokročilé a pravděpodobně proto prognosticky příznivější.

Summary

Jansa, P, Becvar, R., Ambroz, D., Votavova, R., Polacek, P., Palecek, T., Tomcik, M., Skacelova, S., Aschermann, M., Linhart, A. Prevalence and early detection of pulmonary arterial hypertension associated with systemic scleroderma in Czech Republic

Systemic scleroderma is the most common cause of pulmonary arterial hypertension, from among systemic diseases. The prevalence of pulmonary arterial hypertension associated with systemic scleroderma is broadly estimated to be between 5% and 27%. The prognosis for pulmonary arterial hypertension associated with systemic scleroderma is considerably more serious than in the case of idiopathic pulmonary arterial hypertension. The goal of our work was to determine the prevalence of pulmonary arterial hypertension in patients with systemic scleroderma in the Czech Republic. There were 203 systemic scleroderma patients screened using transthoracic echocardiography, 88.7% of them were women, the average age was 60 and the patients had no known history of pulmonary hypertension. The normotension limit was defined as the maximum gradient of tricuspid regurgitant jet of 30 mmHg. Patients with severe ventilation disorders (FVC or TLC or FEV1 < 60 % of the adequate values) and patients with serious heart disease were excluded from the analysis. Whenever echocardiography showed signs of pulmonary hypertension, an invasive haemodynamic examination was carried out. Mean pulmonary artery pressure of 25 mmHg and normal wedge pressure were considered to be parameters indicating pulmonary arterial hypertension. The results of haemodynamic and ventilation examinations were then compared between the patients who underwent the screening and patients who had been previously diagnosed with pulmonary arterial hypertension based on reported symptoms.

Echocardiographic signs of pulmonary arterial hypertension were present in 17 patients, the diagnosis was then confirmed using catheter-based methods in 6 of them. There were 9 patients who had a pre-existing diagnosis of pulmonary arterial hypertension connected with systemic scleroderma. The prevalence of pulmonary arterial hypertension in patients with systemic scleroderma in Czech Republic is 7.08%. The patients diagnosed by our screening had, in comparison with patients who had been already diagnosed, significantly lower mean pulmonary artery pressure (31.17 ± 5.56 vs. 46.89 ± 9.48, p = 0.0014). In patients diagnosed with pulmonary arterial hypertension, significantly lower DLCO levels (40.22 ± 16.19 vs. 74.82 ± 20.14, p = 0.0001) and significantly higher FVC/DLCO ratio (2.31 ± 0.79 vs. 1.34 ± 0.60, p = 0.006), when compared to patients who were not found to have pulmonary arterial hypertension. The prevalence of pulmonary arterial hypertension associated with systemic scleroderma in Czech Republic is 7.08%. The cases diagnosed by the screening are, in comparison to cases that had been already diagnosed before, haemodynamically less advanced and therefore have a better prognosis.

Úvod

Systémová sklerodermie je nejčastější příčinou plicní arteriální hypertenze (PAH) mezi systémovými onemocněními. Prevalence PAH asociované se systémovou sklerodermií se udává od 7,85 % do 26,7 % díky rozdílné metodice používané v různých studiích. U nemocných se systémovou sklerodermií může PAH provázet intersticiální plicní fibrózu nebo se vyskytovat samostatně. K rizikovým faktorům rozvoje PAH u systémové sklerodermie patří limitovaná forma onemocnění, trvání choroby 10–15 let, manifestace základního onemocnění ve vyšším věku.(1, 2) Ve srovnání s idiopatickou PAH se onemocnění u systémové sklerodermie manifestuje ve vyšším věku, bývá charakterizováno horšími hemodynamickými parametry a závažnější prognózou.(3)

Nejčastějším symptomem u PAH je postupně progredující námahová dušnost a únavnost. K dalším projevům onemocnění patří anginózní bolesti na hrudi, synkopy a presynkopy, chrapot, kašel a hemoptýza. Klíčovou neinvazívní vyšetřovací metodou u PAH je echokardiografie. Slouží nejen k detekci plicní hypertenze a k její kvantifikaci, ale také k odlišení onemocnění myokardu nebo chlopní levého srdce jako příčiny plicní hypertenze. Výskyt postkapilární plicní hypertenze není v populaci pacientů se systémovou sklerodermií zanedbatelný.(4) Nemocní se systémovou sklerodermií představují dobře definovanou populaci, u níž je rozvoj PAH spojen s výrazným vzestupem mortality. Screening PAH umožňuje zachytit onemocnění v méně pokročilém a terapeuticky nadějnějším stadiu.
Echokardiografický screening PAH je indikován u všech nemocných se systémovou sklerodermií v intervalu jednoho roku.(5) U nemocných s echokardiografickými známkami plicní hypertenze je nutno vyloučit podíl plicní hypertenze u onemocnění levého srdce, u postižení plicního intersticia (CT, celotělová pletyzmografie a DLCO) a také podíl chronické tromboembolické plicní hypertenze (pomocí ventilační a perfúzní plicní scintigrafie). U nemocných i se známkami lehké plicní hypertenze, která je podezřelá z PAH, je indikováno invazívní hemodynamické vyšetření.

Metodika

Prospektivní sledování nemocných se systémovou sklerodermií probíhalo v ambulancích 26 revmatologů v České republice od ledna 2007 do prosince 2007. Všem nemocným s diagnózou systémová sklerodermie byla nabídnuta možnost transtorakálního echokardiografického vyšetření, které představuje součást rutinně indikovaných vyšetření k detekci komplikací základního onemocnění.
Vyloučeni byli nemocní s těžkou poruchou ventilačních parametrů (FVC nebo TLC nebo FEV1 < 60 % náležitých hodnot) a nemocní se srdečním onemocněním (významná chlopenní vada, ejekční frakce levé komory srdeční nižší než 50 %). U těchto nemocných by pravděpodobnou příčinou případné plicní hypertenze bylo plicní postižení nebo srdeční onemocnění. U nemocných zařazených do prospektivního sledování byl zaznamenán rok vzniku Raynaudova fenoménu, rok stanovení diagnózy systémové sklerodermie, její typ, základní ventilační parametry (TLC, FVC, FEV1, difúzní kapacita plic pro CO – DLCO).

U nemocných s již dříve diagnostikovanou PAH asociovanou se systémovou sklerodermií nebylo již echokardiografické vyšetření v rámci screeningu opakováno. Transtorakální echokardiografické vyšetření bylo provedeno v echokardiografické laboratoři, která spolupracuje na diagnostice plicní hypertenze s Centrem pro plicní hypertenzi na II. interní klinice kardiologie a angiologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Za hranici normotenze při echokardiografii byla považována hodnota maximálního gradientu trysky trikuspidální regurgitace 30 mmHg. Systolický tlak v plicnici byl odhadován po korekci tohoto parametru odhadnutým tlakem v pravé síni. Nemocní s gradientem trysky trikuspidální regurgitace nad 30 mmHg byli indikováni k pravostranné srdeční katetrizaci v Centru pro plicní hypertenzi na II. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Pravostranná srdeční katetrizace byla provedena v lokální anestézii přístupem z třísla pomocí plovoucího SwanGanzova katétru. Zaznamenány byly hodnoty RAP, RVP, PAP a PCWP. PVR (plicní cévní rezistence) byla spočtena jako podíl transpulmonálního tlakového gradientu (rozdíl středního tlaku v plicnici a tlaku v zaklínění) a CO. CO byl měřen pomocí termodiluční techniky. Průměrná hodnota CO byla stanovena ze tří po sobě jdoucích měření, která se nelišila o více než 10 %. Srdeční index byl získán přepočtem CO na tělesný povrch nemocného. Za hemodynamické parametry svědčící pro PAH byl považován střední tlak v plicnici ? 25 mmHg a současně tlak v zaklínění < 15 mmHg. Byly srovnány výsledky hemodynamických parametrů nemocných s PAH diagnostikovaných na základě screeningu a již dříve diagnostikovaných na základě obtíží. Prevalence PAH asociované se systémovou sklerodermií byla spočtena jako procento pacientů s katetrizačně prokázanou PAH nově v období od ledna do prosince 2007 a také před lednem 2007, pokud tito nemocní žili i v roce 2007.

Výsledky

Soubor nemocných a dopplerovské echokardiografické vyšetření

Od ledna 2007 do prosince 2007 bylo vyšetřeno celkem 203 nemocných se systémovou sklerodermií, kteří neměli významnější ventilační poruchu nebo srdeční onemocnění. Základní parametry souboru jsou uvedeny v Tab. 1. U dalších 9 pacientů se systémovou sklerodermií byla již diagnóza PAH stanovena dříve na základě obtíží. V souboru 203 nemocných, u nichž byl proveden echokardiografický screening PAH, byl gradient trysky trikuspidální regurgitace > 30 mmHg přítomen u 17 nemocných, u kterých byla následně provedena pravostranná srdeční katetrizace s hemodynamickým vyšetřením.

Tab. 1 Charakteristika souboru nemocných
se systémovou sklerodermií vyšetřených v roce 2007

Pravostranná srdeční katetrizace a hemodynamické vyšetření, výskyt plicní arteriální hypertenze V souboru 17 nemocných s echokardiografickými známkami plicní hypertenze byl nález prekapilární plicní hypertenze kompatibilní s diagnózou PAH přítomen v 6 případech. Střední tlak v plicnici byl 31,17 ± 5,56 mmHg, srdeční index 2,54 ± 0,79 l/min/m2, PVR 5,31 ± 2,99 WU. Individuální výsledky vyšetření jsou uvedeny v Tab. 2. V této skupině měli čtyři nemocní limitovanou sklerodermii, v jednom případě se jednalo o overlap syndrom a v jednom případě o sklerodermii sine scleroderma (Tab. 3).

Tab. 2 Hemodynamické parametry souboru nemocných s PAH asociovanou se systémovou sklerodermií diagnostikovanou
v roce 2007 na základě screeningu

Tab. 3 Klinické a laboratorní parametry souboru nemocných s PAH asociovanou se systémovou sklerodermií
diagnostikovanou v roce 2007 na základě screeningu

U ostatních 10 pacientů byly při klidovém hemodynamickém vyšetření přítomny normální nebo hraniční tlaky v plicnici, v jednom případě byla přítomna postkapilární plicní hypertenze. Výsledky hemodynamického vyšetření u 9 nemocných se systémovou sklerodermií, u nichž byla diagnóza PAH stanovena na základě obtíží před rokem 2007, jsou uvedeny v Tab. 4. Střední tlak v plicnici v tomto souboru byl 46,89 ± 9,48 mmHg, srdeční index 2,56 ± 0,53 a PVR 8,47 ± 2,8 WU. Srovnání výsledků hemodynamického vyšetření a funkčních parametrů u nemocných s nově diagnostikovanou PAH na základě screeningu a u pacientů s diagnózou PAH stanovenou před rokem 2007 na základě obtíží je uvedeno v Tab. 5. Prevalence PAH asociované se systémovou sklerodermií ve vyšetřené populaci nemocných se systémovou sklerodemií roce 2007 činí 7,08 % (15 případů v souboru 212 žijících pacientů se systémovou sklerodermií).

Tab. 4 Hemodynamické parametry souboru nemocných s PAH asociovanou se systémovou sklerodermií diagnostikovanou před rokem 2007

Tab. 5 Srovnání některých hemodynamických a funkčních parametrů u nemocných se systémovou sklerodermií a PAH
diagnostikovanou na základě screeningu nebo při manifestaci symptomů

Vyšetření plicních funkcí

Při srovnání souborů pacientů se systémovou sklerodermií bez PAH a s PAH nebyl významný rozdíl v hodnotě TLC a FVC. Soubory se naopak lišily v parametru DLCO a v poměru FVC/ DLCO. U nemocných s prokázanou PAH byla signifikantně nižší DLCO a signifikantně vyšší poměr FVC/DLCO (Tab. 6).

Tab. 6 Srovnání některých ventilačních parametrů u nemocných se systémovou sklerodermií bez PAH a s PAH

Diskuse

Výskyt známek plicní hypertenze u pacientů se systémovou sklerodermií je relativně častý. K hlavním příčinám patří postižení plicního intersticia nebo levého srdce při základním onemocnění a dále především PAH. Systémová sklerodermie je nejčastější příčinou PAH mezi systémovými onemocněními. se spolupracovníky retrospektivně hodnotil výskyt PAH u 344 kanadských pacientů se systémovou sklerodermií.(6) Plicní hypertenze byla diagnostikována na základě echokardiografického vyšetření, které bylo provedeno pouze u symptomatických nemocných. Známky plicní hypertenze autoři zjistili u 17 pacientů (4,9 %). V 8 případech nebyla přítomna intersticiální plicní fibróza, zatímco u zbývajících 9 nemocných byla plicní hypertenze považována za důsledek dokumentovaného intersticiálního plicního procesu.

Retrospektivní americká studie na 619 pacientech se systémovou sklerodermií zjistila echokardiograficky výskyt plicní hypertenze a současně intersticiální plicní fibrózy u 18,1 % nemocných, izolovaná plicní hypertenze se vyskytla u 19,2 % nemocných.(7) Plicní fibrózu bez plicní hypertenze mělo 22,5 % pacientů. Švédští autoři publikovali v roce 2005 výsledky sledování výskytu zvýšeného maximálního gradientu trysky trikuspidální regurgitace v populaci 227 sklerodermiků.(8) Gradient do 23 mmHg byl považován za normální, hodnoty 24–38 mmHg byly považovány za hraniční a nad 38 mmHg za zvýšené. Kumulativní výskyt hraničních nebo zvýšených hodnot byl 61,2 %.
Výskyt ECHO známek plicní hypertenze hodnotil Wigley se spolupracovníky u 791 nemocných se systémovou sklerodermií nebo smíšeným onemocněním pojiva z řady revmatologických center v USA.(9) Odhadovaný systolický tlak v plicnici nad 40 mmHg mělo v tomto souboru celkem 26,7 % pacientů. U 122 nemocných byla již přítomnost plicní hypertenze známa, u 89 pacientů byly echokardiografické známky plicní hypertenze zjištěny nově.

Obdobnou metodologii použili japonští autoři při zjišťování výskytu PAH u 134 pacientů se systémovou sklerodermií.(10) Známky plicní hypertenze s odhadovaným systolickým tlakem nad 40 mmHg mělo 20 % nemocných. MacGregor analyzoval retrospektivně 930 pacientů se systémovou sklerodermií.(11) Celkem 13 % nemocných mělo echokardiograficky detekovanou plicní hypertenzi. Plicní hypertenze byla definována jako systolický tlak v plicnici nad 30 mmHg. Etiologie plicní hypertenze byla odhadnuta podle dokumentovaného postižení plicního intersticia na HRCT a podle závažnosti ventilační poruchy. U pacientů s dokumentovanými známkami plicní fibrózy a s větší ventilační poruchou autoři uvažovali spíše o sekundární plicní hypertenzi. Pokud nebyla ventilační porucha závažnější a nebyla přítomna plicní fibróza, byla plicní hypertenze považována za PAH. Mukerjee se spolupracovníky sledovali výskyt PAH prospektivně u 794 pacientů se systémovou sklerodermií.(12) Katetrizačně bylo vyšetřeno celkem 147 nemocných s podezřením na PAH. Z nich 36 nemělo plicní hypertenzi, tři pacienti měli CTEPH a 19 nemocných mělo postkapilární plicní hypertenzi. Diagnóza PAH byla na základě katetrizačního vyšetření stanovena v 89 případech. Ve studovaném souboru to odpovídá prevalenci 12 %.

Kanadští autoři shromáždili od června 2002 do května 2003 údaje o celkem 539 pacientech se systémovou sklerodermií.(13) Z nich mělo echokardiografické známky plicní hypertenze s odhadovaným systolickým tlakem v plicnici nad 30–35 mmHg 29 % jedinců, většinou se jednalo o lehkou plicní hypertenzi. Prospektivní multicentrická francouzská studie analyzovala celkem 599 pacientů se systémovou sklerodermií.(14) Odhadem se jednalo asi o 10 % francouzské populace pacientů s tímto onemocněním. Z nich 29 mělo již známou diagnózu PAH a ve 33 případech bylo na PAH vysloveno podezření z echokardiografického vyšetření. Výsledky pravostranné srdeční katetrizace diagnózu PAH u 18 nemocných, ve třech případech byla plicní hypertenze důsledkem poruchy funkce levé komory srdeční a ve 12 případech plicní hypertenze prokázána nebyla. Prevalence PAH u pacientů se systémovou sklerodermií byla odhadnuta na 7,85 %.

Každoroční echokardiografický screening PAH je doporučován i u asymptomatických nemocných se systémovou sklerodermií. Odhad systolického tlaku v plicnici vychází ze zjednodušené Bernoulliho rovnice po přičtení odhadovaného tlaku v pravé síni a dobře koleruje s katetrizačními nálezy.(15, 16) Zdrojem nepřesností může být právě odhad tlaku v pravé síni na základě subjektivního posouzení dolní duté žíly. Proto jsme se rozhodli za cut-off hodnotu pro přítomnost plicní hypertenze při screeningovém echokardiografickém vyšetření považovat hodnotu maximálního gradientu trysky trikuspidální regurgitace nad 30 mmHg. Již hodnoty systolického tlaku v plicnici odhadované při echokardiografii vyšší než 30 mmHg zejména u symptomatických nemocných jsou u nemocných se systémovou sklerodermií spojeny s výrazně horším přežíváním (dva roky přežije 50 %, pět let přežije 10 %) ve srovnání se srovnatelnou populací bez plicní hypertenze (dva roky přežije 88 %, pět let přežije 80 %).(17)

Pravostranná srdeční katetrizace představuje zlatý standard v definitivní diagnostice PAH. Kromě přesné kvantifikace plicní hypertenze, změření srdečního výdeje, kalkulace PVR, umožňuje odlišit postkapilární plicní hypertenzi. V našem souboru jsme vyloučili nemocné s možnou postkapilární plicní hypertenzí na základě vstupních vylučujících echokardiografických kritérií (významná chlopenní vada, ejekční frakce levé komory srdeční nižší než 50 %). Přesto na základě pravostranné srdeční katetrizace se v jednom případě ze 17 podezřelých z PAH (5,9 %) jednalo o postkapilární plicní hypertenzi. V dalších 10 případech ze 17 podezřelých z PAH (58,8 %) nebyla splněna hemodynamická kritéria PAH. To dokumentuje nezbytnost pravostranné srdeční katetrizace při stanovení správné diagnózy PAH.

Při srovnání hemodynamických parametrů u nemocných se systémovou sklerodermií a PAH diagnostikovanou na základě screeningu a PAH diagnostikovanou až při manifestaci symptomů je ve skupině diagnostikovaných na základě screeningu významně nižší střední tlak v plicnici a trend k nižší hodnotě PVR. To ukazuje na význam screeningových programů v časné diagnostice PAH. K obdobným závěrům dospívají autoři různých národních screeningových programů PAH u systémové sklerodermie. Například u 599 pacientů vyšetřených ve Francii byl střední tlak v plicnici u nemocných s dřívější diagnózou PAH 49 ± 17 mmHg, zatímco u nemocných s diagnózou PAH na základě screeningu 30 ± 9 mmHg.(14) Proto je také pravidelný echokardiografický screening PAH v populaci pacientů se systémovou sklerodermií obecně doporučován.

Izolovaná redukce DLCO a vyšší hodnota poměru FVC/DLCO u nemocných se systémovou sklerodermií se považuje za typický nález pro PAH a za rizikový faktor rozvoje PAH v období před její manifestací. Například izolovaná redukce DLCO pod 50 % náležitých hodnot značí významné riziko rozvoje PAH během příštích dvou let.(17) Naše práce má několik limitů. Prevalenci systémové sklerodermie v České republice lze odhadnout na 30–100 nemocných na milión obyvatel. Studovaná populace celkem 212 nemocných tak představuje reprezentativní část z celkového očekávaného počtu nemocných se systémovou sklerodermií v České republice. Nemocní s možnou postkapilární plicní hypertenzí byli vylouKoh čeni na základě vstupních vylučujících echokardiografických kritérií. Přesto nelze zcela vyloučit možnou přítomnost PAH i u pacientů s chlopenní vadou nebo systolickou dysfunkcí levé srdeční komory.

Pacienti s významnější restriktivní ventilační poruchou byli vyloučeni na základě vstupních vylučujících kritérií funkčního vyšetření plic, neboť plicní hypertenze by u nich byla nejpravděpodobněji důsledkem postižení plicního intersticia při systémové sklerodermii. I zde však je jistě možná koincidence plicní hypertenze jako důsledku plicní fibrózy a plicní hypertenze při primárním postižení plicních cév (PAH). Tito nemocní pak nejsou zahrnuti do odhadu výskytu PAH v populaci nemocných se systémovou sklerodermií. Proto je nutno prevalenci PAH zjištěnou analýzou našeho souboru považovat za minimální, neboť možné případy PAH koincidující s onemocněním levého srdce nebo s významnější ventilační poruchou byly vyloučeny.

Závěr

PAH představuje fatální komplikaci systémové sklerodermie. Při systematickém echokardiografickém screeningu PAH u pacientů se systémovou sklerodermií v České republice v roce 2007 se podařilo nově diagnostikovat 6 pacientů. Tito nemocní měli ve srovnání s pacienty s PAH diagnostikovanou dříve pro obtíže statisticky významně nižší střední tlak v plicnici. U pacientů s PAH byla ve srovnání s populací pacientů se systémovou sklerodermií bez PAH signifikantně nižší DLCO a signifikantně vyšší poměr FVC/DLCO. Minimální prevalence PAH u pacientů se systémovou sklerodermií v České republice je 7,08 %.

Poznámky

Data pacientů ke zpracování poskytli laskavě tito lékaři: Jana Marešová, Praha; Tomáš Soukup, Hradec Králové; Leona Procházková, Brno; Jana Böhmová, Brno; Petr Němec, Brno; Zdeněk Fojtík, Brno; Pavel Horák, Olomouc; Jana Barvínková, Vsetín; David Havrlant, Frýdek Místek; Jana Kielkovská, Ostrava; Slavomír Bruk, Třinec; Petr Kutěj, Zlín; Jarmila Šimíková, Kyjov; Jaroslava Spěváková, Břeclav; Helena Vrbová, Nový Jičín; Vladimír Kutal, Brno; Renata Čápová, Nový Jičín; Petr Zvára, Orlová; Ladislav Bortlík, Ostrava; Jitka Štěpánková, Teplice; Romana Wiesnerová, Kolín; Alena Tomášková, Chrudim; Nataliya Podlevská, Šumperk; Vlastimil Novotný, Cheb; Hana Brabcová, Plzeň; Petr Jeremiáš, Plzeň; David Suchý, Plzeň; Jan Zeman, Plzeň; Helena Šůchová, Plzeň; Judita Machová, Plzeň; Vlasta Ptáčková, Karlovy Vary; Jiřina Vítová, České Budějovice; Věra Vlasáková, České Budějovice; Jana Brdková, Tábor; Pavla Holíková, Strakonice.

Práce byla podpořena grantem České kardiologické společnosti. Logistickou podporu poskytla společnost Actelion Pharmaceuticals CZ.


O autorovi: 1MUDr. Pavel Jansa, Ph. D., 2doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc., 1MUDr. David Ambrož, 1MUDr. Regina Votavová, 1MUDr. Pavel Poláček, 1doc. MUDr. Tomáš Paleček, Ph. D., 2MUDr. Michal Tomčík, 2MUDr. Simona Skácelová, 1prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., 1prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi

2Revmatologický ústav, Praha

e-mail: jansapavel@yahoo.com

Výskyt a časná detekce plicní arteriální hypertenze u systémové sklerodermie v ČR
Ohodnoťte tento článek!