Akutní intersticiální nefritida

Souhrn

Akutní intersticiální nefritida je imunologicky podmíněné onemocnění ledvin, vyznačující se zánětlivou celulizací v intersticiu s poškozením tubulů. Onemocnění nezřídka vede k akutnímu selhání ledvin. Hlavními vyvolávajícími příčinami akutní intersticiální nefritidy jsou reakce na léky, které tvoří nadpoloviční většinu případů; dále infekce a systémová onemocnění. V klinickém obrazu se mohou manifestovat extrarenální projevy hypersenzitivity, jakými jsou febrilie, rash či eozinofilie. Močový nález může být minimální, pouze s malou proteinurií nebo sterilní pyurií, ale i výrazný s eozinofilií a mikroskopickou hematurií. Výrazné tubulointersticiální postižení vede k akutnímu poškození ledvin až pod obrazem akutního renálního selhání s nutností náhrady funkce ledvin. Biopsie ledvin nejen umožní stanovení diagnózy, ale současně odhalí i závažnost renálního poškození, a tím výsledek nasměruje k rozhodnutí o terapii.
Terapie akutní intersticiální nefritidy se v posledních letech příliš nezměnila, a to z toho důvodu, že chybí dostatečně silná data. V léčbě je stále předmětem polemik použití kortikosteroidů. Imunosupresivní léčba se zdá být indikovaná jen při závažnějším průběhu akutní tubulointersticiální nefritidy a spočívá v nasazení středních až vysokých dávek kortikosteroidů po maximální dobu několika týdnů.

Klíčová slova akutní intersticiální nefritida • akutní poškození ledvin • alergická reakce • lékové postižení ledvin • kortikosteroidy

Summary

Zakiyanov, O., Vachek, J., Honsova, E. Acute interstitial nephritis Acute interstitial nephritis is an immunologically mediated disease, characterized by the presence of inflammatory cell infiltrate in the interstitium and renal tubules, which often leads to acute renal failure. The causes include drugs, accounting for more than half of the cases; infectious diseases and systemic diseases. The clinical picture usually includes extrarenal manifestations of hypersensitivity reaction such as fever, rash and eosinophilia. Urine findings may be minimal, with only a small proteinuria, sterile pyuria, but also as a significant eosinophiluria and microscopic haematuria. Severe tubulointerstitial involvement leads to acute kidney injury and need of renal replacement therapy. Renal biopsy not only correctly determines the diagnosis, but also assesses the severity of renal damage and influences treatment decisions. The treatment of acute interstitial nephritis remains unchanged because of the lack of strong data. The treatment is still a subject of controversy in terms of corticosteroid use. Immunosuppressive therapy seems to be indicated only in the cases of severe acute tubulointerstitial nephritis involving medium to high doses of corticosteroids for a maximum period of several weeks.

Key words acute interstitial nephritis • acute kidney injury • allergic reaction • drug nephrotoxicity • corticosteroids

Akutní intersticiální nefritida (AIN) je jednou z častějších příčin akutního poškození ledvin a odpovídá přibližně 5–15 % všech renálních biopsií u pacientů, kteří podstoupili biopsii ledviny z důvodu nejasného akutního selhání ledvin.(1) Výskyt tohoto onemocnění v posledních letech narůstá, zřejmě z důvodu větší dostupnosti léčivých přípravků a užívání nových léků.(2) AIN lze charakterizovat jako imunologicky indukovanou hypersenzitivní zánětlivou reakci na antigenní podnět s primárním postižením renálních tubulů a intersticia. Hlavními etiologickými příčinami AIN jsou léky (70 %), infekce (15 %), idiopatické formy (10 %), autoimunitní choroby včetně tubulointersticiální nefritidy s uveitidou (TINU) (5 %) a sarkoidóza (1 %).(3) Příčiny jsou uvedeny v Tab. 1. Z léků vyvolávajících ATIN antibiotika tvoří třetinu všech případů.(2) Relativně vzácnými příčinami AIN jsou IgG4 related disease (IgG4-RD)(4, 5) a hypokomplementemická tubulointersticiální nefritida.(6)

Biopsie ledvin zůstává i nadále zlatým standardem pro přesné stanovení diagnózy AIN.(1)

Patofyziologie

AIN je imunitně podmíněná hypersenzitivní reakce na antigenní podnět a vyznačuje se zánětem postihujícím primárně intersticium se šířením na tubuly, ale se zachováním glomerulů. Zánětlivý proces může být spuštěn několika mechanismy odpovědi na několik typu antigenů včetně vazby na ledvinové struktury, navázané jako hapteny, a změny imunogenicity vlastních renálních proteinů, mimikrami renálních antigenů s následně zkříženou imunitní reakcí a tvorbou cirkulujících imunokomplexů precipitujících v intersticiu. Byly zjištěny tři hlavní kategorie antigenů vyvolávajících AIN: do první skupiny antigenů patří struktury bazální membrány tubulů (glykoprotein 3M-1), druhá skupina představuje proteiny produkované tubulárními buňkami (Tamm-Horsfallův protein), třetí kategorie antigenů je tvořena exogenními nebo endogenními proteiny extrarenálního původu (léky, mikrobiální antigeny, sérové proteiny, antigeny rostlinného původu).(7) Podobně jako jiné hypersenzitivní reakce není AIN závislá na dávce, imunitní reakce se může nicméně zesilovat po reexpozici strukturám podobného chemického složení a častěji také dochází k multiorgánovému postižení.(7) V patogenezi AIN se uplatňují jak buňkami zprostředkované mechanismy imunity, tak i složky imunity humorální, přičemž buněčná imunita v patogenezi AIN dominuje.

Histopatologie

Charakteristickým znakem jsou multifokální ložiska intersticiální zánětlivé celulizace a edému proměnlivé intenzity. V případech AIN zůstávají glomeruly a cévy nepostižené nebo mají patologii, která doprovází předcházející onemocnění (cévní změny doprovázející věk, hypertenze, DM atd.).
Zánět v intersticiu neznamená vždy AIN, prakticky všechny glomerulonefritidy mají větší nebo menší stupeň intersticiálního

zánětu, který je sekundární a doprovází změny v glomerulech. Typickým příkladem takového stavu jsou ANCA pozitivní vaskulitidy, zvláště velmi aktivní c-ANCA pozitivní GN se srpky (Obr. 3).
Stejně tak rejekce po transplantaci ledviny představuje imunologicky zprostředkovanou AIN a proto se od ní také morfologicky neliší. V transplantační nefropatologii intersticiálního zánětu je nejdůležitější odlišit polyomavirovou nefropatii od rejekce.(14, 15) Obě varianty představují histopatologickou diagnózu a na každou z nich navazuje odlišná léčba. Odlišení není možné bez imunohistochemické detekce polyomaviru ve tkáni (Obr. 4).(16) Charakteristické morfologické znaky mají některé intersticiální nefritidy způsobené otravou těžkými kovy.(17) Samostatnou kapitolou jsou toxické léze, které doprovázejí biologické toxiny – zvláště fytotoxiny, kde klasickým příkladem je balkánská nefropatie, a další epidemie případů způsobených kyselinou aristolochovou (součást rostlin, které byly přimíchány do bylinných čajů nebo se jejich semena dostala do mouky) – tzv. chinese herb nephropathy.(18, 19) Tubulointersticiální nefritida je také morfologickým znakem obstruktivních nefropatií, včetně tzv. myelomové ledviny s válci z lehkých řetězců,(20) myoglobinové nefropatie nebo při tvorbě krystalů různé etiologie (antivirotika,(21) příprava na kolonoskopii s použitím fosfátových přípravků).(22) Klasická pyelonefritida také představuje zánět v intersticiu, ale na rozdíl od AIN má primárně akumulaci zánětlivých elementů spolu s detritem v luminech tubulů, kterými se zánět spolu s infekcí ascendentně šíří. V situaci, kdy zánět proniká do okolí, vytváří zánětlivou celulizaci v intersticiu a v dalším kroku může dojít k formaci mikroabscesů.(23) Ledviny jsou postiženy přibližně ve 30 % případů onemocnění spojených s IgG4.(4) IgG4-RD je systémové onemocnění s nejčastější manifestací v hepatobiliární a pankreatické lokalizaci. Další častou lokalitou jsou slzné a slinné žlázy, v principu ale může být postižen jakýkoli orgán.(24) Charakteristickými morfologickými projevy jsou infiltrace tkáně plazmocyty (tubulointersticiální nefritida) a fibróza, která má často rohožovité uspořádání. Četné plazmocyty jsou IgG4 pozitivní, což vede k diagnóze (Obr. 5, 6). Hypokomplementemická tubulointersticiální nefritida je charakterizována masivními polyklonálními depozity v tubulárních bazálních membránách, v zánětlivé celulizaci dominují lymfocyty s plazmocyty a s příměsí eozinofilů. V laboratoři jsou negativita autoprotilátek a hypokomplementémie.(25) AIN se může rozvinout akutně během několika dnů, maximálně týdnů. Chronická intersticiální nefritida se rozvíjí během měsíců až let v závislosti na délce a charakteru intersticiálního postižení. Z pohledu klinika stupeň chronického renálního poškození tubulointersticia nejlépe určuje renální prognózu včetně reziduální renální funkce a rozvoje chronického onemocnění

ledvin.(26, 27).

Klinický obraz

Klinika AIN může být velmi rozmanitá – také částečně z důvodu velkého množství vyvolávajících činitelů. Akutní poškození ledvin v kombinaci s močovými symptomy (bolesti v bedrech, mikroskopická hematurie nebo oligurie) a symptomy z hypersenzitivity (rash, horečky, artralgie) by měly vést k podezření na možnost AIN. Nutné je ale podotknout, že příznaky hypersenzitivity mohou přibližně u poloviny případů AIN chybět, pacienti jsou asymptomatičtí, zvláště v případech AIN po užívání nesteroidních antiflogistik.(27, 28) Mohou se vyskytovat příznaky z přecitlivělosti jako makulózní exantém, horečky, eozinofilie.(30) V posledních letech je pozorována klesající frekvence těchto klasických příznaků.(2, 30) Důvodem je pravděpodobně úbytek AIN po expozici methicilinu a také je zřejmě do stejné skupiny zahrnována AIN z jiných příčin.(28) Souvislost mezi začátkem užívání nového léku a rozvojem renální dysfunkce může také pomoci v diagnostice AIN. Obvykle rozvoj nemoci probíhá přibližně v době do tří týdnů od začátku užívání nového léku u 80 % pacientů, s průměrnou dobou rozvoje příznaků deset dnů (rozmezí od jednoho dne do jednoho roku).(1, 3) Onemocnění se může projevovat později po užití NSA s průměrnou latentní periodou kolem 2–3 měsíců.(30) U AIN jsou z důvodů infekčních příčin nebo systémových onemocnění v popředí klinického obrazu příznaky základní choroby. Pacienti s IgG4-RD mohou mít extrarenální projevy.(24) Velmi častým nálezem je elevace sérového kreatininu, v případě polékové AIN v časové souvislosti s nasazením nového léku.(3, 31) Akutní poškození ledvin může mít závažný průběh, někdy i s nutností náhrady funkce ledvin – kolem 40 % případů.(3, 31) Analýza moči může prokázat hematurii a/nebo sterilní pyurii, ale tyto nálezy jsou nespecifické. Přítomnost leukocytárních válců je více specifický nález, i když podobný nález může být u pyelonefritid nebo u některých proliferativních glomerulonefritid. Erytrocytární válce byly také popsány u AIN, tento nález je však zde poměrně vzácný.(32) Eozinofilurie (počet eozinofilů v moči > 1 %) může být nálezem při AIN, zvláště při užití pro diagnostiku Hanselova činidla.(33, 34, 35) I když pozitivní prediktivní hodnota je nízká, výtěžnost nálezu může být zvýšena po vyloučení diagnózy bakteriální pyelonefritidy anebo ateroembolické nemoci. Některá sdělení (ne všechna) ukazují , že eozinofilie a eozinofilurie u AIN po expozici NSA je mnohem méně častým nálezem než u AIN po expozici jinými

léky.(29, 31, 36)

Frakční exkrece sodíku je obvykle > 1, což je částečně ukazatelem tubulární poruchy.(1) V mnoha případech je oligurie,(29) ale jsou i případy nonoligurického akutního selhání ledvin, kdy pozorujeme nižší hodnoty frakční exkrece sodíku.(37, 38) Proteinurie při AIN je variabilní, může chybět, nebo je velmi mírná, a někdy nalézáme > 1 g/den.(3, 31) Starší pacienti mohou mít významnou proteinurii.(38) V menším počtu případů proteinurie může být i nefrotická.(1, 28, 30) Nefrotická proteinurie je klasicky spojována s AIN po expozici NSA, která se vyskytuje asi ve třetině případů v koincidenci s minimálními změnami glomerulů,(29) ale nefrotický syndrom byl popsán i u AIN po užití ampicilinu, rifampicinu, interferonu a ranitidinu.(29, 30, 40, 41, 42)

Někdy mohou být přítomny známky tubulárních poruch jako Fanconiho syndrom a renální tubulární acidóza při AIN.(43) AIN se může někdy prezentovat známkami multiorgánové dysfunkce doprovázené elevací transamináz a známkami hemolýzy. Při sonografii ledvin lze pozorovat normální až zvětšené ledviny se zvýšenou echogenicitou.(7) Při IgG4-RD a hypokomplementemické intersticiální nefritidě se k výše popsaným příznakům přidávají vyšší hodnoty IgG, hypergamaglobulinémie a nízké hladiny složek komplementu.(

24, 25)

O možné diagnóze AIN lze uvažovat, pokud pacient má elevaci sérového kreatininu a močový nález s leukocyturií, leukocytárními válci a v některých případech i eozinofilurií. Pro správnou diagnózu polékové AIN může kromě močového nálezu také napovídat časový údaj začátku užívání nového léku. Někteří pacienti však mají chudý, resp. zcela nespecifický močový nález.(44) Z těchto důvodu ani normální nebo nesuspektní močový nález nevylučuje diagnózu AIN.
Renální biopsie je zlatým standardem pro diagnostiku AIN.(7) Biopsii není nutné provádět v případech, kdy po časném vyvyvolávajícího léku dochází k rychlému klinickému zlepšení a restituci renálních funkcí.
Renální biopsii je nutno indikovat: ? při močovém nálezu typickém pro AIN, i když nebylo vysledováno vyvolávající agens (lék); ? dále i u pacientů, kteří mohou mít AIN, i když nemají charakteristický močový nález. Některé léky, jako například NSA, mohou vyvolat renální poškození jinými mechanismy, kde může docházet k prerenálnímu poškození inhibicí produkce vazodilatačních prostaglandinů;(29) ? v případech, kdy je uvažováno o imunosupresivní terapii kortikosteroidy (obvykle polékové AIN); ? ve skupině pacientů, kteří mají vysoké riziko případných komplikací renální biopsie nebo nesouhlasí s výkonem, lze začít podávat glukokortikoidy i bez potvrzení bioptické diagnózy. Pokud ale po 5–7 dnech nebude docházet ke zlepšení při terapii steroidy, tak je nutné provést biopsii s cílem vyloučení jiných příčin nebo také z důvodu posouzení závažnosti intersticiální fibrózy; ? pacienti s polékovou AIN, kteří nebyli léčeni glukokortikoidy a kteří nejeví známky zlepšení po vysazení léku;(1, 3) ? pacienti s akutním renálním selháním z nejasných příčin; ? pacienti se známkami poukazujícími na možnou jinou etiologii nefropatie, příkladem může být vysoká proteinurie. Celkově lze shrnout, že v případech, kdy nedochází k promptnímu zlepšení po vysazení léku, kdy nejsou kontraindikace provedení renální biopsie a kdy lze uvažovat o imunosupresivní terapii, je nutné provést biopsii ledvin.
Souhrnný pohled na klinický obraz a laboratorní ukazatele spojené s nejčastějšími typy AIN představuje Tab. 2.

Diferenciální diagnostika

Obecně pomůže močový nález odlišit AIN od jiných příčin AKI. U pacientů s nálezem leukocyturie a leukocytárních válců je nutné uvažovat i o ateroembolické nemoci, zvláště u starších jedinců a pacientů s rizikovými faktory.(45) Podobně jako AIN se může ateroembolie prezentovat eozinofilurií, eozinofilií a kožními projevy. Kožní afekce při ateroembolické nemoci mají častěji obraz livedo reticularis, u AIN je typickým kožním nálezem rash (makulopapulózní exantém). Také anamnéza může napovědět možnou příčinu, jelikož ateroembolické nemoci obvykle předchází endovaskulární instrumentální výkon, případně je přítomna fibrilace síní.(45) U pacientů s negativním močovým nálezem je nutné také vyloučit obstrukci močových cest. U všech pacientů je před provedením renální biopsie nutné provést ultrasonografické vyšetření ledvin a močových cest.

Průběh a léčba

Průběh AIN a odpověď na léčbu jsou velmi variabilní. U dříve poměrně často se vyskytující AIN po methicilinu byla prognóza onemocnění velmi dobrá s plnou restitucí renálních funkcí u 90 % pacientů.(46) U polékové AIN přetrvává chronické onemocnění ledvin ve 30–40 % případů.(8, 9) Vyšší výskyt chronického onemocnění ledvin následkem polékové AIN je po užití nesteroidních antiflogistik, kde dosahuje 55 %.(8, 29) Prognóza závisí na časnosti odstranění vyvolávajícího činitele AIN. Restituce renálních funkcí se jeví závislou na délce působení vyvolávajícího činitele. Expozice léku, která trvala měně než dva týdny, byla spojována s příznivějším průběhem restituce renálních funkcí.(3, 47)AIN s mírnějším klinickým obrazem, a proto často diagnostikované pozdě (polékové po NSA, některé infekce, sarkoidóza), mají horší prognózu než stavy s akutními výraznými projevy (například methicilin, rifampicin, bakteriální nebo virové infekce).(11, 39, 46, 48, 49, 50) Zdá se, že absolutní hladina sérového kreatininu, tedy stupně renálního poškození, nebo i nutnost hemodialyzační léčby dlouhodobou renální prognózu nezhoršují.(7, 8, 31) Nejdůležitějším terapeutickým opatřením je co nejrychlejší odstranění vyvolávajícího agens. Ve většině případů AIN způsobené infekčním nebo systémovým onemocněním je nutné léčit základní onemocnění. Vysazení vyvolávajícího léku, který byl nejpravděpodobněji příčinou AIN, je nejdůležitějším krokem v terapii předpokládané polékové AIN nebo AIN potvrzené renální biopsií. Pokud přichází v úvahu více léků, které nemocný užívá, je nejlepší strategií redukce medikace, případně výměna za jiné léky a vysazení nejvíce suspektního léku. Většina nemocných se spontánně zlepšuje po vysazení medikace, která vedla k akutnímu poškození ledvin na podkladě AIN.
Imunologické mechanismy, které jsou podkladem AIN, podporují představu užití kortikosteroidů v efektivní léčbě AIN. Užití kortikosteroidů je stále předmětem polemik. Závěry dosud publikovaných prací nejsou jednoznačné.
Dřívější práce obhajují užití kortikosteroidů v léčbě AIN, výsledky jiných prací včetně recentně publikovaných, jejich příznivé účinky v této indikaci zpochybňují. Možným vysvětlením je také možnost, že léčba kortikosteroidy je volena spíše u těch nemocných, kde je průběh onemocnění hodnocen jako závažný. Některé studie uvádějí, že léčba kortikosteroidy vede k rychlejší a úplnější úpravě renálních funkcí. Výsledky příznivého účinku léčby steroidy jsou známé i u jiných vzácnějších etiologií AIN, převážně z kazuistických sdělení. Dosud neexistuje randomizovaná kontrolovaná studie, jejíž závěry by vedly k určení účinnosti steroidů v léčbě AIN. Samotná léčba kortikosteroidy byla v minulosti založena na výsledcích několika málo studií.(46, 51) Výsledky těchto prací naznačovaly, že léčba kortikosteroidy vedla k rychlejší a úplnější úpravě renálních funkcí. Retrospektivní studie na menším počtu pacientů také poukázala na příznivější průběh onemocnění při užití steroidů než u konzervativní léčby.(52) V další studii na dvaceti sedmi pacientech došlo u sedmnácti k restituci renálních funkcí při konzervativní léčbě po vysazení vyvolávajícího léku. U deseti pacientů, kteří nejevili známky zlepšení při konzervativní léčbě, pomohla léčba steroidy šesti z nich k navrácení renálních funkcí.(53) Analýza sedmi studií na druhou stranu ukazuje, že nedošlo ke snížení rizika chronického onemocnění ledvin u pacientů léčených kortikosteroidy.(52, 53, 54, 55, 56, 57, 58) Nutno ale podotknout, že všech sedm studií bylo nerandomizovaných, retrospektivních s malým počtem pacientů a akutní renální selhání u pacientů léčených kortikosteroidy bylo více závažné (hladina kreatininu v průměru 818 µmol/l) než u pacientů léčených konzervativně (570 µmol/l).
V posledních letech proběhlo bez jednoznačných výsledků několik retrospektivních studií zkoumajících účinnosti steroidů v léčbě AIN.
Již v roce 2004 byla publikována retrospektivní studie biopticky ověřených případů AIN celkem u 67 dospělých pacientů, u nichž AIN v 92 % případů byla poléková.(3) Množství 42 osob bylo sledováno po dobu 12 měsíců s tím, že 26 pacientů (60 %) bylo léčeno kortikosteroidy a 16 (40 %) byly léčeno konzersazení V období 1, 6, 12 měsíců byly výsledné hodnoty kreatininu u obou podskupin obdobné, stejně jako úprava renálních funkcí. Nebyl pozorován příznivý účinek léčby kortikosteroidů ani u celého souboru jako celku, ani u pacientů léčených hemodialýzou.(3) Nutno ale podotknout, že pacienti v průměru dostávali steroidy opožděně, kolem tří týdnů od stanovení diagnózy.
V roce 2008 se v další retrospektivní studii podařilo zaznamenat lepší renální prognózu u pacientů léčených steroidy než u pacientů na konzervativní léčbě.(31) Bylo sledováno 52 pacienvativně. tů léčených steroidy a 9 pacientů léčených konzervativně. V období 19 měsíců pacienti léčení steroidy vykazovali lepší renální funkcí (hladina sérového kreatininu 185 µmol/l vs. 316 µmol/l); (54 % vs. 33 %), a jenom dva pacienti vyžadovali hemodialyzační léčbu (3,8 %) ve srovnání se čtyřmi z devíti pacientů (44,4 %) léčenými konzervativně. Dalším důležitým zjištěním bylo, že mezi těmi pacienty, kteří dostávali steroidy, záležela renální prognóza na časnosti podání: u pacientů léčených časně (13 dnů) ve srovnání s pozdějším podáním (34 dnů) se renální funkce zlepšovaly rychleji. Tento výsledek naznačuje, že časnost nasazené léčby hraje významnou roli, což zřejmě souvisí také s malým stupněm iniciální intersticiální fibrózy u časně léčených pacientů, a tak lepšími vyhlídkami restituce renálních funkcí.(31) V roce 2012 byla publikována retrospektivní studie 49 pacientů s AIN (64 % z nich bylo AIN polékové etiologie).(47) Všichni pacienti prodělali akutní poškození ledvin, 37 pacientů dostávalo steroidy v průměru pět měsíců a 12 pacientů bylo léčeno konzervativně. Většina pacientů dostávala steroidy časně, v průměru 2,9 dne (rozmezí od 0 do 28 dnů), s tím, že polovině pacientů byly steroidy podány v prvních 24 hodinách. V období 19 měsíců byla příznivější odpověď ve skupině AIN po léčbě antibiotiky než u pacientů po podání inhibitorů protonové pumpy. Horší výsledky při léčbě steroidy byly pozorovány u idiopatických

forem AIN.(47)

Recentní studie proběhla u 133 případů biopticky verifikovaných AIN s hodnotou sérového kreatininu v průměru kolem 370 µmol/l.(59) Indikace terapie kortikosteroidy byla založena na posouzení klinika. Celkem 83 pacientů bylo léčeno kortikosteroidy v průměru kolem pěti týdnů a 12 bylo léčeno konzervativně. Průměrná hodnota sérového kreatininu byla 400 µmol/l ve skupině nemocných léčených steroidy a 270 µmol/l ve skupině pacientů léčených bez užití kortikoidů. Při sledování v průměru šest měsíců nebyly patrné významné rozdíly mezi těmito dvěma skupinami pacientů, průměrná hodnota sérového kreatininu byla kolem 122 µmol/l. Následná podrobnější analýza poukázala na skutečnost, že rychlejší nasazení kortikoterapie (časná terapie 6 dnů ve srovnání se 14 dny) bylo spojeno s časnější reparací renálních funkcí.(59) Další recentní studie poukázala na rostoucí tendenci ve výskytu AIN.(71) Většina AIN byla polékové etiologie. Velmi často se AIN vyskytly po užití inhibitorů protonové pumpy. Kortikosteroidy byly ordinovány u 59 % AIN polékové etiologie (hodnota sérového kreatininu 356 µmol/l) u pacientů léčených kortikoidy ve srovnání s průměrnou hodnotou kreatininu 280 µmol/l vs. pacienti léčení konzervativně. Při kontrolách po jednom měsíci, šesti měsících a jednom roce nebyly patrné rozdíly v osudu pacientů mezi dvěma skupinami: restituce renálních funkcí 48 % vs. 41 % a potřeba dialyzační léčby nutná v 10 % shodně v obou skupinách.(60) Souhrnně výsledky výše diskutovaných prací ukazují na možný příznivý účinek steroidní terapie. Zda se, že časně zahájená léčba vede k rychlejší restituci renálních funkcí a snižuje pravděpodobnost potřeby náhrady funkce ledvin.
Informace o užití jiných imunosupresivních léků jsou ojedinělé a týkají se hlavně užití u AIN nezvyklých etiologii. Byly popsány případy léčby AIN s použitím mykofenolát mofetilu.(61) V léčbě AIN různé etiologie byla u osmi pacientů, kteří byli dependentní na steroidní léčbě nebo na tuto léčbu rezistentní, léčba mykofenolát mofetilem úspěšná v dávce 500–1000 mg dvakrát denně, přičemž vedla ke zlepšení renálních funkcí u šesti pacientů a ke stabilizaci renálních funkcí u dvou pacien tů. Užití jiných imunosupresiv zřejmě lze zvážit při průkazu imunodepozit a také u pacientů pozitivních na přítomnost protilátek proti bazální membráně tubulů. Posílení o další imunosupresivum lze také zvážit i v případech, kdy nejsou po dvoutýdenní terapii steroidy patrné známky zlepšení.
Užití steroidů je podle současného stavu poznání vhodné zvážit u pacientů s idiopatickou formou AIN, systémovými onemocněními (např. sarkoidóza, Sjögrenův syndrom, systémový lupus erythematodes, TIN) nebo u pacientů s horšími ukazateli dlouhodobé renální prognózy. Prediktory horší prognózy jsou opožděná restituce renálních funkcí po vysazení (odstranění) vyvolávajícího agens (více než jeden týden), dále dlouhodobá expozice vyvolávajícímu agens (více než 2–3 týdny), terén preexistujícího chronického onemocnění ledvin a výsledek renální biopsie s rozsáhlým zánětlivým infiltrátem v intersticiu, granulomatózním zánětem, nálezem významné fibrózy a tubulární atrofie.
Terapie steroidy je indikována v případech TIN syndromu.(62) Jak oční, tak i ledvinové manifestace se dramaticky zlepšují již po krátké době po nasazení steroidů.
V léčbě AIN je nejpoužívanějším dávkováním kortikosteroidů perorální terapie prednisonem 1 mg/kg váhy s délkou terapie podle dynamiky zlepšení renálních funkcí (obvyklá doba tři týdny s postupnou detrakcí dávek). Přítomnost faktorů, které mohou zhoršovat klinický stav pacienta z důvodů nežádoucích účinků kortikosteroidní léčby (například obtížně se hojící defekty, diabetes mellitus nebo akutní infekce), by měla vést k rezervovanějšímu použití steroidů v léčbě AIN. Teprve po provedení rozsáhlejších randomizovaných multicentrických a prospektivních studií bude možné zaujmout odpovídající postoj k postavení glukokortikoidů v terapii AIN.

Závěr a doporučení

Akutní intersticiální nefritida je onemocnění ledvin, které lze charakterizovat snížením glomerulární filtrace a zánětlivým procesem primárně postihujícím intersticium. Zdaleka nejčastější příčinou AIN je polékové poškození. Jiné příčiny zahrnuji autoimunitní onemocnění včetně TIN s uveitidou, sarkoidózu a infekce.
Mezi nejčastější léky, které mohou způsobovat AIN, patří nesteroidní antirevmatika, peniciliny, cefalosporiny, rifampicin, sulfonamidy, ciprofloxacin a jiné chinolony, diuretika, alopurinol, inhibitory protonové pumpy, indinavir a 5-aminosalicyláty. Mnohé jiné léky mohou ojediněle rovněž vyvolat AIN – jedná se v podstatě o všechny léky, které mohou vyvolat alergickou reakci Infekce spojené s AIN zahrnují legionely, leptospiry, polyomaviry a streptokoky. Mnohem méně časté jsou Corynebacterium diphteriae, virus Epsteina-Baarové, yersinie a cytomegalovirus. Infekce původce mykobakterióz se vyznačují granulomatózním zánětem. Granulomatózní zánět je typickým nálezem pro AIN při sarkoidóze.
K autoimunitním onemocněním spojeným s AIN patří Sjögrenův syndrom, systémový lupus erythematodes a TIN s uveitidou. Ke vzácným příčinám AIN patří onemocnění spojené s IgG4, onemocnění způsobené protilátkami proti bazální membráně tubulů a hypokomplementemická tubulointersticiální nefritida.
Pacienti s AIN mohou mít nespecifické příznaky spojené s akutním poškozením ledvin. Příznaky asociované s alergickou reakcí mohou zahrnovat makulopapulózní exantém, horečky, eozinofilie, přičemž „klasická“ triáda příznaků rash, horečka, a eozinofilie se v současné době vyskytuje v 10 %. AIN se obvykle projevuje elevací sérového kreatininu. V případě polékové AIN zjišťujeme časovou souvislost s užitím vyvolávajícího léku. V močovém nálezu obvykle nalezneme leukocyturii, leukocytární válce a v některých případech eozinofilurii. Na polékovou etiologii AIN může ukazovat časový údaj začátku nové terapie, zvláště u léků, kdy již byla dříve popsána AIN. Definitivní diagnóza je stanovena pomoci renální biopsie.
V případě nejasného akutního selhání ledvin je nutné zvažovat i možnost AIN. Při podezření na polékovou etiologii je třeba provést pečlivou revizi medikace, včetně nově nasazených léků, a podrobně se pacienta vyptat i na volně prodejné léky a výživové doplňky. V případě polékové etiologie je nutné podezřelý lék vysadit. Dalším krokem je v případě během pěti dnů se nelepšící funkce ledvin zvážit provedení biopsie ledvin. Pokud akutní poškození ledvin netrvá déle než tři týdny, nejsou známky fibrózy v renální biopsii a nejsou přítomny kontraindikace, je nutno zvážit terapii kortikosteroidy (lze uvážit pulsy metylprednisolonu nebo perorální prednison v dávce 1 mg/kg hmotnosti). Při známkách zlepšující se funkce ledvin lze ponechat terapii steroidy po dobu 4–6 týdnů s následným postupným vysazováním v průběhu dalších čtyř týdnů. Pokud nedochází ke zlepšení renálních funkcí při terapii steroidy, je třeba zvážit vysazení steroidní terapie. V některých případech lze uvažovat o terapii mykofenolát mofetilem.

Kazuistika

Pacientka, 35 let, byla hospitalizována ve spádové nemocnici k vyšetření anémie, v rámci vyšetření byla zjištěna renální insuficience nejasného stáří s hladinou sérového kreatininu 190 µmol/l. K objasnění stavu byla přeložena na nefrologické oddělení. Při rozboru anamnézy vyšlo najevo, že přibližně v desetidenním předstihu před hospitalizací byla léčena amoxicilinem a dále klaritromycinem pro protrahovaný respirační infekt, celkem po dobu 14 dnů. Při přijetí na oddělení byla tělesná teplota 36,1 °C, srdeční frekvence 83/minutu a krevní tlak 120/83 mmHg. Hladina hemoglobinu byla 99 g/l, počet leukocytů 10 800/mm3, 64 % polymorfonukleárů, 25 % lymfocytů, 7,4 % monocytů, 2,3 % eozinofilů a 0,5 % bazofilů. Sérový kreatinin byl 190 µmol/l a močovina byla 4,6 mmol/l. V imunologii byly zjištěny vysoké hladiny IgG, IgE, a IgA i pozitivní revmatoidní faktor. Močový nález byl prakticky normální, jen mírná leukocyturie. Renální biopsie prokázala infiltraci intersticia lymfocyty s převahou velkého zastoupení eozinofilů. Glomeruly byly imunofluorescenčně negativní a měly přiměřenou morfologii, cévy byly též bez patologie. Nález v biopsii byl nefropatologem hodnocen jako subakutní tubulointersticiální nefritida Byla zahájena terapie pulsním metylprednisolenem s převodem na perorální formu v dávce 1 mg/kg hmotnosti na dobu čtyř týdnů s následným přechodem na p. o. formu. Během následujících osmi týdnů byla kortikoterapie postupně vysazena. Při ambulantní kontrole tři měsíce po diagnóze byla zjištěna plná restituce renálních funkcí s hodnotou kreatininu 80 µmol/l a normálním močovým nálezem. Po prodělaném akutním poškození ledvin je však zvýšené riziko rozvoje chronického onemocnění ledvin, proto je nemocná pravidelně sledována v nefrologické ambulanci.

Prohlášení: O. Zakiyanov v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura:

1. NEILSON, EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis. Kidney Int, 1989, 35, p. 1257–1270.
2. BAKER, RJ., PUSEY, CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant, 19, p. 8–11.
3. CLARKSON, MR., GIBLIN, L., O’CONNELL, FP., et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19, p. 2778–2783.
4. RAISSIAN, Y., NASR, SH., LARSEN, CP., et al. Diagnosis of IgG-4 related tubulointerstitial nephritis. J Am Soc Nephrol, 2011, 22, p. 1343–1352.
5. STONE, JH., ZEN, Y., DESHPANDE, V. IgG-4 related disease. N Engl J Med, 2012, 366, p. 539.
6. VASEEMUDDIN, M., SCHWARTZ, MM., DUNEA, G., KRAUS MA. Idiopathic hypocomplementemic interstitial immune complex mediated tubulo interstitial nephritis. Nat Clin Pract Nephrol, 2007, 3, p. 50.
7. ROSSERT, JA., FISHER, EA. Acute interstitial nephritis. In FLOEGE, J., JOHNSON, RJ., FEEHALLY, J. (Eds), Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed, 2010, p. 729.
8. PERAZELLA, MA., MARKOWITZ, GS. Drug induced acute interstitial nephritis. Nat Rev Nephrol, 2010, 6, p. 461–470.
9. JOH, K., AKIZAWA, S., YAMAGUCHI, Y., et al. Drug-induced hypersensitivity nephritis: lymphocyte testing and renal biopsy in 10 cases. Am J Nephrol, 1990, 10, p. 222–230.
10. JOSS, N., MORRIS, S., YOUNG, F., GEDDES, C. Granulomatous interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2, p. 222–230.
11. HANNEDOUCHE, T., GRATEAU, G., NOEL, LH. Renal granulomatous sarcoidosis: report of six cases. Nephrol Dial Transplant, 1990, 5, p. 18–24.
12. NEILSON, EG, JIMENEZ, SA, PHILLIPS, SM. Cell mediated immunity in interstitial nephritis. III. T lymphocyte mediated fibroblast proliferation and collagen synthesis: an immune mechanism for renal fibrogenesis. J Immunol, 1980, 125, p. 1708–1714.
13. NEILSON, EG. Mechanisms of disease: fibroblasts – a new look at an old problem. Nat Rev Nephrol, 2006, 2, p. 101–107.
14. HIRSCH, HH., KNOWLES, W., DICKENMANN, M., et al. Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal transplant recipients. N Engl J Med, 2002, 347, p. 488–496.
15. HARIHARAN, S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney Int, 2006, 69, p. 655–662.
16. JOSEPHSON, MA., CHIU, MY., WOODLE, ES., et al. Drug induced acute interstitial nephritis in renal allografts: histopathologic features and clinical course in six patients. Am J Kidney Dis, 199, 34, p. 540–548.
17. RONCAL, C., MU, W., REUNQQJUI, S., et al. Lead, at low levels, accelerates arteriopathy and tubulointertitial injury in chronic kidney disease. Am J Physiol Renal Physiol, 2007, 293: p. F1391–F1396.
18. BAMIAS, G., BOLETIS, J. Balkan nephropathy: evolution of our knowledge. Am J Kidney Dis 2008, 52, p. 606–616.
19. GROLLMAN, AP., SHIBUTANI, S., MORIYA, M., et al. Aristocholic acid and the etiology of endemic (Balkan) nephropathy. Proc Natl Acad Sci U S A , 2007, 104, p. 12129–12134.
20. KNUDSEN, LM., HJORTH, M., HIPPE, E. Renal failure i multiple myeloma: reversibility and imact on prognosis. Nordic Myeloma Study Group. Eur J Hematol, 2000, 65, p. 175–181.
21. KEENEY, RE., KIRK, LE., BRIDGEN, D. Acyclovir tolerance in humans. Am J Med, 1982, 73, p. 176–181.
22. MARKOWITZ, GS., STOKES, MB., RHADKAKRISHNAN, J., et al. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol, 2005, 16, p. 3389–3396.
23. JONES, SR. Acute renal failure in adults with uncomplicated acute pyelonephritis: case reports and review. Clin Infect Dis, 1992, 14, p. 243–246.
24. SAEKI, T., SAITO, A., YAMAZAKI, H., et al. Tubulointerstitial nephritis associated with IgG4 related systemic disease. Clin Exp Nephrol, 2007, 11, p. 168–173.
25. KAMBHAM, N., MARKOWITZ, GS., TANIJ, N., et al. Idiopathic hypocomplementemic interstitial nephritis with extensive tubulointerstitial deposits. Am J Kidney Dis, 2001, 37, 9. p. 388–399.
26. RODRIGUEZ ITURBE, B., JOHNSON, RJ., HERRERA-ACOSTA, J. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure. Kidney Int Suppl, 2005, p. 82–86.
27. NANGAKU, M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury a final common way to end stage renal failure. J Am Soc Nephrol, 2006, 17, p. 17–25.
28. KODNER, CM., KUDRIMOTI, A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am Fam Physician, 2003, 67, p. 2527–2534.
29. CLIVE, DM., STOFF, JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1984, 310, p. 563–572.
30. PRAGA, M., GONSÁLEZ, E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int, 2010, 77, p. 956–961.
31. GONZÁLEZ, E., GUTIEÉRREZ, E., GALEANO, C., et al. Early steroid treatment improves the recovery of renal function in patients with drug induced acute interstitial nephritis. Kidney Int, 2008, 73, p. 940–946. 32. SIGAL, JF., BIAVA, CG, HULTER, HN. Red blood cell casts in acute interstitial nephritis. Arch Intern Med, 1978, 138, p. 1419–1421.
33. ROSSERT, J. Drug induced acute interstitial nephritis. Kidney Int, 2001, 60, p. 804–817.
34. NOLAN, CR 3rd., ANGER, MS., KELLEHER, SP. Eozinophiluria – a new method of detection and definition of the clinical spectrum. N. Engl J Med, 1986, 315, p. 1516–1819. 35. CORWIN, HL., KORBET, SM., SCHWARTZ, MM. Clinical correlates of eozinophiluria. Arch Intern Med, 1985, 145, p. 1097–1099.
36. MURIITHI, AK., NASR, SH., LEUNG, N. Utility of urine eozinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol, 2013, 8, p. 1857–1862.
37. SAHA, H., MUSTONEN, J., HELIN, H., PASTERNACK, A. Limited value of the fractional excretion of sodium test in the diagnosis of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant, 1987, 2, p. 79–82.
38. LINS, RL., VERPOOTEN, GA., DE CLERCK, DS., DE BROE, ME. Urinary indices in acute interstitial nephritis. Clin Nephrol, 1986, 26, p. 131–133.
39. HAAS, M., SPARGO, CG., WIT, EJ., MEEHAN, SM. Etiologies and outcome of acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis, 2000, 35, p. 433–447.
40. GAUGHAN, WJ., SHETH, VR., FRANCOS, GS., et al. Ranitidine induced acute interstitial nephritis with epithelial cell foot process fusion. Am J Kidney Dis, 1993, 22, p. 337–340.
41. NEUGARTEN, J., GALLO, GR., BALDWIN, DS. Rifampin induced nephrotic syndrome and acute interstitial nephritis. Am J Nephrol, 1983, 3, p. 38–42.
42. AVERBUCH, SD., AUSTIN, HA 3rd, SHERWIN, SA., et al. Acute interstitial nephritis with nephrotic syndrome following recombinant leukocyte interferon therapy for mycosis fungoides. N Engl J Med, 1984, 310, p. 32–35.
43. NEELAKANTAPPA, K., GALLO, GR, LOWENSTEIN, J. Ranitidine associated interstitial nephritis and Fanconi syndrome. Am J Kidney Dis, 1993, 22, p. 333–336. 44. LO, WK., ROLSTON, KV., RUBENSTEIN, EB., BODEY GP. Ciprofloxacin induced nephrotoxicity in patients with cancer. Arch Intern Med, 1993, 153, p. 1258–1262.
45. ESPEJO, B., HERRERO, JS., TORRES, A., et al. Immunoallergic interstitial nephritis vs. cholesterol atheroembolism. Differentiating characteristics. Nefrologia, 2003, 23, p. 125–130.
46. GALPIN, JE., SHINABERGER, JH., STANLEY, TM., et al. Acute interstitial nephritis due to methicillin. Am J Med, 1978, 65, p. 756–764.
47. RAZA, MN., HADID, M., KEEN, CE., BINGHANM, C., SAKMON, AHJ. Acute tubulointerstitial nephritis, treatment with steroid and impact on renal outcomes. Nephrology, 2012, 17, p. 748–753.
48. COVIC, A., GOLDSMITH, DJ., GUSBETH-TATOIR, P., et al. A retrospective 5-year study in Moldova of acute renal failure due to leptospirosis: 58 cases a review of the literature. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18, p. 1128–1134.
49. COVIC, A., GOLDSMITH, DJ., SEGALL, L., et al. Rifampicin induces acute renal failure: a series of 60 patients. Nephrol Dial Transplant, 1998, 13, p. 924–929.
50. MURANYI, W., BAHR, U., ZIER, M., VAN DER WOUDE, FJ. Hantavirus infection. J Am Soc Nephrol, 2005, 16, p. 3669–3679.
51. PUSEY, CD., SALTISSI, D., BLOODWORTH, L., RAINFORD, DJ., CHRISTIE JL. Drug associated acute interstitial nephritis. Clinical and pathological features and the response to high dose steroid therapy. Q Med, 1983, 52, p. 194–211.
52. LABERKE, HG., BOHLE, A. Acute interstitial nephritis correlations between clinical and morphological findings. Clin Nephrol, 1980, 14, p. 263–273.
53. BUYSEN, JG., HOUTLHOFF, HJ., KREDIET, RT., ARISZ, L. Acute interstitial nephritis: a clinical and morphological study in 27 patients. Nephrol Dial Transplant, 1990, 5, p. 94–99.
54. KOSELJ, M., KVEDER, R., BREN, AF., ROTT, T. Acute renal failure in patients with drug induced acute interstitial nephritis. Ren Fail, 1993, 15, p. 69–72.
55. BHAUMIK, SK., KHER, C., ARORA, P., et al. Evaluation of clinical and histologic prognostic markers in drug induced acute interstitial nephritis. Ren Fail, 1996, 18, p. 97–104. 56. JOH, K., AKIZAWA, S., YAMAGUCHI, Y. Drug induced hypersensitivity nephritis: lymphocyte stimulation testing and renal biopsy in 10 cases. Am J Nephrol, 1990, 10, p. 222–230.
57. HANDA, SP. Drug induced acute interstitial nephritis. Report of 10 cases. CMAJ, 1986, 10, p. 1278–1281.
58. SHIBASAKI, T., ISHIMOTO, D., SAKAI, O. Clinical characteristics of drug induced allergic nephritis. Am J Nephrol, 1991, 11, p. 174–180.
59. MURIITHI, AK., LEUNG, N., VALERI, AM., et al. Biopsy proven acute interstitial nephritis, 1993–2011: a case series. Am J Kidney Dis, 2014, 64, p. 558–566.
60. VALLURI , A., HETHERIGTON, L., McQUARRIE, E., et al. Acute tubulointerstitial nephritis in Scotland. Q J MED, 2014, doi:10.1093/qjmed/hcu236.
61. PREDDIE, DC., MARKOWITZ, GS., RADHAKRISHNAN, J., et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1, p. 718–722.
62. MANDEVILLE, JT., LEVINSON, RD., HOLLAND, GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Opthalmol, 2001, 46, p. 1198–208.
e-mail: zoskar@post.cz

Tab. 1 Příčiny akutní intersticiální nefritidy

Léky a (8, 9, 30, 31, 39) Infekce(39)
antimikrobiální léky baktérie
peniciliny Brucella sp.
penicilin G C. jejuni
ampicilin C. diphtheriae
cefalosporiny Chlamydie sp.
chinolony E. coli
ciprofloxacin(44) Legionella sp.
indinavir Leptospira(49)
rifampicin M. tuberculosis
sulfonamidy M. pneumoniae
kotrimoxazol Ricketsia sp.
makrolidy Staphylococcus sp.
nesteroidní antiflogistika a salicyláty(29) Streptococcus sp.
kyselina acetylsalicylová Y. pseudotuberculosis
kyselina propionová a její deriváty viry
fenoprofen CMV
ibuprofen EBV
naproxen hantaviry(50)
indometacin HBV
zomepirac HIV
piroxicam HSV
jiné spalničky
fenylbutazon polyomavirus
tolmentin paraziti
antikonvulzíva L. donovani
fenytoin T. gondii
diuretika
furosemid
thiazidy
antiulceróza
antagonisté H2 receptorů
ranitidin(40)
inhibitory protonové pumpy
omeprazol(50)
jiné
alopurinol

Systémová onemocnění(29, 30, 39) Jiné(39)
gamapatie s depozicí lehkých vosí bodnutí
řetězců(20)
sarkoidóza(11) fytotoxiny (Chinese herb
nephropathy)
Sjögrenův syndrom idiopatická
systémový lupus erythematodes
systémový lupus erythematodes
tubulointersticiální nefritida
a uveitida (TINU)

a Léků, které mohou vyvolávat AIN, je popsáno velké množství, proto jsou uvedeny jen nejvíce se vyskytující skupiny léků a jejich nejčastější jednotliví představitelé.

Tab. 2 Některé příčiny akutní intersticiální nefritidy, klinický obraz, laboratorní nálezy a průběh onemocnění

Vyvolávající agens Příznaky a symptomy
AIN po expozici léky horečka 45 %, rash 42 %, artralgie
celková 12 %, bolesti v boku 45 %, oligurie
charakteristika(8, 9, 30, 31, 39) 40 %, makrohematurie 17 %, nová
nebo akcentovaná hypertenze 20 %
methicilin(46) frekventní symptomy z hypersenzitivity,
makrohematurie
NSA(29) vzácnější symptomy z hypersenzitivity
alopurinol výskyt častější u pacientů s preexistujícím
chronickým onemocněním
ledvin, jelikož metabolity
alopurinolu se při renální
insuficienci kumulují;
syndrom hypersenzitivity, někdy
až s vaskulitickými projevy
rifampicin(41) častější symptomy
z hypersenzitivity; oligurie
nefropatie předchozí expozice antigenům
při leptospiróze(48) ze stolice zvířat; horečka, ikterus,
hepatomegalie, krvácení z dásní
nebo i krvácení z gastroduodenálního
traktu; encefalopatie, oligoanurie
téměř v polovině případů
nefropatie při BK nejčastěji u pacientů po transplantaci
infekci(14, 15) ledvin při akcentované imunosupresivní
léčbě, může se
vyskytnout i u imunosuprimovaných
pacientů např. při infekci HIV
sarkoidóza(11) častěji u mladých dospělých;
extrarenální symptomy převládají
s postižením plic, očí, kůže
TINU(62) větší prevalence u žen 3 : 1 a výskyt
nejčastěji kolem 15. roku věku;
bolesti oči, zarudnutí, horečky,
hubnutí

Laboratorní nálezy Průběh
hematurie 53 %, pyurie 50 %, v průměru 10denní latentní
mírná proteinurie 58 %, eozinofilie perioda po expozici léku;
40 % přechodná dialyzační léčba nutná
ve 32–50 %, CKD přetrvává
ve 35–40 %
hematurie, pyurie, eozinofilurie, CKD v 10 %
eozinofilie
nefrotická proteinurie ve 25 %, obvykle předchází dvouaž
v renální biopsii může být také tříměsíční preexpozice léků,
nález minimálních změn glomerulů rozvoj CKD v 50 % případů
eozinofilie, hepatitida úmrtnost může dosahovat až 1
případů
hemolýza, pozitivní Coombsův častější vznik při intermitentním
test, trombocytopenie, hepatitida; podávání léku; dialýza je téměř
lze prokázat pozitivitu protilátek vždy nutná, ale přetrvávání CKD
proti rifampicinu je vzácné
cholestatická hepatitida, hemolytická nefropatie při leptospiróze se
anémie a trombocytopenie, vyskytuje v polovině případů
hypokalémie i hyponatrémie onemocnění; úmrtnost až 20 %,
z důvodů větších renálních ztrát; perzistující tubulární defekty
pozitivita bakteriologie z krve, zůstávají ve 25 %
moči, pozitivita sérologie
nález tzv. Decoy cells (tubulární akutní zhoršení renální funkce;
buňky se zvětšeným jádrem a nitrojadernými pokud je infekce omezena na
inkluzemi) v moči je dřeň, dochází k ústupu při redukci
velmi častý; BK virémie prokážeme dávek imunosupresivní léčby
pomocí PCR, 100% senzitivita,
88% specificita; biopsie prokáže
imunohistochemickou detekci
(SV40) jaderné inkluze
hyperkalcémie nebo i normorkalcémie, často relabuje i přes odpověď na
při akutním zhoršení až terapii steroidy, CKD perzistuje
selhání ledvin; skiagram hrudníku cca v 90 %
s průkazem hilární adenopatie
a plicní infiltráty; renální biopsie
prokáže intersticiální nekazeózní
granulomatózní zánět nebo TIN
bez granulomů
vyšší hladiny IgG imunoglobulinů; uveitida může předcházet,
v renální biopsii TIN někdy doprovázet nebo následovat
s granulomy renální onemocnění; úplná restituce
renálních funkcí obvykle během
jednoho roku, uveitida může
přetrvávat cca v polovině případů

a Celková charakteristika AIN po expozici lékům spolu s frekvencí výskytů jednotlivých symptomů. Charakteristika jednotlivých typů polékové AIN je v následujících řádcích
b Klasická „triáda“ AIN – horečky, rash, a/nebo artralgie
ACEI – inhibitory enzymů pro angiotenzin, AIN – akutní intersticiální nefritida, CKD – chronické onemocnění ledvin, NSA – nesteroidní antiflogistika, PCR – polymerase chain reaction,
SV40 – simianský virus 40, TINU – tubulointersticiální nefritida a uveitida

O autorovi| 1MUDr. PhDr. Oskar Zakiyanov, Ph. D., 1MUDr. Jan Vachek, 2, 3doc. MUDr. Eva Honsová, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika nefrologie 2Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Pracoviště klinické a transplantační patologie 3Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav patologie

Obr. 1 Intersticiální nefritida se smíšenou zánětlivou celulizací v intersticiu, s příměsí eozinofilů (HE, zvětšení objektiv 20krát).
Obr. 3 ANCA pozitivní vaskulitida s nekrózou cévy (mezi šipkami) a s nápadnou zánětlivou celulizací v intersticiu. Celulizace je smíšená a je stejného charakteru jako při intersticiálních nefritidách (AFOG, zvětšení objektiv 20krát).
Obr. 2 Morfologie plně vyvinuté tubulitidy s rupturami tubulárních bazálních membrán (šipky). Zánětlivá celulizace v intersticiu je smíšená (PASM, zvětšení objektiv 40krát).
Obr. 4 Polyomavirová nefropatie ve štěpu jako příčina intersticiální nefritidy. Imunohistochemický průkaz polyomaviru, infikovaná jádra jsou hnědá (zvětšení, objektiv 20krát).
Obr. 6 Imunohistochemický průkaz IgG4 v zánětlivé celulizaci u IgG4 RD. Většina plazmocytů je pozitivních (zvětšení objektiv 40krát).
Obr. 5 Intersticiální nefritida při IgG4 RD se smíšenou zánětlivou celulizací s plazmocyty a četnými eozinofily. Současně tvořící se rohožovitá fibróza (HE, zvětšení objektiv 20krát).

Ohodnoťte tento článek!