Závislost na návykových látkách

Titulní obrázek

V dnešní době, kdy Česká republika patří stále k zemím s největší konzumací a dostupností alkoholu, je možné odhadnout počet osob s vyjádřeným syndromem závislosti na alkoholu na pravděpodobně vyšší než 300 tisíc. Majorita z tohoto počtu zůstává nediagnostikována, a tím i není adekvátně léčena.

Klíčová slova

závislosti • psychoaktivní látky • praktický lékař

Včasné rozpoznání problému a vyšetření

V dnešní době, kdy Česká republika patří stále k zemím s největší konzumací a dostupností alkoholu, je možné odhadnout počet osob s vyjádřeným syndromem závislosti na alkoholu na pravděpodobně vyšší než 300 tisíc. Majorita z tohoto počtu zůstává nediagnostikována, a tím i není adekvátně léčena. Obecně lze říci, že ambulantně nebo formou denního stacionáře se doporučuje léčit pacienty, kteří mají dobrou motivaci a spolupracují, jsou soběstační, mají stabilní sociální situaci.

Jasným indikačním kritériem ústavní léčby je nebezpečnost sobě nebo okolí, která při nespolupráci pacienta nabízí i možnost nedobrovolné hospitalizace. Hospitalizujeme také pacienty, kteří mají závažné komorbidní onemocnění (např. diabetes, smíšený abúzus) nebo jiné psychické onemocnění, včetně psychotických příznaků a suicidálních tendencí a pokusů.

Během diagnostického rozhovoru by se lékaři první linie měli pokusit navázat kvalitní terapeutický vztah, ozřejmit, o jaký druh nebo druhy návykové látky se jedná, v jaké frekvenci a množství je užívána a jakou cestou (např. per os, intravenózně, šňupáním). Ptáme se na pocity spojené s užíváním a abstinencí. Zajímáme se o sociální okolnosti a následné zdravotní a sociální potíže (rodina, práce, škola, crimina, existenční potíže) vyvolané drogou. Sledujeme cíleně diagnostické znaky závislosti, jako jsou craving – bažení, ztráta kontroly, odvykací stavy (a jejich průběh), toleranci, zanedbávání zájmů a pokračování vzdor známým nepříznivým následkům.

Dále se dotazujeme na předchozí léčebné pokusy, jejich průběh, co (a jak) pozitivně fungovalo a na jak dlouho. Výhodné je anamnézu objektivizovat od osob příbuzných a žijících ve stejné domácnosti, nejen pro korekci informací poskytovaných pacientem, ale i pro navázání kontaktu s blízkými osobami. Tímto lze podpořit promotivační působení okolí na vyrovnávání se s problémem.

Při kontaktu s potenciálně agresivním pacientem je se doporučuje nezůstávat s pacientem o samotě, být blíže východu z místnosti než pacient, mít možnost signalizovat spolupracovníkům nebezpečí, odstranit z místnosti snadno mrštitelné předměty (např. popelník), včas identifikovat známky potenciální agrese (tón hlasu, verbální agrese, psychomotorický neklid, upřený oční kontakt apod.). S pacientem je třeba hovořit tišším hlubším hlasem, projevit mu respekt, ale v případě neúměrného rizika neváháme povolat na pomoc policii. Ta má nyní například v Praze kompetenci a vybavení převážet pacienty na záchytnou stanici.

Vedle nezbytného laboratorního a eventuálně i toxikologického laboratorního vyšetření věnujeme pozornost například možným úrazům hlavy, hepatomegalii, ascitu, pavoučkovým névům, třesu, reakci zornic (mydriáza u osob intoxifikovaných stimulancii nebo halucinogeny či odvykací stav po odnětí opiátů), známkám malnutrice, kožním a infekčním nemocem apod. Podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozdělujeme poruchy způsobené návykovými látkami do následujících kategorií (Tab. 1).

Akutní intoxikace (F 1x.0)

Přechodný stav po průkazné aplikaci psychoaktivní látky vedoucí k poruchám vědomí, kognitivních funkcí, vnímání, afektivním poruchám nebo ke klinicky významným poruchám chování. Tuto diagnózu lze užít pouze v případech, kdy se intoxikace vyskytuje bez trvalejších a vážnějších problémů, jako například škodlivé užívání (F 1x.1), syndrom závislosti (F 1x.2) nebo psychotická porucha (F 1x.5).

Škodlivé užívání (F 1x.1)

Mělo by být prokázáno, že vzorec užívání (trvající alespoň jeden měsíc nebo opakovaně během 1 roku) je zodpovědný za tělesné (např. hepatitidy, cirhóza, HIV) nebo duševní poškození (např. sekundární deprese při užívání alkoholu), včetně zhoršeného úsudku a poruch chování. Tyto stavy často vedou k negativním důsledkům v interpersonálních vztazích, jako jsou manželské konflikty nebo zvýšení kriminality. O relativně bezpečném pití hovoříme do denní dávky 16 g 100% alkoholu u ženy a 24 g u muže. Kvantitavně se jedná zhruba o jedno 12° pivo, 2 dcl vína nebo 50 ml destilátu.

Syndrom závislosti (F 1x.2)

Podstatnou charakteristikou syndromu závislosti je užívání psychoaktivní látky nebo touha po užívání určité látky. Jedinec si uvědomuje, že má puzení užívat drogy, což se běžně projevuje během pokusů zastavit nebo kontrolovat užívání. Tento diagnostický požadavek vylučuje např. chirurgické pacienty, kterým se podávají opioidní látky. U nich se může objevit odvykací syndrom, když látky nedostávají, ačkoli netouží v jejich užívání pokračovat.

Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během posledního roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů:a) silná touha nebo pocit puzení užívat látku;b) potíže v kontrole užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky;c) somatický odvykací stav (viz F 1x.3 a F 1x.4), jestliže je látka užívána s úmyslem zmenšit jeho příznaky, což je zřejmé z typického odvykacího syndromu pro tu kterou látku nebo z užívání stejné (nebo velice příbuzné) látky se záměrem zmenšit nebo odstranit odvykací příznaky;d) průkaz tolerance jako vyžadování vyšších dávek látky, aby se dosáhlo účinků původně vyvolaných nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance);e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky nebo k zotavení se z jejího účinku;f) pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater nadměrným pitím, depresivní stavy vyplývající z nadměrného užívání látek nebo toxické poškození myšlení; je třeba snažit se určit, zda pacient byl nebo mohl být vyšetřen a zda mohly být zjištěny příčiny a rozsah poškození.

Syndrom závislosti může být přítomen pro specifickou látku (např. tabák nebo pervitin), třídu látek (např. opioidy) nebo širší řadu různých látek (např. u těch jedinců, kteří cítí nutkání užívat pravidelně jakékoli dosažitelné drogy a u kterých se při abstinenci projevují tíseň, agitovanost a/nebo somatické známky odvykacího stavu).

Nejjednodušší dotazník CAGE (zkratky Cut, Annoyed, Guilt, Eye opener) se skládá ze 4 otázek:1. Měl jste někdy pocit, že byste měl omezit pití? (Cut)2. Vadilo vám, že lidé vaše pití kritizovali? (Annoyed)3. Měl jste někdy kvůli pití pocity viny? (Guilt)4. Stalo se vám někdy, že jste se hned po ránu napil, abyste se uklidnil nebo zbavil kocoviny? (Eye opener)

Ve výsledku 4 a 3 kladné odpovědi znamenají s velkou pravděpodobností závislost na alkoholu, 2 kladné odpovědi podezření na ni a jedna kladná odpověď je důvodem k důkladnějšímu vyšetření.

Odvykací stav (F 1x.3)

Musí být jasný důkaz o nedávném úplném vysazení nebo snížení dávek látky po opakovaném a dlouhodobějším užívání a/nebo používání vysokých dávek této látky. Příznaky odpovídají známým projevům odvykacího stavu u určité látky a nelze je přičíst zdravotní poruše, která nesouvisí s užíváním látky, ani je nelze přičítat jiné duševní poruše nebo poruše chování.

Odvykací stav s deliriem (F 1x.4)

Musí být zároveň splněna kritéria pro odvykací stav (viz výše) a kritéria pro delirium. Nejčastější poruchou této skupiny je delirium tremens, které je charakterizované výrazným třesem, zrakovými halucinacemi (mikrozoopsie) a elevací jaterních testů. Diferenciálně diagnosticky je nezbytné vyloučit nitrolební krvácení, expanzívní intrakraniální onkologická nebo zánětlivá onemocnění.

Psychotická porucha (F 1x.5)

Začátek psychotických příznaků se musí vyskytnout během užívání nebo do dvou týdnů po užívání látky. Psychotické symptomy musejí trvat déle než 48 hodin, méně však než 6 měsíců. V diferenciální diagnostice není vždy snadné odlišit od akutní intoxikace (např. pervitinem nebo halucinogeny) či od schizofrenního onemocnění dekompenzovaného například kanabinoidy.

Amnestický syndrom (F 1x.6)

Jedná se o narušení paměti (nebývá narušena bezprostřední paměť, kterou lze testovat např. sedmičkovým testem – vyzveme pacienta, ať od 100 odečítá postupně 7), není zde výrazná porucha vědomí a pozornosti či celkové zhoršení intelektu. Dostupnými vyšetřeními (CT, MRI, laboratoř) je nutné vyloučit jiná onemocnění mozku.

Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem (F 1x.7)

Do této kategorie patří například psychotické reminiscence (flashbacky), substancemi způsobené poruchy osobnosti nebo chování, reziduální afektivní poruchy nebo demence (nutno verifikovat po alespoň měsíční abstinenci psychologickým vyšetřením).

Terapie

Léčba intoxikace alkoholem

Lehčí intoxikace většinou zásadní léčbu nevyžaduje. Je-li pacient neklidný, doporučuje se nejdříve pokus o zklidnění rozhovorem, tlumivé léky a antipsychotika se nedoporučují pro riziko interakcí. Někdy je nutné pacienta převézt na záchytnou stanici policií nebo omezit v lůžku. Dbáme na prevenci aspirace zvratků a eventuální útlum dechového centra, kritické bývají obvykle alkoholémie kolem 4 promile. Těžší intoxikace jsou indikovány k léčbě na ARO, kde jsou monitorovány základní vitální funkce, laboratorní parametry glykémie, kalémie aj.

Léčba odvykacího stavu

Tento stav se vyznačuje třesem, tachykardií, úzkostí, pocením, hypertenzí, psychomotorickým neklidem nebo záchvaty typu grand mal. Korigujeme iontové a vodní dysbalance, podáváme thiamin, hepatoprotektiva a clomethiazol (Heminevrin) během hospitalizace (do dávky 16 kapslí po 300 mg za den). Když není k dispozici, použijeme benzodiazepiny, například chlordiazepoxid nebo diazepam kolem 60 mg za den.

Léčba závislosti na alkoholu

Při terapii alkoholové závislosti se osvědčily kognitivně-behaviorální postupy (např. odmítání, identifikace spouštěčů závislosti, kognitivní restrukturace), arteterapie, Gestalt terapie, jóga, účast na svépomocných skupinách typu Anonymních alkoholiků nebo rodinná terapie. Mezi častá témata rodinné terapie patří edukace, nácvik komunikace a zvládání konfliktů, celkové zlepšování životního stylu rodiny, práce se vztahy, využívání motivačního efektu rodiny, změna vztahového rámce, rituály rodin nebo uzavření „terapeutické smlouvy“.

Zpočátku má být terapeut aktivnější a nabízet více strukturované skupiny, později přenechává iniciativu více členům skupiny. Možná je i unilaterální terapie např. s partnerkou/partnerem nemocného. Při rozvoji Korsakovovy alkoholové psychózy volíme neuroleptika (tiaprid 3krát 100-200 mg, haloperidol 5-20 mg). Disulfiram (Antabus) inaktivuje acetaldehyd dehydrogenázu, používáme ho u dostatečně motivovaných pacientů např. v dávce 2krát týdně 2 tbl. pod dohledem. Poučení o možné reakci s alkoholem (zarudnutí obličeje, palpitace, dyspnoe, tenze, tachykardie) obvykle postačuje, není třeba ji prožít. Jako látku snižující craving je možno použít naltrexon 1krát 50 mg denně nebo acamprosat (nehrazeny pojišťovnami). Další odvykací stavy viz Tab. 2.

Anabolické steroidy (testosteron, nandrolon, stanozolol, anadrol aj.)

Stále častěji se v klinické praxi setkáváme se škodlivým užíváním anabolických steroidů i u velmi mladých lidí. Kupříkladu se odhaduje, že v USA více než milión lidí užívá nebo užívalo steroidy. Mezi psychické symptomy užívání anabolik patří iritabilita, agresivita („steroidová zuřivost“), hypománie nebo mánie. Lidé často popisují abstinenční příznaky, které mizí, když začnou steroidy opět užívat. Mezi jejich projevy patří deprese, únava, anorexie, nespavost, snížené libido, záchvaty horka a chladu, nauzea, zvýšení krevního tlaku a pulsu. Kromě zvyšování dávek je silným příznakem závislosti nespokojenost s vlastním tělesným vzhledem, zvaná někdy obrácená anorexie nebo Adonisův komplex.

Tito pacienti trpí myšlenkami o nedostatečné muskulatuře (svalová dysmorfofobie) a nadměrném množství tuku kolem svalů, vynechávají běžné aktivity pro náročná cvičení a diety, což jim přináší výrazný stres. Přesto nadále pokračují v užívání látek, cvičení a dietách. Cílem terapie je abstinence, doporučuje se však sledovat depresivní symptomatiku včetně suicidálních tendencí a eventuálně včas nasadit antidepresiva, popřípadě pacienta hospitalizovat.

MUDr. Vladimír Kmoche-mail: vladimir.kmoch@centrum.czdoc. MUDr. Hana Papežová, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

*

Literatura

GROTENHERMEN, F., RUSSO, E., et al. Cannabis and cannabinoids. Pharmacology, Toxicology and Therapeutic Potential. Binghamton : The Haworth Integrative Healing Press, 2002.

HÖSCHL, C. Psychiatrie pro praktické lékaře. Jinočany : H + H, 1. vyd., 1996.

NEŠPOR, K., CSÉMY, L. Léčba a prevence závislostí. Praha : Psychiatrické centrum, 1996, 203 s.

RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P. Psychiatrie – minimum pro praxi. Praha : Triton, 1998.

RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. Psychiatrie. Praha : Galén a Karolinum, 2001, 622 s.

SADOCK, BJ., SADOCK, VA. Substance-Related Disorders in Synopsis of Psychiatry. Philadelphia : Lippincot Williams &Wilkins, 2003, p. 380-468.

SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C. Postupy vléčbě psychických poruch. Praha : Academia Medica Pragensis, 1. vyd., 2004

SHAPIRO, H. Drogy – obrazový průvodce. Praha : Svojtka&Co, 2005.

TAYLOR, D., et al. The Maudsley 2005-2006 Prescribing Guidelines. London : Taylor&Francis, 2005.

Odkazy:

www.marihuana-anonymous.org/

www.sweb.cz/aacesko/

www.plbohnice.cz/nespor

Podpořeno grantem: VZ 00216208162005.

**

Ohodnoťte tento článek!