Změny v prevenci infekční endokarditidy

Infekční endokarditida je závažné onemocnění s vysokou mortalitou, nejčastěji vznikající kombinací bakteriémie a predisponujícího kardiálního postižení. Antibiotická profylaxe infekční endokarditidy je dlouhodobě široce doporučována, ačkoli neexistují randomizované klinické studie potvrzující její účinnost.

Souhrn

V roce 2007 byla publikována nová doporučení American Heart Association pro prevenci bakteriální endokarditidy, která znamenají značnou odchylku od dosavadní praxe. Podobná doporučení vydaly následně i další kardiologické společnosti. Antibiotická profylaxe zůstává nadále doporučována pouze pro skupinu jedinců s nejvyšším rizikem onemocnění podstupujících rizikové výkony. Profylaxe nově není doporučena pro žádnou vadu nativních srdečních chlopní. Zásadní roli v prevenci onemocnění hraje řádná ústní hygiena, pravidelné stomatologické kontroly a aseptické provádění invazívních lékařských výkonů.

Summary

Škňouřil, L., Branny, M. Changes in the prevention of infective endocarditis

Infective endocarditis is a severe disease with high mortality, resulting most often from the combination of bacteraemia and predisposing cardiac condition. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis has been widely recommended, although no randomised clinical trials have confirmed its efficacy. American Heart Association issued new guidelines on prophylaxis of infective endocarditis in 2007, which mean substantial departure from used practice. Similar guidelines have been subsequently issued by other cardiological societies. Prophylaxis is now recommended only for patients with high-risk predisposing cardiac conditions before high risk procedures. Prophylaxis is not recommended for any form of native valve disease. Good oral regular dental reviews and aseptic management of invasive medical procedures should play major role in prevention this disease.

Infekční endokarditida (IE) zůstává onemocněním, jež si díky své záludnosti, přetrvávající prevalenci a častým komplikacím s relativně vysokým rizikem mortality udržuje respekt mezi kardiology. I z tohoto důvodu se stalo samozřejmou a rozšířenou součástí klinické praxe provádění antibiotické profylaxe u výkonů s rizikem bakteriémie. Toto doporučení vychází jednak z patofyziologie onemocnění, kdy bakteriémie provázející některé relativně časté lékařské výkony může vést k uchycení patogenů na poškozeném endokardu, jednak z předpokladu potlačení takovéto bakteriémie nárazovou dávkou běžného antibiotika.

Antibiotická profylaxe byla dlouhodobě akceptovanou u širokého spektra kardiologických diagnóz, a to i přes známý fakt, že její úspěšnost nebyla zdaleka stoprocentní a rovněž velká část, respektive většina případů IE postrádala v předchorobí rizikový zákrok.(1) I v souvislosti se stále rostoucím tlakem na uplatňování medicíny založené na důkazech a rovněž s přetrváváním pochybností o efektivitě antibiotické profylaxe IE došlo v posledních letech k postupné revizi doporučených postupů. V roce 2007 publikovala American Heart Association (AHA) nová doporučení pro prevenci infekční endokarditidy, která zásadně mění profylaktické užití antibiotik. Následně změny zahrnuje do svých doporučení i American College of Cardiology (ACC) a European Society of Cardiology (ESC).(2)

Důvody změny v doporučených postupech

Základní preventivní předpoklady zůstávají beze změny: 1. IE je způsobena bakteriémií; 2. IE vyvolávají baktérie s afinitou k endokardu, jehož narušení nebo přítomnost umělého materiálu je dispozicí k uchycení vegetace; 3. stran IE jsou nejvýznamnější streptokoky, které jsou běžnou součástí flóry dutiny ústní, a dále enterokoky s fyziologickým výskytem v gastrointestinálním traktu; 4. je prokázána spojitost mezi dentálními procedurami a streptokokovou bakteriémií; 5. tyto patogeny jsou citlivé na antibiotika používaná k profylaxi; 6. riziko závažných nežádoucích účinků užívaných antibiotik je nízké a naopak morbidita a mortalita IE je vysoká. Část výše uvedených postulátů je nadále platná, nicméně validita ostatních byla silně zpochybněna.

Nejširší evidence existuje pro oblast dentálních zákroků. Zde byla sice spojitost mezi dentálním výkonem a vznikem IE opakovaně dokumentována, nicméně nebyla mnohdy jednoznačná a naprostá většina případů IE postrádá anamnézu dentálního zákroku během týdnů před projevem onemocnění.(1, 3) Rovněž interval mezi rizikovým výkonem a propuknutím IE, po který lze ještě příčinu onemocnění přisoudit dentálnímu ošetření, není jednoznačný. Velká dvouletá prospektivní studie z Holandska ukázala, že pouze 64 pacientů z 275, kteří prodělali IE a byli obecně podle doporučení indikováni k profylaxi IE, mělo ve 180 dnech před diagnózou IE proveden výkon vhodný k profylaxi. Pokud se posuzovaný interval zkrátil na 30 dnů před diagnózou IE, mělo výkon s rizikem bakteriémie v anamnéze pouze 31 pacientů (11,3 %).

Antibiotická profylaxe byla přitom podána přibližně čtvrtině pacientů v obou skupinách.(4) Je tedy zjevné, že lékařské výkony jsou zodpovědné pouze za velmi malou část případů IE a účinnost profylaxe je nedostatečná. Další velká studie sice potvrzuje známý fakt o častějším výskytu IE u pacientů s postižením srdečních chlopní, nicméně ve skupině 273 jedinců s IE nebyl dentální zákrok během 3 měsíců předcházejících onemocnění častější než v odpovídající kontrolní populaci.(5) Zdá se tedy, že lékařské výkony mohou způsobovat pouze malou část případů IE a navíc při absenci 100% úspěšnosti antibiotické profylaxe je tato schopna zabránit vzniku jen velmi malého počtu případů.
Na druhou stranu je bakteriémie obvyklým doprovodem běžných denních aktivit.

Například bakteriémie při čištění zubů nebo při užívání dentální nitě je dokumentována v 20–68 % úkonů, při žvýkání potravy v 7–51 %.(6, 7, 8) Pokud se tedy podíváme na kumulativní expozici bakteriémii, je bezesporu obvyklá pravidelná orální hygiena nesrovnatelně významnější než sporadické stomatologické zákroky. Roberts ve své studii odhadl, že čištění zubů dvakrát denně po dobu jednoho roku nás vystavuje riziku bakteriémie 154 000krát vyššímu než jednorázová extrakce zubu.(9) Množství baktérií uvolněných při běžných denních úkonech je podobné jako množství uvolněné při dentálním ošetření. Zároveň je v obou případech podstatně nižší, než bylo v experimentálních pracích potřeba k vyvolání IE u zvířat.(9, 10)

Podání antibiotik snižuje výskyt a trvání bakteriémie, není ale schopno spolehlivě bakteriémii zabránit. Navíc neexistuje žádná prospekzánětlivá randomizovaná studie, jež by prokázala snížení výskytu IE u takovéhoto postupu.(6, 11) Již v minulých doporučeních je uvedena řádná dentální hygiena a stomatologická péče jako základní pilíř preventivního úsilí v oblasti IE, nicméně v praxi byla tato stránka opomíjena a často zjednodušeně nahrazena podáním antibiotika před rizikovým výkonem.(12) Je přitom nemálo studií, které jednoznačně poukazují na větší riziko bakteriémie jak při dentálních ošetřeních, tak při běžné ústní hygieně u pacientů s nedostatečnou péčí o dutinu ústní a paradentózou.(7, 8) Z toho plyne zásadní nutnost zaměření preventivního úsilí ke kvalitní ústní hygieně a pravidelným stomatologickým kontrolám, spíše než jeho omezení na zubní zákroky s antibiotickou profylaxí.

Současná doporučení

Vzhledem k pochybnostem o významu periprocedurální bakteriémie při vzniku IE zůstává antibiotická profylaxe doporučena pouze pro rizikové procedury u pacientů v nejvyšším riziku vzniku a zvláště nejvyšším riziku nepříznivého průběhu tohoto onemocnění. Důvodem profylaxe tak zůstává přítomnost umělé srdeční chlopně nebo cizího materiálu užitého k plastice srdeční chlopně, historie infekční endokarditidy a vybraná skupina pacientů s vrozenou srdeční vadou (Tab. 1).

Tab. 1 – Stavy spojené s nejvyšším rizikem IE, u nichž je indikována prevence IE

V těchto případech má eventuální IE největší riziko komplikací, nutnosti reoperace a vysoké mortality a antibiotická profylaxe zůstala doporučena i přes svůj nejednoznačný přínos.(13, 14, 15) V případě optimální korekce nechlopenní srdeční vady cizím materiálem je doporučována antibiotická profylaxe po dobu endotelizace povrchu, tj. po dobu šesti měsíců od korekce. V případě ostatních onemocnění chlopní (včetně bikuspidální aortální chlopně, kalcifikované aortální stenózy, prolapsu mitrální chlopně) není prevence IE nově doporučována.(2) AHA/ ACC doporučují prevenci IE i u pacientů po transplantaci srdce, u nichž se vyvinula valvulopatie v darovaném srdci, nicméně ESC toto doporučení pro nedostatek důkazů a malou pravděpodobnost IE dentálního původu nesdílí.

Rizikové výkony (Tab. 2)

Tab. 2 – Doporučení profylaxe IE u nejrizikovějších pacientů podle typu výkonu

Nejrozsáhlejší data stran rizikovosti výkonů a s ní spojené bakteriémie jsou dostupná pro dutinu ústní (Tab. 3). Tato oblast nadále zůstává doménou preventivního úsilí, kdy rizikovými jsou výkony se zásahem do dásní, periapikální zubní oblasti a zákroky spojené s narušením orální sliznice.(2, 6, 10, 16) Hlavním cílem antibiotické profylaxe jsou viridující streptokoky.
V respiračním traktu je AHA/ACC profylaxe doporučována pro nejrizikovější pacienty, pokud je výkon provázen incizí nebo biopsií sliznice dýchacích cest (např. tonzilektomie). V případě invaviridující zívního zákroku v infikovaném terénu (drenáž abscesu) je vhodné použití protistafylokokového penicilínu nebo cefalosporinu.

Tab. 3 – Doporučená profylaxe u rizikových výkonů v dutině ústní

Pro výkony v oblasti gastrointestinální (GI) a genitourinální (GU) neexistují přesvědčivé důkazy o prospěšnosti antibiotické profylaxe. Navíc v posledních letech přibývá kmenů enterokoků rezistentních na peniciliny, vankomycin a aminoglykosidy, což dále zpochybňuje přínos preventivního podávání antibiotik.(17) V případě, že má pacient v nejvyšším riziku IE prokázanou infekci v GI nebo GU traktu, popřípadě dostává antibiotika jako prevenci infekce rány a sepse při zákroku v této oblasti, měla by terapie obsahovat agens účinné proti enterokokům, nejlépe ampicilin, amoxicilin nebo vankomycin. Pokud je u těchto pacientů plánována cystoskopie nebo jiný zákrok v močových cestách a je prokázána enterokoková infekce nebo kolonizace, je racionální před zákrokem primární eradikace enterokoků.(2, 18)

Kůže, podkoží a muskuloskeletální oblast vyžadují v případě jejich infekce a chirurgického zákroku antibiotický režim obsahující protistafylokokové agens a agens účinné proti ß-hemolytickým streptokokům. Lze použít protistafylokokový penicilin nebo cefalosporin. V případě intolerance beta-laktamových antibiotik je vhodným antibiotikem vankomycin nebo klindamycin. Při podezření nebo průkazu kmene MRSA je nutný vankomycin. Během kanylací žilního systému a invazívních perkutánních procedur není antibiotická profylaxe doporučována, nicméně samozřejmostí musejí být aseptické podmínky výkonu a následných manipulací s katétry. Právě IE spojená s invazívními výkony představuje narůstající zdravotnický problém.(2, 15, 19) V případě implantací cizího materiálu do srdce a velkých cév je i přes nepřítomnost infekce kůže a samozřejmost aseptických podmínek výkonu doporučováno antibiotické krytí namířené proti zlatému stafylokoku a koaguláza-negativním stafylokokům. Důvodem je velmi nepříznivý průběh IE na umělé chlopni nebo cizím materiálu, jenž téměř vždy nutí k reoperaci a zhoršuje mortalitu onemocnění. Profylaxe se podává těsně před výkonem a ukončena je během 48 hodin po výkonu.(2)

Závěr

Poslední doporučení kardiologických společností zásadně omezují profylaxi IE. Antibiotika jsou nyní doporučována pro nejrizikovější zákroky pouze u nejrizikovějších pacientů. Vady a degenerativní postižení nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány. Jistě správně je mnohem větší důraz kladen na řádnou ústní hygienu a pravidelné stomatologické kontroly. Jedná se o změnu natolik výraznou, že nová doporučení netrvají striktně na uplatňování nových principů a pokud ošetřující lékař nebo řádně informovaný pacient preferuje profylaxi v duchu starších doporučení, lze ji takto provést. To v sobě odráží i skutečnost, že i poslední doporučení jsou spíše názory expertů než výsledky prospektivních randomizovaných studií hodnotících efekt antibiotické profylaxe. Vydáním nových doporučených postupů v prevenci IE pokračují kardiologické společnosti ve snaze o maximální začlenění evidence based medicine do každodenní lékařské praxe. Nicméně pokud chceme správně přistupovat k prevenci jednoho z nejzávažnějších onemocnění kardiologie, pak zůstává doplnění prospektivních randomizovaných studií v této oblasti nadmíru žádoucí.


O autorovi: MUDr. Libor Škňouřil, MUDr. Marian Branny
Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec, Kardiocentrum, Kardiologické oddělení

e-mail: sknouril@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!