Využití deformační analýzy pomocí speckle tracking echokardiografie v predikci neviabilního myokardu levé komory

Cílem v práci popsaného projektu bylo přímé srovnání deformační analýzy pomocí speckle tracking echokardiografie a klidového vyšetření perfúze myokardu metodou jednofotonové emisní výpočetní tomografie v predikci přítomnosti transmurální jizvy segmentu myokardu LK definované rozsahem fenoménu delayed enhancement (DE) nad 75 % tloušťky stěny segmentu LK, která je považována za korelát jednoznačně neviabilní tkáně bez možnosti funkčního zotavení po revaskularizaci myokardu.

Summary

Hutyra, M., Skala, T., Kaminek, M., Horak, D., Köcher, M., Tüdös, Z., Jarkovsky, J., Precek, J., Hutyrova, B., Taborsky, M.

The use of deformation analysis utilising speckle tracing echocardiography in predicting non-viable myocardium in the left ventricle The goal of the project described in this text was a direct comparison of deformation analysis using speckle-tracing echocardiography and an idle state examination of myocardium perfussion using the single-photon emission computed tomography method in predicting the presence of transmural scar in the left ventricle segment of the myocardium defined by the extent of the delayed enhancement phenomenon of over 75% of the thickness of the left ventricle segment, which is considered to be a correlate of decidedly non-viable tissue without any possibility of functional recuperation following revascularisation of the myocardium.

Ischemická choroba srdeční je nejčastější příčinou systolické dysfunkce levé komory se syndromem srdečního selhání.(1) Revaskularizace myokardu je terapeutickou metodou, která prokazatelně vede ke zlepšení funkce levé komory (LK), regresi symptomů srdečního selhání a prognostickému profitu.(2, 3) Bohužel pouze část pacientů po revaskularizaci vykazuje reverzní remodelaci levé komory, proto je optimální rutinně provádět předoperační stanovení viability myokardu s identifikací poměru viabilního a neviabilního myokardu LK.

Magnetická rezonance srdce se zobrazením postkontrastního sycení myokardu (CeCMR) je považována za referenční zobrazovací metodu v diagnostice viability myokardu LK. Rozsah fenoménu pozdního sycení myokardu – tzv. delayed enhancement koresponduje s lokalizací jizvy myokardu s předpokládanou ireverzibilní ztrátou kontraktilní funkce.(4, 9) Jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) je zobrazovací metodou s ověřenou výpovědní hodnotou ve vztahu k predikci viability myokardu.(5) CeCMR stanovení počtu segmentů s transmurální jizvou je přesnější v porovnání se SPECT myokardu v predikci reverzní remodelace po kardiochirurgické revaskularizaci myokardu.(6) Speckle tracking echokardiografie (STE) je jednoduchá, relativně přesná a na incidenčním dopplerovském úhlu nezávislá metoda kvantifikující regionální funkci LK založená na tvorbě specifických obrazů vytvořených na základě interference ultrazvuku s tkání myokardu LK.

Kvantifikace regionální deformace pomocí této metody byla validována v experimentu porovnáním se sonomikrometrií a magnetickou rezonancí.(7) U jedinců s ischemickou chorobou srdeční parametry derivované z deformační analýzy korelují s rozsahem postižení koronárních tepen, predikují zotavení funkce levé komory po revaskularizaci a mají potenciál diferencovat potenciálně viabilní segmenty od segmentů s rozsahem jizvy nad 50 %.(8, 9, 10) Tyto segmenty však mohou vykazovat funkční zotavení po revaskularizaci až ve více než 30 %.(11) Cílem projektu bylo přímé srovnání deformační analýzy pomocí STE a klidového vyšetření perfúze myokardu metodou SPECT v predikci přítomnosti transmurální jizvy segmentu myokardu LK definované rozsahem fenoménu delayed enhancement (DE) nad 75 % tloušťky stěny segmentu LK, která je považována za korelát jednoznačně neviabilní tkáně bez možnosti funkčního zotavení po revaskularizaci myokardu.(4) Dále přesnost STE a SPECT v detekci transmurální jizvy je srovnatelná v oblasti koronárního povodí přední, laterální a spodní stěny myokardu levé komory.

Metody

Skupina pacientů: Prospektivně bylo vyšetřeno celkem 100 jedinců, kteří v období 03/2005 až 06/2009 byli hospitalizováni s ischemickou kardiomyopatií a systolickou dysfunkcí LK (EF < 40 % měřenou biplanárně podle Simpsonovy formule). Všichni zařazení jedinci měli stabilní formu onemocnění, bez předchozího prodělaného infarktu myokardu minimálně 6 měsíců před zařazením do projektu. Jedinci s implantovaným kardiostimulátorem/defibrilátorem, fibrilací síní, kontraindikací vyšetření CMR nebyli zařazeni. Během jednoho týdne byla provedena echokardiografie, vyšetření SPECT myokardu a CMR.

Echokardiografie: Echokardiografická vyšetření byla provedena na přístroji Vivid 7 (GE, USA) vybaveného M3 sondou (3,5 MHz). Pro detailní hodnocení segmentů LK všemi použitými metodami byl použit v souladu s uvedenými doporučeními standardizovaný 17segmentový model LK.(12) Standardně podle QRS na EKG svodu byly získány 3krát jednocyklové v optimalizovaném nastavení ultrazvukového přístroje ve dvourozměrném zobrazení pro deformační analýzu. Z echokardiografických projekcí byly regist rovány B-mode sekvence s optimalizovaným nastavením frame rate pro danou metodu (průměrný frame rate 70 s-1) v apikální čtyřdutinové, dvoudutinové a třídutinové projekci. Detailní hodnocení byla provedena v prostředí archivačního programu EchoPac 7 Option (version BT 10.0.0). Hodnoceným parametrem byl STE vrcholový systolický longitudinální strain (SLSmax), který byl nejrobustnější z hlediska inter- a intraindividuální variability.

Magnetická rezonance: Vyšetření bylo provedeno 1,5T přístrojem Magnetom Avanto (Siemens, Germany), Q engine (33 mT/m), Tim 76 x 18, vybaveným softwarem Syngo a Argus. Standardizovaný protokol vyšetření na funkci a viabilitu LK zahrnoval akvizici sekvence TrueFisp2D-CINE a stanovení rozsahu fenoménu pozdního sycení myokardu (DE) pomocí sekvencí CE-IR-MRI. K zobrazení fenoménu DE (CA) byla podána gadoliniová kontrastní látka (jednomolární Gadovist, Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany), která byla aplikointravenózně v dávce 0,15 ml/kg. Akvizice sekvence byla prováděna v zadrženém dechu 15 minut po aplikaci kontrastní látky. Každý segment ve standardizovaném 17segmentovém modelu LK byl hodnocen následujícími parametry: maximální a průměrná tloušťka DE, průměrná tloušťka stěny LK a průměrný rozsah fenoménu DE vypočtený podle rovnice [AreaDE/ Areamyocardium] x 100.(12) Každý segment byl semikvantitativně hodnocen ve škále navržené Kimem podle rozsahu fenoménu DE: skóre 0 – absence DE; 1 – DE 1–25 %; 2 – DE 26–50 %; 3 – DE 51–75 %; 4 – DE 76–100 %.(4) Segmenty hodnocené kategorií čtyři reprezentovaly segmenty s transmurální jizvou.

Tc99m sestamibi SPECT: Při akvizici dat byla použita 8-frame gating, data byla snímána na dvoudetektorové scintilační kameře Siemens e.cam (Erlangen, Německo) vybavené paralelními kolimátory typu LEHR. Pro posouzení regionální a globální distribuce byla použita kvantitativní analýza s využitím standardního 17segmentového modelu levé komory s pětistupňovou stupňovou škálou (0 – normální perfúze, 1 – nejednoznačný nález, 2 – abnormální perfúze, 3 – závažná porucha, 4 – absence vychytávání radiofarmaka). Klidové perfúzní skóre bylo automaticky stanoveno programem 4D-MSPECT (University of Michigan, Ann Arbor, MI). Oblasti levé komory s poklesem aktivity MIBI o více než 2,5 SD v porovnání s průměrnou aktivitou v normálové databázi budou klasifikovány jako perfúzní defekt. Jako hranice při posuzování rozsahu neviabilního myokardu byl stanoven práh 50 % maximální aktivity MIBI. V rámci jednodenního protokolu bylo, po předchozím podání nitrátu, aplikováno 8 mCi Tc99msestamibi (MIBI). Datová akvizice byla provedena hodinu po injekci radiofarmaka.

Statistická analýza: Statistická analýza byla provedena pomocí komerčně dostupného software SPSS 18.0.3 (IBM Corporation, 2010) a MedCalc 11 (MedCalc Software 2010). Pro srovnání přesnosti STE a SPECT v predikci byla separátně hodnocena povodí ramus interventricularis anterior (RIA), arteria coronaria dextra (ACD) a ramus circumflexus (RCx). Segmenty 1, 2, 7, 8, 13, 14 byly hodnoceny jako typické pro perfúzní teritorium RIA, segmenty 3, 4, 9, 10, a 15 odpovídaly perfúzním teritoriím ACD a segmenty 5, 6, 11, 12, a 16 byly přiřazeny perfuznímu teritoriu RCx.(12)

Výsledky

Základní charakteristiky

Základní charakteristiky souboru jsou přehledně uvedeny v Tab. 1. Vstupní hodnoty pulzu a krevního tlaku byly 78 ± 8/ min, resp. 134 ± 11/82 ± 7 mmHg. Průměr ejekční frakce levé komory měřené echokardiograficky vstupně byl 34,3 ± 4,8 %, průměry endsystolických a endiastolických objemů levé komory byly 282 ± 94, resp. 184 ± 67 ml. Popis všech parametrů sledovaného souboru je přehledně uveden v Tab. 2.

Tab. 1 Základní charakteristiky souboru

Deformační analýza byla na základě kvality zobrazení v B-mode možná u 1471 z 1600 segmentů (92%). Mezi 1471 segmenty s adekvátní kvalitou B-mode zobrazení, vyšetření ceCMR prokázalo 0% DE u 725 segmentů, 1–25% DE u 310 segmentů, 26–50% DE u 198 segmentů, 51–75% DE u 49 segmentů a 76–100% DE u 189 segmentů (neviabilní myokard). Celkem 1035 segmentů mělo 0–25% DE (jednoznačně viabilní myokard), u 508 segmentů byl prokázán 1–50% DE (netransmurální jizva) a 238 segmentů mělo DE 51–100% (předchozí transmurální infarkt myokardu). Analýza klidové perfúze myokardu pomocí SPECT myokardu prokázala QREST 0 u 876 segmentů, QREST 1 u 123 segmentů, QREST 2 u 216 segmentů, QREST 3 u 164 segmentů a QREST 4 u 92 segmentů.
Predikce transmurální jizvy pomocí deformační analýzy a klidové perfÚze myokardu

Parametr SLSmax koreloval s relativním rozsahem jizvy myokardu – DE (r = –0,59, p < 0,0001). Signifikantní korelace byla prokázána také mezi parametry DE a QREST (r = 0,6, p < 0,0001), resp. SLSmax a QREST (r = 0,22, p < 0,0001). Průměrné hodnoty SLSmax u segmentů LK bez jizvy (DE 0%) byly –13,3 ± 5,9 %, s DE 1–25 % –10,3 ± 5,2 %, DE 26–50 % –7,9 ± 5,2 %, DE 51–75 % –6,4 ± 4,1 % a DE 76–100 % –0,6 ± 5,5 %. V porovnání s ceCMR, analýza longitudinální deformace myokardu LK umožňovala relativně přesné odlišení segmentů LK s transmurální jizvou definovanou rozsahem DE > 75 % od normálních segmentů nebo segmentů s netransmurální jizvou nebo ischémií, které mohou být funkčně postiženy také. Na základě výsledku ROC analýzy byla identifikována cut-off hodnota SLSmax –5,3 %, která identifikuje přítomnost transmurální jizvy (DE > 75 %) při vyšetření ceCMR se senzitivitou 83,1 % a specificitou 84,8 %. Plocha pod křivkou (AUC) uvedené ROC analýzy dosáhla hodnoty 0,866. Poměry šancí (OR) a výsledky ROC analýzy pro celý soubor a perfúzní teritoria jednotlivých tepen jsou přehledně shrnuty v Tab. 3.

Tab. 3 Predikce neviabilního myokardu (endpoint DE>75%) v celém souboru
a v perfúzních povodích odpovídajících RIA-LAD, RCx-LCx a ACD-RCA

Pro zpřesnění modelu predikce přítomnosti neviabilního myokardu byly následně identifikovány optimální cut-off hodnoty SLSmax pro segmenty odpovídajícím jednotlivým perfúzním teritoriím (–3,6 %, –5,3 % a –4,7% pro perfúzní teritoria RIA, RCx a ACD). Výsledky ROC analýzy odpovídající optimálním cut-off hodnotám derivovaným pro perfuzní teritoria jsou uvedeny v Tab. 4.

Tab. 4 Identifikace optimálních cut-off hodnot parametru deformační analýzy SLSmax
v perfúzních povodích odpovídajících RIA-LAD, RCx-LCx a ACD-RCA

QREST klidové perfúzní skóre 3–4 predikuje segmenty LK s transmurální jizvou definovanou rozsahem DE > 75 % se senzitivitou 86,2 % a specificitou 66,3 %. Srovnání deformační analýzy a klidové perfúze myokardu v predikci transmurální jizvy (neviabilního myokardu) Minimální, ale statisticky významný rozdíl (AUC 0,866 vs. 0,822 pro SLSmax vs. QREST, p = 0,036) v přesnosti predikce přítomnosti neviabilního myokardu definovaného DE > 75 % byl dosažen v důsledku vyšší přesnosti deformační analýzy v porovnání s QREST v perfúzním teritoriu ACD (AUC 0,75 vs. 0,893 pro QREST vs. SLSmax, p < 0,001).

Diskuse

Odhadovaná prevalence srdečního selhání v ČR je 2–5 %, ve Spojených státech amerických ročně postihuje 5 miliónů pacientů, vede k jednomu miliónu hospitalizací a je zodpovědné za 300 000 úmrtí. Předpokladem do budoucna je další vzestup prevalence tohoto syndromu při pokroku v terapii akutních koronárních syndromů. Etiologicky je v rozvinutých zemích nejčastější příčinou ischemická choroba srdeční (ICHS).(1) ICHS se na vzniku srdečního selhání podílí řadou mechanismů, které lze rozdělit do dvou skupin z hlediska prognózy i možnosti terapeutického ovlivnění. Mezi ireverzibilní procesy patří nekróza s rozvojem jizvy po infarktu myokardu (IM). Z dlouhodobého hlediska jsou postiženy i doposud infarktem nepostižené segmenty levé komory (LK), které jsou zodpovědné za kontraktilní funkci LK, což v konečném důsledku vede k remodelaci LK se všemi klinickými a prognostickými důsledky. procesy potenciálně reverzibilní patří tzv. stunning a hibernace myokardu, představující funkční stav adaptace myokardu na akutní, resp. chronickou ischémii myokardu. Stunning (omráčení myokardu) je přechodná kontraktilní dysfunkce myokardu vznikající v důsledku akutní přechodné ischémie. Hibernace myokardu není definitivně ireverzibilním procesem, remodelaci LK lze zabránit včasnou a adekvátní revaskularizací s obnovením perfúze, která nevede pouze k udržení základní integrity tkáně, ale i k obnově systolické a diastolické funkce daného segmentu.

Determinanty (non)viability myokardu

Stanovení viability myokardu před revaskularizací přináší klíčovou informaci k rozhodnutí o indikaci revaskularizace a vážení poměru riziko/benefit z této procedury u pacientů se systolickou dysfunkcí LK ischemické etiologie. Řada studií doložila, že revaskularizace u pacientů s chronickou ICHS a dysfunkcí LK prokazatelně zlepšuje ejekční frakci (EF) LK, symptomy srdečního selhání i prognózu. Dle metaanalýzy 24 nerandomizovaných studií s celkově 3088 pacienty s průměrem EF LK 33 % byl prokázána signifikantní redukce relativního rizika roční mortality, a to o 80 % z 16 % v konzervativně léčené skupině s předoperačním průkazem viability myokardu na 3,2 % ve skupině revaskularizované.(2) Z těchto čísel vyplývá jednoznačný profit z revaskularizace pacientů se systolickou a předoperačním průkazem viability myokardu a naopak negativní prognostický dopad neprovedení revaskularizace.

Rozsah viabilního myokardu nutného k dosažení reverzní remodelace a pozitivního prognostického dopadu revaskularizace nebyl dlouhodobě znám. V recentně publikované multicentrické prospektivní studii STICH byli pacienti s chronickou ICHS a EF LK < 35 % randomizováni k provedení kardiochirurgické revaskularizace (CABG) nebo pouze ke konzervativní farmakologické léčbě. Mezi oběma skupinami nebyl shledán rozdíl v primárním endpointu, kterým bylo úmrtí z jakékoliv příčiny. Revaskularizovaní pacienti s průkazem viabilního myokardu měli méně úmrtí z kardiovaskulárních příčin a méně často dosáhli kombinovaného endpointu úmrtí z jakékoliv příčiny nebo hospitalizace z kardiovaskulárních příčin. Přítomnost viabilního myokardu byla hodnocena pomocí SPECT myokardu (? 11 viabilních segmentů) nebo zátěžové echokardiografie (? 5 segmentů s abnormální klidovou systolickou funkcí a kontraktilní rezervou po podání dobutaminu).

Přítomnost viabilního myokardu po adjustaci na další rizikové faktory nebyla tedy signifikantně spojena s lepším přežitím revaskularizovaných pacientů. Hodnocením viability myokardu nebylo možné identifikovat pacienty, kteří budou mít větší prospěch z revaskularizace než z pouze farmakologické léčby.(13) Recentně publikovaná data naznačují, že k jedinci s rozsahem fixního perfúzního defektu (jizvou) > 10 % LK (SPECT myokarMezi du) pravděpodobně neprofitují z revaskularizace myokardu, zejména v případě absence zátěží indukovatelné ischémie.(14) Tyto závěry jsou konzistentní s výsledky studie s provedením zátěžové pozitronové emisní tomografie (PET) srdce u jedinců s ischemickou systolickou dysfunkcí LK (medián EF LK 25 %) a rozsáhlou jizvou myokardu LK (medián 30 % LK).(15)

Uvedená data naznačují, že k reverzní remodelaci s pozitivním ovlivněním prognózy a terapeutickému benefitu revaskularizace výrazně převyšujícímu periprocedurální riziko revaskularizace dojde pouze u pacientů s minimálním rozsahem jizvy myokardu LK. V naší dřívější práci jsme nalezli několik parametrů, podle kterých bylo možno předoperačně rozlišit pacienty, kteří budou profitovat z CABG navozením reverzní remodelace se zlepšením EF LK. Pacienti byli rozděleni na respondéry a nonrespondéry revaskularizace na základě evidence zlepšení EF LK 24 měsíců od revaskularizace (definice reverzní remodelace LK: zvýšení EF > 5 % a současně redukce endsystolického volumu – ESV LK EF > 5 %). Přítomnost ? 5 segmentů s relativním rozsahem jizvy myokardu daného segmentu hodnoceným pomocí fenoménu pozdního sycení – delayed enhancement (DE) ? 50 % – predikovala reverzní remodelaci LK po revaskularizaci se senzitivitou 86 % a specificitou 75 % (AUC 0,81).

Přítomnost ? 2 segmentů s DE ? 75 % měla senzitivitu 71 % a specificitu 67 % (AUC 0,75), zatímco velikost fixního perfúzního defektu na SPECT myokardu < 16,5 % LK predikovala reverzní remodelaci se senzitivitou 64 % a specificitou 69 % (AUC 0,64). Žádný další sledovaný MRI/SPECT parametr nedokázal předpovědět zlepšení EF LK po 24 měsících od revaskularizace.(6) Odlišení netransmurální a transmurální jizvy segmentu myokardu LKLK V dostupné literatuře nejsou k dispozici výsledky studie, které by predikovala rozsah jizvy segmentu LK stanovené CMR pomocí fenoménu DE > 75 %. U segmentů s DE > 50 % byla v původní práci Kima(4) pravděpodobnost funkčního zotavení po provedené revaskularizaci pouze u 12 % segmentů. Nicméně později publikovaná studie Schvartzmana et al.(11) prokázala zotavení regionální kontraktility u původně dysfunkčních segmentů s DE > 50 % až v 35 %, což bylo důvodem naší volby cut-off hodnoty DE > 75 % jako spolehlivého markeru přítomnosti neviabilního jizevnatě změněného myokardu.

Deformační analýza myokardu pomocí hodnocení dvojrozměrného strain byla validována v experimentálním i klinickém modelu jako metoda relativně přesná a reprodukovatelná v diferenciaci mezi potenciálně viabilním myokardem s žádným, minimálním nebo netransmurálním rozsahem fenoménu pozdního sycení od lézí s transmurální jizvou, bez jakékoliv možnosti funkčního zotavení po revaskularizaci.(7, 18) Deformační analýza myokardu hodnocená pomocí dvourozměrného strain/speckle tracking echokardiografie je přesnější v porovnání s tkáňovou dopplerovskou echokardiografií v diferenciaci transmurality jizvy myokardu.(18) Ve studii Beckera a kol. bylo prokázáno, že radiální dvourozměrný strain má u jedinců s ischemickou systolickou dysfunkcí LK podobnou prediktivní sílu ve vztahu k funkčnímu zotavení po revaskularizaci myokardu jako kontrastní magnetická rezonance srdce.(9) Parametry longitudinálního strain korelují s rozsahem koronárního postižení a obstrukce,(16) ejekční frakce LK jako tradičního markeru globální systolické funkce LK a představují nezávislý prediktor reverzní remodelace LK po provedené revaskularizaci myokardu.(17, 18) Na souboru 90 jedinců s ischemickou kardiomyopatií prokázal Roes et al., že systolický strain s cut-off hodnotou –4,5% diferencuje transmurální jizvu od netransmurálních lézí (cut-off DE

50 %) se senzitivitou 81,2 % a specificitou 81,6 %. (10)

Srovnání deformační analýzy a klidové perfúze myokardu v predikci neviabilního myokardu

V porovnání s výsledky studie Roes et al.(10) parametr longitudinální vrcholový systolický strain dosáhl lepší diagnostické přesnosti v predikci neviabilního myokardu definovaného rozsahem jizvy myokardu segmentu LK > 75 % DE se senzitivitou 83,1 % a specificitou 84,6 %. Počet segmentů analyzovaných pomocí deformační analýzy byl v obou studiích srovnatelný (92 % v naší práci, resp. 93 % ve studii Roes et al.). Diskrepance v cut-off derivovaných hodnotách pro odlišné endpointy (DE

50 % ve studii Roese, resp. 75 % v našem souboru) lze spekulativně interpretovat závažností globální systolické dysfunkce vyšetřených jedinců, a tedy odlišným rozsahem hibernujícího myokardu a ischemického poškození LK. V naší studii všichni zařazení pacienti měli vstupní EF LK ? 40 % (průměr EF LK 34 ± 5 %), zatímco v souboru Roes et al. byla průměrná EF LK 28 ± 8 %, což by mohlo naznačovat odlišnou deformační schopnost segmentů s relativně porovnatelným morfologickým postižením (rozsah jizvy), ale diferencí v závažnosti ischémie v závislosti na preexistující globální funkci LK. Další možným vysvětlením je pravděpodobně přítomnost většího počtu hibernujících segmentů s klidovou ischémií, která determinuje nejen globální funkci myokardu (EF LK), ale i regionální deformaci jednotlivých segmentů LK nezávisle na rozsahu jizvy zejména u hibernujících viabilních segmentů LK. Naše studie jako dosud první publikovaná práce prokázala přesnější predikci transmurální jizvy myokardu při použití cut-off specificky pro segmenty perfúzních teritorií jednotlivých koronárních tepen.

SPECT myokardu s hodnocením klidové perfúze myokardu je relativně dostupná a přesná metoda v diagnostice hibernujícího, a tedy potenciálně viabilního myokardu.(5, 21) Klidové perfúzní skóre 3–4, hodnocené v semikvantitativní škále pomocí SPECT myokardu, lze s určitými limitacemi považovat za korelát neviabilní tkáně myokardu a průkaz vysokého klidového sumačního skóre představuje silný negativní prognostický prediktor.(5, 19, 20, 21) Při srovnání perfúzní a deformační analýzy pravděpodobně v důsledku atenuačních artefaktů v oblasti teritoria pravé koronární tepny odpovídající lokalizaci spodní stěny LK dosáhl SPECT myokardu statisticky signifikantní horší přesnosti v predikci segmentů s transmurální jizvou v porovnání s deformační analýzou (AUC 0,822 vs. 0,866, p = 0,036). Tento nález přímého srovnání klidové deformační analýzy a perfúze myokardu nebyl doposud v dostupné literatuře publikován. Bohužel pouze 92 % segmentů mělo adekvátní ultrazvukovou kvalitu k speckle tracking analýze a bylo tedy následně k dispozici k přímému porovnání s MR a SPECT.
Z metaanalýzy starších studií vyplývá jednoznačný profit z revaskularizace pacientů se systolickou dysfunkcí a předoperačním průkazem viability myokardu a naopak negativní prognostický dopad neprovedení revaskularizace.

Podle výsledků studie STICH u pacientů s ischemickou systolickou dysfunkcí a EF LK < 35 % nebyl prokázán vliv revaskularizace myokardu na mortalitu. Hodnocením viability myokardu tak nebylo možné identifikovat pacienty, kteří budou mít v porovnání s konzervativní léčbou prognostický prospěch z revaskularizace. Dle současných znalostí tak pacienti s EF LK < 35 % (s rozsahem viability myokardu LK definované ve studii STICH) prognosticky pravděpodobně neprofitují z kardiochirurgické revaskularizace a není tak zcela jednoznačně jasné, jestli a které pacienty k revaskularizaci indikovat z prognostických důvodů nebo ovlivnění symptomů. Navíc je nutné vždy pečlivě zvažovat periprocedurální riziko. Revaskularizace myokardu by měla být provedena podle recentních doporučení odborných společností u pacientů se systolickou dysfunkcí LK (EF < 35 %) se stenózou kmene levé koronární tepny, jejím ekvivalentem nebo stenózou proximální RIA a současně nemocí dvou nebo tří koronárních tepen (úroveň doporučení I, třída evidence b).

Při průkazu viability myokardu v revaskularizovaném povodí by měla být revaskularizace zvážena nezávisle na stupni remodelace levé komory (IIa). V případě absence viabilního myokardu by revaskularizace neměla být provedena (III).(22) K navození reverzní remodelace LK po revaskularizaci je třeba absence nebo přítomnosti relativně velmi malého množství neviabilního myokardu. Rozsah viabilního myokardu nutného k dosažení reverzní remodelace a pozitivního prognostického dopadu revaskularizace není bohužel dosud jednoznačně stanoven. K definitivnímu vymezení významu stanovení viability myokardu pomocí longitudinální klidové deformační analýzy a optimálního managementu (revaskularizace vs. konzervativní terapie) pacienta s ischemickou systolickou dysfunkcí LK bude nutné provedení randomizované prospektivní srovnávací studie s přísněji definovanou cut-off hodnotou diskriminující mezi viabilním (s předpokládaným profitem z revaskularizace) a neviabilním myokardem (konzervativně léčeným) v porovnání se studií STICH.

Závěr

1. Deformační analýza pomocí speckle tracking echokardiografie (cut-off hodnota SLSmax – 5,3 %) umožňuje relativně přesné odlišení mezi segmenty s transmurální jizvou definovanou přítomností fenoménu pozdního sycení myokardu – DE > 75 % (spolehlivý marker neviabilní tkáně myokardu) a segmenty s potenciálem k funkčnímu zotavení po revaskularizaci.

2. Poprvé byly definovány cut-off hodnoty odvozené pro povodí jednotlivých koronárních tepen zásobujících segmenty myokardu přední stěny (RIA), laterální stěny (RCx) a spodní stěny (ACD) dále zpřesňují model predikce přítomnosti transmurální jizvy v těchto oblastech.

3. Tato studie prokázala jako první, že klidová deformační analýza myokardu je v porovnání s vyšetřením klidové perfúze myokardu pomocí SPECT přesnější v predikci neviabilního myokardu levé komory, což je dáno výsledkem zejména v oblasti spodní stěny odpovídající perfúznímu teritoriu ACD.(23) Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: přednášející – Boehringer Ingelheim, Actelion, GlaxoSmithKline, Sanofi Aventis, Abbot; zkoušející – Bayer, Daichi Sankyo, Roche, Merck, The Medicine Group, Trevens inc., Novartis, Pfizer.


O autorovi: 1MUDr. Martin Hutyra, Ph. D., 1MUDr. Tomáš Skála, Ph. D., 2prof. MUDr. Milan Kamínek, Ph. D., 3MUDr. David Horák, Ph. D., 3prof. MUDr. Martin Köcher, Ph. D., 3MUDr. Zbyněk Tüdös, 4RNDr. Jiří Jarkovský, Ph. D., 1MUDr. Jan Přeček, 5MUDr. Beáta Hutyrová, Ph. D., 1doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA
1Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. interní klinika – kardiologická

2Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika nukleární medicíny

3Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Radiologická klinika

4Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Institut biostatistiky a analýz

5Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika plicních nemocí a TBC

Korespondující autor: tomasskala@gmail.com

Využití deformační analýzy pomocí speckle tracking echokardiografie v predikci neviabilního myokardu levé komory
Ohodnoťte tento článek!