Vývojové aspekty schizofrenie a včasná identifikace schizofrenní symptomatiky

Z celkového počtu 2784 lékařů z různých center celého světa odpovědělo 129 pražských praktických lékařů v rámci multicentrického mezinárodního dotazníkového šetření na otázky týkající se znalostí problematiky schizofrenního onemocnění se zvláštním zřetelem na identifikaci časných fází onemocnění. Dotazníkový výzkum proběhl v letech 2003–2005 v Austrálii (Melbourne), České republice (Praha), Kanadě (Ottawa, Toronto, Montreal), Norsku (Stavanger), na Novém Zélandě (Christchurch), Rakousku (Vídeň) a ve Velké Británii (Birmingham).

Čeští praktičtí lékaři podávali méně správné odpovědi v diagnosticky důležitých položkách, vykazovali menší povědomí o plíživých příznacích časných psychóz (funkční úpadek a sociální stažení). Čeští praktici naopak mimořádně vysoko hodnotili depresivní a psychosomatické příznaky (vliv edukačních kampaní o depresivních poruchách a jejich léčbě) (Holub a kol., 2007). Je tedy zřejmé, že právě problematice iniciálních fází schizofrenního onemocnění v ordinaci praktického lékaře je nutno věnovat zvýšenou pozornost.

Základní charakteristika schizofrenního onemocnění

Schizofrenie je závažná psychická porucha, která postihuje 1 % populace rovnoměrně ve všech regionech. Onemocnění je zastoupeno ve stejné míře ve všech sociálních skupinách obyvatel. Schizofrenie se může klinicky manifestovat kdykoliv ve věku 4–50 let. Výskyt onemocnění v jednotlivých věkových obdobích se výrazně liší. Nejčastější začátek onemocnění je mezi 17–23 lety, spadá tedy do období adolescence a časné dospělosti. Farmakoterapie zásadním způsobem zlepšuje prognózu pacienta a jeho sociální začlenění. Procento vyléčených pacientů při dlouhodobém sledování kolísá mezi 22–27 %, k sociální úzdravě došlo u 39–69 % nemocných. Ostatní pacienti se vyznačovali chronickými příznaky schizofrenního onemocnění (Libiger, in Raboch et al., 2001).
Pro léčbu psychofarmaky má zásadní význam dělení příznaků na pozitivní a negativní. K pozitivním příznakům patří bludy, halucinace (pacient je pronásledován, slyší hlas, jsou mu vkládány nebo odebírány myšlenky). K negativním příznakům patří emoční oploštění, tzn. nepatrná nebo žádná emoční odpověď i na výrazný podnět, autismus, uzavírání se do sebe, nereagování na cizí otázky, zabývání se vlastními, často patologickými myšlenkovými obsahy.
Negativní schizofrenní příznaky jsou obtížně farmakologicky ovlivnitelné.

Výzkumné přístupy k etiologii onemocnění a vývojové aspekty schizofrenní poruchy

Po desetiletích bádání v oblasti schizofrenie se nyní objevují nové naděje, spočívající především v molekulární biologii, genetice a v odkrývání skrytého průběhu raných fází schizofrenie. V etiologii poruchy jsou uváděny jak genetické, tak i nedědičné faktory. Sacchetti (1992) zjistil, že schizofrenici se rodí podstatně častěji v zimních měsících. Moderní genetika se snaží lokalizovat gen pro schizofrenii prostřednictvím studia vazby mezi geneticky podmíněným markerem a schizofrenním onemocněním. Genetickým markerem může být fragment DNK, mikrosatelit, resp. polymorfismus opakujících se frekvencí DNK. Výsledky zatím nejsou jednoznačné, také vzhledem k tomu, že je onemocnění velmi pravděpodobně polygenně podmíněné (dědičná je patrně „vloha“ ke schizofrennímu onemocnění). Empirická rizika opakování schizofrenie jsou pro potomky 13 %, sourozence 9 %, rodiče 6 % a vnuky 5 % (Zvolský, in Raboch et al., 2001).

Na úrovni molekulární biologie je uváděno několik možných mechanismů pro vysvětlení dopaminergní hyperaktivity: zvýšená produkce neurotransmiterů, zvýšené uvolňování, či deficit reuptaku presynaptických neuronů (Neale a Oltmanns, 1980). Dále se uvažuje o zvýšené senzitivitě postsynaptických receptorů a o zvýšení počtu dopaminergních receptorů. Léky, patřící mezi D2 antagonisty (klasická neuroleptika typu chlorpromazinu a haloperidolu), jsou účinné při redukci pozitivních symptomů, ale jen částečně při redukci negativní symptomatiky. V mozku schizofreniků byla zjištěna zvýšená senzitivita dopaminergních receptorů (Owen et al., 1978) a zvýšení počtu dopaminergních receptorů u pacientů, kteří nebyli nikdy léčeni antipsychotiky (užíván také starší název neuroleptika). Ve hře jsou však i další receptorové systémy. Swerdlow a Koob (1987) vyslovují hypotézu komplexního vícetransmiterového modelu (Beart, 1987, Carlsson a Carlsson, 1990a, 1990b). Významný je patrně i glutamátový a serotoninový systém. Například často užívaný lék klozapin vykazuje serotoninové a muskarinové účinky a je účinný rovněž u pacientů s negativní schizofrenní symptomatikou. Výrazně pozitivní výsledky byly například zaznamenány u pacientů s negativními symptomy v adolescenci (Remschmidt a kol., 1994).

K etiologickým faktorům patří pravděpodobně také virové infekce v graviditě, které mohou navodit neurotoxické a neurodegenerativní procesy během časného vývoje mozku. Aktivace imunitního systému v tomto období souvisí s uvolňováním neurotoxických produktů (včetně kyseliny cholinové – QUIN). Neurotoxicita QUIN je spojována s aktivací N-metyl-D aspartátového receptoru (NMDA-R) (Šťastný a kol., 2003). Mimořádnou důležitost má neurovývojový model schizofrenie, který vychází z epidemiologických dat, výzkumů z oblasti neonatologie, z dat získaných pomocí zobrazovacích metod a integruje také starší a novější klinická pozorování. Weinberger (1987) předpokládá, že schizofrenní porucha vzniká intrauterinně přerušením aferentace k dorzolaterálnímu a prefrontálnímu kortexu. Přerušení vede k sekundární desinhibici dopaminergních aferentací k limbickým strukturám. Přerušení aferentace by vedlo k poruchám biologických funkcí a k rozvoji negativní symptomatiky v časných vývojových stadiích. Zrání mezolimbického dopaminergního systému ve 2. decenniu by mohlo být v souvislosti s obdobím, kdy se klinicky manifestuje většina schizofrenních psychóz.

Vývojově nejdůležitějším postnatálním obdobím je období od narození do 3 let věku (srov. Obr. 1 a Tab. 1). Před narozením dochází k aktivním vývojovým změnám v CNS ve 2. trimestru (Huttenlocher, 1994) a ve 3. trimestru těhotenství (Huttenlocher, 1979). Synaptická denzita od narození do dospělosti klesá (mezi 2.–10. rokem věku) o 50 %, a to prostřednictvím mechanismu neuronální axonové retrakce. Retrakce axonů je však spojená s postupem myelinizace (pruning) a porucha pruningu, který trvá až do 12–15 let, je v uvedených teoriích spojována s rozvojem schizofrenního onemocnění (teorie v senzitivních period: srovnej Crow, 1986; Crow a kol. 1989, Obr. 1). Na Obr. 1 (Keshavan, 1997) vidíme základní etiopatogenetické představy vývojové teorie schizofrenie.

Obr. 1 Vývojové aspekty schizofrenního onemocnění

Prodromální stadia schizofrenie, první příznaky onemocnění

V 75 % všech případů schizofrenního onemocnění se objevuje nejprve víceméně skrytá prodromální fáze s méně vyjádřenými negativními příznaky a nespecifickými symptomy (depresivní ladění, paranoidita, vznětlivost), jež trvá v průměru několik let. Její začátek nelze většinou přesně určit. V prodromálních stadiích dětské schizofrenie se často objevuje úzkostnost a agresivita, a to jak vůči ostatním dětem, tak vůči dospělým. Tyto děti se často projevují neočekávaným a iracionálním způsobem. Tyto diference oproti zdravé populaci jsou ve věku kolem 7 let výraznější u chlapců (Watkins a kol., 1988). Deficity ve školních, sociálních a emočních reakcích u dětí, u nichž se později objevila schizofrenie, byly již mnohokrát popsány. Britská prospektivní studie vývoje dítěte (British Child Development Study) prokázala u schizofreniků ve věku 7, 11 a 16 let výrazná zhoršení prospěchu a školní adaptace oproti běžné populaci dětí. Zhoršení akademické výkonnosti (včetně potíží s řečí a se čtením) ve věku 7, 11 a 16 let je v prodromálním stadiu schizofrenie vážnější než u jiných duševních poruch dětského věku. U těchto dětí se pomaleji rozvíjí sebeovládání. Ve věku 7 let mívají nepřesnou pohybovou koordinaci a také sníženou představivost a ve věku 16 let bývají hodnoceni jako nápadně neohrabaní.

Výrazné rozdíly se zjišťují mezi chlapci a děvčaty. Chlapci již v 7, častěji však až v 11 letech vykazují „hyperreaktivní” chování s hostilitou vůči dospělým i dětem, připomínající poruchy chování, a zároveň vyjadřují výraznou úzkost ohledně přijetí své osoby dětmi i dospělými, což u dětí s poruchami chování nevidíme. Často se objevuje rovněž iracionální chování a snížená potřeba odpočinku. Chlapci jsou sociálně „negativnější” oproti adaptovanějším dívkám. Na druhé straně jedenáctileté dívky jsou hyporeaktivní, nepřístupné, sociálně odtažité, trpící depresí a opomíjející dospělé. Poruchy chování jsou obecně častější u chlapců, citové poruchy a depresivní rozlady zase u dívek. U většiny dospělých pacientů, kteří byli přijati na oddělení s první schizofrenní epizodou ve věku přes 20 let, začala prodromální fáze již před tímto věkem a u 11 % z nich se v tomto období objevily první psychotické příznaky. U mladších pacientů, zvláště u mladých mužů, bývají nejčetnější neurotické symptomy, emoční poruchy a poruchy chování s agresivitou. Horší průběh této nemoci u mužů oproti ženám lze také vztahovat k ranějšímu věku začátku choroby a ke zhoršení či aspoň stagnaci sociálního vzestupu v ranějším stadiu sociálního a kognitivního rozvoje. Nápadná může být změna vývoje osobnosti, samotářství a také obsedantně-kompulzívní projevy (Malá, 2007). U mladších pacientů je rovněž větší míra sociálního postižení (Paclt, 2003). Největší potíže mívají tito pacienti se sociálními kontakty. Časté jsou sebevraždy mladistvých schizofreniků.

Schizofrenie dětského věku

Podíl raných schizofrenií (začínajícím před 21. rokem věku) v celkovém výskytu této choroby je odhadován na 47 % a podíl dětských schizofrenií, začínajících před 15. rokem, na 4 %, před 10. rokem věku na 1 %. Schizofrenie s plně vyjádřenými příznaky je u dětí vzácná. Prognóza takového onemocnění je častěji nepříznivá. Chlapci bývají poprvé přijati na léčení o 4–5 let dříve než dívky. Dívky a mladé ženy mezi 11–28 lety bývají často přijaty na psychiatrii poprvé s diagnózou jiné duševní nemoci. Podle Remschmidta (1993) není schizofrenie v dětském a adolescentním věku vždy podchycena. Poměr chlapců k dívkám je v mladším věku 2 : 1, v adolescenci 1 : 1 (zejména pokud se týká kritérií pro pozitivní symptomy a poruchy myšlení), neboť obsah všech příznaků je výrazně modifikován vývojem. Russel a kol. (1989) tvrdí, že jen 40 % jejich dětských pacientů ve věku 4,7–13,1 roku vykazovalo poruchy myšlení. Jiní autoři však právě tyto poruchy naopak zdůrazňují (Malá, 2004). Při podrobnějším hodnocení symptomatiky dětských schizofrenních pacientů bývají zdůrazňovány drobné neurologické příznaky (soft signs), nespecifické EEG příznaky, ale i poruchy sociální adaptace, které mohou předbíhat objevení se paranoidně-halucinatorního syndromu. Ve srovnání s dospělými jsou bludy méně často systemizovány (Russel a kol., 1989). Většina autorů dovozuje, že schizofrenie dětského věku je závažnou formou schizofrenie dospělých. Dětské schizofrenie se vyznačují často špatnou prognózou. V naší studii se u poloviny pacientů projevil chronický průběh onemocnění, časté rehospitalizace a špatná sociální, školní a pracovní adaptace (Paclt, 1993). Podobné výsledky (i když část jeho pacientů trpěla infantilním autismem) publikoval Watkins a kol. (1988).

U schizofrenních dětí pozorujeme vývojové opoždění a zhoršení jemné motoriky. Ukazuje se, že schizofrenici trpí deficitem v rozmístění zdrojů pozornosti, nezbytných pro přesné a účinné diskriminační procesní zpracování nových informací. Velká většina těchto dětí mívá navíc potíže v rychlém osvojování si nových výrazů v řeči. Homburgerova učebnice z roku 1926 popisuje základní charakteristiku schizofrenie dětského věku: „Typická je premorbidní izolovanost těchto dětí, jejich bizarní chování. Halucinace a bludy jsou v období před adolescencí vzácné. K uvedeným charakteristikám přistupuje syndrom obsedantní, fobický, anxiózní, vždy v individuálně rozdílné míře. Poměrně častý je i deficit intelektu. I v dětství existují dva základní průběhy onemocnění, což je zvlášť patrné zejména v adolescenci, a to akutní a chronický. Při akutní atace se po 12. roce objevují halucinatorní a katatonní syndromy. V adolescenci se objevují také katatonní a hebefrenní obrazy. Po 13. roce věku se často objevují i depresivní syndromy (Paclt, 1993). Výrazný je podíl negativní symptomatiky. Často se vyskytuje afektivní oploštění, chudost řeči, stereotypní myšlení, paralogické myšlení, poruchy sociální adaptace. 1. Narušení vztahů a personální identity; 2. rezistence vůči změnám; 3. výrazná úzkost; 4. percepční poruchy; 5. komunikační defekty; 6. bizarní pohyby; 7. extrémní roztržitost; 8. diferenciálnědiagnosticky je nutno odlišit infantilní autismus, organický psychosyndrom a posoudit komorbiditu mentální retardace.

Akutní schizofrenní pacient v ordinaci praktického lékaře

U pacienta léčeného pro závažné psychické onemocnění (schizofrenie, schizoafektivní porucha, bipolární porucha) se může rozvinout akutní psychotický stav s bludy, halucinacemi, zmateností, psychomotorickým neklidem a agresivitou. Při kontaktu s akutním psychotickým pacientem je nutné zachovávat některá základní pravidla, která umožní adekvátní terapeutický zásah, event. hospitalizaci pacienta. V uvedené situaci je pro vyšetřujícího lékaře zásadní možnost ústupu z místnosti a přímý nebo nepřímý kontakt s další osobou. Vyšetřující nebagatelizuje, nekonfrontuje své názory s pacientem a snaží se případnému neklidu předejít častým omezením pacienta. Je třeba počítat s možným abúzem alkoholu a se suicidálními projevy pacienta. Medikaci je nutno používat zdrženlivě, neboť následná hospitalizace tím může být komplikována vzhledem k nutnosti podrobněji zhodnotit stav pacienta a zavést následnou medikamentózní léčbu. V případě nutnosti lze použít haloperidol 6–10 mg/den, chlorpromazin do 600 mg na den, eventuálně tiaprid v dávce 600–1200 mg/den, eventuálně 10–20 mg diazepamu. Vždy je nutno vycházet z intenzity příznaků a z celkového habitu pacienta. Orientačně lze konstatovat, že jednotlivá dávka představuje ? až 1 denní dávky. V indikovaných případech využije lékař policejní asistence a o veškerých činnostech vede podrobný zápis. I mimo akutní ataku může docházet k nepříznivým projevům v chování schizofrenního pacienta, pozitivní příznaky mohou způsobit, že pacient bude vztahovačný, podrážděný, nepřátelský. Lékař a ani střední personál nekomentuje ani nekritizuje chování pacienta. Závažnější problémy v komunikaci s pacientem vznikají často z negativních schizofrenních příznaků, pacient se může obávat všech lidí, včetně těch, co čekají v čekárně, a podle potřeby může být proto pozván na začátek nebo až na konec ordinační doby. Léčba schizofrenních pacientů je dlouhodobá, může však být úspěšná a v každém případě je nutná spolupráce praktického lékaře a ošetřujícího psychiatra.


O autorovi: Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: ivopaclt@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!