Acne vulgaris, etiopatogeneze a terapeutické přístupy

Akné se řadí mezi multifaktoriální onemocnění. Podkladem vzniku je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky. V etiopatogenezi se uplatňuje nadměrná tvorba mazu, retence rohoviny ve vývodech mazových žláz s následnou kolonizací anaerobním mikrobem Propionibacterium acnes a tvorbou zánětlivých mediátorů ve folikulu i v okolní tkáni.

Souhrn

Vzhledem k tomu je zaměření terapie v kauzálním působení na tyto základní etiopatogenetické faktory, čemuž odpovídá současný trend kombinované terapie jak místní, tak systémové.

Summary

Rulcová, J. Acne vulgaris, etiopathogenesis and therapeutic approaches

We rank acne among multifactorial diseases whose basis is a chronic inflammatory process of the pilosebaceous unit. Excessive production of sebum, retention of horn in sebaceous glands ducts, followed by the anaerobic microbe Propionibacterium acnes colonization and formation of inflammatory mediators in the follicle and surrounding tissue, play a main role in etiopathogenesis. In regard to above-mentioned the focus of therapy is in causal effect on these basic etiopathogenetic factors, which corresponds to the current trend of combined topical and systemic therapy.

Úvod

Akné je chronické neinfekční zánětlivé onemocnění pilosebaceózní jednotky. Řadí se mezi multifaktoriální onemocnění, na jejichž vzniku se podílí více faktorů. Acne vulgaris patří mezi kožní choroby, které postihují převážně adolescenty a mladé lidi. Prevalence se pohybuje kolem 90 %, rozdíl je však v intenzitě a závažnosti. V 8-10 % případů onemocnění přetrvává do dospělého věku. Dosti současných prací však uvádí přetrvávání akné více než u 41% dospělých žen, avšak pouze okolo 22% se věnuje adekvátní léčbě.(1, 2)

Etiopatogeneze

Etiopatogenetickým podkladem je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky, který je zahájen ucpáním vývodu sebaceózního folikulu a pokračuje rozvojem nejen nezánětlivých, ale také zánětlivých lézí. Postihuje kožní oblasti bohaté na folikuly mazových žláz, čímž je dána i predilekční lokalizace aknózních lézí (obličej, krajina horní poloviny trupu a horní poloviny zad). Hlavní role etiopatogeneze akné je v nadměrné tvorbě mazu, v retenci rohoviny ve vývodech mazových žláz s následnou kolonizací anaerobním mikrobem Propionibacterium acnes a tvorbou zánětlivých mediátorů ve folikulu i okolní tkáni.(3, 4, 5)

Alterovaná keratinizace v sebaceózním folikulu doprovázená nadprodukcí mazu způsobuje ucpání vývodů mazových žláz a pomnožení Propionibacterium acnes.(5, 6) Folikulární proliferace s retenční hyperkeratózou vede ke vzniku mikrokomedonu, který je prekurzorem všech dalších forem akné. Mikrokomedony po několika týdnech na základě přibývajícího obsahu mazu a rohových buněk přecházejí v uzavřené a otevřené komedony a/ nebo v zánětlivé morfy.

Seborea je způsobena zvýšenou činností mazových žláz. K jejich stimulaci a následné hypertrofii dochází zejména vlivem androgenů (dihydrotestosteronu). Maz je nejdůležitější faktor celé mozaiky příčin aknózního onemocnění. Zvýšená produkce mazu způsobuje zánět pilosebaceózní jednotky s následným uvolněním prozánětlivých cytokinů včetně interleukinu (IL)-1 alfa, IL-1 beta a tumor necrosis faktoru alfa. Vedle cytokinů se i další prozánětlivé mediátory, především leukotrieny a prostaglandiny, podílejí na vzniku aknózních lézí.(7, 8) Role mikroorganismů u akné je jednak v účasti na tvorbě komedonů, jednak v účasti na vývoji zánětu. Kromě propionibaktérií jsou v komedonech přítomny koky (Staphylococcus epidermidis) a lipofilní kvasinky rodu Pityrosporum (P. orbiculare, P. ovale).

Propionibacterium acnes uvolňuje zánětlivé mediátory včetně cytokinů a tumor necrosis faktoru do vlasového folikulu a okolní dermis.(6, 9, 10) V patogenezi akné sehrává roli také genetická dispozice s polygenně vázanou dědičností.(5) Epidemiologické studie poukazují, že v porovnání s akné vyskytující se u lidí bez familiární zátěže se akné u pacientů s rodinným výskytem rozvíjí podstatně dříve (před pubertou) a bývá spojena s rychlým vzestupem počtu uzavřených a otevřených komedonů a většinou i s terapeutickými problémy.(9) Možná souvislost s genetickou predispozicí je také ve zvýšené sekreci gonadálních a adrenálních steroidů v pubertě. Nejen za vznik a rozvoj seboroey a akné, ale také za keratinizaci v pilosebaceózním kanálu a retenci mazu jsou odpovědné androgeny.(11, 12)

Dihydrotestosteron (DHEAS) patří mezi nejúčinnější androgeny. Je nejen hlavním androgenem kůže, ale také rozhodujícím androgenem pro vlasový folikul a mazovou žlázu. Vzniká z testosteronu působením enzymu 5 alfa-reduktázy typu 1, která se nachází v kůži, mazových žlázách, vlasových folikulech a játrech. Receptory pro androgeny jsou prokazatelné ve všech tkáních.(5, 11, 12) V samotné kůži navíc probíhá regulace množství androgenních receptorů. Kůže je tak nejen cílovým orgánem působení androgenů, ale i strukturou, která androgeny sama vytváří a moduluje jejich účinky regulací počtu receptorových vazebných míst. Tato regulace probíhá nezávisle na sérových koncentracích androgenů. Pro rozvoj akné a seboroey není proto vysoká hladina androgenů v krvi zákonitá, ale k těmto projevům stačí zmíněná zvýšená citlivost k pohlavním hormonům či nepatrná dysbalance v údobí puberty. Určitou roli sehrávají imunologické procesy, a to především při rozvoji a přetrvávání zánětlivých projevů.

Na rozvoj či chronický průběh onemocnění může mít vliv ještě řada faktorů s individuální vnímavostí každého pacienta a mohou tak mít méně či více důležitý význam. Mezi takové faktory patří např. některé potraviny, ohniska infekce, horečnatá onemocnění s nadměrným pocením, fyzická zátěž s nadměrným pocením, psychosomatické problémy, trávicí potíže i sluneční záření.
Některé studie(8, 13, 14) poukazují na souvislost mezi projevy akné a zvýšenou konzumací mléka a některých mléčných výrobků (cottage sýr, tavený sýr). Autoři uvádějí, že netučné mléko svým obsahem hormonů a bioaktivních molekul (androgeny, progesteron, inzulínu podobný růstový faktor 1) může mít stimulující efekt na rozvoj akné. Požívání mléka ovlivňuje komedogenezi cestou inzulínu podobného růstového faktoru, který způsobuje elevaci hladiny cirkulujících androgenů. Také požívání většího množství sladkostí vede nárazově i chronicky ke zvýšení hladiny inzulínu a inzulínu podobného růstového faktoru 1 v krvi.

Tyto látky stimulují produkci adrenálních a gonadálních androgenů, které vyvolávají zvýšenou tvorbu mazu s následnými aknózními projevy. Především požívání odstředěného mléka má souvislost s prevalencí akné u hochů. Nebyla prokázána souvislost mezi akné a příjmem jiných mléčných potravin, čokoládových cukrovinek, francouzských hranolků nebo pizzy. Byl potvrzen slabý vliv vitamínu D obsaženého v potravinových doplňcích na akné.(13, 14).
Také mechanickým drážděním (čelenky, vlasy, škrábání, intenzívní vymačkávání aj.) dochází ke zhoršování akné. Mezi zevně působící faktory, které mohou akné zhoršovat, nebo být i prvotní příčinou vyvolávající aknózní projevy, patří chemické látky (vazelína, minerální oleje, dehet, chladící směsi apod.). I kosmetické krémy, zejména s obsahem lanolínu, vazelíny či laurylalkoholu, se mohou na vzniku nebo zhoršování onemocnění podílet.

Některé léky (jodidy, bromidy a chloridy, vitamín B12, steroidní hormony, některá antiepileptika a psychofarmaka aj.) vyvolávají tzv. akneiformní erupce.(5) Centrální a periferní stres může vyvolat zánětlivou reakci pilosebaceózní jednotky, která vede ke vzniku aknózních lézí nebo k exacerbaci již existující akné. Melanocyty stimulující hormon a jeho receptory se podílejí nejen na melanogenezi, ale také zasahují do nemelaninových procesů (zánět, apoptóza a sebogeneze). Melanokortin 1 receptor je detekován především v adnexálních strukturách. Změny exprese melanokortin 1 receptoru byly na rozdíl od normální kůže potvrzeny v aknózních lézích. Na základě těchto zjištění může být melanokortin 1 receptor zahrnut mezi etiopatogenetické faktory akné.(7)

Faktory, které hrají roli u chronicky probíhající akné

Akné bezpochyby patří mezi chronické a závažné choroby, avšak vzácně se svým průběhem podobá typicky chronickým onemocněním, jako je např. diabetes mellitus nebo epilepsie.(15) Vesměs se jedná o onemocnění postihující adolescenty léčené lokálními terapeutiky. Ale kromě toho existují pacienti, u nichž akné není záležitostí 3-6 let trvání, ale přechází v devastující, chronické onemocnění s častými exacerbacemi nových zánětlivých projevů. Goulden et al. poukázali, že až 54 % žen a 40 % mužů starších 25 let trpí různými stupni akné v obličeji.

Pacienti ve velké většině případů mají depresivní stavy, pocity úzkosti a napětí, sociální odtažitost, zlost až agresivitu k lidem, kteří nejsou postiženi akné. Mezi faktory uváděnými jako významné pro chronicitu akné patří kouření cigaret zejména u pacientů s acne inversa a s generalizovanými projevy akné u mladých kuřaček. U dospělých žen dalším faktorem udržujícím chronické projevy a průběh onemocnění je se stresem související sekundární produkce nadledvinových androgenů. Další možnou příčinou perzistující akné u žen je užívání antikoncepčních pilulek s androgenní aktivitou. Přetrvávání Propionibacterium acnes ve folikulárním kanálu může hrát roli v chronicitě akné nebo ve vzniku až v dospělosti.(15)

Klasifikace onemocnění

Podle dominujícího nálezu a převahy nezánětlivých či zánětlivých morf včetně rozsahu postižení se acne vulgaris dělí na tři základní a nejčastější formy.(2, 3, 5, 16)

1. Acne comedonica (AC) – převažují komedony jak uzavřené, tak otevřené. Zánětlivé projevy na polovině obličeje nepřesahují počet pěti (Obr. 1).

Obr. 1 – Acne comedonica

Acne papulopustulosa (APP) – v klinickém obraze převažují papulopustuly a dávají tak obraz zánětlivé akné. Podle množství zánětlivých lézí se rozlišuje stupeň I, II, III, IV (APP I.-IV. stupně) (Obr. 2).

Obr. 2 – Acne papulopustolosa

3. Acne conglobata (ACG) – patří mezi těžké až velmi těžké formy. Dominantou klinického obrazu jsou abscedující noduly, abscedující fistulové chodby, cysty, infiltráty, hemoragické krusty a sklon k tvorbě převážně hypertrofických a keloidních jizev (Obr. 3, 4).

Obr. 3 – Acne conglobata

Obr. 4 – Acne conglobata

4. Varianty
* Acne fulminans – akutní febrilní ulcerující acne conglobata s polyartralgiemi a leukemoidní reakcí je jednou z nejzávažnějších forem akné s těžkým průběhem. Postihuje převážně chlapce mezi 16.-17. rokem.
* Acne inversa (acne tetrada, acne pentada) představuje acne conglobata komplikovanou tvorbou bolestivých uzlů, abscesů a píštělí s hnisavou sekrecí lokalizovaných v axilách i ingvinách. Průběh je chronický a dosti často spojen s recidivující pilonidální píštělí.
* Acne infantum vzniká mezi prvním až druhým rokem života, přičemž častěji postihuje chlapce. Onemocnění je zdlouhavé, ústup nastává většinou mezi druhým až třetím rokem života.
* Acne neonatorum může vyskytnout již u novorozenců, s častějším postižením chlapců. V klinickém obraze jsou zejména komedony lokalizované především na tvářích. Na rozdíl od acne infantum je průběh obvykle lehký a během několika měsíců dochází k vyhojení i bez léčby.
* Acne tropicalis, akné dospělých žen, akné v menopauze, akné hormonální, akné při body building a dopingová akné. Za specifickým průběhem stojí některý z příčinných faktorů o větší intenzitě (diagnóza vyjadřuje pozadí této příčiny).
* Působení zevních faktorů může dokreslovat, podporovat či i být zásadní příčinou vzniku akné a dávat tak vznik akné dehtové, akné olejové, chlorakné, akné kosmetické, pomádové aj.

Léčba

Volba terapie vychází ze závažnosti klinického obrazu a typu pleti. Stupeň závažnosti je dán nejen počtem aknózních morf, ale také charakterem zánětlivých lézí, rozsahem postižení kůže, trváním onemocnění a způsobem hojení.

Místní terapie (Tab. 1)

Tab. 1 – Lokální léky, účinek a indikace

Lokální léčba má zastoupení především v počátečních fázích onemocnění, dále u lehké až středně těžké akné. Je také nezbytnou součástí celkové terapie. Její významné místo je i ve fázi udržovací a preventivní léčby, kdy některá z lokálních akneterapeutik (zejména retinoidy, kyselina azelaová) jsou schopna zabránit recidivě choroby.
K lokálním lékům, které se řadí mezi osvědčené, patří především retinoidy, azelaová kyselina, antibiotika a benzoylperoxid.(17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24)

Celková léčba (Tab. 2)

Tab. 2 – Systémové léky, účinek, indikace

Systémová terapie je indikována především u těžších a velmi těžkých forem akné, ale i v mnoha případech středně těžké akné. Mezi celkově podávané léky se řadí zejména antibiotika, isotretinoin a u žen ještě kombinovaná orální kontracepce (COC). Další možnosti skýtá vakcinoterapie.(3, 5, 11, 19, 24, 25, 20, 22, 26, 27, 28, 29)

Terapeutické možnosti individuálně doplňující léčbu akné

Kromě zevní a vnitřní léčby akné existují ještě další metody, které mohou doplnit terapii nebo se využívají po odhojení zánětlivých projevů v rámci preventivního působení či zlepšování výsledného stavu. K těmto léčebným možnostem řadíme: terapii pomocí laserů, fototerapii, chirurgické metody, kryoterapii, karboxyterapii a doplňkové metody.

1. Terapie lasery se vztahuje jak na akné komedonální a zánětlivou, tak na korekci výsledných stavů. Ošetření nízkovýkonnými lasery se používá u acne comedonica a papulopustulosa současně s preventivním působením na vznik atrofických jizev. Další využití laserů u pacientů s akné je v ošetření zánětlivých projevů diodovými lasery a pulsními zdroji. Jejich působení je především antimikrobiální, což vede v klinickém obraze ke zlepšování a potlačení vzniku zánětlivých projevů.

Cévní lasery se využívají k léčbě keloidních jizev. Ošetření je bolestivé a doporučuje se proto lokální anestézie. Pokud jsou lasery ošetřeny jizvy hypertrofické, je efekt trvalý, zatímco u keloidů může po určité době (nejčastěji během prvního roku) dojít k recidivě. Brusné lasery (erbium YAG laser, ultrapulsní CO2 laser) se používají k vybroušení jizev v obličeji. Podle rozsahu je zákrok prováděn v lokální či celkové anestézii. Hojení trvá 1-3 měsíce a efekt je trvalý.(30, 31, 32)

2. Fototerapie. V posledních letech se od indikace UV fototerapie ustupuje. Je to dáno novými poznatky, které se týkají nejen fotoagingu, fotoimunosuprese a fotokancerogeneze, ale také komedogenních účinků širokospektrého UVB.

U zánětlivých forem akné má význam spíše modré spektrum o vlnové délce 415 nm, jehož účinek spočívá v supresi Propionibacterium acnes.(33, 34) Svými biostimulačními účinky ovlivňuje pozitivně reparační děje. Nepůsobí na komedony. Modrého světla lze využít ještě ve spojení s lokální aplikací fotosenzibilizující kyseliny aminolevulové.(35) V této kombinaci dochází k destrukci Propionibacterium acnes a mazových žlázek. Fotodynamické terapie s intralezionální aplikací 5-aminolevulové kyseliny do zánětlivých lézí je možné využít u pacientů se zánětlivými projevy akné, u nichž klasická terapie nepřinesla žádoucí výsledky.

Kombinace modrého a červeného světla (633 nm) je dobře tolerována, bezbolestná a bez vedlejších účinků. Vede rychle k uspokojivým výsledkům u pacientů se zánětlivou akné. V současné době je stále více preferováno červené světlo, neboť poskytuje terapeutickou výhodu v hlubší penetraci do kůže s účinkem na celou mazovou žlázu.(36) Infračervené světlo se svými protizánětlivými účinky může být vhodným doplňkem v hojení zánětlivých lézí akné. Biolampy mají polarizované viditelné světlo, jehož působení je spíše v oblasti dohojování zánětlivých projevů.

3. Chirurgické metody zahrnují drobné zákroky, jako je incize cyst a jejich drenáž, dermabraze, aplikace implantátů (kyselina hyaluronová a další neautologní materiály, kolagen) do jizev, které jsou pod úrovní okolní kůže. Kombinované chirurgické postupy s dalšími metodami (kryoterapie, karboxyterapie, steroidní hormony v krému, masti či intralezionálně, silikon) se využívají v terapeutickém ovlivnění keloidů a hypertrofických jizev. Intralezionální injekce triamcinolonacetonidu 2,5-5,0 mg/ml do inflamované aknózní cysty vede ve většině případů ke kompletní resorpci léze a hojení bez tendence ke keloidní jizvě.

4. Karboxyterapie je metoda používaná od r. 1932 v klinické praxi různých oblastí medicíny (zejména plastická chirurgie, dermatologie, estetická medicína, flebologie, fyzioterapie). Spočívá v aplikaci určitého množství (podle indikace) lékařského oxidu uhličitého do podkožní tkáně či keloidních nebo hypertrofických jizev malými jehlami.

5. Kryoterapie může být využita u zánětlivé akné jak na papulopustuly, tak noduly a cysty. Kromě otevřených sprejových systémů se používá uzavřené metody za použití kovových nástavců a disků s přímou aplikací na zánětlivé léze, hypertrofické jizvy či keloidy.

6. Doplňkové metody v terapii akné Bělení kůže se provádí aplikací látek, které mají schopnost odstranit nadměrně pigmentovaná místa. U pacientů po odhojení aknózních lézí bývají často výsledným stavem pigmentové skvrny. V těchto případech se zejména využívá vtírání krémů s obsahem např. kyseliny azelaové, tretinoinu, kyseliny kojové, hydroxykyselin.
Chemický peeling se provádí v současné době nejčastěji alfahydroxykyselinami (především kyselina glykolová). Lze však použít i řadu dalších kyselin (kyselina trichloroctová, kyselina mléčná, jablečná, resorcinová pasta a další). Od aplikace fenolu se pro jeho značnou toxicitu ustupuje.

Lékařská kosmetika je důležitým doplňkem léčby akné. Její použití vede k optimálnímu zlepšování kvality pleti a doléčování aknózních projevů, týká se především odborného čištění pleti a uvolňování komedonů až po aplikaci správně volených přípravků z oblasti léčebné dermokosmetiky.
Psychoterapie patří nesporně k doplňujícím léčebným metodám. Emocionální faktory sice nezpůsobují přímo acne vulgaris, ale mohou tuto chorobu ovlivnit. Životospráva zahrnuje v sobě několik pojmů, které ovlivňují zdravotní stav. Také při vzniku a přetrvávání akné existují určité psychosomatické souvislosti, které sehrávají svoji roli, jak ve smyslu pozitivním, tak negativním.


O autorovi: Doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Dermatovenerologická klinika

e-mail: jrulcova@fnbrno.cz

Acne vulgaris, etiopatogeneze a terapeutické přístupy
Ohodnoťte tento článek!