Aktuální etické otázky intenzívní péče

SOUHRN

Rozmach intenzívní medicíny přinesl nejen možnost příznivého ovlivnění dříve neřešitelných stavů, ale současně nastolil zcela nové problémy medicínské, etické i ekonomické. Intenzívní péče (IP) umožňuje zvýšení přežití pacientům s akutními stavy, ale současně narůstá počet pacientů dlouhodobě závislých na umělé plicní ventilaci či jiných postupech intenzívní péče, tzv. „chronical critically ill“. Vzhledem k vysoké spotřebě ekonomických a lidských zdrojů na úzkou skupinu pacientů je více než žádoucí racionálně

využívat potenciál intenzívní medicíny na skupiny nemocných, kde lze očekávat reálný přínos léčby. Nepokračování či nezahájení neúčelné léčby, přechod na péči paliativní či nepřijetí pacienta do IP z důvodu absence přínosu léčby jsou zcela legitimní postupy a jsou v souladu s vyjádřeními odborných společností. Propuštění z oddělení IP nemůže být dnes považováno za synonymum dobrého klinického výsledku, neboť přežití intenzívní péče mnohdy vede k trvalým následkům, výraznému ovlivnění kvality života pacientů a v mnoha případech se bohužel stává doživotním handicapem se všemi důsledky jak pro jednotlivce, tak pro společnost. S prodlužující se délkou života se mění i populace pacientů, kdy vyšší věk s sebou nese zpravidla vyšší počet komorbidit, horší funkční výkonnost všech systémů a výrazné snížené rezervy všech orgánových systémů. Věk ale nesmí být jediným faktorem ovlivňujícím rozsah péče, ale měl by vždy být zvažován z pohledu vztahu mezi očekávanou dobou zotavení a „life expectancy“. Termín „křehký“ („frail“) pacient

představuje syndrom zahrnující nedostatečnost ve dvou nebo více oblastech fyzických, nutričních, kognitivních a senzorických schopností a je spojen s výrazně horším klinickým výsledkem. Financování a personální zajištění zařízení pro následnou dlouhodobou intenzívní péči je zcela zásadní pro zajištění kontinuity péče s cílem pokračování v odpojování od ventilátoru a rehabilitaci pacientů. Otázkou zůstává, na jaký rozsah péče mají jednotlivé systémy ekonomické a personální zdroje. Tento problém se týká všech medicínských oborů a díky demografickým změnám je nutná změna a reorganizace celého zdravotnického systému.

KLÍČOVÁ SLOVA

intenzívní péče * paliativní péče * křehký pacient * chronicky kriticky nemocný * klinický výsledek V posledních desetiletích došlo k významnému rozvoji medicíny díky aplikaci nových technologií ve všech lékařských oborech včetně intenzívní medicíny. Zavedení nových diagnostických a terapeutických postupů zvýšilo možnost přežití mnoha nemocným a významně ovlivnilo naše vnímání orgánového selhávání. Poskytování intenzívní a resuscitační péče (IP) je v demokratické vyspělé společnosti součástí solidárnosti zdravotnického systému, protože intenzívní péče představuje mimořádně nákladnou součást zdravotní péče, její podíl na nemocničních výdajích stoupá (dosahuje 13-30 %) a významně tak ovlivňuje ekonomiku zdravotnických zařízení.(1, 2) Rozmach intenzívní medicíny přinesl nejen možnost příznivého ovlivnění dříve neřešitelných stavů, ale současně nastolil zcela nové problémy medicínské, etické i ekonomické. Již od 80. let minulého století je diskutováno o neudržitelnosti bezrozměrného poskytování intenzívní péče nejen z hlediska medicínského, ale i ekonomického, a v neposlední řadě etického. Dochází ke strmému vzestupu nákladů na intenzívní péči v důsledku rozvoje nových technologií, ale i rozšiřování poskytování intenzívní péče, které jde ruku v ruce s demografickými a ekonomickými změnami vyspělých zemí. Prodlužování lidského věku vede k vyššímu počtu polymorbidních pacientů s chronickými onemocněními, kteří jsou léčeni invazívními, rozsáhlými zákroky s mnohdy komplikovaným stonáním. Pojem „křehký pacient“ se dnes dostává do povědomí ve všech lékařských disciplínách, intenzívní péči nevyjímaje. Komorbidity, věk a nepříznivý tzv. „funkční stav“ jsou spojeny s horším klinickým výsledkem (mortalita, délka pobytu v nemocnici, náklady na léčbu, dlouhodobé následky).(3) V očích veřejnosti se vytrácí základní axiom, že život je konečný a smrt je nevyhnutelnou součástí života. Pacient, rodina i osoby blízké pod obrazem mediálních zpráv a pozitivního pohledu na vývoj nových technologií mají mnohdy nerealistická očekávání a v případě úmrtí či trvalých následků pacienta je často „hledán viník“, tedy chyba poskytovatele zdravotních služeb. V očích zdravotnické veřejnosti je pohled na intenzívní medicínu včetně vědeckého hodnocení jednotlivých postupů mnohdy zúžen na hledisko „přežití a propuštění“ pacienta z intenzívní péče. Vzhledem k měnící se populaci pacientů, výzkumu výsledků intenzívní péče a vzestupu nákladů jsou diskutovány nové medicínsko-etické otázky se zaměřením na rozsah a cíle intenzívní medicíny.

AKTUÁLNÍ MEDICÍNSKO-ETICKÉ OTÁZKY V INTENZÍVNÍ MEDICÍNĚ

· Je intenzívní medicína v kontextu ekonomických nákladů

ještě racionální?
· Má být intenzívní léčba poskytnuta opravdu všem kriticky

nemocným pacientům?
· Má být věk zvažován jako hlavní faktor v indikaci/pokračování IP?
· Mění se náš pohled na vnímání „úspěchu“ v intenzívní péči? · Dlouhodobé následky naší péče – myslíme na ně při volbě

rozsahu terapeutických postupů?
· Jaká je úloha pacienta a rodiny v intenzívní medicíně?

JE INTENZÍVNÍ MEDICÍNA V KONTEXTU EKONOMICKÝCH NÁKLADŮ JEŠTĚ RACIONÁLNÍ?

Vzhledem k vysoké spotřebě ekonomických a lidských zdrojů na velmi malou skupinu pacientů je více než žádoucí racionálně využívat potenciál intenzívní medicíny na skupiny nemocných, kde lze očekávat reálný přínos léčby. Bohužel ne vždy je možné tento cíl odhadnout. Vysoké náklady na intenzívní péči se v USA mezi lety 1985-2010 zdvojnásobily, k dalšímu zdvojnásobení dochází v rozmezí let 2000-2010 (z 56 na 108 miliard USD) a představují cca 13 % všech hospitalizačních nákladů.(16, 17) Zvýšil se počet ICU lůžek při poklesu hospitalizačních lůžek, jejich obložnost činí podle statistiky USA 64-68 %.(16) Nicméně podle literárních zdrojů jen cca 12 % „ICU survivors“ je po jednom roce od propuštění z nemocnice soběstačných a 10 % pacientů přejde do kategorie tzv. „long term ICU patiens“, z nichž 50 % nepřežije jeden rok.(4) Více než polovina pacientů s tzv. prolongovanou umělou plicní ventilací (nad 14 dnů) nepřežije jeden rok a pouze 19 % procent nemocných je po roce propuštěno do domácí péče.(5) S narůstajícím věkem jsou dlouhodobé výsledky ještě horší, nicméně do našeho „racionálního“ počínání vstupují navíc další nemedicínské faktory, jako jsou tlak rodiny, medializace, stížnosti apod. Přestože většina stížností od osob blízkých je v konečném výsledku hodnocena jako neodůvodněná, už jen vlastní fakt rizika stížnosti či dokonce trestního oznámení je pro každého člověka, lékaře nevyjímaje, velmi frustrující, ovlivňuje jeho pracovní pohodu a kvalitu života, a to ve všech rovinách. Současně v klinické praxi je mnohdy méně pracné úkon či terapeutický postup provést než dlouhodobě do dokumentace zdůvodňovat, proč daný výkon nebude proveden. Nárůst různých vyšetřovacích metod a postupů ve všech oborech je enormní jak v České republice, tak v anglosaských zemích a jedním z hlavních důvodů je riziko právního postihu: „…defenzívní medicína stále více zatěžuje české zdravotnictví a obor anesteziologie a intenzívní medicína nemůže být výjimkou. Nezřídka se setkáváme se stavy bezprostředního ohrožení života, a tak snaha moci prokázat, že jsme pro záchranu života či zdraví učinili „vše“, je snad i pochopitelná. Nemělo by to však být na úkor racionality medicínského myšlení a konání. Jedinou současnou ochranou lékaře je jeho odborná integrita (schopnost prokázat, že postupoval medicínsky správně), empatie a umění komunikace (přesvědčit blízké nemocného, že konal pro jeho blaho a že ten je ve „správných rukou“)…“,(6) a dále: „… zdravotníci jsou nuceni vycházet zejména ze „zajištěné obrany“. Dříve bylo prvotním zájmem pomoci pacientovi, dnes často ochránit hlavně sebe. V zájmu sebeobrany obětujeme sebeúctu z dobře vykonané práce. Nadměrná (právní) ochrana pacientů tak paradoxně poškozuje zájem chráněného…“(6) Naše veřejnost je navíc v médiích zaplavována kauzami možného finančního odškodnění, což v případech prokázaného poškození je jistě správné, ale zatím vede i k tomu, že veřejnost nabývá dojmu, že každý neúspěch (úmrtí, zhoršení stavu či trvalé následky) je důsledkem chyby zdravotníků, které je třeba potrestat a navíc získat finanční odškodnění. Respekt a úcta k lékařskému povolání se vytrácí stejně tak jako povědomí o základním atributu, že život je konečný a smrt je jeho nedílnou součástí. Neadekvátní očekávání pod vlivem médií a nových technologií tento názor ještě podtrhuje.

MÁ BÝT INTENZÍVNÍ LÉČBA POSKYTNUTA OPRAVDU VŠEM KRITICKY NEMOCNÝM PACIENTŮM?

Základní zásady poskytování zdravotních služeb je určen v § 28 Zákona o zdravotních službách a podmínkách jejího poskytování – (předpis č. 372/2011 Sb.):(7) 1. Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak.
Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.
Dle § 4 odst. 5 stejného zákona se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality

pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Současná intenzívní medicína umožňuje přežití a návrat do života nemocným s reverzibilním selháním životních funkcí. Podle dokumentu představenstva České lékařské komory by přijetí pacienta na pracoviště intenzívní péče mělo být podloženo předpokládaným přínosem poskytované péče, která mu má být na daném oddělení poskytnuta.(8) Přijímání pacientů, kde není předpoklad přínosu intenzívní péče, může být nejen v rozporu s etickými principy medicíny, ale současně se pracoviště mohou vystavit riziku nedostatečné kapacity IP v daném zdravotnickém zařízení. Podle některých sledování by ale 64 % lékařů (20-40 % podle jiných studií) přijalo pacienta do IP v beznadějném stavu.(20) K přijetí na ICU dochází i z jiných důvodů, než je prospěch pacienta (nemedicínské faktory, jako jsou tlak rodiny či nadřízených, ekonomické faktory, využití lůžek apod.).
Jaký je opravdový smysl, cíl a účel poskytování intenzívní péče? Intenzívní péče by měla poskytována v případech: · kdy lze předpokládat zotavení z kritického stavu s co nejmenšími dlouhodobými následky; · kdy lze předpokládat obnovení způsobu života, který bude

identický (nebo téměř identický) se stavem před přijetím do IP. Významnou roli v podpoře základního východiska intenzívní péče hrají odborné společnosti.(21) Vzhledem k tomu, že IP se významně podílí na čerpání prostředků na zdravotní péči hrazených z veřejných zdrojů a je všeobecně přijatým principem, že na pracoviště IP by měli být přijímáni jen nemocní, kde je předpoklad přínosu takovéto péče z pohledu zlepšení zdravotního stavu, připravil výbor České společnosti intenzívní medicíny (ČSIM) a České společnosti anesteziologie a intenzívní medicíny (ČSARIM) stanovisko ohledně přijímání pacientů na pracoviště intenzívní medicíny.

Stanovisko výboru ČSIM a ČSARIM

Zásady a principy pro přijímání pacientů na pracoviště intenzívní péče

http://www.csim.cz/dokumenty/#categories:path=doporucene-postupy 1. Rozhodnutí o přijetí pacienta na pracoviště intenzívní péče (IP) musí být vždy v souladu se základními etickými principy medicíny (respektování pacientovy autonomie, beneficience, nonmaleficience, princip spravedlnosti).
2. O přijetí pacienta rozhoduje lékař pracoviště IP se specializovanou způsobilostí.
3. Na pracoviště IP by měl být přijímán pouze pacient, kde: a) existuje reálný předpoklad zlepšení klinického stavu, b) příčina současného zhoršení je odstranitelná, c) lze předpokládat zotavení a obnovení integrity orgánových funkcí.
4. Existují-li pochybnosti či nejistota o možném přínosu IP, je třeba konat v pacientově předpokládaném zájmu a IP poskytnout. Podle vývoje klinického stavu lze odůvodněnost pokračování v IP přehodnotit.
5. Pokračování v IP, která je vyhodnocena jako marná či neúčelná, je v rozporu s etickými principy medicíny a pacientovi má být poskytnuta péče přiměřená jeho stavu, včetně péče paliativní, v souladu s Doporučením České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o přechodu na paliativní léčbu.
6. Při požadavku přijetí pacienta/ů na pracoviště IP a současně nedostatečné kapacitě pracoviště je rozhodnutí o přijetí/překladu založeno výhradně na: a) posouzení předpokládaného přínosu poskytované IP podle povahy základního onemocnění a aktuálního klinického kontextu, b) respektu k etickým principům medicíny.
Rozhodnutí o neúčelnosti či marnosti intenzívní péče je výsledkem pečlivého odborného medicínského posouzení, které může být provedeno u některých nemocných ještě před přijetím do IP již např. na standardních odděleních, v poradnách specialistů apod. (např. terminální stav onkologického diseminovaného onemocnění, terminální stav chronického plicního či kardiálního onemocnění, progredující neurologická onemocnění). Posouzení stavu včetně potenciálu zotavení z akutního zhoršení je pro přijetí či nepřijetí nemocného do IP zásadní. Progrese základního onemocnění bez možnosti léčebného ovlivnění je indikací pro zahájení paliativní péče včetně kontraindikace přijetí na oddělení IP. Naopak akutní zhoršení chronického stavu, které může být léčebně ovlivnitelné (např. na podkladě infekce), je rozhodujícím faktorem pro indikaci intenzívní péče. U chronických progredujících onemocnění hrají významnou roli lékaři specialisté ve svých poradnách. Stanovení prognózy, a tím i rozsah další péče by měly být součástí nejen zdravotnické dokumentace, ale i informací pacientovi. V anglosaských zemích jsou rozhovory s pacienty se zjištěním jejich názoru na další vývoj stavu pevnou součástí péče, nemocní mají možnost se v dlouhodobém horizontu rozhodnout, zda v případě nutnosti chtějí např. být ventilováni, resuscitováni apod. V České republice mnohdy tato součást péče bohužel chybí včetně u pacientů s mnohdy „predikovatelným“ onemocněním, jako je amyotrofická laterální skleróza apod. Naprostá většina pacientů s náhlým či postupným ohrožením vitálních funkcí je indikována svými ošetřujícími lékaři (lékaři na standardních odděleních, urgentním příjmu, v přednemocniční péči) do intenzívní péče. U pacientů v terminálním stadiu nevyléčitelného onemocnění, které je plně dokumentováno, je rozhodnutí o nerozšiřování léčby, a tedy i nepřijetí do intenzívní péče při dalším zhoršení jejich stavu zcela legitimní.(21) V akutních stavech, kde ošetřující lékař nemá o pacientovi dostatek informací (přednemocniční péče, event. urgentní příjem) a při nejistotě ohledně přínosu IP by pacient měl být přijat na oddělení IP, kde by měla být léčba poskytnuta v plné šíři a následně podle reakce na terapii lze v několika dnech další postup přehodnotit. Tento postup nazvaný „ICU trial“ je popsán v doporučení pro léčbu pacientů s hematologickými malignitami ve Velké Británii a lze ho jistě extrapolovat i na jiné skupiny pacientů.(9) Rozsah péče je nutné denně přehodnocovat a v průběhu několika dnů je podle vývoje stavu a odpovědi na léčbu rozhodnuto o dalším postupu včetně event. restrikce léčebných postupů.

MÁ BÝT VĚK ZVAŽOVÁN JAKO HLAVNÍ FAKTOR V INDIKACI/POKRAČOVÁNÍ IP?

S prodlužující se délkou života se mění i populace pacientů ve všech oborech, intenzívní péči nevyjímaje. Vyšší věk s sebou nese zpravidla vyšší počet komorbidit, horší funkční výkonnost všech systémů a výrazné snížené rezervy kardiovaskulární, respirační, endokrinní, pohybové a v neposlední řadě imunitní. Věk nesmí být jediným faktorem ovlivňujícím rozsah péče, ale měl by vždy být zvažován z pohledu vztahu mezi očekávanou dobou zotavení a „life expectancy“, kdy klinický výsledek není dán jen důvodem přijetí, ale zejména stavem před přijetím. V této souvislosti se v odborné literatuře objevuje termín „křehký“ („frail“) pacient, což představuje syndrom zahrnující nedostatečnost ve dvou nebo více oblastech fyzických, nutričních, kognitivních a senzorických schopností. K základní symptomatologii křehkého pacienta patří úbytek tělesné hmotnosti se ztrátou svalové hmoty (sarkopenie), svalová slabost, únavnost, vyčerpání, zpomalení a snížení tělesných aktivit. Přestože věk není synonymem křehkosti, s narůstajícím věkem a počtem komorbidit se syndrom křehkosti vyskytuje ve větší míře. Populace křehkých pacientů má oproti pacientům bez syndromu křehkosti signifikantně vyšší hospitalizační mortalitu (33 % vs. 16 %) a jednoroční mortalita je více než 50 %.(10, 11) Navíc pouze jedna třetina přeživších nemocných je propuštěna z nemocnice domů, ostatní pacienti nadále vyžadují zdravotnickou či sociální ústavní péči. Syndrom křehkosti lze podle závažnosti klasifikovat, kdy se nejčastěji užívá kanadské klasifikační skóre, nicméně neexistuje jednoznačná „cut off“ hodnota, na jejímž podkladě bychom mohli stanovit jednoznačně nepříznivou prognózu pacienta. Křehkost ale přesunuje pozornost od jednotlivých orgánově specifických diagnóz k celkovému komplexnímu pohledu na pacienta. Statistická čísla ukazující klinický výsledek pacientů ve vyšších věkových kategoriích (obvykle starších 80 let, v některých studiích i méně) jsou alarmující.(12, 13) Jeden rok po přijetí na ICU přežívá pouze 50 % a původní zdravotní stav bez funkčního zhoršení dosahuje 0-20 % „elderly“ pacientů.(12, 13) Kvalita života je snížena ve všech dimenzích, nejhorší je ve fyzických a pohybových schopnostech.(10) Na základě získaných dat jsou diskutovány otázky ohledně změny cílů intenzívní péče. Krátkodobé cíle (přežití a propuštění z intenzívní péče) jsou přehodnocovány a pozornost je soustředěna na klinický výsledek v dlouhodobém horizontu, zpravidla sledující odstup do jednoho roku po přijetí do IP. Jsou analyzovány nezávislé faktory, které ovlivňují klinický výsledek z krátkodobého i dlouhodobého pohledu s možností jejich ovlivnění. V této souvislosti je zcela legitimní diskuse o tzv. decision making, tedy informování, diskusi a rozhodování o pokračování či nepokračování terapeutických postupů s ohledem na preference pacienta a realistická očekávání, tedy jaký konečný výsledek může intenzívní medicína přinést konkrétnímu pacientovi. Tato otázka je akcentována zvláště u pacientů s chronickými onemocněními a v subpopulaci pacientů tzv. chronicky kriticky nemocných. Délka pobytu na IP jednoznačně souvisí se zhoršeným klinickým výsledkem, kdy pacienti tzv. chronicky kriticky nemocní mají výrazně horší klinický výsledek (viz níže).
Za úspěch intenzívní péče bylo považováno přežití či úmrtí pacienta na ICU, a to nejen ve statistikách, ale i v řadě výzkumných studií, které sledovaly efekt různých léčebných postupů. V dalších letech se úspěch intenzívní péče posuzoval optikou dlouhodobějšího dopadu – mortalitou v delším období (do jednoho roku) v porovnání s ostatními skupinami pacientů či zdravé populace a také posuzováním kvality života v různých modalitách (fyzická výkonnost, soběstačnost, bolest, anxieta, deprese apod.). Je ale skutečně hodnocení propuštění z ICU tím hlavním parametrem, který určuje úspěšnost intenzívní medicíny? V literatuře lze zjistit dostatek dat, která ukazují závažná fakta, jež lze jen s velkou odvahou nazvat úspěchem intenzívní medicíny.
Úspěch intenzívní medicíny nelze dnes hodnotit pouze jako propuštění z intenzívní péče, ale i z hlediska dlouhodobého klinického výsledku. Dlouhodobé a trvalé následky mohou výrazně ovlivňovat kvalitu života našich pacientů, což je bohatě v literatuře dokumentováno. Jaké jsou dlouhodobé klinické výsledky našich pacientů? Statistická čísla se mohou významně lišit v závislosti na složení populace pacientů, nicméně nejen smrtnost, ale především kvalita života, soběstačnost, možnost návratu do domácího prostředí a práce jsou hlavní sledované výstupy intenzívní péče. Propuštění z ICU nemůže být dnes považováno za synonymum „good clinical outcome“ neboť přežití intenzívní péče se v mnoha případech bohužel stává doživotním handicapem se všemi důsledky jak pro jednotlivce, tak pro společnost.

PACIENT V DLOUHODOBÉ INTENZÍVNÍ PÉČI

Intenzívní péče umožňuje zvýšení přežití pacientům s akutními stavy, ale současně narůstá počet pacientů dlouhodobě závislých na umělé plicní ventilaci či jiných postupech intenzívní péče. Termín „chronically critically ill“ byl poprvé publikován již v roce 1985 Girardem a Raffinem v článku „to save or let die“,(14) v literatuře je používán i termín „chronical critical illness“, český ekvivalent chronicky kritický pacient není příliš používán. Definice chronicky kritického pacienta a pacienta s prolongovanou umělou plicní ventilací (UPV) se v literatuře liší, je používán pojem jako dlouhodobá závislost na intenzívní péči či na ventilační podpoře. S cílem sjednocení a možnosti srovnávání jednotlivých skupin pacientů byly doporučeny definice prolongované ventilační podpory, které jsou uvedeny i v mezinárodním kódování nemocí a systému DRG (Diagnosis-Related Groups): · závislost na UPV v trvání nejméně 21 dnů po dobu minimálně

šest hodin denně, · trvání UPV po dobu minimálně 96 hodin a provedení tracheostomie. Indikování tracheostomie k umožnění dlouhodobé ventilační podpory či odpojování od ventilátoru reflektuje rozhodnutí lékaře, že není předpoklad jednak úspěšné časné extubace, ale ani není očekáván bezprostřední infaustní průběh. Provedení tracheostomie je považováno za hranici mezi akutním a chronickým kritickým stavem. Z pacientů s prolongovanou UPV, kteří přežijí jeden rok, vyžaduje až 61 % denní asistenci zpravidla z kruhu rodiny. Tento stav s sebou nese další sociální a ekonomické dopady, kdy až 84 % osob pečujících o své blízké muselo buď odejít z práce, či zásadně upravit pracovní dobu, aby mohli uspokojit potřeby svých blízkých.(15) Chronicky kritický pacient je charakterizován specifickými symptomy, jako jsou svalová slabost se ztrátou svalové síly, myopatie, neuropatie, anasarka, neuroendokrinní změny, citlivost k infekcím s výskytem multirezistentních patogenů, mozková dysfunkce manifestující se jako kóma či delirium, poranění kůže, nutriční deficit, inkontinence a prolongovaná imobilita. Z pacientů, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci pro akutní stav, se 5-10 % vyvine do chronicky kritického stavu s dependencí na intenzívní péči. Hospitalizační smrtnost pacientů v intenzívní péči se podle literatury pohybuje mezi 20-49 %, jednoroční mortalita je výrazně vyšší, je udáváno rozmezí 46-68 %. Méně než 12 % přeživších chronicky kritických pacientů je soběstačných po jednom roce od zahájení intenzívní péče.(3) Pokud je pacient umístěn v některých zdravotnických či sociálních zařízeních po šesti měsících od přijetí na ICU, není již reálný předpoklad zlepšení jeho stavu s následným propuštěním domů. „Chronic critical illness“ je velmi vážný a narůstající problém, který zatěžuje zdravotnický systém. Statistická a prognostická data z USA ukazují ztrojnásobení počtu tracheostomií pro prolongovanou UPV mezi rokem 1993 a 2002 (z 8,3 na 24,2 pacienta na 100 000 obyvatel), dále předpoklad více než zdvojnásobení osob s umělou plicní ventilací nad sedm dnů v letech 2000-2020, a v důsledku demografických změn a stárnutí populace, kdy díky „babyboomu“ v minulosti dosáhne velký počet populace 60 let, je předpoklad meziročního nárůstu respirační insuficience s ventilační podporou až 5,5 %.(17) Tato prognostická data jsou nejen velkou výzvou pro USA, ale tento trend se týká i všech ostatních vyspělých zemí, Českou republiku nevyjímaje. Již nyní zcela „pocitově a empiricky“ vidíme změnu složení populace na našich ICU, posun k vyšším věkovým kategoriím s nárůstem komorbidit, obtížným stonáním, křehkostí pacientů, chronicky nemocné pacienty s opakovanými hospitalizacemi a nárůst potřeb další péče, jako jsou zařízení pro dlouhodobou intenzívní péči (DIP) a dlouhodobou intenzívní ošetřovatelskou péči (DIOP). Financování a personální zajištění zařízení pro následnou intenzívní péči je zcela zásadní pro zajištění kontinuity péče s cílem pokračování v odpojování od ventilátoru a rehabilitaci pacientů, nicméně systém musí být nastaven tak, aby nedocházelo k demotivaci od původního cíle (např. ventilovaní pacienti a pacienti s umělou výživou jsou ekonomicky významně výhodnější než pacienti odpojení od ventilátoru a s per os příjmem). Otázkou zůstává, na jaký rozsah péče mají jednotlivé systémy ekonomické a personální zdroje. Tento problém se týká všech medicínských oborů a díky demografickým změnám je nutná změna a reorganizace celého zdravotnického systému. Přestože chronicky kritičtí pacienti po UPV představují necelých 10 %, tito nemocní spotřebují 20-40 % „lůžkodnů“ a podobnou část ostatních zdrojů intenzívní péče. Ve Spojených státech je na chronicky kritické pacienty vynakládáno 20 miliard US a při předpokládaném zvyšování incidence tohoto syndromu je očekáván nárůst.

PALIATIVNÍ PÉČE JAKO NEDÍLNÁ SOUČÁST INTENZÍVNÍ MEDICÍNY

Podle Zákona o zdravotních službách je paliativní péče popsána v § 5 odst. 2, písmeno h) jako druh zdravotní péče, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí.(7) V kontextu intenzívní péče je nutno připomenout zcela zásadní dokument „Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzívní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli“, který formuluje základní východiska a principy pro rozhodování o zahájení paliativní péče u těchto pacientů.(8) Všeobecně přijatým cílem intenzívní péče je vždy zachování života a zdraví pacienta – odstranění vyvolávající příčiny zhoršení zdravotního stavu a poskytování orgánové podpory/ náhrady u nemocných s reverzibilním (nebo potenciálně reverzibilním) orgánovým selháním, tj. „udržovat život, ale nikoliv prodlužovat umírání“. V případě, kdy nelze tyto cíle naplnit, je nutné poskytnout pacientovi takovou péči, která zabezpečí eliminaci bolesti, diskomofortu a strádání, zachování důstojnosti a uspokojování fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb. Jakýkoliv léčebný postup, kde není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo pro záchranu života a kde rizika komplikací, bolesti, diskomfortu a strádání převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu, je nutno považovat za léčbu, která není „ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta“ a lze ji označit jako tzv. marnou a neúčelnou.(8) Nepokračování v této léčbě je aplikováno ve všech oborech medicíny, intenzívní péči nevyjímaje, a pojem „paliativní péče“ je dnes nedílnou součástí intenzívní medicíny. Cílem nenasazení či vysazení některého léčebného postupu není v žádném případě urychlení procesu umírání či navození smrti, ale pouze nepokračování v těch postupech, které jsou z odborného medicínského hlediska považovány za zcela marné a neúčelné, a tedy neindikované. Stanovení rozsahu poskytované léčby musí být založeno na odborném a kvalifikovaném posouzení zdravotního stavu pacienta. Podrobně o tomto tématu bylo referováno v tomto časopise.(18) Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura

1. HALPERN, NA., PASTORES, SM. Critical care medicine in the United States 2000-2005: an analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs. Crit Care Med, 2010, 38, p. 65-71.

2. OOSTENBRINK, JB., BUIJS-VAN DER WOUDE, T., VAN AGTHOVEN, M., et al. Unit costs of inpatient hospital days. Pharmacoeconomics, 2003, 21, p. 263-271. 3. NELSON, JE., COX, CE., HOPEL, AA., CARSON, SS. Chronic Criticall illness. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182, p 446-454.
4. LAMAS, D. Chronic critically illness. NEJM, 2014, 9, p. 175-177.
5. DAMOUTH, E., et al. Long-term survival of critically ill patients treated with prolonged mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2015, 3, p. 544-553.

6. Indikujete výkon s myšlenkou na právníka? Medical Tribune. 2010 24/2010. http://www.tribune.cz/clanek/19667 7. Zákon ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Sbírka zákonů č. 372/2011. https: portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr=372~2F2011&rpp=15#localcontent

8. Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzívní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. http://www.lkcr.cz/ doporuceni-predstavenstev-clk-227.html

9. WISE, MP., BARNES, RA., BAUDOUIN, SV., et al., and the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management and admission to intensive care of critically ill adult patients with haematological malignancy in the UK. Br J Haematol, 2015, 171, p. 179-188. doi: 10.1111/bjh.13594 10. BAGSHAW, S., at al. Association between frailty and short and long-term outcomes in critically ill patients. Crit Care Med, 2013, 141/12 (Suppl.).
11. HEYLAND, D., at al. The very elderly admitted to ICU: A quality finish? Crit Care Med, 2015, 43, p. 1352-1360.
12. HOOGERDUIJN, JG., et al. The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age and Ageing, 2012, 41, p. 381-387.
13. BECKER, S., MILLER, J., HEER, G., et al. Clinical characteristics and outcome of very elderly patients ⇒ 90 years in intensive care: a retrospective observational study. Ann. Intensive Care, 2015, 5, p. 53.
14. GIRARD, K., RUFFIN, TA. The chronically critically ill: To save or let die? Respir Care, 1985, 30, p. 339-347.
15. COX, CE., MARTINU, T., SATHY, SJ., et al. Expectations and outcomes of prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med, 2009, 37, p. 2888-2894.
16. HALPERN, NA., GOLDMAN, DA., TAN, KS., et al. Trends in critical care beds and use among population groups and medicare and medicaid beneficiaries in the United States: 2000-2010. Critical Care Medicine, 2016, 44, p. 1490-1499.
17. HALPERN, NA., PASTORES, SM. Critical care medicine in the United States 2000-2005: An analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs. Critical Care Medicine, 2010, 38, p. 65-71.
18. ŠEVČÍK, P. Etické problémy rozhodování o způsobu léčby v prostředí intenzívní medicíny. Postgraduální medicína, 2012, 14, s. 532-535.
19. BLANCH, L., et al. Triage decisions for ICU admission: Report from the Task Force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care. J Crit Care, 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.06.014.
20. GIANNINI, A., CONSONNI, D. Physicians‘ perceptions and attitudes regarding inappropriate admissions and resource allocation in the intensive care setting. Br J Anaest, 2006, 96, p. 57-62.

SUMMARY Cerna Parizkova, R. Current ethical questions regarding intensive care The growth of intensive medicine has brought not just the possibility of positively influencing some formerly incurable conditions, but also a range of whole new medical, ethical and economical issues. Intensive care (IC) can enable patients in acute conditions to survive longer and with better chances, but there is a growing number of patients chronically dependent on artificial ventilation or other IC procedures. Such patients are referred to as “chronically critically ill“. Due to high expenditure of both economical and human resources on this small group of patients, it is of great importance to be rational about its use and to use the potential of intensive medicine on those groups of patients where genuine benefits can be achieved by the treatment. Withdrawal or non-commencement of treatment that has no tangible benefits, or transfer to palliative care or refusing to admit the patient for IC are all legitimate options in cases where the treatment would have no discernible benefit and are in accordance with recommendations of expert associations. A discharge from an IC unit cannot be taken to be a synonym for a positive clinical result, because surviving intensive care still often results in permanent health issues, significant effects on the quality of life and generally in lifelong handicaps, with all the usual consequences for both the patient and society at large. With increasing life expectancy, the average age of patients is on the rise, which tends to bring a higher number of comorbidities, worse performance of all organ systems and much lower reserves of all organ systems. Age cannot be the only factor determining the extent of care, but it always needs to be taken into account, especially regarding the ratio between recovery periods and life expectancy. The term “frailŽ patient refers to a syndrome involving insufficiency in two or more physical, nutritional, cognitive or sensory areas and it is associated with significantly worse clinical results. Financing and staffing facilities providing follow-up, long-term intensive care is critical for ensuring continuity of care, with the goal of rehabilitating the patients and disconnecting them from ventilators. The question remains however, of what extent of care can the healthcare systems provide, in terms of their personal and economical resources. These issues cut through all medical fields and due to ongoing demographic changes, changes and re-structuring of the entire healthcare system is necessary. KEY WORDS intensive care * palliative care * frail patient * chronicaly critically ill * clinical outcome

O autorovi| MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny e-mail: renata.cerna@fnhk.cz

Ohodnoťte tento článek!