Agorafobie

Agorafobie s panickou poruchou nebo bez ní je běžná, obvykle chronická duševní porucha. Pokud není léčena, bývá spojena s postižením fungování, zvýšeným rizikem sebevraždy a předčasného úmrtí.

Souhrn

Před zahájením léčebného programu je důležité stanovit správnou diagnózu, včetně určení komorbidních onemocnění. Nejlépe studovaným nefarmakologickým přístupem je kognitivně behaviorální terapie, která je vhodná pro většinu pacientů. Nicméně zatímco farmakologická léčba je vesměs dobře dostupná, dostupnost kognitivně behaviorální terapie je často omezená. Farmakologický přístup zahrnuje celou řadu různých látek. Účinné jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a benzodiazepiny. Léky jako paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram a klomipramin vykazují konzistentně dobré terapeutické výsledky, zatímco fluvoxamin, fluoxetin a imipramin mají jen omezenou účinnost.

Summary*

Prasko, J., Grambal, A., Jelenova, D., Kamaradova, D., Silhan, P. Agoraphobia

Agoraphobia (with or without concurrently occurring panic disorder) is a common, usually chronic, mental disorder. If untreated, it tends to lead to impaired functioning, increased risk of suicide and premature death. Before settling on a course of treatment, it is important to make a proper diagnosis, including identifying comorbid disorders. Cognitive behavioral therapy is the best explored non-pharmacological approach, which can be recommended in most patients. However, while the pharmacological treatment is usually well available, availability of the cognitive behavioural therapy can be limited. The pharmacological approach includes a whole range of medication. Good efficacy is shown by selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI), serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI), tricyclic antidepressants, selective noradrenaline reuptake inhibitors and benzodiazepines. Drugs like paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram and clomipramine show consistently good therapeutic results, while fluvoxamine, fluoxetine and imipramine have only limited efficacy.

Základním rysem agorafobie je strach být v místech nebo situacích, z nichž je obtížné (nebo trapné) uniknout nebo kde není možné získat pomoc v případě nevolnosti či panického záchvatu (MKN-10 1996). Tyto obavy a strach vedou k rozsáhlému vyhýbavému chování; je obtížné být mimo domov, ale i být sám doma, cestovat veřejnou dopravou, autem, nakupovat ve velkých obchodních domech, pobývat na otevřených prostranstvích apod.

Rozpoznání agorafobie jako projevu fobicko-úzkostného syndromu má dlouhou historii. První popis je přisuzován klasickému popisu Westphala z roku 1871: „Úzkost je nejintenzívnější na uzavřených místech… pacient začne cítit horkost, nervozitu, je roztřesený, pošetilý a prožívá paniku… někteří pacienti popisují strach z projevů paniky v přítomnosti druhých…“ (Marks, 1987). Většina postižených se rychle naučí předvídat situace, ve kterých by se panika nebo nevolnost mohly objevit. Není to proto, že by tyto situace doopravdy byly nebezpečné, ale proto, že dostat v nich panický záchvat je velmi nepříjemné. Letadla, vlaky, metra, autobusy, dopravní zácpy, výtahy, eskalátory, divadla, stadiony a kina jsou místa, ze kterých se špatně utíká do bezpečí. Podobně je tomu, když je člověk doma sám nebo když je na osamělém místě (třeba v lese), kde se těžko hledá pomoc. Jinou kategorií jsou situace, o kterých si postižený myslí, že v případě záchvatu by se mohl před jinými lidmi shodit (při stání ve frontě, pobytu v přeplněné místnosti, supermarketu apod.).

Diagnostika agorafobie

Diagnostický proces by se měl zaměřit na získání potřebných důležitých informací, jako jsou příznaky poruchy a omezení v životě, vlivy na práci, blízké vztahy a volný čas, důležitá je osobní anamnéza, pokusy o samoléčbu, předchozí léčebné pokusy, léky, které pacient užívá a užíval, vlastní pohled na poruchu a její léčbu, případnou sebestigmatizaci a mýty v této oblasti (Praško et al., 2011) (Tab. 1).
Krátké sebeposuzovací dotazníky (jako je Sheehanova stupnice úzkosti nebo Dotazník mobility u agorafobie) umožňují zjistit relativní závažnost poruchy, upozorní na příznaky, které pacient během vyšetření nezmínil, a také mohou pomoci při sledování změny v průběhu terapie. Po vystavení se obávané situaci či činnosti nebo při očekávání, že se obávaná situace objeví, začnou postiženého automaticky napadat úzkostné myšlenky nebo představy. Postižený je přesvědčen, že se něco hrozného přihodí (Praško a Prašková, 2008). Obává se, že omdlí, zemře, ztratí sebeovládání, konAgorafobietrolu nad vyměšováním, zešílí, apod. Čím větší úzkost prožívá, tím více tomu věří. Tento katastrofický scénář běží v myšlenkách, někdy také v představách. Postupně začne ovládat jeho prožívání a chování.

Tab. 1 Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii (1996)

Pacienti často kromě panických záchvatů a agorafobického vyhýbavého chování vykazují další úzkostné příznaky, které nesouvisí s konkrétními situacemi, ke kterým patří nesoustředěnost, poruchy spánku, nadměrné obavy o zdraví nebo obavy z odloučení od blízkých lidí (Praško a Prašková, 2008). Část pacientů se nadměrně obává psychofarmak, bojí se vedlejších účinků, očekávají, že farmaka mohou poškodit tělesné nebo psychické zdraví. Někteří pacienti bývají demoralizováni, vzdali už jakékoliv pokusy o zlepšení a pasivně se odevzdávají léčebným pokusům. Mají problémy zvládat i základní každodenní rutinu.

U části pacientů se objevují významné tělesné příznaky, které je potřeba vyšetřit. V obávané situaci, při jejím očekávání a někdy také při vzpomínání na ni se objeví řada nepříjemných tělesných příznaků: bušení srdce, bolest na hrudi, pocity nedostatku vzduchu, pocit dušení se, závratě, bolestivé křeče v břiše, pocení, návaly horka a chladu, mravenčení v prstech apod. Po záchvatu někdy přetrvává třes, napětí svalů a bolest hlavy. Jindy dochází k uvolnění a malátnosti, ochablosti svalstva, tělesnému vyčerpání. Během záchvatu paniky může dojít k přechodnému mírnému zvýšení systolického krevního tlaku (Praško, 2005). Pokud člověk trpí úzkostnými stavy již delší dobu, stává se postupně stále více přecitlivělým a příznaky se mohou objevovat i v běžných nenáročných situacích. Tyto příznaky zpravidla bezprostředně zdraví neohrožují. Ovšem panická porucha a agorafobie se nevyhýbají ani tělesně nemocným lidem, zejména pacientům s Meniérovým syndromem, srdečními arytmiemi, hypertyreózou, astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí či syndromem dráždivého tračníku (Walker et al., 2008; Castro et al., 2009; Kirby a Yardley, 2009; Chen et al., 2010). Panické záchvaty s agorafobií se mohou objevit také v souvislosti s užíváním návykových látek nebo po jejich vysazení (Praško et al., 2012) (Tab. 2).

Tab. 2 Typické tělesné potíže u lidí trpících panickou poruchou a/nebo agorafobií

Vyhýbavé chování: ojedinělý záchvat paniky zažije ve svém životě většina lidí (kolem 80 % populace). Agorafobie se rozvine až tehdy, když se člověk začne určitým situacím pravidelně vyhýbat a dojde k narušení jeho životního stylu. K vyhýbavému chování můžeme dospět z několika důvodů (Praško, 2005):

1. Vyhýbání se určitým místům, ve kterých záchvat proběhl, je spojeno s obavou, že se tam bude opakovat (např. v samoobsluze, metru, kinu apod.).

2. Vyhýbání se místům, kde se sice záchvat neobjevil, ale je předpoklad nepříjemných důsledků tělesných (např. pomočení, pokálení se) nebo společenských (znemožnění se úzkostným chováním) v případě objevení se příznaků (např. čekání ve frontě).

3. Vyhýbání se místům, kde není dostupná pomoc (např. daleko od domova, v lese, v dopravní zácpě).

Únikové chování – útěk ze situace: běžnou reakcí je snaha uniknout z dané situace (např. útěk ze supermarketu, metra či jiného dopravního prostředku) nebo co nejrychleji vyhledat pomoc a bezpečí (zatelefonovat na lékařskou záchrannou službu). Po úniku nebo útěku zůstává přesvědčení, že v dané situaci nešlo vydržet. Postupně se tím zvyšuje strach z toho, jak se bude člověk ve stejné nebo podobné situaci cítit příště. To nakonec vede k postupnému „zchoulostivění“ a posílení vyhýbavého chování (Praško a Prašková, 2007). Strach se kvůli zcitlivění může přenášet i na jiné, v něčem podobné situace (např. původně byl záchvat paniky v metru, obavy se však nyní objevují i v autobuse, obchodech, kině, uzavřených prostorách). Mluvíme o generalizaci fobie.

Zabezpečovací chování: řada lidí trpících agorafobií u sebe nosí nejrůznější léky proti úzkosti; typicky benzodiazepiny. Pro jistotu mají s sebou vždy mobil, aby v případě nepohody mohli zavolat o pomoc, často také nosí tekutiny, aby se mohli napít, když jim nebude dobře. Pokud mají strach ze ztráty kontroly vyměšování, cestují pouze nalačno nebo na místa, kde jsou určitě dostupné toalety. Jindy se snaží si zabezpečit možnost lékařské pomoci tím, že cestují pouze na místa, kde je dostupná lékařská pomoc (Praško et al., 2008). Typický je také strach zůstávat o samotě doma. Většinou může uklidnění poskytnout blízká osoba, které důvěřují. Proto se někdy daří cestovat i vzdálit z domova v jejím doprovodu. Může to být partner, ale i jiný příbuzný nebo lékař, dobrý přítel nebo rodič, výjimečně i malé dítě. S blízkou osobou postižený obvykle zvládne i situace, které jsou pro něj samotného nepředstavitelné. (Tab. 3)

Tab. 3 Okolnosti, které mohou souviset s agorafobií

Janě je 38 let. Problémy má už víceméně 9 let. Začalo to půl roku po narození třetího dítěte. Dostala záchvat úzkosti, že se jí něco stane, udusí se nebo zblázní, když stála ve frontě v samoobsluze. Potom začala mít obavy do samoobsluhy chodit. Další záchvat dostala, když byla na náměstí, kde bylo hodně lidi. Začala se vyhýbat velkým prostranstvím. Postupně však začala mít strach vycházet z domu. Všimla si, že je to o něco lepší, když jde s někým. Buď s manželem, nebo s nejmladším z dětí. S manželem dokázala jít i nakoupit, ovšem jenom ve všední den mimo nákupní špičku, když bylo v obchodě málo lidi. V sobotu nakupovat nedokázala. Přestala chodit s manželem do kina, protože cítila, že se „dusí ve tmě“.

Lidé trpící agorafobií a panickou poruchou bývají často závislí na svých blízkých, které chtě nechtě spoutávají svým strachem. V těžších případech musí být někdo z blízkých osob neustále přítomen, aby postiženému mohl případně pomoci. Partneři pacientů se často cítí být omezováni. Někdy jim to však může vyhovovat, protože jim to dává pocit dominance a potřebnosti ve vztahu nebo pocit hodnoty. Jindy to však cítí jako výrazné omezení a dochází ke konfliktům, které pak agorafobii či panickou poruchu zhoršují nebo mohou vést k rozvoji druhotné deprese.

Petru vozí manžel do práce, protože ona nedokáže cestovat sama. Chodí za ni nakupovat, vyřizovat na úřady apod. Na jedné straně je toto chování velmi příjemné a lidské, je patrná snaha pomoci partnerce, která se trápí. Na druhé straně tyto pozitivní důsledky pomáhají k udržování úzkostné poruchy. Navíc každé takové ochranářské gesto snižuje sebevědomí a posiluje katastrofizaci: „Sama to už nedokážu zvládnout…“ „Ani manžel nevěří, že bych to zvládla.“

27letá Eva má o 25 let staršího partnera. Pro svoji poruchu je na něm plně závislá, protože bez jeho doprovodu nedokáže ani vyjít z bytu. V rámci terapie Eva začíná dosahovat pokroku, postupně dokáže sama vycházet z bytu, cestovat hromadnou dopravou, a to i mezi městy. Partner se náhle cítí ohrožený. Začíná se obávat, že si jeho mladá žena v nové svobodě najde i nového, věkem přiměřenějšího partnera. Proto silně naléhá na ukončení léčby.

Negativní chování okolí rovněž vede k udržování nebo posilování úzkosti. Výčitky, moralizování, odsuzování samozřejmě zvyšují úzkost, a tím podporují bludný kruh. Někdy je porucha nevědomky užívána k udržování rovnováhy ve vztahu. Pak je léčba většinou vědomě nebo nevědomě partnerem bojkotována.

Epidemiologie

Celoživotní prevalence agorafobie je udávána mezi 2,9-6,7 % populace (Kessler et al., 1994; Weissman et al., 1997). Agorafobie je 2-3krát častější u žen než u mužů (Eaton et al., 1991). Začátek poruchy se objevuje nejčastěji mezi 23.-29. rokem života a do léčby se pacienti průměrně dostaví kolem 34. roku. Vzácně se agorafobie poprvé objeví před 16. rokem a po 45. roku života.

Etiopatogeneze

Etiologii agorafobie zatím dostatečně neznáme. Podle evolučního modelu měla zvýšená citlivost pro agorafobické situace (pohyb v otevřeném prostoru, být opuštěn na vzdáleném místě apod.) původně evoluční význam. Pohyb ve volném prostoru byl spojen s rizikem, že primitivní člověk mohl být spatřen nebezpečným predátorem nebo nepřátelskou tlupou (Beck a Emery, 1985). Celá řada studií byla věnována neurobiologii panické poruchy či panické poruchy s agorafobií, bohužel čistá agorafobie bez panické poruchy zkoumána nebyla. Patrně nejdůležitější roli hrají emocionální procesy učení a podmiňování strachu. Prožitek opakujících se nečekaných panických atak v určitých situacích může vést k napodmiňování strachu na přítomné okolnosti (např. dopravní prostředky). Následně dochází k rozvoji obranného chování, jako je typické vyhýbání se daným situacím, a k rozvoji anticipační úzkosti, pokud se situaci vyhnout nejde.

V průběhu času se procesem generalizace může strach rozšířit postupně na další podněty, které připomínají původní podněty asociované s panikou. Alternativní pohled mluví o přecitlivělém okruhu podmiňování strachu, který reaguje na určité podněty rozvojem panického záchvatu. Nedávné studie zkoumající paradigma experimentálního podmiňování u pacientů s panickou poruchou a agorafobií ve srovnání se zdravou populací ukazují na zvýšenou odolnost postižených vůči vyhasínání naučené reakce na negativní podněty (Micheal et al., 2007), silnější sklon k nadměrnému zevšeobecnění strachu (Lissek et al., 2010) a zpomalené učení se reagovat na podněty bezpečí zklidněním (Lissek et al., 2009). I když tyto studie nebyly specificky zaměřeny na srovnání jedinců s agorafobií a bez ní, ale na pacienty s panickou poruchou, jejich výsledky podporují myšlenku, že procesy učení se strachu jsou u pacientů zrychleny a naopak kapacita pro inhibici strachu za bezpečných okolností je snížená (Britton et al., 2011). Není jasné, zda tyto nálezy jsou důsledkem poruchy, nebo naopak způsobily vulnerabilitu k jejímu rozvoji v době zvýšeného stresu (McTeague et al., 2011).

V posledních letech byly v několika studiích u agorafobie a panické poruchy nalezeny subklinické abnormity v systému rovnováhy, které mají vliv na závažnost agorafobie a podílejí se na příznacích, jako jsou závratě a nevolnosti v komplexním senzorickém prostředí (např. obchodní domy, doprava, fronta) (Perna et al., 2001; Staab, 2006). Zdá se, že kontrola rovnováhy u mnoha pacientů s agorafobií závisí hlavně na nevestibulárních, proprioceptivních nebo hlavně vizuálních podnětech (Redfern et al., 2007). Pacienti reagují zvýšeně na periferní vizuální stimulaci, což je pravděpodobně spojeno s vyšší aktivací „vizuálního poplachového systému“, do kterého patří zrakové, vestibulární a limbické oblasti (Caldirola et al., 2011).

Pacienti s agorafobií a panickou poruchou také vykazují vyšší citlivost na zevní světlo, fotofobické chování (Kellner et al., 1997), abnormální retinální reakci na světlo a dysfunkci pupilárního reflexu, pravděpodobně související se serotonergní anebo dopaminergní funkcí (Castrogiovanni et al., 2001). Navíc byl zjištěn vztah mezi fotosenzitivitou a migrénou (Purdy, 2011) a vysoká komorbidita agorafobie a panické poruchy s migrénou (Yamada et al., 2011; Teggi et al., 2010). Kognitivněbehaviorální model předpokládá, že na bázi vrozené (genetické faktory, prenatální a perinatální faktory) a získané dispozice (předčasná separace, averzivní zážitky v dětství, nadměrná závislost na rodičích apod.) došlo k rozvoji maladaptivních přesvědčení ohledně náhlých tělesných příznaků a vlastní schopnosti zvládat stresující situace. Tato maladaptivní přesvědčení nejsou aktivní, dokud nedojde k nějaké precipitující události. Agorafobie se obvykle začne rozvíjet poté, co má jedinec nepříjemný zážitek, spojený se silným pocitem úzkosti a tělesnými příznaky. Pokud je člověk disponovaný, interpretuje tyto tělesné příznaky katastroficky – jako známku toho, že je bezprostředně ohrožen na životě nebo že se zblázní („Mám infarkt!“, „Ztrácím nad sebou kontrolu!“, „Zbláznil jsem se!“).

Takovým zážitkem může být ojedinělý záchvat paniky, závratí, ale také ortostatický kolaps v horkém dni, hypoglykémie, žaludeční nevolnost nebo jiná událost vzbuzující úzkost. Souvisí nejčastěji s interpersonální stresující situací, přetížením nebo tělesnou nemocí. Stresující zážitek vede ke spuštění poplachové reakce „boj nebo útěk“. Přitom situace zpravidla reálně nebezpečná není, jde tedy o „falešný poplach.“ Postižený se poté začne obávat míst a situací, které buď původní situaci něčím připomínají, nebo ze kterých by se při případné panice nebo nevolnosti nemohl vzdálit. Pokud mu to jeho životní okolnosti umožňují, začne se proto těmto situacím vyhýbat nebo se v nich začne nějakým způsobem zabezpečovat. Vyhýbavé a zabezpečovací chování se obvykle postupně stále více rozšiřuje a upevňuje. Postižený začne být přesvědčen, že ho vyhýbavé a zabezpečovací chování chrání před hrozivými důsledky, jako jsou mdloba, ztráta sebeovládání, pomočení se a další. Vyhýbavé a zabezpečovací chování může postupně vést i k tzv. „druhotným ziskům“, jako jsou zvýšená pozornost ze strany okolí, úleva od nepříjemných povinností a další, které toto chování dále posilují. (Obr. 1).

Obr. 1 Příklad vývoje agorafobie (Praško et al., 2007)

Diferenciální diagnóza

Tendence vyhýbat se místům, kde by mohlo být nevolno a nebyla by možnost rychlého vzdálení se, se objevuje také u lidí trpících Parkinsonovou chorobou, Crohnovou chorobou, roztroušenou sklerózou nebo Meniérovým syndromem (Yamada et al., 2011; Kirby a Yardley, 2009; Chen et al., 2010). Řada dalších tělesných onemocnění, jako jsou například kardiovaskulární nebo respirační onemocnění, je spojena s přetrvávajícími obavami z objevení se tělesných příznaků v různých situacích každodenního života, což vede k úzkosti, které se pacient snaží snížit tím, že se vyhne obávaným situacím nebo hledá zabezpečení či ujištění (Perugi et al., 2007). Pokud je toto vyhýbavé chování nadměrné a nápadně přesahuje závažnost somatické nemoci, diagnostikujeme komorbiditu tělesné nemoci a agorafobie. Z psychických poruch je nutné odlišit agorafobii od poruch nálady, kdy postiženým např. zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese a nezájem, nikoliv strach z panického záchvatu. Vyhýbání se místům na veřejnosti se může objevit i u pacientů se sociální fobií – u této poruchy však postiženému vadí přítomnost druhých osob – nebojí se tedy o své zdraví ani život (Praško et al., 2007). Podobně se může objevit vyhýbavé chování podobné agorafobickému u kterékoliv úzkostné poruchy, ovšem důvod vyhýbání je jiný než u agorafobie. Např. pacientka s fobií ze psů se vyhýbá nakupování, protože před obchodem bývají uvázaní psi. U specifické fobie může diagnosticky rozhodnout povaha strachu. Např. strach cestovat výtahem (ale také létat letadlem) může být spojen se strachem, že výtah (letadlo) spadne (specifická fobie), strachem z uzavřeného prostoru (klaustrofobie) nebo se strachem z panického záchvatu ve výtahu (agorafobie). Podobně postižený s obsedantně kompulzívní poruchou se může vyhýbat cestování veřejnou dopravou, protože má strach, že se ušpiní, nebo pacient trpící hypochondrickou poruchou se obává vzdálit do míst, kam by nemohla přijet sanitka (Praško, 2005). Důkladné vyšetření a analýza problémů zpravidla tyto důvody odhalí. Občas se příznaky agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní poruchou – zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy.

Komorbidita

Pro vedení léčby je zásadní správná diagnóza agorafobie a případných dalších komorbidit (jiné úzkostné poruchy, afektivní poruchy, poruchy osobnosti). Komorbidita s jinou psychickou poruchou postihuje průběžně až 84 % pacientů (Kaplan a Sadock, 1998). Vysoká je komorbidita agorafobie s panickou poruchou; podle populačních studií se objevuje u 50 % případů, u léčených pacientů až u 75 % případů. Zdá se, že ve většině případů je primárním problémem panický záchvat nebo panická porucha a agorafobie vzniká až druhotně (Praško a Prašková, 2008). Je otázkou, zda má význam tyto dvě poruchy vůbec odlišovat, když zpravidla sdílejí stejnou etiopatogenezi. Ovšem u některých pacientů může agorafobie vzniknout druhotně z klaustrofobie, objevit se epizodicky u depresivní poruchy nebo se může druhotně rozvinout při subjektivně zahanbujících nebo ohrožujících příznacích tělesného onemocnění, jako je například Parkinsonova choroba (Kirby a Yardley, 2009; Chen et al., 2010), demyelinizační onemocnění, zánětlivá onemocnění střev (Walker et al., 2008), Meniérův syndrom či chronická bolest (Castro et al., 2009). S těžkou agorafobií mohou být spojeny funkční gastrointestinální poruchy, jako je syndrom dráždivého tračníku (Sugaya et al., 2008).

Další častou komorbidní poruchou je depresivní porucha (až u 40-80 % postižených se objeví někdy v průběhu času depresivní epizoda), specifická fobie, sociální fobie, obsedantně kompulzívní porucha, dystymie, hypochondrická porucha a generalizovaná úzkostná porucha. Poměrně vysoké je i riziko sebevraždy, které výrazně stoupá při komorbiditě s depresivní poruchou (McNally, 1994). Kritéria pro poruchu osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60 % pacientů. Často však původně diagnostikovaná „porucha osobnosti“ vymizí po úspěšné léčbě agorafobie. Komplikací bývá abúzus alkoholu nebo návykových látek (Shear, 1997). Vysazení alkoholu a syndrom z vysazení, podobně jako intoxikace drogou (často marihuanou), mohou precipitovat počátek agorafobie.
Pacienti se srdečním selháním nebo záchvaty dušnosti se často obávají pobytu v situacích, kdy pomoc nemusí být rychle k dispozici nebo kde zažili klinické příznaky.

Klinické vedení

Do klinického vedení patří čtyři etapy práce s pacientem:

* První je diagnostická, kdy se terapeut seznamuje s příznaky a problémy pacienta, zjišťuje jejich vliv na jeho fungování v životě (v práci, rodině, ve volném čase) a ujasňuje si, co pacienta přivedlo do léčby právě nyní.

* V další fázi pak stanoví diagnózu a vytváří konceptualizaci případu. tj. určí hypotetické predisponující faktory, vývojové vlivy, životní události a změny, které předcházely rozvoji poruchy, modulující činitele, důsledky a udržovací faktory, včetně interpersonálního kontextu. Společně s pacientem si stanoví praktické cíle, ke kterým bude léčba směřovat (např. dokázat nakupovat v obchodním domě ve městě, cestovat do práce bez doprovodu, řídit auto v dopravní zácpě, dokázat být doma přes víkend sám apod.).

* Po stanovení cílů je zahájen samotný léčebný proces, který může být veden psychoterapeuticky, farmakoterapeuticky nebo kombinací obou přístupů (Praško, 2005). Pacienti, kterým byla předepsána antidepresiva, by měli být informováni, že i když tyto léky nejsou spojeny se zvyšováním tolerance ani se vznikem závislosti, po snížení dávky nebo vysazení se mohou objevit příznaky z vysazení. Tyto příznaky jsou obvykle mírné a samy odezní, ale může se také vzácně stát, zejména po náhlém vysazení, že mohou být velmi nepříjemné. Během terapie je vhodné pravidelně provádět hodnocení, které ukazuje, zda se stav pacienta zlepšuje či nikoli.

* Po dosažení stanovených cílů je potřebné pacienta připravit na budoucnost a pomoci mu vytvořit plán pro zvládání případného zhoršení nebo relapsu.

Psychoedukace

Již v první fázi má terapeut pacientovi -a pokud je to vhodné (a dospělý pacient souhlasí) i rodině nebo pečovatelům – poskytnout informace o povaze, průběhu a léčbě agorafobie a panické poruchy, včetně informací o možných nežádoucích účincích léčby. Pacienti s agorafobií a panickou poruchou, případně jejich blízcí a pečovatelé, potřebují dostat o poruše informace v jasné a srozumitelné řeči, a to jak o povaze poruchy, tak možnostech léčby, které jsou k dispozici. Tyto informace jsou důležité pro to, aby se pacient mohl rozhodnout, jaký přístup v léčbě zvolí. Informace, které by se pacienti s agorafobií a panickou poruchou měli dozvědět, jsou následující (McIntosh et al., 2004):

* Agorafobie je porucha: – častá, – chronická, – vede k významnému stresu a omezení v životě, – často je nerozpoznána a neléčena.
* Pokud se neléčí, vede ke značným ztrátám jak pro jedince, tak pro společnost.
* Existuje účinná léčba, která je možná jak pomocí psychoterapie, tak pomocí léků nebo kombinací obou přístupů.
* Po léčbě se postižení cítí lépe a jejich zlepšení je možné udržet.
* Pokud se pacient zapojuje do léčby aktivně a účastní se i rozhodování o jejich krocích, jsou výsledky lepší, než když zůstává pasivní.
* Každý z léčebných přístupů by měl nabídnout celou šíři informací o možnostech, jak tuto poruchu zvládnout.

Při rozhovoru s pacienty či jejich blízkými by měl terapeut používat běžný jazyk, který neobsahuje odborné výrazy ani žargon. Pokud pacient něčemu nerozumí, měl by mu to terapeut přiměřeným způsobem vysvětlit. Velmi vhodné je pacientovi poskytnout písemné materiály, jako jsou brožurky nebo letáky s informacemi o agorafobii a její léčbě (Praško et al., 1998; Praško et al., 2007).

Léčba

Pacientům s agorafobií, s panickou poruchou nebo bez ní, by měl být nabídnut a doporučen některý z následujících přístupů, o kterých máme důkazy, že jsou účinné jak v akutní péči, tak v dlouhodobém udržení zlepšení (McIntosh et al., 2004; Praško, 2005):
* psychoterapie – nejlépe kognitivně behaviorální (KBT),
* farmakoterapie antidepresivy – zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo imipramin, klomipramin či venlafaxin,
* svépomoc – zejména biblioterapie založena na KBT principech, která umožní lidem porozumět svým problémům a hledat cesty, jak je překonat pomocí změny v chování.

Benzodiazepiny, byť mohou významně pomoci v krátkodobé perspektivě, nejsou v dlouhodobém horizontu spojeny s dobrými výsledky, a proto bychom se jim měli u pacientů s agorafobií raději vyhnout (McIntosh et al., 2004). Podobně bychom neměli předepisovat sedativní antihistaminika a v první volbě ani antipsychotika.

Kognitivně behaviorální terapie

Základními postupy v kognitivně behaviorální terapii agorafobie a panické poruchy jsou (Praško a Prašková, 2007): a) psychoedukace; b) kognitivní restrukturalizace; c) interoceptivní expozice a kontrola dechu; d) expozice skutečným situacím; e) relaxace; f) řešení problémů v životě.
Cílem psychoedukace je porozumět projevům agorafobie a paniky a jejich souvislostem. Postižený se učí rozumět tomu, jak a proč příznaky vznikly, jak spolu mezi sebou v tzv. bludném kruhu souvisejí a jaké mají důsledky, které se často stávají i udržovacími faktory panické poruchy (Obr. 2).

Obr. 2 Příklad bludného kruhu agorafobie (Praško et al., 2007)

Kognitivní restrukturalizace se zabývá přeformulováním ohrožujících automatických myšlenek. Řada lidí s panickou poruchou či agorafobií používá k hodnocení situace katastrofických myšlenek nebo představ. Něco ohrožujícího si v duchu řeknou nebo jim proběhne hlavou „film“ s dramatickým scénářem a špatným koncem. Pacient se učí zachytit tyto myšlenky, vnitřně diskutovat jejich platnost a užitečnost a pak nalézt konstruktivní myšlenku, která je více pravdivá a může mu pomoci (Tab. 4, 5).

Tab. 4 Příklad testování automatické myšlenky (Praško, 2005)

Tab. 5 Příklad záznamu automatických myšlenek

V další fázi terapie pak pacient zachycuje příhody, kdy zažije zvýšenou úzkost, do formuláře a pracuje s nimi v dalším průběhu terapie. Nemusí přitom jít jen o situace spojené s agorafobií.
Kontrola dechu s vyjádřením napětí je nejúčinnější způsob zvládání panických záchvatů. Při kontrole dechu pacient zpomaluje dechovou frekvenci, nadechuje se do břicha (Valsavův manévr) a co nejpomaleji vydechuje (Tab. 6).

Tab. 6 Kontrolovaný dech

Nejúčinnější metodou léčby agorafobie je vystavovat se situacím, kterých se člověk obává – expoziční léčba. Po opakovaném vystavení se obávaným situacím postupně míra úzkosti klesá a pacient zvládá situace s menší námahou. „Otužilost“ vůči obávaným situacím se nejlépe vytváří postupně krok za krokem. Expozice (vystavení se situaci vyvolávající strach) může být: * Interoceptivní – vystavení se vnitřnímu obávanému podnětu (např. zrychlení srdeční činnosti po cvičení, mravenčení končetin a točení hlavy po zrychleném dýchání).

* In vivo – v reálné situaci (např. jít do metra, obchodního domu, jet výtahem). Při expozici vnitřním podnětům (interoceptivní) je třeba uspořádat situaci tak, aby došlo k rozvoji tělesných příznaků panické ataky (tj. brnění v končetinách, lapání po dechu, závratě, tlak na hrudi, v hlavě, pocity depersonalizace, apod.). tj. k řízenému záchvatu. Zpočátku by měla být vždy prováděna v přítomnosti terapeuta, protože pacient prožívá velmi nepříjemné pocity. Nejčastějším prostředkem navození interoceptivní expozice je zrychlené dýchání. Pomocí kontroly dechu je pak pacient schopen sám zmírnit tělesné příznaky panického záchvatu.

Vystavením se zevním podnětům, které v něm vyvolávají úzkost, se pacient učí, jak čelit obávané situaci a k čemu dojde, když z ní neunikne. Po vystavení se podnětu, kterého se pacient bojí, se jeho úzkost prudce zvýší natolik, že se cítí velmi nepříjemně až nesnesitelně. Například pacient, který má strach jezdit metrem, začne po rozjezdu soupravy rychle pociťovat velmi silnou úzkost. Po nějaké době se nárůst úzkosti zastaví a přetrvává na přibližně stejné úrovni po různě dlouhou dobu. U některých pacientů to trvá minuty, někdy až kolem 30 minut, u některých pacientů může však jít až o 2 hodiny. Čím více katastrofických myšlenek v té době pacienta napadá, tím déle tato fáze úzkosti trvá. Po určité době ale vždy začne úzkost klesat. Občas se může ještě krátce zvýšit, ale časem poklesne na únosnou míru. Při dalších expozicích je postupně nárůst úzkosti menší, úzkost trvá kratší dobu a její pokles je rychlejší. Po opakovaných expozicích úzkost v dané situaci nepřekračuje míru, kterou je pacient schopen sám zvládnout. Protože vnějších podnětů, které vyvolávají úzkost, bývá více a jsou spojeny s různě silnou úzkostí, obvykle se postupuje tak, že se začíná expozicí méně náročnému podnětu a po jeho zvládnutí se pokračuje s podnětem, který leží v hierarchii obtížnosti o něco výše. Řada pacientů potřebuje zpočátku při expozici doprovod. První expozice mohou proto probíhat s terapeutem nebo s nějakým blízkým člověkem, který je poučený o průběhu expozice. Nakonec však pacient musí obávanou situaci opakovaně zvládnout sám. Některé expozice je nutné opakovat mnohokrát, někdy stačí jen jedna. Důležité je, aby se pacient po každé dokončené expozici ocenil a odměnil.

Po zmírnění agorafobie je vhodné v KBT pracovat na změně hlubších postojů, které s úzkostí souvisejí. Pro odstranění agorafobie tato práce není nutná, nicméně je významnou pomocí pro dlouhodobou stabilizaci pacienta. Hlubší postoje -schémata související s agorafobií a panickou poruchou se většinou vytvářejí v dětství v situacích oddělení (separace) od blízkých pečujících osob, většinou od matky. Toto oddělení mohlo být fyzické (předčasné dávání do školky v době, kdy dítě na to ještě nebylo zralé, hospitalizace v nemocnici, ozdravovny, dávání na hlídání osobám, kde dítě necítilo bezpečí apod.) nebo psychologické (matka pro svojí vlastní úzkostnost nedává dítěti pocit dostatečného bezpečí, nevěnuje mu potřebnou pozornost nebo se nadměrně věnuje naplňování svých potřeb na úkor naplnění pocitu bezpečí dítěte, dítě nadměrně kritizuje, trestá nebo jinak odmítá). Další možností vzniku dysfunkčních postojů je identifikace s postoji nadměrně úzkostného rodiče, který se také obává o zdraví dítěte nebo o svoje zdraví. Méně často se dysfunkční postoje objevují u dětí rozmazlovaných a nadměrně chráněných, které v době, kdy mají vyjít mimo domov a nadměrnou ochranu rodiny, začínají selhávat. (Obr. 3) U řady klientů s panickými atakami se po odstranění symptomů paniky odkrývá životní problém, nejčastěji partnerský, méně často pracovní. Proto je důležité, aby v těchto případech následovalo řešení problému (systematická práce s problémy v životě, které panickou poruchu doprovázejí – nejčastěji manželské problémy, vztahové problémy v zaměstnání, závislost na partnerovi či rodičích). Během řešení problémů je dobré, aby dále pokračovaly interoceptivní expozice, respektive vystavení se vnějším spouštěčům v případě agorafobie.

Obr. 3 Negativní jádrová schémata a podmíněné předpoklady (Praško et al., 2007)

Psychofarmakoterie

Při rozhodování o farmakologickém přístupu je důležité vzít do úvahy řadu faktorů. Mezi ně především patří komorbidita s další psychickou poruchou nebo tělesným onemocněním. Mezi studované účinné látky patří selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva (TCA), selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NRI) a benzodiazepiny (přehled studií Perna et al., 2011). Předběžné výsledky ukazují na možnou účinnost inositolu, u D-cykloserinu jsou výsledky svědčící pro zlepšení expozice v KBT smíšené.

Mezi SSRI je nejpoužívanějším klinicky studovaným lékem paroxetin (Perna et al., 2002; Kampman et al., 2002; Hendriks et al., 2010; Wedekind et al., 2010; Bandelow et al., 2004; Perna et al., 2001; Versiani et al., 2002; Bertani et al., 2004; Pollack et al., 2007). Paroxetin vykazuje vysokou účinnost jak na paniku, tak na fobické příznaky. Porovnání KBT a paroxetinu ukazuje na podobnou účinnost na agorafobické chování, přičemž po paroxetinu odeznívaly příznaky o něco rychleji (Hendriks et al., 2010). Přidání paroxetinu ke KBT u pacientů, kteří nereagovali na KBT samotnou, bylo výrazně účinnější než přidání placeba (Kampman et al., 2002). Zdá se tedy, že paroxetin se může uplatnit jako farmakologická augmentační strategie u pacientů s agorafobií, kteří nedostatečně reagují na KBT. Sertralin, citalopram (Perna et al., 2002; Bandelow et al., 2004; Stahl et al., 2003; Bandelow et al., 2007; Perna et al., 2001) a escitalopram (Stahl et al., 2003, Bandelow et al., 2007) jsou u panické poruchy s agorafobií rovněž prokazatelně účinné, zatímco fluvoxamin (Perna et al., 2002; Palatnik et al., 2001) má méně konzistentní výsledky. Fluoxetin (Uhlenhuth et al., 2000) se ve srovnání s placebem nezdá být účinný. Imipramin sice snižuje frekvenci panických záchvatů, jeho efekt je však minimální u agorafobického chování (Mitte, 2005). Klomipramin ukazuje účinnost jak u paniky, tak u fobických příznaků (Perna et al., 2002).

Benzodiazepiny (BDZ) jako klonazepam (Valenca et al., 2000; Valenca et al., 2003) a alprazolam (Katzelnick et al., 2006) jsou u agorafobie s panickou poruchou účinné a kombinace alprazolamu a antidepresiv v prvních týdnech léčby může urychlit snížení celkové úzkosti (Katzelnick et al., 2006). Použití BDZ se však doporučuje jen se zvýšenou opatrností, protože riziko tolerance, závislosti a příznaků z vysazení je vysoké (Otto et al., 2005). Kromě toho u pacientů léčených kombinací KBT a BDZ, kteří následně přestanou BDZ užívat, dochází ke ztrátě účinnosti KBT (Otto et al., 2005). Z jiných farmakologických skupin se zdá být účinný venlafaxin (Pollack et al., 2007), jak na příznaky paniky, tak ke zmírnění fobických příznaků. Podobně se zdá být účinný u paniky i fobických příznaků reboxetin (Versiani et al., 2002; Bertani et al., 2004). Žádný efekt na fobické vyhýbavé chování nevykazoval moklobemid (Uhlenhuth et al., 2002), ani gabapentin (Pande et al., 2000).
Při podávaní antidepresiv si musíme být vědomi, že zpočátku mohou příznaky paniky ještě zhoršit. Důvodem jsou jejich vedlejší účinky, na které jsou pacienti s agorafobií a panickou poruchou velmi citliví. Proto začínáme nízkými dávkami léků: prvních 10-14 dnů podáváme polovinu (někdy jen čtvrtinu) terapeutické dávky, až pak ji postupně zvyšujeme na dávku terapeuticky účinnou (Praško et al., 2012). Známky zlepšení je možné očekávat během 3-6 týdnů po zahájení léčby.

Udržovací léčba by pak měla pokračovat dalších 18-24 měsíců, protože jinak u většiny pacientů hrozí recidiva. Při dlouhodobé léčbě však pacienti mohou mít problém s přírůstkem na váze, sexuálními dysfunkcemi nebo mohou trpět nespavostí, což významně ovlivňuje jejich dlouhodobou spolupráci (Pollack et al., 2003; Roy-Byrne et al., 2005). Na tyto nežádoucí účinky by se měl lékař pacienta ptát, lze je zmírnit snížením dávky nebo přidáním jiného léku (Denys a de Geus, 2005; Rickels a Schweizer, 1998; Roy-Byrne et al., 2005). (Tab. 7) I přes tyto poměrně široké farmakoterapeutické možnosti není možné dosáhnout plné remise u všech pacientů, dokonce ani při kombinaci s KBT, která účinnost terapie zvyšuje (Siegmund et al., 2011), a proto je potřebné hledání dalších terapeutických možností.
Syndrom z vysazení se může objevit u všech tříd antidepresiv. Je popisován zejména u přípravků s krátkým poločasem vylučování. Samotný syndrom z vysazení může vyvolat řadu příznaků, které mohou pacienta vyděsit (například třes, pocení, nespavost, zvýšení tenze), může vést k mylné diagnóze a neadekvátní léčbě, později pak zhoršovat spolupráci při užívání antidepresiv. Pro syndrom z vysazení antidepresiv je charakteristické: * příznaky se obvykle objeví během několika dní po ukončení podávání nebo snížení dávky, nástup po více než 1 týdnu je neobvyklý; * délka léčby – příznaky se jen zřídka vyskytují, pokud léčba trvá méně než 5 týdnů; * krátké trvání – i bez léčby trvá syndrom z vysazení zpravidla krátkodobě 1 den až 3 týdny; * rychle odeznívá po nasazení původního léku; * je odlišný od relapsu základního onemocnění, pro které byl lék předepsán; * není vyvolán jinou příčinou.
Příznaky se liší ve své závažnosti. Pravděpodobně nejlepším postupem, jak tomuto problému předejít, je snižovat dávku antidepresiva postupně (Praško, 2005).

Tab. 7 Obvykle předepisovaná antipanická psychofarmaka

I když benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam, lorazepam, bromazepam, diazepam a další) mohou být velmi užitečné při zvládání akutního stavu úzkosti či paniky, nejsou vhodné pro dlouhodobé užívání, protože na ně může vzniknout návyk. Jejich účinek se objeví již během prvních 2 týdnů podávání. Musí se většinou užívat několikrát denně. Benzodiazepiny by se neměly podávat déle než 2-4 měsíce, protože hrozí závislost (McIntosh et al., 2004). Vysazovat by se měly vždy postupně, protože při rychlejším vysazení hrozí rozvoj syndromu z vysazení. Syndrom z vysazení se může objevit po vysazení všech benzodiazepinů, nicméně větší problémy vznikají po benzodiazepinech s kratším poločasem účinku. Přesto řada pacientů s agorafobií benzodiazepiny dostává a závislost se u nich rozvíjí. Rozlišujeme dva typy závislosti na benzodiazepinech, tzv. závislost na látce, která je podobná závislosti na barbiturátech, a tzv. závislost na terapeutické dávce. První typ, „závislost na látce“, vede i u benzodiazepinů ke zvyšování tolerance a zvyšování dávek, typický je při snižování dávky syndrom z vysazení, pacient dává látce přednost a je ochoten za ni platit vysokou cenu a nemá kontrolu nad jejím užíváním (MKN-10 1996). Rozvíjí se u něj silné bažení po léku, které se pro něj může stát hlavním problémem. Tento druh závislosti je však u benzodiazepinů spíše vzácný. U druhého typu, „závislosti na terapeutické dávce“, nedochází ke zvyšování terapeutické dávky (i když k rozvoji tolerance docházet může, zejména tolerance na hypnotický účinek). Nedochází k rozvoji bažení, ani k růstu preference užívání před jinými činnostmi, rovněž nedochází ke ztrátě kontroly nad užíváním léku. Ovšem při vysazování benzodiazepinů může dojít k výraznému nárůstu úzkosti, která nepatří k syndromu z vysazení (trvá dlouhodobě, nikoli jen přechodné období), ale spíše souvisí s dekompenzací původního onemocnění. Nicméně někdy se stává, že po vysazení benzodiazepinů dojde k rozvoji panických záchvatů i u pacientů, kteří předtím trpěli čistou agorafobií a žádný záchvat paniky dosud neměli.

Závěr

Typickým projevem agorafobie je strach z cestování, nakupování, veřejných prostranství, z přeplněných míst, shluků lidí, z opuštění domova apod. Strach je spuštěn jak přítomností fobického podnětu, tak vzdálením se z místa bezpečí. Základem léčby této poruchy je expoziční léčba prováděná v rámci kognitivně behaviorální terapie. Další možností je farmakoterapie – podávání moderních antidepresiv, jako jsou SSRI a SNRI.

Podpořeno grantem IGA MZ CR NS 10301-3/2009.


O autorovi: 1Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., 1MUDr. Bc. Aleš Grambal, 1MUDr. Bc. Daniela Jelenová, 1MUDr. Dana Kamarádová, 2MUDr. Petr Šilhan
1Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie

2Fakultní nemocnice Ostrava, Oddělení psychiatrie

e-mail: prasko@fnol.cz

Ohodnoťte tento článek!