Význam bakteriologického screeningu kolonizačních kmenů u hematoonkologických nemocných

Souhrn

Monitorování mikrobiálního osídlení sliznic u pacientů ve vysokém riziku infekce (např. hematoonkologičtí pacienti) je považováno za standard. Nicméně v této problematice existuje ještě řada nezodpovězených otázek – od frekvence odběrů, výběru biologického materiálu, délky kolonizace, vztahu kolonizačního kmene k infekci apod. Cílem předkládané práce je podat přehled o různých faktorech ovlivňujících sledování kolonizace pacientů v nemocničním prostředí a hlavně zahájit diskusi vedoucí k doporučení, jak nejlépe využít výsledky těchto mikrobiologických vyšetření.

Summary

Kocmanová, I. The importance of bacterial screening of colonization strains in hematooncological patients

Monitoring of microbial colonization of mucous membranes in patients at high risk of infection (e.g. hematooncological patients) is considered to be a standard. However, there are still many unanswered questions in this issue – from the frequency of blood draws, selection of biological material, length of colonization, relationship between stem colonization and infection, etc. The aim of this article is to present an overview of the various factors influencing monitoring of patients' colonization in a hospital environment and especially to initiate discussion leading to recommendations on how best to use the results of these microbiological tests.

Je známou skutečností, že sliznice člověka jsou ve velkém množství osídleny různými druhy mikroorganismů. Přirozená a vyvážená bakteriální flóra je považována za důležitý článek lidské obranyschopnosti a její poškození (zejména antibiotiky) může mít širokou škálu důsledků. Pokud totiž přirozená flóra chybí, jsou sliznice často kolonizovány baktériemi nebo houbami zvenčí. To je rizikové hlavně v nemocničním prostředí, ve kterém se stále zvyšuje zastoupení kmenů polyrezistentních k antibiotikům (MRSA – meticilin-rezistentní S. aureus, VRE – vankomycin-rezistentní Enterococcus spp., enterobaktérie produkující širokospektré betalaktamázy apod.).(1, 2) Kolonizovaní pacienti jsou tedy nejen zdrojem nebezpečných polyrezistentních baktérií pro další nemocné (i personál), ale hlavně jsou sami ohroženi jejich invazí – léčba infekcí způsobených těmito mikroby je finančně náročná a komplikovaná.

Monitorování kolonizačních kmenů je zejména u hematoonkologických pacientů považováno za běžnou praxi. Předkládané sdělení si klade za úkol zahájit diskusi k tématu, v jakém režimu by měl být screening prováděn, aby jeho výtěžnost pro nemocného (a ošetřujícího lékaře) byla maximální.
Rovněž je dobré připomenout, že kultivační vyšetření jsou relativně pracná, časově náročná a drahá – a i z tohoto důvodu je nutné, aby nebyla indikována zbytečně.
Jak bylo výše řečeno, cílem je zjištění, zda na sliznicích hospitalizovaného pacienta je přítomna „běžná“ flóra nebo zda je už rovnováha posunuta směrem k získaným, obvykle nozokomiálním kmenům (baktériím nebo houbám).

V tomto kontextu si lze položit několik otázek: • jaký materiál je nejvhodnější pro screening kolonizačních kmenů? (výtěry nos, krk, rektum, moč, kůže, jiné); • jaká je optimální četnost odběrů? (několikrát týdně nebo jednou za delší časový úsek); • jak dlouho může být pacient kolonizován, a to hlavně polyrezistentními kmeny?; • za jakých podmínek se z kolonizačního kmene stane kmen invazívní? (tj. způsobující infekci); jak využít znalosti o přítomnosti kolonizačních kmenů u pacienta? (epidemiologická opatření, empirická léčba).

Materiál pro screening kolonizačních kmenů

První otázkou je výběr materiálu, který je nutné odebrat a mikrobiologicky vyšetřit, abychom získali co nejvalidnější přehled o situaci. Poznatky z publikovaných studií jsou různorodé: Leon et al. ve své práci o kolonizaci kandidami bere v potaz vyšetření z těchto materiálů – tracheální kanyly, žaludečního aspirátu, moče, výtěru z dutiny ústní a/nebo stěru z kůže,(3, 4) v jiné práci o kvasinkách najdeme jen dva hodnocené materiály – dutinu ústní a stolici.(5) V případě baktérií je to podobné – March vyšetřuje moč, výtěr z rekta, kůže, dutiny ústní a nosu,(6) O´Fallon jenom výtěr z rekta.(7) Částečně se lze orientovat podle práce Nseira et al., který monitoroval osídlení polyrezistentními baktériemi u 621 pacientů na jednotkách intenzívní péče – zcela logicky byl ve výtěrech z nosu nejvíce zachycen MRSA, v tracheálním aspirátu pseudomonády a ve výtěrech z rekta polyrezistentní enterobaktérie a VRE.(8) Závěr je tedy spíše nejednoznačný – pravděpodobně by pro screening bakteriálních kolonizačních kmenů u pacientů neintubovaných mohl stačit výtěr z rekta a nosu, u intubovaných navíc tracheální aspirát nebo výtěr z dutiny ústní. Výběr odběrových míst pro zjištění kvasinkové kolonizace je nejasný.

Četnost odběrů

Otázka četnosti odběrů se zčásti dotýká nadužívání mikrobiologických vyšetření (neboli klasického „cena versus výkon“). V literatuře se intervaly odběrů na screening osídlení sliznic výrazně liší – od 4krát týdně po 1krát za tři týdny.(4, 6, 7, 9) I v případě správného nastavení četnosti odběrů by bylo zřejmě vhodné rozlišovat, o jakého pacienta jde a jaký benefit může z vyšetření mít. Častější odběry (1–2 týdně) by měly být prováděny u nemocných na jednotkách intenzívní péče, v ostatních případech by se snad daly omezit na vstupní vyšetření (při přijetí k hospitalizaci) a kontroly v delších časových intervalech.

Délka kolonizace

Zdá se, že mnohem jednodušší je označit pacienty nově kolonizované (zejména polyrezistentními kmeny) než stanovit okamžik, od kterého tito nemocní už kolonizovaní nejsou. Nicméně – za vymizení kolonizačního kmene se v současné době obvykle považuje situace, kdy jsou negativní dva po sobě jdoucí vzorky z téže lokalizace. V tomto směru je zajímavá práce Robisceka et al., který v rámci surveillance testoval výtěry z nosu na přítomnost MRSA u pacientů běžně přijatých do tří všeobecných nemocnic (43 504 otestovaných vzorků/1564 pozitivních). Za negativní výsledek nebyla považována pouhá kultivační negativita, ale až nepřítomnost mecA genu v odebraném materiálu. Autoři zjistili, že skoro v 50 % je kolonizace MRSA redukována do 1 měsíce – naproti tomu ale ve 20 % případů nosičství trvalo déle než 4 roky (do konce studie).(9)

Ještě méně přehledná je situace u gastrointestinálního traktu a polyrezistentních gramnegativních baktérií. O´Fallon et al. vyšetřovali stěry z rekta u pacientů v léčebně pro dlouhodobě nemocné a medián délky kolonizace byl 144 dní.(7) Otázkou ale zůstává, zda negativní výsledek kultivace stěru z rekta opravdu znamená, že polyrezistentní mikrob se už na střevní sliznici pacienta nevyskytuje – protože v případě VRE bylo prokázáno, že vyšetření kusové stolice je při nízké denzitě mikroba o více než 50 % citlivější než vyšetření pouhého stěru z rekta.(10) Vzhledem k tomu, že „dekolonizace“ je obecně doporučena pouze při nazálním nosičství MRSA(11) a její účinek je navíc nejistý, můžeme jenom konstatovat, že jednou prokázaný polyrezistentní mikrob z místa kolonizace může znamenat pro pacienta a jeho okolí trvalé riziko.

Vztah kolonizace x infekce (stejným kmenem)

Za jakých podmínek se z mikroorganismu kolonizujícího stane invazívní – tato otázka patří jistě k velmi důležitým. Nicméně mechanismy vedoucí k této přeměně nejsou zatím plně objasněny.
Mc Neil et al. studuje vztah mezi kolonizací VRE a sepsí stejným mikrobem u 142 pacientů před a po transplantaci jater. Kromě výrazně vyššího počtu infekcí u kolonizovaných pacientů (31,8 proti 4,2 % před transplantací a 22,7 proti 0 % po transplantaci) je zajímavým zjištěním i fakt, že pokud byli nemocní kolonizováni VRE až po transplantaci jater a následně vznikla infekce – měla vyšší mortalitu (9 % proti 23 %).(12)

Ještě podrobněji se vztahem kolonizace x infekce zabývali autoři další studie – u 100 novorozenců s bakteriémií způsobenou E. coli prokázali genotypickou shodu s kmeny z močového (74) a střevního (26) traktu těchto dětí. U získaných izolátů bylo na základě podrobné molekulárněbiologické analýzy stanoveno „virulence score“, které ovšem neprokázalo rozdíly mezi střevní a močovou translokací.(13) Nicméně tato cesta by mohla být východiskem pro vytipování kolonizujících mikroorganismů, u kterých je větší riziko invaze. Podporujícím příkladem je i experimentální práce Kamei et al. na myším modelu. Autoři poukazují mimo jiné i na to, že P. aeruginosa vykultivovaná z horních cest dýchacích pacientů s cystickou fibrózou z okolí Liverpoolu (neinvazívní kmen) není schopna – na rozdíl od ostatních pseudomonád – způsobit u kolonizovaných myší s navozenou neutropenií invazívní infekci.(14) V tomto ohledu čeká na odborníky ještě mnoho práce.

Co vlastně dělat s výsledkem „pozitivní kolonizace“?

Ošetřující lékař může využít takový výsledek mikrobiologického vyšetření dvěma způsoby – jednak při zhoršení stavu pacienta a neznalosti etiologického agens může předpokládat, že došlo k infekci kolonizačním kmenem a cíleně na něj terapeuticky reagovat, za druhé – v případě průkazu polyrezistentního kmene – zavést hygienicko-epidemiologická opatření, a tím zabránit jeho šíření po oddělení. O principech empirické léčby u hematoonkologických pacientů, příp. jejím vztahu k lokální epidemiologické situaci pojednává prakticky celé předkládané supplementum – k této otázce tedy není co dodat. Opatření, kterými lze zabránit šíření polyrezistentních kmenů, byla formulována CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) už v roce 2006.(11)

Dokument obsahuje řadu doporučení – od edukace pacientů, personálu přes pravidla pro správnou dezinfekci rukou až po kontrolu spotřeby antimikrobních preparátů. Zdálo by se tedy, že při respektování nastavených pravidel bude šíření problematických mikroorganismů zastaveno. Nicméně praktické zkušenosti nejsou tak jednoznačné – v roce 2011 byly současně zveřejněny dvě studie shrnující výsledky ze dvou velkých amerických nemocnic. Zatímco první z nich je autory uzavřena tak, že aktivní vyhledávání a hygienická opatření výrazně snižují frekvenci kolonizací i infekcí MRSA (o 62 % méně infekcí MRSA na JIP a o 45 % méně infekcí MRSA na non-JIP), autoři druhé studie zastávají opačný názor – tj. aktivní vyhledávání a izolace pacientů s MRSA a VRE není efektivní v redukci výskytu a zabránění přenosu těchto kmenů.(15, 16) Lze předpokládat, že v případě střevního nosičství polyrezistentních enterobaktérií bude situace ještě mnohem nepřehlednější. Navíc počet pacientů kolonizovaných polyrezistentními mikroorganismy stále stoupá a je diskutabilní, jak z epidemiologického hlediska čelit situaci, kdy je na oddělení kolonizováno 74,8 % pacientů a 27,5 % ošetřujícího personálu (enterobaktériemi produkujícími různé druhy betalaktamáz, VRE a MRSA).(6)

Závěr

Je zřejmé, že screening kolonizačních kmenů má nezpochybnitelné místo v podpůrné péči o oslabené pacienty. Nicméně přesná a logická pravidla pro odběry a interpretaci získaných výsledků budou muset být ještě nastavena.

Poděkování

Práce byla podpořena VZ MSM6198959223 a granty Ministerstva zdravotnictví České republiky č. NS10441-3/2009 a NS10442-3/2009.


O autorovi: Mgr. Iva Kocmanová
Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické mikrobiologie

e-mail: ikocmanova@fnbrno.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!