Akcelerovaná parciální radioterapie karcinomu prsu

SOUHRN

Akcelerovaná parciální radioterapie karcinomu prsu (APBI) je metoda, která u vybraných pacientek s časným karcinomem nahrazuje po prs šetřících chirurgických výkonech ozáření celého prsu (WBI) ozářením oblasti lůžka tumoru s bezpečnostním lemem. Výhodou oproti WBI je zkrácení celkové doby léčby a menší objem ozářených zdravých tkání. Pro APBI byla použita řada technik: konformní zevní radioterapie (3D RT), radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), intraoperační zevní radioterapie elektronovým svazkem, intrabeam, balónová brachyterapie a intersticiální brachyterapie. Nejzralejší data jsou k dispozici pro pooperační intersticiální multikatétrovou brachyterapii (MIB). Perioperační aplikace MIB dále zkracuje celkovou dobu léčby, šetří pacientky od opakované anestézie a umožňuje precizní zavedené brachyterapeutických katétrů pod přímou vizuální kontrolou. Podmínkou APBI je dodržení mezinárodních indikačních kritérií.

KLÍČOVÁ SLOVA

karcinom prsu • akcelerovaná parciální radioterapie • metody • výsledky

SUMMARY

Petera, J., Sirak, I., Jandik, P., Kasaova, L., Motycka, P., Asqar, A., Paluska, P., Ninger, V., Kopecky, V. Accelerated partial breast irradiation Accelerated partial breast irradiation (APBI) is a method substituting whole breast irradiation (WBI) in selected patients with early breast cancer after breast sparing surgery. The advantage in comparison with WBI is shortening of treatment duration and less volume of irradiated healthy tissues. Several techniques were used for APBI: conformal external beam radiotherapy (3D EBRT), intensity modulated radiotherapy (IMRT), intraoperative irradiation with electron beam, intrabeam, balloon brachytherapy, interstitial brachytherapy. The most mature data exist for postoperative multicatheter interstitial brachytherapy (MIB). Perioperative application of MIB reduces further the treatment duration, spares the patients of repeated anesthesia and enables precise application of brachytherapy catheters under direct visual control. The condition of APBI is adherence to international indication criteria.

KEY WORDS

breast cancer • accelerated partial radiotherapy • methods • results

Prs uchovávající chirurgická léčba (BCS) s adjuvantní radioterapií celého prsu (WBI) s boostem nebo bez boostu na lůžko tumoru se stala standardní léčbou časných stadií karcinomu prsu. Užití WBI po BCS signifikantně snižuje desetiletý výskyt lokoregionálních recidiv (z 25,1 % na 7,7 %) a patnáctiletou

mortalitu.(1)

Přes nepochybný benefit WBI pro zlepšené přežití a snížení výskytu relapsu má tento přístup několik závažných nevýhod. WBI trvá několik týdnů, což představuje zátěž pro pacientky i pro oddělení radiační onkologie. Navíc, pro mnoho pacientek s časným karcinomem prsu může být WBI overtreatment, protože valná většina lokálních recidiv (85 % a více), které se objeví po BCS (s nebo bez WBI), je lokalizováno v lůžku tumoru nebo jeho bezprostřední blízkosti.(2) WBI je spojeno s rizikem klinicky signifikantních vedlejších účinků (fibróza, retrakce prsní tkáně, ztráta kožní elasticity, edém prsu, bolesti v prsu, angiektázie, plicní a kardiální toxicita). Z těchto důvodů se dostává jako alternativa WBI do popředí zájmu akcelerované částečné ozáření prsu (APBI), kde je ozáření omezeno pouze na oblast lůžka tumoru s bezpečnostním lemem. Byla publikována řada studií fáze II a III(3, 4, 5, 6) u pacientek s časnými stadii karcinomu prsu a velmi nízkým rizikem lokální recidivy.
Pro APBI byla použita řada technik: konformní zevní radioterapie (3D RT), radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), intraoperační zevní radioterapie elektronovým svazkem, intrabeam, balónová brachyterapie a intersticiální brachyterapie. Ve studii autorů Rodriguez et al.(7) bylo 102 pacientek s časným stadiem karcinomu prsu randomizováno mezi ozáření celého prsu a 3D-RT APBI (37,5 Gy/3,75 Gy na frakci). S mediánem sledování pět let byly pětiletá lokální kontrola, celkové přežití a kosmetický efekt stejné v obou skupinách. U pacientek léčených APBI bylo pozorováno méně akutních postradiačních reakcí a nižší ztráta kožní elasticity.
V randomizované studii autorů Livi et al.(8) porovnávající ozáření celého prsu a APBI pomocí IMRT (30 Gy v pěti denních frakcích) na souboru 520 pacientek bylo s mediánem sledování pět let dosaženo stejné lokální kontroly a celkového přežití v obou ramenech a nižší akutní a pozdní toxicity v rameni s APBI.
Velká studie ELIOT Veronesiho et al.(6) zahrnovala 1305 pacientek ve věku > 48 let s nádory < 2,5 cm. Pacientky byly randomizovány mezi WBI a intraoperační ozáření elektronovým svazkem dávkou 21 Gy. S mediánem sledování 5,8 roku byl pětiletý výskyt lokálních recidiv 4,4 % v rameni ELIOT vs. 0,4 % pro WBI (p < 0,0001). Uzlinové relapsy se vyskytly v 1 % v rameni ELIOT a u 0,3 % u pacientek s WBI (p = 0,03). Rozdíl v celkovém pětiletém přežití (89,8 % ELIOT vs. 92,0% WBI) nebyl statisticky signifikantní. U pacientek léčených APBI byla pozorována nižší kožní toxicita, ale vyšší incidence radiologicky potvrzené tukové nekrózy (5 % vs. 2 %). Obě ramena se nelišila výskytem postradiační fibrózy, bolestí a retrakcí bradavky.
Studie TARGIT(5) využila pro APBI Intrabeam, což je mobilní miniaturizovaný lineární urychlovač produkující fotonový svazek o energii 50 keV. Do ramene s intraoperační radioterapií Intrabeamem (20 Gy/20–45 min) bylo randomizováno 1721 pacientek a do ramene se standardní WBI 1730 pacientek. Vstupní kritéria zahrnovala věk > 45 let, velikost nádoru < 3,5 cm, N0 – 1, M0 a unifokální invazívní duktální karcinom. Pětileté riziko lokální recidivy bylo 3,3 % ve skupině léčené Intrabeamem a 1,3 % ve skupině léčené WBI (p = 0,042). Mortalita na karcinom prsu byla srovnatelná mezi oběma rameny. V rameni s Intrabeamem byla signifikantně nižší mortalita z jiné příčiny než karcinom prsu, především v důsledku nižší úmrtnosti na kardiovaskulární příčiny a jiné nádory. Celková mortalita byla 3,9 % (2,7–5,8) v rameni s intraoperační radioterapií vs. 5,3 % (3,9–7,3) u pacientek se zevním ozařováním (p = 0,099). Kožní komplikace stupně 3 nebo 4 byly signifikantně nižší u pacientek léčených Intrabeamem (p = 0,029).
Balónová brachyterapie (MammoSite Balloon Brachytherapy) lůžka tumoru používá katétr s balónkem na jeho konci, který se umístí do dutiny po tumorektomii a napustí se solným roztokem. Poté je propojen s afterloadingovým přístrojem pro brachyterapii. Výhodou této techniky je její jednoduchost, limitací mohou být nedostatečná konformita s lůžkem tumoru a předávkování kožního povrchu s následnými angiektáziemi. Zlepšení přinášejí vícekanálové katétry. Typická frakcionace je 10krát 3,4 Gy dvakrát denně. Ve studii American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast Brachytherapy Registry Trial,(9) zahrnující 2449 pacientek s mediánem sledování 63 měsíců, byl pětiletý výskyt lokálních recidiv 2,8 % a excelentní/ dobrý kosmetický výsledek byl dosažen u 90,6 % pacientek. Randomizovaná studie(10) WBI vs. Mammosite zaznamenala vyšší výskyt seromů a tukové nekrózy u pacientek s balónovou brachyterapií.
Nejzralejší data jsou k dispozici pro intersticiální multikatétrovou brachyterapii (MIB) použitou pro APBI. Při této metodě jsou s odstupem cca čtyři týdny od prs šetřící operace zavedeny do lůžka tumoru afterloadingové plastikové katétry pomocí dutých ocelových jehel. Cílový objem pro ozáření je stanoven na základě chirurgických svorek, předoperační mamografie a pozice jizvy. Zahrnuje lůžko tumoru a bezpečnostní okraj (kalkulovaný jako součet mikroskopicky negativního chirurgického okraje a bezpečnostního okraje pro radioterapii) 20 mm. Je nutné zachovat bezpečnou vzdálenost mezi implantátem, hrudní stěnou a kůží. Kalkulace dávky se provádí na základě plánovacích CT, obykle se aplikuje 10krát 3,4 Gy dvakrát denně. Jako zdroj záření je používán afterloadingový přístroj pro brachyterapii. V roce 2013 Polgar et al.(11) publikovali desetileté výsledky Budapešťské randomizované studie, která randomizovala 258 pacientek mezi MIB samotnou vs. WBI vs. WBI a brachyterapeutický boost. Vstupními kritérii byl T1N0–N1miM0 nelobulární invazívní karcinom, bez extenzívní intraduktální komponenty a s negativními resekčními okraji. Použité dávky z MIB byly 30,3–36,4 Gy/7 frakcí. S dobou sledování 10,2 roku byla desetiletá pravděpodobnost lokální recidivy 5,9 % s APBI a 5,1 % s WBI. Mezi oběma rameny nebyl rozdíl v celkovém přežití a v přežití bez progrese onemocnění (DFS). Excelentní/ dobré kosmetické výsledky byly 81 % pro APBI a 63 % pro WBI, rozdíl byl statisticky signifikantní.
Systematický přehled s metaanalýzou 8653 pacientek léčených APBI v osmi randomizovaných studiích prokázal, že pacientky léčené APBI mají vyšší výskyt lokálních recidiv v porovnání s WBI, avšak bez vlivu na uzlinové relapsy, vzdálené metastázy, celkové přežití a mortalitu.(12) Zásadní posun v pohledu na APBI přinesla publikace pětiletých výsledků studie GEC-ESTRO.(4) Tato studie randomizovala 1184 pacientek mezi WBI a APBI aplikovanou technikou MIB. Pro MIB byla předepsána dávka 8krát 4 Gy nebo 7krát 4,3 Gy s brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem nebo 50 Gy pro puls dose rate brachyterapii. Pětileté riziko lokální recidivy bylo 1,44 ve skupině s APBI a 0,92 u pacientek s WBI (p = 0,42). Pětileté riziko kožní toxicity stupně 2–3 bylo 3,2 % u APBI vs. 5,7 % u WBI, riziko subkutánní toxicity 7,6 % vs. 6,3 % (p = 0,53) a riziko fibrózy 3. stupně 0 % pro APBI a 0,2 % pro WBI. Autoři uzavírají, že APBI není inferiorní v porovnání s WBI pro lokální kontrolu, DFS a OS. APBI dramaticky redukovalo časnou kožní toxicitu v porovnání s WBI.(13) Principiální podmínkou úspěšné APBI je výběr vhodných pacientek. Několik odborných společností, konkrétně American Society of Breast Surgeons (ASBS), American Society of Radiation Oncology (ASTRO), Groupe Européen de Curiethérapie – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO), National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) a American Brachytherapy Society (ABS), vypracovalo doporučení zaměřená na redukci rizika lokálních recidiv u pacientek léčených APBI.(14, 15, 16, 17) Přehled je uveden v Tab. 1. V současné době je APBI metodou MIB akceptována i mimo klinické studie, pokud jsou dodržena indikační kritéria uvedená v Tab. 1. Nevýhodou metody je, že vyžaduje celkovou anestézii pro zavedení brachyterapeutických katétrů. Řešením může být perioperační zavedení. Výhodou je precizní aplikace pod přímou zrakovou kontrolou, ušetření pacientek od opakované anestézie a zkrácení celkové doby léčby. Nevýhodou je nebezpečí komplikací hojení a infekce a riziko, že definitivní pooperační histologie bude kontraindikací APBI. V letošním roce publikovali španělští autoři(18) výsledky studie s perioperační MIB na souboru 119 pacientek. U pacientek s nízkým nebo středním rizikem podle GEC-ESTRO kritérií byla provedena APBI (72,1 %), u pacientek s vysokým rizikem byla MIB použita jako boost k zevnímu ozáření (27,8 %). Závažné časné pooperační komplikace zahrnovaly krvácení u dvou pacientek (1,6 %), komplikace hojení u tří pacientek (2,4 %) a infekce (mastitida nebo absces) u dvou pacientek (1,6 %). S mediánem sledování 38,4 měsíce (8,7–98,7) nebyly pozorovány lokální či uzlinové recidivy. U jedné pacientky se objevily vzdálené metastázy.
Nebyly pozorovány pozdní komplikace stupně > 3. Excelentní/ dobrý kosmetický výsledek byl dosažen u 87 % pacientek léčených APBI a u 76,4 % pacientek léčených kombinací WBI a MIB boostu. Na Klinice onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Hradec Králové jsme začali používat perioperační MIB pro APBI v roce 2012. Od června 2012 do dubna 2015 bylo indikováno na naší klinice k APBI technikou perioperační MIB 76 pacientek. Indikační kritéria zahrnovala věk nad 55 let, invazívní karcinom nebo duktální karcinom in situ, unicentrické unifokální pTis nebo pT1-2a nádory, pN0, M0, lokální excize s mikroskopicky negativními okraji („no tumor in ink“),(17) bez angioinvaze (V0) a lymfangioinvaze (L0), s negativitou HER2 a BRCA. Vyšetření před zahájením léčby zahrnovala mamografii, ultrazvuk prsu, core cut biopsii, rentgen plic, ultrazvuk břicha a předoperační interní vyšetření. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas. Studie byla schválená ústavní etickou komisí. Charakteristiky pacientek jsou prezentovány v Tab. 2.

OPERACE A BRACHYTERAPIE

Operace spočívala v tumorektomii s makroskopickým bezpečnostním okrajem 1 cm a v biopsii sentinelové lymfatické uzliny. K označení kraniální, kaudální, mediální a laterální hranice lůžka tumoru byly aplikovány čtyři titanové klipsy. Do lůžka tumoru byl zaveden drén ke zmenšení pooperačního seromu. Poté byly do lůžka nádoru a okolní tkáně zavedeny duté ocelové jehly s bezpečnostním okrajem 2 cm ve všech směrech. Jejich vzdálenost od žeber musela být > 5 mm a vzdálenost od povrchu kůže alespoň 10 mm. Jehly byly aplikovány v rozestupu 15 mm v 1–3 rovinách tak, aby jejich projekce na kolmou rovinu tvořila stejnostranné trojúhelníky. Jehly byly nahrazeny plastickými afteroladingovými katétry a zajištěny fixačními kroužky. Poté byla provedena sutura operační rány. Do září 2014 jsme užívali aplikaci z volné ruky, poté jsme využili vlastní můstek se šablonou ke zlepšení geometrie implantátu (Obr. 1).
Pacientky byly převezeny na oddělení radioterapie 4–5 dní po chirurgickém výkonu. Chirurgický drén byl odstraněn bezprostředně před provedením plánovacího CT. CT řezy byly provedeny s odstupy 1 mm. Byla provedena 3D rekonstrukce pozice afterloadingových katétrů, chirurgických klipsů a kožní jizvy. Pozice původního tumoru byla konturována se zřetelem na kožní jizvu, chirurgické klipsy a předoperační mamografii (anticipated tumor bed volume, ATBV). Klinický cílový objem (CTV) byl definován tak, aby zaručoval bezpečnostní okraj 2 cm ve všech směrech kolem ATBV včetně negativního chirurgického okraje rekonstruovaného v šesti dimenzích. Předepsaná dávka na CTV byla 34 Gy v deseti frakcích aplikovaných dvakrát denně (minimální dávka na tumor; MTD). Požadavky na pokrytí cílového objemu byly: 95 % CTV muselo být pokryto 90 % MTD, izodóza MTD musela probíhat > 5 mm od povrchu kůže. Ke zhodnocení kvality implantátu jsme kalkulovali dávkově objemové histogramy (DVH) a index nehomogenity dávky (DNR). Kalkulace ozařovacího plánu byla prováděna na plánovacím systému BrachyVision (Varian Medical Systems; Palo Alto, CA; USA). Léčba byla aplikována pomocí HDR afterloadingového systému GammaMed Plus (MDS Nordion, Haan, Německo) počínaje šestým dnem po operaci. Nepoužívali jsme profylaktické podávání antibiotik, pouze lokální dezinfekci vstupu a výstupu katétrů. Po aplikaci poslední frakce brachyterapie byly afterloadingové katétry odstraněny a pacientka byla propuštěna domů. U všech pacientů byla nasazena adjuvantní hormonální léčba (anastrozol nebo tamoxifen).
Pacientky byly kontrolovány jeden a dva měsíce po ukončení brachyterapie a poté sledovány v tříměsíčních intervalech během prvních pěti let po radioterapii, kdy probíhala hormonální léčba, později jedenkrát ročně. První mamografie a ultrazvuk prsu byly provedeny šest měsíců po ukončení brachyterapie a poté v jednoletých intervalech.
Byla vyhodnocována akutní toxicita podle Common Terminology Criteria for Adverse Event v 4.0 (CTCAE: publikováno: 28. květena 2009). Je vyhodnocována i pozdní toxicita podle Radiation Therapy Oncology Group/European Organisation for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC),(19) avšak vzhledem ke krátké době sledování je výsledky, podobně jako kontrolu nádorového onemocnění a kosmetický efekt, předčasné hodnotit. K vyhodnocení rozdílu v DNR u pacientek aplikovaných z volné ruky a s využitím můstku byl použit Wilcoxonův Rank-SumTest pro diference v mediánu.

VÝSLEDKY

Od června 2012 do dubna 2015 bylo na naší klinice indikováno pro perioperační APBI s MIB 76 pacientek. Z tohoto počtu sedm pacientek (9,2 %) nepodstoupilo APBI v důsledku nepříznivých prognostických faktorů v definitivním histologickém vyšetření: lymfangioinvaze u dvou pacientek, metastatické postižení sentinelové uzliny u jedné pacientky, mikrometastázy v sentinelové uzlině u dvou pacientek, multifokální nádor ve dvou případech. U těchto sedmi pacientek byla brachyterapie použita jako boost (10 Gy) k následné WBI. U jedné pacientky byl zjištěn těsný postresekční okraj (0,2 mm), nicméně navrženou reexcizi odmítla.
APBI byla provedena podle vstupního plánu u 69 pacientek (90,8 %). Charakteristiky implantátu jsou prezentovány v Tab. 3. Změna od techniky volné ruky na navigaci pomocí můstku s šablonami byla spojena se signifikantním zlepšením indexu homogenity (průměr 0,35 u 47 pacientek bez můstku vs. 0,22 u 22 pacientek s můstkem, p < 0,00001). Celý kurz radioterapie byl kompletován v šesti dnech včetně jednoho dne pro plánování radioterapie. Všechny pacientky byly propuštěny domů 10–11 dní od operace.
U žádné pacientky nedošlo k dehiscenci operační rány, nekróze nebo infekci a zhojily se per primam. U jedné pacientky byl zaznamenán serom (1,4 %), který však nevyžadoval chirurgické řešení. Přechodná radiodermatitida I. stupně se vyskytla u šesti pacientek (8,7 %). V jednom případě došlo k nabodnutí chirurgického katétru afteroladingovou trubičkou, ale katétr byl odstraněn úspěšně (Obr. 2).
Vzhledem ke krátké době sledování není možné hodnotit kontrolu nádorového onemocnění, pozdní toxicitu ani definitivní kosmetické výsledky, což také není účelem našeho sdělení. Zatím nebyla zjištěna žádná lokální recidiva a kosmetické výsledky jsou slibné (Obr. 3).

ZÁVĚR

APBI je slibná metoda radioterapie selektovaných pacientek s karcinomem prsu po prs šetřících výkonech. Dlouhodobé výsledky jsou nejlépe dokumentovány pro MIB. Perioperační MIB v porovnání s pooperačním provedením má výhodu ušetření opakované celkové anestézie, precizního zavedení brachyterapeutických katétrů pod přímou vizuální kontrolou a dalšího zkrácení celkové doby léčby.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura

1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG); DARBY, S., MCGALE, P., CORREA, C., et al. Effect of radiotherapy after breast conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 174 randomized trials. Lancet, 2011, 378, p. 1707–1716. 2. ORECCHIA, R., FOSSATI, P. Partial breast irradiation: Ready for routine? The Breast, 2007, 16, p. 89–97.
3. POLGAR, C., MAJOR, T., FODOR, J., et al. Accelerated partial-breast irradiation using high-dose-rate interstitial brachytherapy: 12-year update of a prospective clinical study. Radiotherapy and Oncology, 2010, 94, p. 274–279.
4. STRNAD, V., OTT, OJ., HILDEBRANDT, G., et al. 5-year result of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast – conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancer, 2016, 387, p. 229–238.
5. VALDYA, JS., WENZ, F., BULSARA, M., et al. Risk adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomized trial. Lancet, 2014, 383, p. 603–613.
6. VERONESI, U., ORECCHIA, R., MAISONNEUVE, P., et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol, 2013, 14, p. 1269–1277.
7. RODRIGUEZ, N., et al. Five year outcomes, cosmesis and toxicity with 3-dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, p. 1051–1057.
8. LIVI, L., MEATTINI, I., MARRAZZO, L., et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5 year survival analysis of phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer, 2015, 51, p. 451–463. 9. BADIYAN, SN., SHAH, CS., WILKINSON, JB., et al. Treatment efficacy with accelerated partial breast irradiation (APBi): Final analysis of the American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast Brachytherapy Registry Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 87, p. 195.
10. AJKAY, N., COLLETT, AE., BLOOMQUIST, EV., et al. A comparison of complication rates in early-stage breast cancer patients treated with brachytherapy versus whole breast irradiation. An Surg Oncol, 2015, 22, p. 1140–1145.
11. POLGÁR, C., FODOR, J., MAJOR, T., ET al. Breast-conserving therapy with partial or whole breast irradiation: ten-year results of the Budapest randomized trial. Radiother Oncol, 2013, 108, p. 197–202.
12. MARTA, GN., MACEDO, CR., CARVALHO, HA., et al. Accelerated partial irradiation for breast cancer: Systematic review and meta-analysis of 8653 women in eight randomized trials. Radiotherapy and Oncology, 2015, 14, p. 42–49.
13. OTT, OJ., STRNAD, V., HILDEBRANDT, G., et al. GEC-ESTRO multicentre phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: early toxicity and patients compliance. Radiother Oncol, 2016, 120, p. 119–123.
14. THE AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS. Consensus statement for accelerated partial breast irradiation. Am Soc Breast Surgeons Web site. Available at: https://www.breastsurgeons.org/statements/PDF_Statements/APBI.pdf. Updated August 15, 2012. Accessed August 22, 2012.
15. SMITH, BD., ARTHUR, DW., BUCHHOLZ, TA., et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74, p. 987–1001.
16. POLGÁR, C., VAN LIMBERGEN, W., PÖTTER, R., et al. Patient selection for accelerated partial breast irradiation (APBI) after breast conserving surgery: Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) Breast Cancer Working Group. Radiother Oncol, 2010, 94, p. 234–273.
17. SHAH, C., VICINI, F., WAZER, DE., et al. The American Brachytherapy Society consensus statement for accelerated partial breast irradiation. Brachytherapy, 2013, 12, p. 267–277.

18. CAMBEIRO, M., MARTINEZ-REGUEIRA, F., RODRIGUEZ-SPITERI, N., et al.

Multicatheter breast implant during breast conservative surgery: Novel approach to deliver accelerated partial breast irradiation. Brachytherapy, 2016, 15, p. 458–494. 19. COX, JD., STETZ, J., PAJAK, TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 31, p. 1341–1346.

Tab. 1 Indikační kritéria APBI
ASBS ASTRO „vhodné“ ASTRO „rizikové“ GEG-ESTRO nízké riziko GEC-ESTRO střední riziko ABS
datum publikace 2008 2009 2009 2010 2010 2013
velikost TU (cm) < 3 < 2 2,1–3,0 < 3 < 3 < 3
okraj neg. > 2 mm těsný < 2 mm > 2 mm těsný < 2 mm negativní
hormonální stav + neg. jakýkoli jakýkoli jakýkoli
histologie jakákoli duktální lobular. duktální jakákoli jakákoli
LVSI – ne limitovaná ne ne ne
čistý DCIS ano ne ano ne ano ano
multifokální – klinicky unifokální klinicky unifokální unifokální ano, < 2 cm od základního –
< 2 cm < 3 cm TU
multicentrický – unicentrický unicentrický unicentrický unicentrický –
věk > 45 let u inv. > 60 50–59 > 50 > 40–50 > 50 let
> 50 u DCIS
stav uzlin pN0 pN0 pN0 pN0 pN1mi, pN1a (disekce) pN0
Zkratky: ABS – American Brachytherapy Society, ASBS – American Society of Breast Surgeons, ASTRO – American Society for Therapeutic Radiology and Oncology,
DCIS – ductal carcinoma in situ, GEC-ESTRO – Groupe Europeén de Curiethérapie and, European Society for Radiotherapy and Oncology, LVSI – lymfovaskulární invaze

Tab. 2 Charakteristiky pacientek
Charakteristiky Počet (rozmezí)
medián doby sledování (měsíce) 24 (18–52)
medián věku (v letech) 67 (55–83)
průměrná velikost nádoru (mm) 9,3 (4–27)
pT kategorie (%)
pT1a 5
pT1b 43
pT1c 19
pT2 4
TIS 5
grading (%)
G1 23
G2 46
G3 7
průměr Ki 67 15,8 (0,5–50)
lokalizace
pravý prs 28
levý prs 48
horní zevní kvadrant 41
horní vnitřní kvadrant 17
dolní zevní kvadrant 3
dolní vnitřní kvadrant 6
centrální lokalizace 9
průměrný resekční okraj R0 4,4 (0,2–15)
histologický typ
invazívní duktální 67
invazívní lobulární 4
DCIS 5
hormonální léčba 76

Tab. 3 Parametry brachyterapeutické aplikace
Parametr
medián počtu katétrů 12 (4–19)
medián počtu rovin 3 (1–4)
průměrný V100 (cm3) 65,9 (14,2–153,6)
průměrný objem V150 (cm3) 20 (3,7–67,2)
průměrná dávka na kůži (Gy) 29,9 (9–42)
průměrný DNR (69 pacientek) 0,30 (0,17–0,58)
průměrný DNR bez můstku (47 pacientek) 0,35 (0,15–0,57)
průměrný DNR s můstkem (22 pacientek) 0,22 (0,15–0,34)
DNR – index nehomogenity dávky

O autorovi| 1Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph. D., 1MUDr. Igor Sirák, Ph. D., 2MUDr. Pavel Jandík, Ph. D., 1Ing. Linda Kašaová, Ph. D., 2MUDr. Petr Motyčka, 2MUDr. Ahmed Asqar, 1Ing. Petr Paluska, 3MUDr. Vladimír Ninger, 3MUDr. Viliam Kopecký 1Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika onkologie a radioterapie 2Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Chirurgická klinika 3Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Chrudimská nemocnice, Chirurgické oddělení e-mail: petera@fnhk.cz

Obr. 1 Technika brachyterapie
Obr. 2 Nabodnutí chirurgického katétru afterloadingovým katétrem
Obr. 3 Kosmetický výsledek

Ohodnoťte tento článek!