Rychlá dynamika oboru intenzívní medicíny s vysokou ekonomickou náročností a ohromným objemem odborných informací si vyžaduje adekvátně vzdělané sestry specialistky v oblasti intenzívní péče. Mezi odborníky se vedou diskuse na téma navyšování kompetencí u nelékařského zdravotnického personálu. Z dostupných dat vyplývá, že sestry pracující v oboru anesteziologie a intenzívní péče řadu svých činností provádí nad rámec svých kompetencí. V rámci specializačního vzdělávání sester je anesteziologii věnováno pouze 15 hodin teorie. Tato časová dotace nezajistí adekvátní přípravu odborníků pro klinickou praxi s ohledem na činnosti, které vykonávají. Na základě potřeb klinické praxe je potřeba upravit obsah a formu vzdělávání, aby byly akceptovatelné s ohledem na činnosti, které sestry v anesteziologii realizují. Takto kvalifikovaně připravení pracovníci by umožnili efektivnější využití anesteziologického týmu v podmínkách klinické praxe.
KLÍČOVÁ SLOVA
specializační vzdělání sester * kompetence * anesteziologie * intenzívní péče V roce 2005 vstoupila v platnost Směrnice EU o uznávání profesních kvalifikací, která zásadně ovlivnila vzdělávání sester v České republice. Členské státy měly uvést v účinnost právní a správní předpisy nezbytné pro dosažení souladu s touto směrnicí do 20. října 2007. Postupnými změnami v systému vzdělávání sester jsme dosáhli stanovených požadavků, které jednoznačně vedly k jisté samostatnosti a odpovědnosti sester za ošetřovatelskou péči o pacienta. Sestry jsou vzdělanější, oficiálně se však míra působnosti vymezená legislativou výrazně nemění. V posledním období se v rámci odborné veřejnosti, ale i na celospolečenské úrovni začíná diskutovat, do jaké míry je tento proces efektivní.
Dynamický rozvoj oboru anesteziologie a intenzívní medicíny zvyšuje nároky na péči o pacienty. Důraz je kladen na týmovou spolupráci. Je potřeba neustále zvyšovat rozsah vědomostí, sledovat poznatky vědy a výzkumu, aplikovat je do praxe za dodržení všech etických norem a práv pacienta. Stále se zvyšují požadavky na dokumentaci poskytované péče. Všechny
tyto faktory nutně vedou k využívání veškerých rezerv a současně k zamyšlení, do jaké míry a jak efektivně je využíváno vzdělání a schopností jednotlivých členů léčebného týmu. VÝVOJ VZDĚLÁVÁNÍ NELÉKAŘSKÝCH PRACOVNÍKŮ V OBORU ANESTEZIOLOGIE A INTENZÍVNÍ MEDICÍNY
Sestry specialistky v intenzívní péči, které pracují na ARO a JIP, mohly získat specializaci v různých formách studia - pomaturitním specializačním studiu (PSS, bez titulu), vyšší odborné škole (VOŠ, titul DiS.) nebo na vysoké škole (v navazujícím magisterském studiu, titul Mgr.).
Pomaturitní specializační vzdělávání sester v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzívní péče (ARIP) bylo zahájeno v roce 1972 v Institutu pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků (IDV SZP) v Brně. Od svého počátku patřilo do elitní kategorie. Zpočátku byly do specializačního vzdělávání přijímány především vrchní a staniční sestry ARO. K rozvoji specializačního vzdělávání a jeho dostupnosti i pro sestry u lůžka výrazně přispěla vyhláška Ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví č.77/1981 Sb. Toto studium bylo společné pro zdravotní, dětské sestry i ženské sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačních odděleních, oborových jednotkách intenzívní péče, dialyzačních střediscích, později i na pracovištích zdravotnické záchranné služby. Před zahájením studia musela sestra splňovat tři roky praxe v oboru, během studia musela pracovat na specializačním úseku - jednalo se tedy o studium při zaměstnání. Obsahově vycházelo z dvoudílné učebnice Jarmily Drábkové a Vladimíra Lemona Ošetřovatelská péče v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči. Na výuce se podíleli především lékaři, podíl sester na výuce vzrostl až ve druhé polovině 90. let minulého století. V letech 1993-1995 byl v Institutu pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví (IDVPZ) v Brně vypracován v rámci projektu PHARE ve spolupráci s odborníky z Holandska pro ARIP pilotní modulový vzdělávací program, určený právě sestrám pracujícím na anesteziologicko-resuscitačních odděleních, oborových jednotkách intenzívní péče a na pracovištích zdravotnické záchranné služby. Modulový systém výuky se stal později základem pro všechny obory specializačního vzdělávání a je platný dodnes.(1) Vedle postgraduální formy vzdělávání je možné specializační vzdělání absolvovat v rámci navazujícího magisterského studia Intenzívní péče. Univerzitní studium bylo v České republice zahájeno nejdříve na 1. LF UK. V kombinované formě, která se jeví s ohledem na požadavky klinické praxe jako jediná možná, bylo magisterské studium otevřeno poprvé na LF OU v Ostravě a od roku 2014 také na Masarykově univerzitě v Brně. Do navazujícího magisterského studia Intenzívní péče jsou po úspěšném přijímacím řízení přijímáni pouze absolventi bakalářského stupně vzdělání v oboru všeobecná sestra. Obsah studia musí zahrnovat požadavky ministerstva zdravotnictví, stejně jako je tomu u klasického specializačního studia. Magisterské studium se však zásadně liší akcentem na hluboké znalosti a porozumění nejen patofyziologii, klinickým souvislostem, farmakologii a intenzívní medicíně, ale také problematice týmové práce, vedení lidí, psychologické podpoře, kvalitě, aj., protože od absolventů se vedle výkonu specializované a vysoce specializované péče také očekává kontrolní, koordinační a řídící práce.
SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V ZAHRANIČÍ
Specializační vzdělávání sester je podmínkou pro práci v oboru intenzívní péče v mnoha zemích. Z analýzy vzdělávacích programů provedené v roce 2000 vyplynulo, že ze 17 srovnávaných zemí - Rakousko, Belgie, Dánsko, Francie, Německo, Řecko, Maďarsko, Island, Itálie, Norsko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Holandsko, Turecko a Velká Británie -pouze dvě země (Řecko a Island) neměly pro sestry specializační vzdělávání. Ve všech výše uvedených zemích je podmínkou pro specializační vzdělávání práce sestry v oboru intenzívní medicíny. Vyjma Maďarska, Slovinska a Španělska, kde je specializační vzdělávání realizováno pouze v univerzitních nemocnicích, v ostatních výše jmenovaných zemích probíhá v univerzitních i neuniverzitních nemocnicích a v ošetřovatelských institucích. Registrované sestry ve Velké Británii, které pracují v oborech intenzívní péče, mohou rovněž absolvovat specializační vzdělávání. Kvalifikované registrované sestry se ve Velké Británii dělí do šesti stupňů. Stupeň D má sestra po ukončení studia. Stupeň E mají zkušenější kvalifikované sestry. Staniční a vrchní sestry mají stupeň F či G. Sestry ve stupních H a I jsou vedoucí sestry, manažerky, eventuálně specialisté v oblastech, jako jsou léčba bolesti, paliativní péče, péče o stomie a další. Tyto sestry absolvují vysokoškolské vzdělání a působí jako mentoři, pedagogové.
Problémem je podobně jako v Holandsku nejednotnost programu v rámci jednotlivých vzdělávacích institucí i nemocnic, což výrazně omezuje uplatnění v jiných zemích. Ve výše jmenovaných zemích spolu s Českou republikou jsou vzdělávací programy pro specializační vzdělání v oboru intenzívní péče poměrně srovnatelné. Sestry mohou žádat o uznání specializačního vzdělání v různých zemích Evropy. Naopak výrazně odlišná je situace ve Spojených státech, kde vzdělávání probíhá výhradně na vysokých školách, s vysokou mírou praktického nácviku, kde na základě získaného vzdělání má anesteziologická sestra vlastní autonomii a zodpovědnost. Mezi hlavní povinnosti anesteziologických sester patří předoperační vyšetření, asistence sestry při poskytování anesteziologické péče, monitorování pacienta v průběhu anestezie a bezprostřední pooperační péče.
NAVRHOVANÉ ZMĚNY VE VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V ANESTEZIOLOGII
Pro získání specializované způsobilosti sester je nutné absolvovat postgraduální specializační vzdělání v patřičném rozsahu, kvalitě a podle příslušné legislativy. Podle doporučení Permanent Committee of Nurses of the European Council (PCN), na které odkazují evropské směrnice 89/48 ECC a 92/51 ECC, by specializační vzdělávací programy měly splňovat náležité požadavky. Stanovený program podle doporučení PCN je akreditován akreditační komisí, je realizován akreditovaným vzdělávacím zařízením vyššího typu nebo na univerzitách, je zajištěn adekvátním personálním zabezpečením, kde výuku realizují sestry specialistky. Výběr studentů probíhá na základě řádného přijímacího řízení, kde uchazeč splňuje minimálně jeden rok praxe před přijetím. Studium trvá 720 hodin, z čehož minimálně 50 % tvoří praktická výuka.(2) V našem systému specializačního vzdělávání nejsou některá doporučení PCN dodržována. Uchazečky mohou nastoupit bez předchozí praxe pouze na základě dokladu o zaměstnání v intenzívní péči, nevykonávají žádné přijímací řízení a zcela zásadní je nedostatečná délka vzdělávacího programu. Po úpravě systému specializačního vzdělávání podle zákona č. 31/2010 Sb., došlo k snížení počtu hodin z původních 720 na 560, přičemž výuce úseku anestezie je věnováno pouze 15 hodin teorie. Z tohoto pohledu je jistě nemyslitelné, aby sestry na základě takto získaného vzdělání přebíraly jakékoliv vyšší kompetence. Je otázkou, zda jsou za těchto podmínek schopny převzít kompetence současné, zda je jejich příprava dostačující. S ohledem na současnou klinickou praxi, kde sestra v mnoha případech reaguje bez přítomnosti lékaře, je potřeba zvážit, jakým směrem dané úpravy vést. Pokud budeme souhlasit se současnou rolí sester specialistek, je zcela nezbytné upravit systém specializačního vzdělávání na základě adekvátně získaného vzdělání podloženého výcvikem v klinické praxi a posléze upravit legislativou jejich kompetence.
KOMPETENCE SESTER V INTENZÍVNÍ A ANESTEZIOLOGICKÉ PÉČI
Problematika kompetencí sester byla v poslední době poměrně často diskutována, a to i na oficiálních kongresech ČSARIM (2010 Zlín, 2013 Brno, 2014 Olomouc). Vyšší a vysokoškolské vzdělání sester významným způsobem přispívá k reflexi role anesteziologických sester i sester intenzivistek, postavení sester v týmu, i k formulování vlastních stanovisek, k výzvám, které praxe přináší. Podstatnou roli hraje i zvyšující se podíl mužů v této profesi.
Nárůst kompetencí se očekával od zákona č. 105/2011 Sb., který vešel v platnost 25. března 2011 jako tzv. malá novela zákona č. 96/2004. Kompetence ale malá novela nenavýšila, pouze umožnila nelékařům vykonávat některé činnosti do získání specializované způsobilosti pod dohledem nelékařů způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu.(3) V klinické praxi se však standardně setkáváme se situacemi, kdy se anesteziologická sestra ocitá v situaci, která vyžaduje řešení při aktuální nepřítomnosti lékaře anesteziologa. Příkladem jsou dvě kazuistiky, které ilustrují poměrně frekventovaný průběh anesteziologické praxe.
Žena ve věku 45 let, operovaná pro liposarcoma retroperitonei, je v celkové anestezii na operačním sále. Anesteziolog je náhle odvolán ke konzultaci při obtížné intubaci na jiný operační sál. Krátce po té operatér oznamuje větší krvácení. U pacientky je patrný náhlý pokles krevního tlaku (MAP 65 mmHg). Sestra zvyšuje objem kolujících tekutin a zvyšuje dávku kontinuálně aplikované vazopresorické podpory. Je kontaktován lékař, který po příchodu na operační sál upravuje objem tekutinových náhrad.
Podobná situace nastala u 53letého muže, který byl operován pro cholecystolitiázu a brániční kýlu. V průběhu celkové anestezie dochází k zvyšování svalového tonu a s tím souvisejícímu vzestupu intraabdominálního tlaku. Operatér požaduje relaxaci pacienta. Anesteziolog není přítomen, protože byl akutně odvolán na jiný operační sál. Sestra postupuje podle jeho dřívějších ústních pokynů - navyšuje dávku relaxancií a analgetik.
Anesteziolog a anesteziologická sestra tvoří tým. Dobrá spolupráce v týmu přispívá k bezpečnému poskytování péče i k lepší spokojenosti členů týmu. Jak však vyplývá z odpovědí sester v průzkumu, realizovaném na anesteziologických pracovištích 83 nemocnic České republiky, 27 % dotázaných sester uvedlo, že zůstávají v průběhu anestezie na operačním sále samy, 43 % dotázaných sester uvedlo, že zůstávají na operačním sále bez lékaře občas.(4) Cílem tohoto sdělení není zjišťovat, proč se tak děje. Z odpovědí sester ale vyplývá, že se tak děje, a to poměrně často. Sestra nemůže dost dobře odmítnout postarat se o pacienta, když je anesteziolog odvolán na jiný operační sál, i když si je vědoma, že monitorování pacienta v průběhu anestezie a dokumentování poskytnuté péče nepatří mezi činnosti, ke kterým má oficiálně přiznanou kompetenci.
Studie Sehnalové uvádí, že nejen anesteziologické sestry provádějí intervence v rozporu s vyhláškou č. 55/2011 Sb. Dalším příkladem jsou výkony prováděné nejen na intenzívních pracovištích, např. extrakce stehů nebo centrálního žilního katétru, podobně jako ukončení podávání kyslíku.(5) Na posledním mezinárodním setkání lékařů a sester na kongresu Colours of Sepsis 2016 v Ostravě byla krátce věnovaná diskuse možnostem včasné diagnostiky sepse v klinické praxi. Podle kampaně Survival of Sepsis se doporučuje během první hodiny v případě klinických projevů sepse provést odběr krve k zhodnocení hladiny laktátu, odebrat krev na bakteriologické vyšetření - hemokulturu k včasnému zahájení antibiotické terapie, podat bolus krystaloidů k udržení tlaku a objemu kolujících tekutin. V rámci těchto intervencí by jistě mohly sestry významně pomoci, kdyby měly možnost samostatně provést např. odběr krve na zhodnocení hladiny laktátu nebo odebrat krev na hemokulturu v případě výskytu klinických známek sepse. Ani tyto výkony bez ordinace lékaře však sestry samy provést nemohou.
Kompetence sester provádět činnosti, které nepatřily a dosud oficiálně nepatří do jejich rozsahu praxe (scope of practice), ale které sestry v současné době provádějí, souvisí s mnoha faktory, např. s požadavky praxe, organizací práce, vzděláním a praktickými zkušenostmi personálu, kvalitou péče aj. Ze zahraniční literatury a zkušeností víme, že to není ani legislativa, ani vzdělávání, které vedou tento proces, ale požadavky praxe, které dávají podněty k úpravě legislativy i vzdělávání. Zdravotnická zařízení v případě potřeby ve spolupráci s odborníky školí personál pro provádění dílčích činností, které dříve prováděli hlavně lékaři s cílem optimalizovat proces péče o nemocné. Příklady máme i v České republice například v oblasti zavádění midline katétrů sestrami pod supervizí lékaře nebo dispenzarizaci pacientů s kolorektálním karcinomem pod supervizí lékaře. Diskuse na kongresech ČSARIM směřují k tomu, aby i v oblasti anesteziologické a intenzívní péče došlo k podobným změnám.
PRACOVNÍ SKUPINA MZ ČR POVĚŘENÁ ÚPRAVOU SPECIALIZAČNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V OBORU ANESTEZIOLOGIE
K úpravě vzdělávání sester pracujících v oboru anesteziologie vznikla pracovní skupina pověřená Ministrem zdravotnictví ČR optimalizací vzdělání a přípravou návrhu kompetencí anesteziologických sester. Pracovní skupina je tvořená hlavní sestrou ČR, třemi zástupci odborných lékařských organizací ČSARIM a ČSIM, jedním zástupcem Národního centra ošetřovatelství pro vzdělávání nelékařských zdravotnických oborů, jedním zástupcem z České asociace sester, dvou zástupců z lékařských fakult, další zástupci jsou vrchní sestry a lékaři resuscitačních klinik fakultních a městských nemocnic. Cílem pracovní skupiny je na základě analýzy činností anesteziologických sester v klinické praxi zhodnotit potřebu změny ve specializačním vzdělání sester v souvislosti s možným rozšířením rozsahu jejich praxe. V této souvislosti pracovní skupina připravila a k akreditaci předložila návrh pilotního projektu certifikovaného kurzu pro anesteziologické sestry, absolventky navazujícího magisterského programu Intenzivní péče. Činnosti, ke kterým by absolventi tohoto kurzu získali zvláštní odbornou způsobilost, sestry v praxi do jisté míry již delší dobu realizují, ale nemají k tomu oprávnění. Jedná se například o monitorování pacienta v průběhu anestezie, vyhodnocování potřeby a farmakologické intervence v mezích stanovených ordinací lékaře, odebrání části anamnézy podle předepsaného algoritmu u pacientů v anesteziologické ambulanci, které pomohou lékaři zacílit své dotazy a urychlí celý proces předanestetického vyšetření, případně odstraňování epidurálních katétrů v rámci činnosti sester APS. Pokud bude certifikovaný kurz akreditován, otevře se možnost pro pilotní ověření možnosti oficiálního rozšíření rozsahu praxe anesteziologických sester v České republice. Pracovní skupina si je vědoma toho, že se jedná o zásadní změnu v chápání role sester v České republice, a proto se zaměřuje na důkladnou přípravu a prověření této možnosti.
Paralelně s touto aktivitou se pracovní skupina bude zaměřovat na zkvalitňování obsahu klasického specializačního vzdělání v oboru Intenzívní péče, kdy k žádnému posunu kompetencí nedojde. Je to nutné zejména z toho důvodu, že se týká velkého množství sester, které sice o rozšíření činností zájem nemají, ale pro výkon své práce potřebují dostatečné znalosti a dovednosti z oboru anesteziologie. Stávající obsah a rozsah výuky anesteziologie (15 hodin) ve specializačním vzdělávání nezaručuje, že se tak děje.
ZÁVĚR
Sehnalová ve svém průzkumném šetření 375 sester z šesti nemocnic zjistila, že ne všechny sestry chtějí převzít zodpovědnost a navýšit své kompetence. Tato role je vázána na vysokou míru zkušeností, potřebných vědomostí a dostatečný výcvik v klinické praxi pod vedením zkušených mentorů z řad lékařů i sester. Další činnosti nebo také rozšířené kompetence se i ve světě týkají jenom malého počtu vysoce motivovaných, vysoce vzdělaných a zkušených anesteziologických sester. Proces reformy zdravotnického vzdělávání respektuje význam a roli lékaře v poskytování anesteziologické péče. Jeho záměrem není přebírání kompetencí lékařů, ale zefektivnění systému vzdělávání a činností sester pro potřeby klinické praxe. Cílem je poskytování adekvátních poznatků a dovedností s ohledem na činnosti, které sestry v každodenní praxi realizují. Pro sestry, které jsou ochotny prohloubit své vzdělání, dovednosti v praxi, lze umožnit adekvátním výcvikem možnost jejich realizace. Současně je takto připravená, kvalifikovaná sestra připravena převzít zodpovědnost za konkrétní činnosti. Českým anesteziologům
se tak vytváří prostor pro činnosti, které, s ohledem na jejich aktuální počet, plní pro přemíru diagnostických, léčebných a administrativních činností jen se značnými obtížemi.
Prohlášení: autorky v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
**
Literatura
1. CVACHOVEC, K., ŠEVČÍK, P., MIKULKOVÁ, J., et al. Pracovníci v intenzivní medicíně a jejich vzdělávaní. In ŠEVČÍK, P., a kol. Intenzivní medicína. 3. přeprac. rozš. vyd., Praha : Galén, 2014, ISBN 978-80-7492-066-0.
2. LAURINC, M. Kompetencie sestier v obore anesteziologia a intenzivna starostlivost, Trnava, 2015. Doktoranská disertační práce. Trnavská univerzita v Trnavě, FZaSP, Vedoucí práce: doc. PhDr. Boroňová J., Ph. D.
3. ONDŘICHOVÁ, L. Kdy by anesteziologická sestra mohla pracovat samostatněji?, Medical Tribune, 2013, 20.
4. PYTEL, M., Změna systému práce anesteziologického týmu, Praha, 2012. Diplomová práce. 1. LF UK v Praze. Vedoucí práce: Mgr. Vrzáček, P.
5. SEHNALOVÁ, J. Akceptování kompetencí sester v praxi, Zdravotnictví a medicína, 2015, 1..
SUMMARY Zoubková,, R., Zvonickova, M., Vylicilova,A. Current issues regarding education of nurses in the fields of anaesthesiology and intensive care in therms of increasing their competencies The fast-moving dynamic of the field of intensive medicine, with its high economic costs and a huge amount of expert information that its practitioners must absorb requires adequately educated nurses, specialised for intensive medicine. This leads to discussions among experts, on the topic of increasing competencies in non-medical healthcare staff. Available data shows that nurses who work in the fields of anaesthesiology and intensive care perform many of their duties above their formal compe
tencies. Only 15 hours of theory is devoted to specialist education for nurses in anaesthesiology. This is not enough to ensure adequate preparation of experts for clinical practice, considering the work they are in fact required to do. Both the content and the form of the educational programmes for nurses working in anaesthesiology need to be adjusted, based on experience from clinical practice. Properly qualified healthcare workers would enable more efficient utilisation of anaesthesiology teams in clinical practice. KEY WORDS specialist nurses education * competence * anaesthesiology * intensive care
O autorovi| 1, 2PhDr. Renáta Zoubková, 3PhDr. Marie Zvoníčková, 1Mgr. Andrea Vylíčilová 1Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů 3Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství e-mail: renata.zoubkova@fno.cz