Aktuální pohledy na diagnostiku a léčbu depresivní poruchy

Deprese zůstává stále často nediagnostikovanou a neléčenou duševní poruchou, i když představuje jednu z největších zdravotních zátěží rozvinutých společnosti současného světa. Máme k dispozici celou řadu nástrojů pro screening, diagnostiku a měření výsledků léčby, stejně jako algoritmy léčby.

Souhrn

Vytvoření dobrého terapeutického vztahu s pacientem i jeho rodinou, spolupráce praktického lékaře s psychiatrem, volba vhodného antidepresiva i jeho dávky podle individuální charakteristiky léčeného, stejně jako využití psychoterapeutických a jiných nefarmakologických prostředků jsou předpokladem kvalitní léčby. Takováto diferencovaná, na důkazech založené péče přináší lepší výsledky než obvyklá klinická praxe.

Summary

Raboch, J. Current view on the diagnosctics and treatment of depressive disorders Depression remains under recognized and undertreated condition, although it is a leading cause of disease burden. Many instruments are available to enhance the assessment, screening, diagnosing and monitoring treatment, as well as evidence-based treatment guidelines. Establishing a therapeutic alliance with patients and their families, referring to psychiatric specialist if needed, choosing and optimizing the dose of appropriate antidepressants based on individual patient’s needs, and incorporating psychotherapeutic and other nonpharmacological treatment strategies are necessary. Sequenced treatment measurement based care produces better outcomes compared with treatment as usual.

Výskyt

Depresivní porucha je velmi častou nemocí,(1) která postihuje velké segmenty obyvatel ve všech částech světa (Tab. 1). Ve střední Evropě se jednoměsíční výskyt deprese odhaduje na 3-6 %. Podle některých údajů ze Spojených států se dokonce výskyt deprese v posledním desetiletí zdvojnásobil, a to jak u žen, tak u mužů, u mladších i starších věkových kategorií.(2) Podle odhadů expertů Světové banky tak v 21. století budou afektivní poruchy představovat jednu z největších zátěží současného světa.(3)

Tab. 1 – Epidemiologické studie: celoživotní a jednoroční prevalence depresivní poruchy

Algoritmy diagnostiky a léčby

V posledních letech byla publikována celá řada doporučení,(4, 5, 6, 7) jak správně a včas tuto závažnou chorobu diagnostikovat a léčit (Tab. 2).

Tab. 2 – Nejvýznamnější algoritmy diagnostiky a léčby depresivní poruchy

Diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria podle SZO (Tab. 3) zůstávají stále stejná a ani připravované změny pro MKN 11 pravděpodobně nepřinesou očekávaný patogenetický průlom. Problémem spojeným s depresí je skutečnost, že tato afektivní porucha bývá často nediagnostikována a někdy nesprávně léčena. I když nemocní relativně často kontaktují lékaře první linie, vzhledem k nedostatku času praktických lékařů a jejich menší znalosti problematiky duševních poruch je jen asi jedna polovina depresivních pacientů správně diagnostikována a léčena. Z tohoto důvodu se v poslední době stalo trendem zavést tzv. „sequenced treatment measurement based care“.(8) Jedná se o systém, v rámci kterého jak lékaři první linie, tak psychiatři postupují podle algoritmů medicíny založené na důkazech a přitom používají standardizované škály ke screeningu, diagnostice a měření výsledků léčby duševní poruchy. Pro všechny tyto tři oblasti existuje v případě deprese více posuzovacích stupnic, které již byly v praxi vyzkoušeny s dobrými výsledky v zahraničí i u nás doma. Jsou k dispozici v tištěné podobě k manuálnímu vyplňování pacientem, sestrou nebo lékařem.

Tab. 3 – Diagnostická kritéria depresivní poruchy MKN 10

Čím dále tím více se ale používají computerizované nebo dokonce interaktivně verbální verze.(9) Pro rychlé vyhledávání máme u nás k dispozici např. sebeposuzující dotazníky PHQ (Patient Health Questionnaire) se dvěma (PHQ-2) nebo devíti otázkami (PHQ-9).(10)

PHQ-2
1. Během posledního měsíce mívám smutnou náladu nebo pocity selhání, neúspěchu nebo beznaděje – ano/ne.
2. Během posledního měsíce nepociťuji potěšení z věcí, které běžně rád/a dělám nebo o ně nemám zájem – ano/ne) je senzitivním nástrojem k využití v primárné péči, který pátrá po přítomnosti depresivní nálady a anhedonii. Někteří pacienti jsou ochotni takto sdělit více informací než při přímém rozhovoru. Pakliže je PHQ-2 pozitivní (alespoň jedna kladně zodpovězená otázka), pak je logickým krokem použít PHQ-9 k bližší specifikaci obtíží. Alternativně je možno použít i jiné dotazníky, jako je třeba Zungova škála pro depresi (SDS). U běžných pacientů praktických lékařů bývá depresivní porucha nalézána v 5-10 % případů.(11) Je otázkou, zda mají lékaři primární péče screenovat všechny pacienty nebo jen ty se zvýšeným rizikem. To jsou např. pacienti s vážnou chronickou tělesnou chorobou, se špatným psychosociálním zázemím, po významných negativních životních událostech nebo s nevysvětlenými dlouhodobými obtížemi, jako je třeba algický syndrom. V těchto případech je pravděpodobnost výskytu deprese zvýšena na 10-60 %.

Diagnostický proces je možno objektivizovat a verifikovat podle již zmíněné škály PHQ-9. Často bývají používány i jiné dotazníky, jako např. PRIME-MD nebo MINI,(12) které již vyplňuje lékař.
Samozřejmě je třeba diferenciálnědiagnosticky vyloučit depresivní obtíže v rámci poruchy přizpůsobení (reakce na zřejmý stresor do 3 měsíců), u kterých je pravděpodobnost příznivého účinku antidepresiv malá. Velmi důležité je vyloučit deprese, které jsou součástí bipolární afektivní poruchy. Je známo, že tato porucha často začíná ve formě depresivní epizody a hypomanické a manické epizody se dostaví až později. Bipolární deprese se ve srovnání s uniAlgoritmy polární depresí vyskytuje v rodinách s větší psychiatrickou zátěží, psychosociální zátěžové faktory jsou méně časté, začíná v časnějším věku, epizody jsou častější a kratší. Přítomnost alespoň jedné hypo/manické epizody je vylučujícím znakem monopolární deprese (s výhodou můžeme použít škálu Mood Disorders Questionnaire – MDQ).

Toto rozlišení je důležité z hlediska terapeutického, protože algoritmus léčby této poruchy je jiný a primárními farmaky zde nejsou antidepresiva, ale thymostabilizátory. Stejně tak musíme vyloučit depresivní obtíže, které jsou způsobeny nadužíváním návykových látek či závažnou somatickou chorobou. Všechny tyto komplikovanější pacienty by měl spíše léčit psychiatr než praktický lékař.
Při monitorování závažnosti symptomů a výsledků léčby se u nás nejčastěji používají Hamiltonova škála pro depresi (HAMD) nebo škála Montgomery/Asberg (MADRS). Za rezistenci se považuje ta skutečnost, když za 2-4 týdny není pokles skóre škály větší než 26 % (nonresponse). Pokles o 26-49 % je považován za klinicky částečnou odpověď, o 50 % za klinicky významnou odpověď. Remise je definována jako skóre nižší než 7 u HAMD-17.

Na naší klinice u pacientů zařazených do projektu výzkumného záměru MSM 0021620849 měříme psychopatologii depresivních pacientů na začátku léčby, po 1, 2, 4 týdnech a dále podle dalšího rozvoje duševního stavu léčeného. Pro tento účel jsme vytvořili elektronický systém IASON.(13) V této databázi, která je umístěna v počítačové síti psychiTab. kliniky, jsou uvedeny základní anamnestické údaje pacientů a dále snadno dostupné elektronicky vyplnitelné dotazníky. Z obecných jmenujme CGI (Celkový klinický dojem) o třech položkách, jehož vyplnění a automatické vyhodnocení zaberou cca 10 vteřin. Dále je v systému BPRS (Stručná psychiatrická hodnotící škála) a Hamiltonova škála pro depresi (HAMD). Škála pro stanovení farmakorezistence (MGH) obsahuje historii medikace u daného pacienta včetně dávkování a případné kombinace či augmentace. Výsledkem je mj. skóre farmakorezistence, které slouží k dalšímu rozhodování o postupu léčby. V systému najdeme i MDQ (Dotazník na poruchy nálady) pro screening bipolární afektivní poruchy.

Velkou úsporu času přinesla elektronizace Mezinárodního psychiatrického interview, kdy software okamžitě vyhodnocuje odpovědi a nabízí pouze validní následné otázky. Průměrná doba vyšetření tímto nástrojem je díky tomuto řešení počítána v jednotkách minut. K systému IASON dále patří testy pro diagnostiku demence a dotazník FAQ (Dotazník funkční aktivity). Všechny zmiňované dotazníky po vyplnění nabízejí krátký report, který je možné okamžitě zkopírovat např. do zdravotní dokumentace. Ukládané výsledky je také možné okamžitě přenést například do MS Excel a dále statisticky zpracovávat bez jakéhokoli přepisu či rizika chyb. S hodnotami testů je možno pracovat i v rámci kognitivně behaviorálního modelu terapie nemocných. Je vhodné sledovat i vedlejší účinky léčby např. pomocí škály FIBSER (Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating). Existuje též celá řada dotazníků měřících přítomnost sebevražedných tendencí, ale praktický význam těchto škál zatím nebyl náležitě vyhodnocen. Zatím nemáme k dispozici rutinní laboratorní testy, které bychom kontrolovali v rámci léčby deprese. Monitorování EKG a běžné biochemické vyšetření v indikovaných případech je samozřejmostí.

Léčba

Hlavními cíli léčby depresivní poruchy je odstranění depresivních symptomů, obnovení funkčních schopností jedince a prevence návratu (relapsu či recidivy) obtíží.(14) Stále se považuje za platné původní Kupferovo schéma tří etap terapeutického procesu (Tab. 4).
V akutní etapě léčby trvající více týdnů se snažíme především odstranit depresivní symptomy. V pokračovací etapě léčby, kterou musí podstoupit všichni pacienti léčení pro depresivní epizodu a která trvá více měsíců, jde především o udržení remise obtíží a návrat normálního psychosociálního fungoTab. léčeného. Udržovací léčba je určená pouze pro některé nemocné a má zabránit recidivě obtíží. Její délka není nějak limitována a trvá i více let. Algoritmus léčby depresivní epizody doporučený pracovní skupinou České psychiatrické společnosti uvádíme pro názornost na Obr. 1.

Tab. 4 – Etapy léčby depresivní poruchy

Obr. 1 – Depresivní porucha – postup léčby(15)

Hned od počátku léčení nemocného je třeba velmi dbát na vybudování dobrého terapeutického vztahu s ním i s jeho blízkými. Všechny dotčené osoby je třeba poučit o charakteru onemocnění (sklon ke chronicitě), o možnostech léčby, jejím dlouhodobém trvání, o možných vedlejších účincích, lékových interakcích apod. Je dokonce vhodné vtáhnout poučeného pacienta do rozhodovacího procesu léčby. Bylo prokázáno, že v těch případech, kde se podaří vytvořit takto vysoce kvalitní vztah, je úspěšnost léčby bez ohledu na její druh, úspěšnější než v jiných případech. Postup léčby je třeba přizpůsobit druhu depresivní epizody. Za hlavní léčebný prostředek jsou v současné době považována antidepresiva. Jejich příznivý účinek je tím pravděpodobnější, čím jsou depresivní obtíže výraznější. Jejich efekt u podprahových depresí je velmi nejistý. V těchto případech je vhodnější psychoedukace, úprava životního stylu včetně fyzické aktivity, spánková hygiena apod. Pouze při neúspěchu tohoto postupu a přetrvávání depresivních obtíží více měsíců je vhodné vyzkoušet též farmakoterapii.

Podobná doporučení platí pro mírnou depresivní epizodu, v rámci které je postupem prvé volby některý z léčebných psychoterapeutických postupů (Obr. 2). Antidepresiva indikujeme až u pacientů s pozitivní anamnézou pro depresivní poruchu a v těch případech, kdy psychologické a sociální intervence nebyly úspěšné.

Obr. 2 – Psychoterapeutické postupy používané v léčbě deprese(15)

U středně těžké deprese je postupem prvé volby zahájení monoterapie některým z moderních antidepresiv (Tab. 5). Všechna antidepresiva mají přibližně stejnou účinnost. Při jejich správném podávání dochází během několika týdnů k dobrému efektu u více než poloviny léčených. Proto se při volbě léků řídíme především tím, zda pacient nebo jeho blízký příbuzný byl již v minulosti antidepresivně léčen a který z léků mu pomohl. Je pravděpodobné, že stejný lék bude i v daném případě efektivní. Pakliže takovéto informace nemáme k dispozici, řídíme se tím, jaká je pravděpodobnost, že pacient bude antidepresivum i z hlediska dlouhodobého dobře snášet (sexuální dysfunkce, přibývání na váze, nepříjemné anticholinergní účinky apod. – Tab. 6) a bude tak při léčbě kvalitně spolupracovat. Nejdražší antidepresiva jsou pochopitelně ta, která pacient nebere. V potaz bereme samozřejmě i aktuální psychopatologickou symptomatiku. Např. při častých poruchách spánku nebo zvýšené úzkostnosti s výhodou použijeme sedativní antidepresivum podávané v jedné denní dávce na noc. Důležité jsou též potenciální lékové interakce nebo možné komplikace při eventuálním předávkování.

Tab. 5 – Dávkování vybraných antidepresiv (mg pro die) podle doporučení mezinárodního panelu expertů (upraveno podle(6))

Tab. 6 – Vedlejší účinky vybraných antidepresiv (upraveno podle(6))

Každé antidepresivum má být podáváno nejméně po dobu 2-4 týdnů, aby se mohla projevit jeho účinnost. V případě dobrého klinického efektu a pozdější plné remise s monoterapií pokračujeme po dobu více měsíců. V případě částečné odpovědi na léčbu a neúplné remise se můžeme pokusit lék augmentovat. K tomuto účelu máme k dispozici lithiové sole a další thymostabilizátory, atypická antipsychotika, hormony štítné žlázy, u žen estrogeny, případně stimulancia. V případě rezistence použijeme jiné antidepresivum (substituce), pokud možno z jiné skupiny dle mechanismu účinku.
V situacích, kde se jedná o těžkou depresivní epizodu s nebezpečím sebevraždy, pacient odmítá přijímat pití a jídlo, jsou přítomny výrazné psychotické příznaky, narušení psychomotoriky, které nereagovalo na více než jedno antidepresivum, je plně indikováno použití elektrokonvulzí. Ty se provádějí většinou během hospitalizace po předchozím somatickém vyšetření ve spolupráci s anesteziology (celková anestézie, myorelaxace) v sérii 6-12 aplikací. Jedná se o relativně šetrnou metodu, kterou lze použít i u starších či somaticky nemocných lidí nebo gravidních. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou přechodná postkonvulzívní zmatenost a dočasné narušení paměti, které u velké většiny pacientů zmizí do šesti měsíců po ukončení léčby.

V současné době máme k dispozici i další biologické léčebné postupy,(16) jako jsou spánková deprivace (SD) a posun spánku, fototerapie (LT), nověji repetitivní transkraniální magnetická stimulace mozku (rTMS), vagová stimulace (VNS) či hluboká mozková stimulace (DBS). Tyto metody jsou u nás používány většinou jen na speciálních odděleních univerzitních klinik. Zatím nebylo prokázáno, že by specifická dieta měla jasné antidepresivní účinky, avšak zdá se, že dostatečný příjem potravy s nenasycenými mastnými kyselinami, vitamíny B9, B12 adalšími látkami může přispět k prevenci výskytu duševních poruch a dobrému efektu psychofarmakologické léčby.(17) Objevuje se čím dále tím více prací, které poukazují na příznivý efekt aerobního cvičení. Tato aktivita přináší antidepresivní efekty u lehčích depresí a potencuje účinky jiných prostředků, a to jak farmakologických, tak biologických.

Asi polovina pacientů po první prodělané depresivní epizodě bude mít v budoucnu další epizodu. Toto procento se zvyšuje s počtem prodělaných epizod. V případě třech a více je to již okolo 90 %. Z tohoto důvodů u těchto léčených s více prodělanými epizodami diskutujeme a doporučujeme udržovací terapii antidepresivy. Vhodnost dlouhodobé léčby je ještě vyšší v těch případech, kdy pacient nemá dobré sociální a partnerské zázemí, v jeho příbuzenstvu se vyskytly deprese, předchozí léčba byla komplikovaná ve smyslu rezistence, prodělal sebevražedný pokus nebo trpí nějakou závažnější chronickou tělesnou chorobou. Doporučovaná dávka antidepresiva je stejná jako ta, která byla úspěšná v akutních fázích léčby. Vzhledem k četnosti osob trpících některou z forem deprese je skutečností, že největší jejich počet přichází do ordinací praktických lékařů. Záleží na těchto odbornících, aby správně poruchu diagnostikovali a rozhodli se, zda budou léčit pacienta sami, vyžádají si konzultaci psychiatra nebo pacienta předají do specializované péče. Pochopitelně v závažných případech je na místě i akutní přijetí na psychiatrické oddělení (Tab. 7).

Tab. 7 – Kdy léčit depresi v primární péči, kdy poslat k psychiatrovi, kdy doporučit hospitalizaci(14)

Bylo prokázáno, že zavedení standardizovaných postupů diagnostiky a léčby deprese je administrativně a organizačně možné při správné motivaci zdravotnických pracovníků včetně finančního ohodnocení. Hlavně ale tento systém péče přináší vyšší efektivitu naší práce, která se dá změřit např. v rychlosti dosažení plné remise nebo v celkovém % dosažených remisí.(18) Je tedy rozhodně přínosem pro běžnou klinickou práci a především pro naše pacienty.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620849.


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: jiri.raboch@vfn.cz

Aktuální pohledy na diagnostiku a léčbu depresivní poruchy
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů