Žena a hormony očima endokrinologa

Dlouho se věřilo, že estrogeny podávané jako substituční léčba při jejich deficitu, případně jako hormonální antikoncepce, jsou kancerogenní. V současné době se přisuzuje kancerogenita pouze mnohonásobně vyšším koncentracím estrogenů v tkáni prsu a v tkáni samotného karcinomu mamy, zatímco substitučně podávané estrogeny mohou za určitých okolností (jsou-li podávány po určitém období jejich deficitu) mít dokonce určitý protektivní vliv.

Souhrn

Kancerogenita je však přisuzována některým umělým gestagenům, kupř. medroxyprogesteron acetátu při jeho dlouhodobém podávání. V poslední době se rovněž zpochybňovala úloha estrogenů v primární prevenci aterosklerózy. Estrogeny jsou však velmi účinným protektivním faktorem rozvoje aterosklerotických změn – pokud ovšem cévní stěna není ještě aterosklerotickým procesem postižena. Aterosklerotickým procesem změněná stěna ztrácí estrogenní receptory, na aterosklerotických plátech se uplatňuje jejich prokoagulační působení a vlivem působení estrogenů na metaloproteinázy dochází k destabilizaci a rupturám sklerotických plátů. Podávání estrogenů u rozvinuté cévní aterosklerózy je proto spojeno se zvýšeným výskytem akutních koronárních a iktových příhod a v sekundární prevenci aterosklerózy se použít nedají.

Summary

Marek, J. The woman hormones from the perspective of an endocrinologist

It has long been believed that estrogens administered as replacement therapy in their deficit, possibly as hormonal contraception, are carcinogenic. Currently carcinogenicity is attributed only to much higher concentrations of estrogens in breast tissue and in the tissue of breast cancer itself, while estrogens administered as substitution may, under certain circumstances (if administered after a certain period of their deficit), even have some protective effect. Carcinogenicity is, however, attributed with some artificial gestagens, e.g. medroxyprogesterone acetate in its long-term administration. Recently the role of estrogens in primary prevention of atherosclerosis has also been questioned. Nevertheless estrogens are very effective protective factor against the development of atherosclerotic changes – unless the vascular wall has not already been affected by atherosclerotic process., The vascular wall, altered by atherosclerotic process, loses estrogen receptors, estrogen procoagulant activity is then affecting atherosclerotic plaques and the influence of estrogens on metalloproteinases leads to destabilization and ruptures of sclerotic plaques. The use of estrogens in developed vascular atherosclerosis is therefore associated with an increased incidence of acute coronary events and ictus and they cannot be used in secondary prevention of atherosclerosis.

To, co je pro ženu z hormonů typické, jsou sexageny, a proto se tento článek soustředí na ně. Redakce zadala stejné téma gynekologovi a endokrinologovi, s představou rozdílného úhlu pohledu obou odborníků. V praktické medicíně leží nepochybně nyní hlavní úloha v předpisování estrogenů a gestagenů na gynekologovi, a této úlohy se v tomto čísle Postgraduální medicíny skvělým způsobem zhostil znalec této problematiky MUDr. Tomáš Fait, Ph. D. Endokrinologovi pak zbývá uvažovat, proč tomu tak všechno je, a zjišťovat dopady a konsekvence této léčby. Hlavní efekty estrogenů a gestagenů jsou běžně známy – kromě vlivu na reprodukci též vliv např. na skelet, cévní stěnu, centrální nervový systém, prsní žlázu, imunitní pochody, koagulaci a některé další. Při léčbě samozřejmě narážíme nejen na pozitivní účinky estrogenů, ale i na účinky nežádoucí. Na dva druhy působení sexagenů nejsou dosud jednotné názory: na jejich kancerogenní působení a na jejich vliv na rozvoj aterosklerózy. Proto je cílem tohoto článku se věnovat právě jim.

Karcinom prsu: jsou estrogeny stimulačním, nebo protektivním faktorem?

Rizikové faktory pro vznik karcinomu mamy jsou jednak nehormonální, jednak hormonální. Nehormonální rizikové faktory můžeme rozdělit na genetické a vlivy zevního prostředí. Asi 10 % karcinomů prsu je hereditárních. Nositelky mutace BRCA1 a BRCA2 mají 37–85% kumulativní riziko vzniku karcinomu mamy před 70. rokem věku. Z faktorů zevního prostředí je to především vliv radiace, obezita a konzumpce alkoholu. Dlouho se věřilo, že hormonální rizikové faktory jsou dány hladinami estrogenů a gestagenů v krevním oběhu. Ukazuje se však, že lokální syntéza a metabolismus estrogenů v tkáni prsu a zejména samotného mamárního karcinomu, vytváří mnohem vyšší koncentrace estrogenů, než jaké jsou v krevním oběhu. Koncentrace estradiolu v tkáni prsu jsou 10–20krát vyšší než v séru a tento gradient se ještě zvětšuje za menopauzy. V buňkách karcinomu, kde estradiol tvoří jednak vlastní nádorové buňky, jednak přilehlé fibroblasty a tukové buňky, je koncentrace v průměru ještě 2krát větší než v okolní zdravé tkáni prsu. U menopauzálních žen se tak počítá, že lokální produkce estradiolu v karcinomu prsu způsobí tkáňové koncentrace, které jsou dokonce 20–40krát vyšší než v krevním oběhu.(1)

Je to dáno mj. vysokou tkáňovou koncentrací enzymů jako aromatázy, sulfatázy a 17-beta hydroxysteroidní dehydrogenázy. Aromatáza konvertuje androgeny na estrogeny, 17-beta hydroxysteroidní dehydrogenáza slabé estrogeny na estradiol, sulfatáza estronsulfát na estron. Nebylo dlouho jasné, jak mohou tyto tkáňové estrogeny, byť ve vysokých koncentracích, stimulovat také karcinomy bez estrogen pozitivních receptorů. Podle současných představ vzniká karcinom mamy z kmenových buněk, které se začínají tvořit již za embryonálního života. Čím více jich vznikne, tím větší riziko karcinomu v pozdějším životě. Většina z nich je bez estrogenních receptorů. Vznikají z nich však také progenitorové buňky, které se dále diferencují a při tomto procesu diferenciace získávají estrogen pozitivní receptory, jsou tedy estrogeny stimulovatelné. Tyto progenitorové buňky secernují parakrinní faktory, z nichž nejdůležitějším se zdá být amfiregulin,(2) faktor z rodiny epidermálního růstového faktoru. Amfiregulin stimuluje dělení jak nádorových kmenových buněk, tak i diferencovaných buněk prsu. Zdá se, že tkáňové koncentrace estrogenů v prsní tkáni nevyvolávají vznik karcinomu, ale mají schopnost stimulovat již existující nádor.(3)

Mohou se tedy vůbec uplatnit relativně nízké koncentrace estrogenů v krevním oběhu při tak vysokých koncentracích v mamární tkáni? Velká americká studie WHI (Womens´s Health Initiative) prokázala ve své větvi žen po hysterektomii, kterým byly podávány samotné estrogeny (po průměrnou dobu 6,8 roku), že na rozdíl od větve kombinované estrogenně gestagenní substituce incidence karcinomu mamy nejen nestoupala, ale dokonce klesala, a to dokonce ještě 5 let po ukončení estrogenní substituce.(4, 5) Poměr rizika (hazard ratio – HR) byl u této skupiny 0,77. Pokles nebyl patrný pouze u prvostupňových příbuzných s manifestním karcinomem mamy. Uvažuje se, že nízké koncentrace systémových estrogenů indukují apoptózu a působí tak vlastně protektivním způsobem.(6) Zdá se však, že podmínkou tohoto protektivního působení je předchozí estrogenní deprivace (jednalo se ženy s delším intervalem po menopauze), protože evropské studie, kde nebyly estrogeny nasazovány až s několikaletým odstupem po menopauze, tento protektivní efekt estrogenů neměly(7) a chovaly se k incidenci karcinomu mamy neutrálně. Zdá se tedy, že samotná substituce estrogeny zvýšenou incidenci karcinomu mamy nevyvolává, i když dosud není rozřešena otázka, co udělá jejich velmi dlouhé Někteří autoři našli mírně zvýšené relativní riziko (RR) po 15letém (RR 1,24),(8) jiní po 20letém (RR 1,42), ale již za 15 let u nádorů s estrogen pozitivními receptory,(9) a opět jiní až po 25letém užívání estrogenů (RR 1,2).(10) Naopak Li et al.(11) nenašli zvýšené riziko ani po 25leté estrogenní medikaci.

Zatím se nepochybuje o škodlivém efektu exogenních estrogenů a estrogenům podobných látek (xenoestrogenů) v průběhu intrauterinního života. Takovým příkladem je např. expozice matky bisfenolům A, která způsobí již za intrauterinního života u plodu alterace v pozdější architektuře prsní žlázy a zvýší schopnost její proliferace, redukuje apoptotické mechanismy, mění stromální regulace a zvyšuje tak citlivost k vlivům působícím maligní transformace.(12) Ví se, že riziko karcinomu mamy se lehce zvyšuje u žen, které začnou brzy menstruovat, u žen, které mají pozdní menopauzu (menopauza v 55 letech a později zvyšuje RR na 1,2), u žen, které nebyly nikdy těhotné (RR 1,67 – se zvyšujícím se počtem těhotenství toto riziko klesá), nebo u žen, které měly první těhotenství až po 35. roce věku. Tyto skutečnosti se vysvětlují dlouhými obdobími, kdy na ženu působí její vlastní hladiny estrogenů. Nyní se však objevují názory, že se nejedná o vliv estrogenních hladin, ale o vliv gravidit, zejména v časném věku, na kmenové buňky prsu. Gravidita jednak snižuje jejich počet, jednak brzdí jejich maligní transformaci.(1) Zvýšená incidence karcinomu mamy se však prokázala při dlouhodobém použití kombinované substituce estrogenů s medroxyprogesteronem.(13) Toto riziko je mírné při pouze 5letém podávání po menopauze – RR je zde 1,26, což znamená, že po 5letém používání kombinace se objeví 2 nové případy karcinomu mamy mezi 1000 ženami navíc, ale výrazně stoupá po více než 10leté medikaci. Kancerogennímu vlivu se můžeme vyhnout, podáváme-li jako gestagen přirozený mikronizovaný progesteron nebo dydrogesteron.(7) Naproti tomu syntetické gestageny, zejména ty, které jsou odvozené od testosteronu, mají zřetelně zvýšené riziko incidence karcinomu mamy, např. podle francouzské studie E3N-EPIC je u nich RR 1,69.(14) Kancerogennímu vlivu gestagenů se dá zabránit, podávají-li se intrauterinně.(15) Zvýšení incidence karcinomu mamy u zmíněných typů gestagenů se připisuje jejich stimulaci aktivity inzulínu podobného faktoru I (IGF I), který na mamární buňky působí mitogenně a antiapoptoticky.

Vyvolávají zvýšené riziko karcinomu prsu také gestageny obsažené v přípravcích hormonální antikoncepce? Velká metaanalýza 54 epidemiologických studií zahrnující více než 50 000 žen s karcinomem mamy a více než 100 000 žen bez karcinomu z r. 1996 (Collaborative group 1996) prokázala lehké zvýšení RR na 1,24 u současných uživatelek.(16) Po 10 letech od užívání nebylo riziko již patrné (viz též článek MUDr. Faita v tomto čísle). Další studie s moderními antikoncepčními přípravky neprokázaly již ani toto malé riziko. Můžeme hypotetizovat, že rozhodující pro kancerogenezi může opět být charakter gestagenní složky použitých antikonceptiv. Velký význam při stimulaci karcinomu mamy hrají také estrogenní a gestagenní receptory a jejich polymorfismy, ale naše znalosti zatím nedovolují jednoznačné závěry. Svou úlohu hraje zřejmě i poměr receptorů ER alfa a ER beta a poměr mezi A a B izoformou progesteronového receptoru – tento poměr PRA/PRB je kupř. vyšší v nádorové tkáni a je spojen s vyšší invazivitou a horší prognózou.(17, 18) V poslední době se vysvětluje účinkem na progesteronový receptor kancerogenní působení zárodečné mutace genu BRCA1.(19)

Chrání nás estrogeny proti arterioskleróze?

Antiaterogenní působení estrogenů se předpokládá již dlouho. Jejich působením je vysvětlována skutečnost, proč jsou ženy v reprodukčním věku podstatně méně postiženy ischemickou chorobou srdeční a mozkovou a dalšími projevy aterosklerózy, zatímco po menopauze se postižení obou pohlaví postupně vyrovnává. Holandští autoři dokonce vypočetli, že s každým rokem, o který se menopauza oddálí, se snižuje kardiovaskulární mortalita o 2 %.(20) Tato všeobecně známá skutečnost o nižším výskytu aterosklerózy u premenopauzálních žen byla dokumentována i v celé řadě experimentálních studií na zvířatech a observačních a retrospektivních studií u žen, některých na velkém počtu vyšetřovaných. Např. Nurses´ Health Study prokázala u 121 700 participujících zdravých zdravotních sester ve věku 30–55 let nižší výskyt ischemické choroby srdeční a dokonce i pokles celkové mortality u těch ze sledovaných, které užívaly estrogeny. Důležité je, že ženy v této studii začaly brát estrogeny již perimenopauzálně a neměly žádné příznaky aterosklerózy.(21) Antiaterogenní působení estrogenů je jednak genomické, jednak negenomické. Genomické můžeme rozdělit na působení na lipidové spektrum a na působení na cévní stěnu. Působení na lipidové spektrum spočívá v estrogenní aktivaci receptorů pro LDL-cholesterol v játrech, tím dochází k zvýšenému vychytávání a metabolizaci tohoto cholesterolu. Současně se tlumí aktivita jaterní endoteliální lipázy, což má za následek snížené odbourávání HDL-cholesterolu. Působení na cévní stěnu se považuje za ještě důležitější než ovlivnění krevních lipidů.

Estrogeny inhibují buněčnou proliferaci po poškozeních cévní stěny, snižují akumulaci cholesterolu v cévní stěně, podporují syntézu vazodilatačních molekul (oxidu dusnatého, prostacyklinu, cAMP) a inhibují syntézu vazokonstrikčních působků a působků indukujících aterosklerózu (endotelin, angiotenzin II, reninová aktivita, aktivita angiotenzin konvertujícího enzymu a katecholaminy). Kromě toho estrogeny inhibují mitogeny navozenou proliferaci hladkých svalů cévní stěny, srdečních fibroblastů a glomerulárních mezangiálních buněk. Důležitým účinkem estrogenů je jejich antioxidační působení v cévní stěně při tzv. oxidačním stresu, kterým dochází k poškození cévního endotelu. Nongenomickým působením navozují estrogeny vazodilataci cévní stěny. Překvapením byly výsledky několika prospektivních studií jako Women´s Health Iniative (WHI – 16 608 participujících), Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS – 2763 participujících) a několika dalších menších studií. U nich se zjistilo, že kombinační podávání estrogenů s gestageny nejen nebrání ischemickým srdečním a mozkovým příhodám, ale v některých z těchto studií se vyskytly naopak s větší incidencí.(22, 23) Některé z těchto studií tak byly z tohoto důvodu i předčasně zastaveny. V jiných studiích estrogeny neovlivnily ani průběh nestabilní anginy pectoris, ani recidivy iktů. To vedlo k velké mediální kampani a k odklonu od podávání estrogenů. Obavám se nevyhnuly ani oficiální instituce a vykrystalizoval názor, že estrogeny se nehodí k prevenci aterosklerotických změn nejen sekundárně, ale ani primárně.

Jaká je příčina rozporu mezi observačními a retrospektivními studiemi na straně jedné a mezi zmíněnými prospektivními studiemi na straně druhé? Estrogeny mají totiž kromě svého inhibičního působení na rozvoj aterosklerózy též škodlivé účinky.(24) Je to jednak známé prokoagulační působení, které na ateroskleroticky změněné cévní stěně nárůst trombóz, jednak stimulující účinek na metaloproteinázy (především MMP-9). Pod vlivem metaloproteináz se degraduje extracelulární matrix v cévní stěně. Je-li cévní stěna zdravá, nemá to žádný patologický význam. Metaloproteinázy jsou však lokalizovány také ve sklerotických plátech a jejich působením dochází k destabilizaci a ruptuře již vytvořených sklerotických plátů. Je několik skutečností, které vysvětlují negativní výsledky zmíněných prospektivních studií. Především to byl věk nemocných. Studie byly prováděny u starších žen s průměrným věkem 63 let, většina z nich byla 10–20 let po menopauze. U některých z těchto žen byly v anamnéze před studií zaznamenány dokonce ischemické příhody, u velkého množství dalších bylo možno předpokládat subklinickou aterosklerózu: 49 % bylo současných nebo minulých kuřaček, více než třetina byla hypertoniček a třetina obézních, 12,5 % mělo léčenou hypercholesterolémii a přes 4 % diabetes mellitus. Vůbec tedy nešlo o zdravé ženy, jak by se z názvu studie zdálo.(22) Pokud se však z celého souboru vydělily ženy, které byly relativně čerstvě po menopauze, ischemické příhody u nich pozorovány nebyly.

Z těchto skutečností lze uzavřít, že podání estrogenů brzdí rozvoj aterosklerózy pouze tam, kde ještě nejsou přítomné ateroskleroticky změněné cévy. Vysvětlení přinášejí i některé studie, které ukázaly, že v ateroskleroticky změněných cévách nejsou exprimovány estrogenní receptory tak, jak je to v nepostižené cévní stěně. S výhodou můžeme tedy i nadále podávat estrogeny tam, kde ateroskleroticky změněné cévy nejsou. To bývá u těch žen, kde při počínající menopauze navazujeme estrogenní substitucí na fyziologickou sekreci. U žen s odstupem od menopauzy či s rizikem vývoje aterosklerózy již před menopauzou je nutné se přesvědčit o stavu cév, např. duplexní dopplerovskou ultrasonografií karotid. V tomto smyslu probíhají nyní i dvě prospektivní studie: KEEPS (The Kronos Early Estrogen Prevention Study), porovnávající vliv konjugovaných estrogenů s transdermálními estrogeny na ženy ve věku do 3 let po menopauze (bude ukončena v příštím roce), a ELITE (Early vs. Late Intervention Trial with Estrogen) – porovnání působení orálního 17-beta estradiolu na karotidy u žen léčených od menopauzy a skupiny léčených až po více než 10 letech po menopauze (bude zakončena v r. 2013).(25) Druhou příčinou proaterogenního působení substituce estrogeny a gestageny u uvedených prospektivních studií byla kombinace estrogenů, a to konjugovaných ekvinních estrogenů s podáváním medroxyprogesteron acetátu. Tento umělý gestagen snižuje totiž antiaterogenní působení estrogenů.(26)

Brzdí metabolizaci estradiolu na 2-hydroxyestradiol (jeho význam viz níže), redukuje vazodilatační působení estradiolu a brzdí stimulační účinek estradiolu na HDL-cholesterol.(27) K tomu, aby antiaterogenní účinek estrogenů nebyl takto snižován, je možno užít přirozený gestagen (krystalický progesteron) a jeho účinek je zlepšen, podává-li se ne kontinuálně, ale sekvenčně.(28) Zřejmě však i řada moderních synteticky připravených gestagenů je zbavena proaterogenního účinku. V poslední době se ujímá praxe podávat gestagen lokálně – intravaginálně, kde má možnost působit dostatečně dobře na endometrium, ale oslabuje se tak jeho celkové působení.(29) Úlohu zřejmě hrálo i podávání konjugovaných koňských estrogenů místo estradiolu. Konjugované estrogeny mají odlišnou afinitu k estrogenním receptorům a také odlišné metabolity. Snižují velikost částic LDL-cholesterolu a tak se snižuje antioxidační účinek, který má estradiol. Chybí jim také např. antiproliferativní aktivita, jakou uplatňuje estradiol proti vzniku hyperplazie intimy, a chybí i antimitogenní působení na hladké buňky cévní stěny, srdeční fibroblasty a glomerulární mezangiální buňky. Zdá se, že tato antiproliferativní aktivita estradiolu není způsobena vlastním estradiolem, ale jeho metabolity – metoxyestradiolem a jeho prekurzorem 2–hydroxyestradiolem. 2-hydroxyestradiol je i jinak zajímavá molekula. Když byl podáván obézním krysám s metabolickým syndromem, snižoval jejich váhu, zlepšoval endoteliální funkci cév, měl antidiabetogenní účinky, snižoval krevní tlak i hladiny cholesterolu.(30)

Estradiol na rozdíl od konjugovaných estrogenů snižuje také tonus sympatiku, noradrenalinem způsobenou vazokonstrikci a brzdí stresovou hypertenzívní reakci snížením vyplavení katecholaminů na nervových zakončeních.(31) Důležitým faktorem se zdá být také diferencované působení dávek estrogenů. Zatímco u jiných hormonálních deficitů, např. hypotyreózy, můžeme pečlivě řídit substituční dávku tyreoidálních hormonů podle laboratorních ukazatelů či při substituci kortikoidů podle klinického účinku, substituční dávky estrogenů a gestagenů jsou dosud zcela voluntaristické. Ve zmíněné Nurses´ Health Study se ukázalo se, že pouze menší dávky estrogenů (0,3 a 0,625 mg konjugovaných ekvinních estrogenů) mají protektivní účinek na cévní stěnu, zatímco vyšší dávky (1,25 mg a více) ho ztrácí.(28) Nižší dávky působí také menší vzestup C-reaktivního proteinu (CRP) a mají menší protrombotický účinek. CRP se dnes považuje nejen za ukazatele zánětu, ale přímo za mediátor zánětu a zvýšeného rizika aterosklerotického koronárního postižení. Otázkou zůstává, do jaké míry se můžeme při dávkování estrogenů řídit plazmatickou hladinou estradiolu.(32) Někteří autoři zdůrazňují, že je lépe se řídit podle klinických příznaků a použít nejmenší dávky estrogenů, které jsou schopny příznaky estrogenního deficitu ovlivnit – zdůrazňuje se potřeba ultranízkých substitučních dávek. V našich podmínkách to ovšem může znamenat dělení i těch nejmenších tablet a náplastí, které máme k dispozici.

Navíc je rozdíl i v aplikační cestě estrogenů. Transdermálně podané estrogeny se vyhýbají časnému metabolizování v játrech a nedochází k zvýšení prokoagulačních faktorů, jako jsou faktor VII a fibrinogen, a také se nezvyšuje jaterní tvorba CRP, amyloidu A a interleukinu 6. Ve shodě s tím studie ESTHER (Estrogen and Thromboembolism Risk Study Group) prokázala u transdermálně podávaných estrogenů méně tromboembolických příhod u postmenopauzálních žen.(33) Některé ženy mají geneticky podmíněnou nevýhodu a estrogeny jim pomohou méně než jiným. Máme na mysli polymorfismy estrogenních receptorů.(34) Určité genetické varianty estrogenního receptoru ER alfa jsou spojeny s výrazným účinkem na zvýšení HDL-cholesterolu.(32) Zdá se, že estrogenní receptory hrají úlohu i při familární hypercholesterolémii. Nedávné studie ukázaly, že účinek estrogenů na cholesterolové spektrum závisí na polymorfismu genů pro apolipoprotein E4 nebo pro myeloperoxidázu.(24) Zdá se tedy, že estrogenní léčba je více či méně protektivní proti rozvoji aterosklerózy podle přítomného genotypu. Lze tedy uzavřít, že léčba estrogeny může sloužit jako prevence před rozvojem aterosklerózy.(36, 37) Abychom toho dosáhli, je nutno s estrogenní léčbou začít v době, kdy žena ještě nemá procesem poškozenou cévní stěnu; nejlepší je používat přirozené hormony (estradiol), pro ochranu endometria je kombinovat s mikronizovaným progesteronem, podobně působícím syntetickým gestagenem či gestagenem aplikovaným lokálně – intravaginálně, podávat estrogeny v malých dávkách a upřednostňovat transdermální podání. Genetickému ovlivnění estrogenního působení se však ani tak nevyhneme. Příslibem budoucnosti (snad blízké) jsou tkáňové selektivní estrogenní komplexy (tissue-selective estrogen complexes – TSEC), které spojují antiaterogenní a antikancerogenní působení estrogenů s příznivými účinky na menopauzální symptomatologii.(38)


O autorovi: Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu

e-mail: jmarek@lf1.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!