Aktuální problematika dorostového lékařství: péče o dospívající ohrožené abúzem návykových látek

Titulní obrázek

Adolescentní medicína – dorostové lékařství – se zabývá specifickými problémy a chorobami dospívání. Historie a zkušenosti posledních třiceti let ukazují, že hlavní oblastí, kterou nyní dorostová medicína musí řešit, je problém rizikového chování…

Klíčová slova

syndrom rizikového chování • preventivní rozhovor • metoda krátké intervence • specializovaná protidrogová pracoviště

Adolescentní medicína – dorostové lékařství – se zabývá specifickými problémy a chorobami dospívání. Historie a zkušenosti posledních třiceti let ukazují, že hlavní oblastí, kterou nyní dorostová medicína musí řešit, je problém rizikového chování. Problematiku somatických chorob v adolescenci totiž v současnosti převážila problematika behaviorální. Následky rizikového chování se rozhodující měrou podílejí na morbiditě i mortalitě tohoto věkového období.

Zdravotní statistiky dnes ukazují, že v České republice jsou hlavní příčinou úmrtí dospívajících úrazy, otravy a sebevraždy; činí více než 75 % všech úmrtí dospívajících u nás. Zatímco mortalita celé populace díky preventivním programům v posledních 15 letech klesá, zůstává v adolescenci na stejné úrovni jako před rokem 1989.(1) Zdravotní systém u nás i v řadě dalších zemí dosud tato závažná zjištění dostatečně nereflektuje.

Syndrom rizikového chování má tři hlavní složky – 1. abúzus návykových látek, 2. sociální maladaptace v užším slova smyslu – jako je agresivní styl chování, záškoláctví, delikvence apod. – a 3. rizikové chování v oblasti reprodukčního zdraví, charakterizované časným začátkem pohlavního života, rizikovým sexuálním chováním (nechráněný pohlavní styk) a promiskuitou, která vede k vysoké incidenci sexuálně přenosných infekcí a stále ještě k nemalému počtu nechtěných těhotenství a potratů.

Všechny tyto tři oblasti mohou způsobit dospívajícímu somatická a/nebo psychická onemocnění a nezřídka jej ohrozit i na životě. Kromě zdravotnických aspektů tady jsou jistě aspekty vývojové a sociální. Jak ale správně a účinně přistupovat k prevenci v této oblasti z pozice zdravotníka?

Systém našeho zdravotnictví po roce 1989 je v primární péči postaven na individuální péči registrujícího praktického lékaře. Komunitní péče, zaměřená na kolektivy – dorostová péče u učňovských kolektivů dospívajících a školní zdravotnická péče, byla prakticky zrušena. K vlivu rodinného prostředí na zdravotní stav se připojuje v období dospívání i výrazný vliv vrstevnické skupiny, včetně školního kolektivu. Znalost rodinného prostředí, stejně jako konkrétního školního prostředí, internátu, pracovního kolektivu, je předpokladem správného zhodnocení psychosociální situace dospívajícího.

Metody Evropské skupiny pro trénink v adolescentní medicíně (EuTEACH)(2) dnes směřují ke zkoumání zákonitosti a specifity dorostového věku v centrech zdravotní péče o adolescenty a učí dorostovou problematiku jak lékaře primární péče, tak i další odborníky, kteří s dospívajícími pracují. Mezi hlavní témata patří: správné jednání s dospívajícím a jeho rodiči, které se zásadně liší od jednání s dětskými pacienty (a jejich rodiči) i od jednání s dospělým; podrobná znalost aktuální problematiky rizikového chování; sjednocení terminologie a jednotné řešení dané problematiky všemi zainteresovanými odbornostmi, tzn. pediatrie, dorostového lékařství, psychologie, psychiatrie, návykových nemocí, gynekologie i např. sociální péče.

Dlouhodobé zkušenosti ukazují klíčový význam prevence v této oblasti – je daleko efektivnější než pouze napravování škod, které rizikovým chováním vznikly. Je nutné, aby prevence začínala už v ordinaci praktického lékaře při preventivních prohlídkách. Kromě somatického vyšetření musí při nich lékař zohledňovat i psychosociální situaci dospívajícího a aktivně provádět screening i v této oblasti. To vyžaduje určitou schopnost získat si důvěru dospívajícího, partnerský a přátelský přístup a správné zhodnocení jeho situace.

O základních postupech při preventivních prohlídkách jsme informovali na stránkách Postgraduální medicíny(3), v tomto textu bychom rádi věnovali pozornost především individuální prevenci abúzu a závislosti na návykových látkách u dospívajících. Jak tedy efektivně provést takový preventivní rozhovor s dospívajícím? Z iniciativy P. Jacobs a obecně prospěšné společnosti CEPROS (Centrum výzkumu protidrogových služeb a veřejného zdraví o. p. s., Praha) byl za spolupráce dalších autorů, H. Cabrnochové, M. Frouzové, J. Hamanové, P. Kabíčka, K. Nešpora, F. Schneiberga, O. Starostové a T. Soukupa, vypracován Manuál protidrogové prevence v praxi praktického lékaře pro děti a dorost.

Hlavním cílem manuálu je především včas identifikovat rizikové chování v oblasti návykových látek a reagovat vhodnou intervencí. Současně je cílem posilování pozitivního chování zvláště u abstinujících. Bylo prokázáno, že úspěch v prevenci abúzu drog mají především programy zaměřené individuálně – orientované na konkrétního jedince a jeho problémy, tedy např. osobní rozhovor, krátká intervence, poradenství specializované na dospívající s rizikovými faktory a rizikovým chováním.(4, 5)

Tato efektivní forma prevence je u nás, ale i v mnoha rozvinutých zemích zatím málo využívána. Mnoho energie i financí se zatím spotřebovalo na programy „celoplošné“, skupinové, nediferencované – především přednášky, jejichž efektivita nebyla prokázána. Z jejich častého neúspěchu pramení někdy určitá skepse k primární prevenci, která ale právě ve světle shora zmíněných poznatků není oprávněná: interaktivní rozhovor má mnohem lepší výsledky než přednášky.

Potvrdila to řada studií v 90. letech, ve kterých individuální práce s dospívajícími vedla ke snížení případů rizikového chování u adolescentů.(4) Základem práce lékaře s pacientem je tedy interaktivní rozhovor, využívající především dotazování, případně nabízení informací, nikoli přesvědčování (nebo ještě méně kázání).

Postup rozhovoru s adolescentem, navržený v manuálu, je dlouhodobě úspěšně užíván v praxi odborných dorostových lékařů a je zde doplněn odborníky návykových nemocí o další složky. Po základním psychosociálním screeningu, prováděném při vyšetření adolescenta (škola, volný čas, alkohol, kouření)(6), je vhodné dotázat se i na oblast návykových látek – jaký má dospívající na drogy názor, jaký názor mají jeho kamarádi, užil-li někdy drogu a jakou.

Při negativní odpovědi je vhodné dospívajícího podpořit v tom, že abstinence je správná, a poukázat na krátkodobé i dlouhodobé škodlivé účinky drog, věnovat přitom pozornost i škodlivým účinkům marihuany. Pokud je odpověď o zkušenostech s drogami pozitivní nebo jsme se o abúzu návykových látek dozvěděli jinou cestou (od rodičů, ze školy, z nemocnice po akutní intoxikaci) je nyní na nás, abychom správně zhodnotili závažnost abúzu a dokázali dospívajícímu přiměřeně a účinně pomoci. To předpokládá kvalifikované zhodnocení závažnosti abúzu a zvolení adekvátního terapeutického přístupu (Obr. 1).

Ke zhodnocení abúzu návykové látky můžeme použít některý z dotazníků -podle výběru lékaře a jeho časových možností. V České republice jsou dostupné 3 typy dotazníků: adaptace dotazníku R. E. Tartera (v tomto manuálu používáme pouze jeho část), dotazník vycházející z Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a adaptace dotazníku J. Knighta CRAFFT.

Tyto dotazníky slouží k rychlejší orientaci, žádný dotazník však nemůže nahradit angažovaný a erudovaný přístup lékaře, má-li být postup účinný. V manuálu jsme použili části širšího Tarterova dotazníku, kde je kvantifikován počet aplikací drogy v poslední době a typ návykové látky (Tab. 1).

Nejdůležitější z hlediska dalšího postupu však bude tzv. krátké zhodnocení závažnosti abúzu. K tomu je možné použít dvou metod. Jednak klasické metody podle MKN-10, kdy se ptáme především na příznaky závislosti: na silnou touhu užívat drogu (craving), neschopnost ovládání se ve vztahu k droze. Dále na přítomnost odvykacích obtíží a nutnost zvyšování dávky drogy z důvodu navození tzv. tolerance. Konečně pak na vliv abúzu na život dospívajícího, jako je zanedbávání školy, zájmů a zálib a pokračování v abúzu i přes nežádoucí účinky (Tab. 2).

Kratší a podle našeho názoru vhodnější pro primární péči je nedávno publikovaný dotazník CRAFFT.(5) Obsahuje šest otázek podle začátečních písmen akronymu CRAFFT a vyšetřuje situaci dospívajícího ve vztahu k drogám v průběhu posledního roku. První je otázka, zdali dospívající jel v posledním roce v motorovém vozidle, které bylo řízeno někým, kdo byl pod vlivem alkoholu nebo drogy – C (car). Druhá otázka, zda užil alkohol nebo drogu z toho důvodu, aby se dostal do pohody, cítil se lépe nebo zapadl lépe do party vrstevníků – R (relax).

Třetí otázka se týká užití drogy nebo alkoholu o samotě – A (alone). Čtvrtá otázka dotazníku se týká retrográdní amnézie na okolnosti, kdy užil alkohol nebo drogy, tzv. „okno“ -F (forget), pátá otázka se ptá, zda členové rodiny nebo kamarádi upozornili dospívajícího na to, že by měl přestal pít alkohol nebo brát drogy – F (friends), a šestá otázka se týká potíží, které se objevily v souvislosti s abúzem – T (trouble) (Tab. 3).

Autor dotazníku CRAFFT prof. John R. Knight přitom zdůrazňuje nutnost komplexního pojetí preventivní prohlídky adolescenta, jak je vypracováno a praktikováno v tzv. GAPS (Guidelines for Preventive Adolescent Services) a jak je také navrhuje Česká společnost dorostového lékařství.(6) Dotazník CRAFFT je v USA standardně používán při návštěvě dospívajícícho u praktického lékaře (a to nejen při preventivní prohlídce). Lze jej zodpovědět podle údajů autora i za jednu minutu. Jeho dalším cílem je v dohledné době snížit výskyt řízení motorových vozidel pod vlivem alkoholu a drog (včetně konopných).

V USA je totiž až 60 % smrtelných autonehod zaviněno touto okolností. V českých podmínkách je tato otázka modifikována a zaměřena na další rizikové faktory chování adolescentů – jízdu v motorovém vozidle řízeném řidičem, který je pod vlivem alkoholu nebo drog. Oba dotazníky pomocí skórování mohou pomoci zařadit dospívajícího podle závažnosti abúzu do odpovídajících 3 nozologických jednotek: F1x.0 – příležitostné užívání, odpovídající experimentu s návykovou látkou, případně jednorázové intoxikaci, F1x.1 – škodlivé (problémové) užívání návykové látky, kde projevy poškození by měly trvat nejméně jeden měsíc nebo by se měly vyskytovat opakovaně v průběhu 12 měsíců a F1x.2 – patrně závislost.

Stanovit definitivní diagnózu samotné závislosti při jednorázové návštěvě pacienta velmi často není možné; výsledek skórování je orientační a podezření na závislost je třeba ověřit u specialisty na návykové nemoci. Podle výsledku krátkého zhodnocení, a tedy podle orientační diagnózy budeme pak dále postupovat (Obr. 1). U všech tří jednotek (F1x.0-2) bychom měli již v ordinaci praktického lékaře využít metody krátké intervence, věnovat takovému dospívajícímu čas a pokusit se jej motivovat k zanechání abúzu návykové látky.

Znamená to mimo jiné vést ho k poznání, že užívání psychoaktivní látky se neslučuje s jeho životními cíly, kterých by chtěl dosáhnout, a bude mu překážet v jejich uskutečnění. U škodlivého užívání a samozřejmě u závislosti je třeba kromě toho využít správně zvolené nespecifické nebo specifické protidrogové léčby. Krátká intervence je nejjednodušší psychoterapeutická metoda a můžeme ji použít i v ordinaci praktického lékaře. Účinnost krátké intervence v této oblasti je dostatečně prokázána.(7)

V případě příležitostného užívání varujeme dospívajícího před nebezpečím i jediného, jednorázového užití drogy, upozorníme jej na rozvoj „nerůstového“ a pro jeho život nevýhodného zájmu, vyjádříme náš osobní, angažovaný postoj k jeho experimentování. Zdůrazníme, že nám záleží na tom, aby se z experimentování dostal. Informujeme o pravděpodobném rozvoji konkrétních problémů souvisejících s braním drogy, které mohou způsobit jeho osamocení a následné napojení na drogovou subkulturu.

Dospívajícímu nabídneme kontrolní návštěvu jako jasné poselství, že něco není v pořádku, a pro možnost další intervence v případě, že se užívání drog bude prohlubovat. Při další návštěvě je vhodné ověřit si abstinenci odběrem moče na toxikologii.

Poněkud jinak bude vypadat struktura krátké intervence u škodlivého užívání návykové látky. Tam shrneme zjištěné problémy a dáme je do souvislosti s drogou, pomáháme pacientovi, aby si tuto souvislost uvědomil. Dále vyjadřujeme osobní angažovaný postoj k jeho problému, informujeme o jeho pravděpodobném zhoršování. Dáváme jednoznačnou radu radikální změny. Opět vyjadřujeme empatii a pomáháme dospívajícímu zbavit se obranných postojů ke změně. Nabízíme zapojení do alternativních pozitivních aktivit v jeho okolí a popř. i konzultaci u odborníka, při souhlasu jej v jeho přítomnosti objednáme.

Pozveme také dospívajícího na určitý den a hodinu na kontrolní vyšetření. V případě, že jde o dospívajícího mladšího než 18 let, dohodneme se s ním, že budeme informovat rodiče. Krátká intervence u dospívajícího se zjištěnou závislostí na návykových látkách je motivací k specifické protidrogové léčbě. Pacientovi naznačujeme možnost závislosti na braní drog a nabízíme možnost přesně zjistit, jak na tom dospívající je. Apelujeme na výhodnost včasné intervence u odborníka. Opět při souhlasu objednáváme do zařízení specifické protidrogové léčby a u jedince pod 18 let oznamujeme nutnost informovat rodiče.

Nespecifickou intervenci a poradenství abúzu návykových látek by měli v každém regionu zajišťovat centra RIAPS, event. erudované pedagogicko-psychologické poradny, dorostoví odborníci v regionu i psychoterapeutická pracoviště se zkušenostmi s dospívajícími. Vzájemná dlouhodobá spolupráce praktického nebo odborného dorostového lékaře s psychologem nebo psychiatrem (nejlépe pedopsychiatrem) je při tom velmi prospěšná, často i nutná. Jejich úloha je vzájemně nezastupitelná, prolínání potíží somatických a psychosociálních je právě u dorostu a v oblasti drog příslovečné.

Specializovaná protidrogová pracoviště bychom měli členit na nízkoprahová, středněprahová a vysokoprahová (Obr. 2).(8) Pojem „prahu“, který je nutné přestoupit k přijetí do zařízení, je užitečný kromě jiného také proto, že jedince, kteří jsou na začátku tzv. „drogové kariéry“ a chtějí spolupracovat, není vhodné posílat do nízkoprahových center a zatahovat je do atmosféry drogové subkultury. („Práh“ určuje míru nutné spolupráce pacienta a jeho povinností.) V dnešní době je k dispozici spektrum státních i nestátních ambulantních zařízení, mezi kterými bychom měli v tomto smyslu diferencovat.(9)

Závěr

V současné době je prevence abúzu návykových látek velmi frekventovaným tématem, často však i velké a finančně náročné akce (zvláště celoplošné, přednáškové) vycházejí zcela naprázdno.(4, 10) Víme, že účinná prevence by měla individuálně oslovovat dospívajícího, a to z několika směrů: rodina, škola, zdravotník. Měl by to být příkladný výchovný přístup rodiny, včetně výchovy k nekuřáctví a absenci abúzu alkoholu. Důležité místo by měla mít škola a prostředí, v němž se dospívající pohybuje.

Z hlediska zdravotnického musí být hlavním aktérem prevence praktický lékař v oblasti individuální péče. Osvojením si metodiky psychosociálního screeningu, krátkého zhodnocení a krátké intervence můžeme udělat mnoho pro zdraví našich dospívajících. Metodu krátké intervence je třeba si osvojit a přiměřeně ji aplikovat podle závažnosti rizik a stadia psychosomatického vývoje dospívajícího.

Autor řady preventivních schémat pro dospívající J. R. Knight charakterizuje efektivní krátkou intervenci akronymem FRAMES: F – Feedback – zpětná vazba a poukazování na rizika nebo poškození zdraví při užívání drog, R – Responsibility – důraz na osobní odpovědnost, A – Advice – jasné doporučení změny chování, E – Empathy – empatie lékaře jako styl jednání s dospívajícím, S – Self-efficacy -zdůrazňovat účinnost a efekt preventivních opatření a pohovorů. V rámci programů Subkatedry dorostového lékařství IPVZ budeme pořádat řadu akcí s cílem naučit se jednat adekvátně i s problémovým dospívajícím a jeho rodiči a osvojit si metody krátké intervence.

K dostatečné účinnosti navrhovaného preventivního postupu je ovšem naléhavě třeba, aby byly opět zavedeny každoroční preventivní prohlídky v dospívání, které praktikování systému umožní. Tento požadavek jasně stanoví dílčí úkol č. 4.3. v evropském preventivním programu Zdraví 21 („Podstatně snížit podíl mladých lidí, kteří se podílejí na zdraví škodlivých formách chování, ke kterým patří konzumace drog, tabáku a alkoholu“).(11) Znovuzavedení každoročních preventivních prohlídek stanoví i Státní politika ČR v oblasti mládeže – opakovaně už od roku 1999.

Problematika drog u mládeže je i u nás považována za důležitý, tíživý a ekonomicky náročný problém. Pojišťovny opakovaně deklarují důraz na prevenci a její ekonomickou výhodnost. Je proto velmi zarážející, že návrh České společnosti dorostového lékařství na obnovení každoročních preventivních prohlídek (které v minulosti dostatečně prokázaly svou potřebnost), požadavek Zdraví 21 i Státní politiky ČR zůstávají stále neuskutečněny. Navrhovaný manuál umožňuje snižování dluhu v preventivní i léčebné práci, který máme jako lékaři pečující o dorost.

A to nejen v péči primární – např. krátká intervence není zdaleka jen metodou pro preventivní prohlídky, i když zde je pro ni hlavní prostor. Manuál jistě neznamená úplné a dokonalé řešení, ale spíš možnost praktického začátku. A současně i otevření širší diskuse na toto téma. Právě na potřebnost takové diskuse v poslední době upozorňují naši pediatři.(12) Tato diskuse ve světě probíhá velmi intenzívně. U nás je angažovanost pediatrů -v praktické i teoretické oblasti problematiky drog – tím aktuálnější, že např. v rámci EU ve výskytu abúzu alkoholu a drog u dospívajících i v jeho nepříznivém vývoji zaujímáme málo čestná přední místa.(1)

1, 2MUDr. Pavel Kabíček, CSc.e-mail: p.kabicek@post.cz 3MUDr. Petra Jacobs, 2doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc., 4PhDr. Magdalena Frouzová 1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika dětského a dorostového lékařství 2IPVZ, Praha, Subkatedra dorostového lékařství 3CEPROS, Centrum výzkumu protidrogových služeb a veřejného zdraví o. p. s., Praha 4Institut pro výzkum rodiny, Praha

*

Literatura

1. MAZÁNKOVÁ, V. Hlavní ukazatele populačního vývoje a zdravotního stavu. Zdrav Nov, 1996, 45, s. 6.

2. MICHAUD, PA., STRONSKI, S., FONSECA, H., MacFARLANE, A. EuTEACH Working Group: The development and pilot-testing of a training curriculum in adolescent medicine and health. Journal of Adolescent Health, 2004, 35, p. 51-57.

3. KABÍČEK, P., HAMANOVÁ, J. Prevence rizikového chování v dospívání. Postgrad Med, 2005, 7, příloha Preventivní pediatrie – manuál pro provádění preventivních prohlídek, s. 57-60.

4. DUBERSTEIN LINDBERG, BOGGESS, S., et al. Teen Risk-Taking: A Statistical Portrait. Washington : Urban Institute, 2000, 35 p.

5. KNIGHT, JR., SHERITT, L., SHRIER, L. Validity of the CRAFFT Substance Abuse Screening Test Adolescent Clinic Patients. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002, 156, p. 607-614.

6. CSÉMY, L. Užívání drog mezi českými a evropskými adolescenty. Trendy a souvislosti. Čes slov Pediat, 2003, 58, s. 675-680.

7. NEŠPOR, K. Nové trendy v léčbě a prevenci návykových nemocí. Čas Lék čes, 2004, 143, s. 231-235.

8. VOTAVOVÁ, M. Systém péče o mladistvé problémové uživatele drog a závislé jedince v České republice. Čes slov Pediat, 2003, 58, s. 681-688.

9. RADA VLÁDY PRO KOORDINACI PROTIDROGOVÉ POLITIKY: Seznam zařízení poskytujících služby v protidrogové prevenci, léčbě a resocializaci. Praha : Úřad vlády České republiky, 2003.

10. RESNICK, MD., BARMAN, PS., BLUM, RW. Protecting Adolescents From Harm. JAMA, 1997, 278, p. 823-831.

11. Zdraví pro všechny v 21. století. Praha : MZd ČR, 1. vydání, 124 s.

12. DOLEŽEL, Z. XXII. dny klinické a praktické pediatrie (Olomouc, 20. 5.-21. 5. 2004). Čes slov Pediat, 2004, 59, s. 545.

13. HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. Čes slov Pediat, 2000, 53, s. 380-388.

**

Ohodnoťte tento článek!