Akutní lymfoblastová leukémie

Souhrn

Text shrnuje současné klinické poznatky o akutní lymfoblastové leukémii. Všímá si j ej í incidence, klinických příznaků a diagnostiky, kde klade zásadní důraz na vyšetření multiparametrovou průtokovou cytometrií. Z klasických prognostických faktorů zmiňuje počet leukocytu při diagnóze a vyšetření imunofenotypu a karyotypu. Okrajově jsou zmíněny molekulární mechanismy účastné v patogenezi akutní lymfoblastové leukémie. Podrobně je popsán současný standard indukční a konsolidační strategie. Zvláštní pozornost j e věnována transplantaci krvetvorných kmenových buněk a cílené léčbě. Samostatně je probírána terapie Ph pozitivní akutní lymfoblastové leukémiie a leukémie/lymfomu Burkittova typu. Podrobně je diskutována problematika minimální reziduálni nemoci jakožto prognostického faktoru hodnotícího individuální odpověď pacienta na léčbu, který umožňuje optimální volbu postindukční terapie. Jsou definovány termíny určené k hodnocení molekulární odpovědi . V závěru stručně shrnuj e prognózu pacientů a zmiňuj perspektivy, které přinášejí nová léčebná agens.

Klíčová slova

akutní lymfoblastová leukémie * prognostické faktory * diagnostika * léčba * minimální reziduálni nemoc

Summary

Salek, C. Acute lymphoblastic leukaemia

The article summarises the current clinical knowledge about acute lymphoblastic leukaemia (ALL). It goes over its incidence, clinical symptoms and diagnostics where it puts emphasis on examination by multi-parameter flow cytometry. From the classical prognostic factors, leukocyte count at the point of diagnosis and immunophenotype and karyotype examinations are mentioned. Marginal attention is given to the molecular mechanisms which play a part in pathogenesis of ALL. Current standards of induction and consolidation therapy are described in some detail. Particular attention is given to hematopoietic stem cell transplantation and targeted treatment. The therapy of Ph positive ALL and Burkitt’s leukaemia/lymphoma is discussed separately. The issue of minimal residual disease (MRD) as a prognostic factor evaluating the individual response to the therapy which makes it possible to pick the optimal post-induction therapy is given detailed attention. Terms for evaluating the molecular response are defined. In the conclusion, the article summarises the patients‘ prognosis and mentions the perspectives brought about by new therapeutic agents.

Key words

acute lymphoblastic leukaemia * prognostic factors * diagnostics * treatment * minimal residual disease

Akutní lymfoblastové leukémie (ALL) je nejčastějším nádorovým onemocněním dětského věku (vrchol incidence mezi 2. a 5. rokem věku), v dospělosti představuj e j en 20 % akutních leukémií. Vznikají leukemickým zvratem lymfoidních prekurzorů v thymu nebo kostní dřeni. Tři čtvrtiny ALL vznikají z prekurzorů B-lymfocytů (BCP-ALL), 25 % je klasifikováno jako T-ALL. Vrcholu incidence dosahuje mezi prvním a pátým rokem věku života. V této věkové skupině je incidence 7,7/100 000. V dospělosti představuje ALL jen 1 % nádorových onemocnění, incidence čítá kolem jednoho případu na 100 000 obyvatel a v průběhu života se významně nemění. Vývoj léčby ALL dětského věku v průběhu posledních 50 let je jedním z nejúspěšnějších příběhů v onkológii v éře chemoterapie. Pětileté přežití dětských pacientů vzrostlo ze 3 % v roce 1964 na 57 % v letech 1975-1977 a dále až na 87 % v současnosti.(1) V dospělém věku se pozitivní trend zavádění nových léčebných protokolů na celkovém přežití pacientů odráží značně pomaleji. V současnosti dosahuje pětiletého přežití přibližně 35 % pacientů ve věku 18 až 60 let. Zatím nepokořeným, zdá se však, že realistickým cílem specializovaných pracovních skupin je dosažení pětiletého přežití 50 %.

Klinické příznaky

Předchorobí je zpravidla krátké. Pacienti popisují anamnézu únavy, spontánních krvácivých projevů, mohou být slabě vyjádřeny tzv. B-příznaky (horečky, váhový úbytek, noční poty). Vzácně jsou popisovány bolesti kostí a kloubů. V porovnání s akutní myeloidní leukémií (AML) je častěji přítomna lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. Při nálezu velké splenomegalie je nutné diferenciálnědiagnosticky pomýšlet na lymfoblastícký zvrat chronické myeloidní leukémie. Také leukemické postižení CNS je častější než u AML. Může být asymptomatické nebo se projevit různorodou topickou neurologickou symptomatologií či příznaky z nitrolební hypertenze (bolest hlavy, nauzea, zvracení, letargie, edém papil). Leukemická infiltrace varlat je popisována spíše u dětí a adolescentů, i zde však není běžná (cca u 2 % chlapců). Mohou být přítomny kožní infiltráty.

Diagnostika

Stěžejní postavení v diagnostice ALL má průtoková cytometric, která na základě exprese povrchových a cytoplazmatických antigénu jednoznačně určí klasifikaci podle kritérií EGIL (European Group for the Immunological Characterization of Leukemias; Tab. 1) a definuje specifický fenotyp, jenž může být v průběhu léčby využit pro sledování minimální reziduálni nemoci. Mikroskopické vyšetření periferní krve a aspirátu kostní dřeně zachytí většinou masivní (často > 90 % jaderných buněk) infiltraci leukemickými blasty. Tvoří buď homogenní populaci malých buněk s hladkou konturou jader, s kondenzovanější („lymfoidní“) strukturou chromatinu, bez zřetelných jadérek, s málo objemnou agranulární cytoplazmou – tzv. LI blasty; nebo spíše heterogenní populaci větších buněk s nepravidelnou konturou jader, se zřetelnými jadérky a spíše objemnější cytoplazmou – tzv. L2 blasty (Obr. 1). Nejnápadnější je varianta L3 s objemnou bazofilně se barvící vakuolizovanou cytoplazmou, odpovídající zralé B-ALL Burkittova typu (Obr. 2). Cytochemicky v lymfoblastech neprokazujeme aktivitu myeloperoxidázy. Cytogeneticky prokážeme početní i strukturální změny karyotypu, které mají prognostický význam. K detekci nej častej i se vyskytujících translokací se standardně používá metodiky PCR. Molekulárněgenetické vyšetření dále umožňuje identifikovat klonální přestavbu v genu pro těžké řetězce povrchových imunoglobulinů nebo v genu pro T-buněčný receptor. Tyto změny jsou u každého pacienta jedinečné a využívají se ke kvantifikaci minimální reziduálni nemoci. Prognostické faktory LEUKOCYTÓZA Počet leukocytu v době diagnózy odráží nádorovou nálož a proliferační aktivitu. Je prediktivním faktorem pro dosažení kompletní remise (CR) po indukční léčbě, délku bezpříznakového přežití (EFS), přežití bez nemoci (DFS) a celkové přežití (OS). Většina pracovních skupin považuje za rizikový faktor počet leukocytu > 30x 109/1 u B-prekurzorové ALL (BCP-ALL) a > 109/luT-ALL.(2>

VĚK Výsledky léčby ALL se zhoršují s věkem. Tento trend odráží rozdílnou biologickou povahu onemocnění v různých věkových skupinách, častější výskyt dalších rizikových faktorů (přítomnost Ph chromosomu je nalézána u 25 % dospělých, ale jen 3 dětských ALL; počet leukocytu v době diagnózy je u dětských pacientů významně nižší než u dospělých), v neposlední řadě pak i nižší toleranci intenzívní léčby u starších pacientů. Posledně jmenovaný faktor podmiňuje vyšší úmrtnost dospělých pacientů v průběhu indukční léčby. Prognosticky nepříznivou skupinu pacientů představují starší dospělí ve věku > 55 let, kteří dosahují tříletého přežití jen ve 20 %. Nejlepších výsledků dosahují mladí dospělí (< 25 let), léčení podle pediatrických

protokolů.(3)

IMUNOFENOTYP BCP-ALL s negativitou znaku CD10- definuje pro-B fenotyp, který je zpravidla spojen s přítomností translokace t(4;ll), jež je nositelem vyššího prognostického rizika. ALL s pozitivitou „common“ antigénu CD10+ definuje skupinu s významně lepší prognózou oproti ostatním BCP-ALL, pakliže byla vyloučena přítomnost fúze BCR-ABL (Ph chromosom). Ph+ ALL představují skupinu s velmi vysokým rizikem. Malignity se zralým fenotypem s přítomností monotypického povrchového imunoglobulinu slg+ jsou označovány jako leukémie/lymfomy Burkittova typu.
T-ALL se častěji vyskytují v mladším věku, jsou častěji doprovázeny vyšším počtem leukocytu při diagnóze a extramedulárním postižením (infiltrací CNS, mediastinálním tumorem). Prognóza vyjádřená parametry OS a EFS je obecně lepší než u BCP-ALL.(2) Přítomnost znaku CDla+ (kortikální neboli thymická T-ALL) definuje příznivou prognostickou skupinu, zatímco pro-, pre- nebo zralý fenotyp (CDla-, CD3-/CD3+) určují skupiny s vyšším rizikem.(4)

KARYOTYP Konvenční cytogenetické vyšetření, dnes standardně doplňované cíleným vyšetřením prognosticky relevantních přestaveb metodami fluorescence in situ (FISH), definuje rizikové skupiny pacientů s pozitivitou filadelfskeho chromosomu t(9;22) (q34;qll), s translokací t(4;ll)(q21;q23) či jinou přestavbou MLL genu, monosomií 7. chromosomu a nízkou hypodiploidií (33-39 chromosomu) či blízkou triploidií (68-80 chromosomu) (Obr. 3-5). Většina dospělých pacientů s ALL spadá do střední prognostické skupiny s normálním karyotypem či hyperdiploidií.(

5)

DOBA DO DOSAŽENÍ KOMPLETNÍ REMISE Oproti výše uvedeným prognostickým faktorům, které popisně charakterizují leukemickou populaci v době diagnózy, je hodnocení doby do dosažení kompletní remise faktorem hodnotícím časnou individuální odpověď pacienta na podanou chemoterapii. Vyčleňuje prognosticky příznivou skupinu pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise po prvním léčebném cyklu, tedy v průběhu 3-5 týdnů od zahájení léčby. Obdobně odrážejí časnou léčebnou odpověď i další parametry, jako např. odpověď na kortikosteroidní prefázi hodnocenou přítomností blastů v periferní krvi (zpravidla po týdnu) či v kostní dřeni (zpravidla po 14 dnech). Nejpřesněji však míru terapeutické odpovědi hodnotí dynamika minimální reziduálni nemoci

(MRN).(6-7)

Molekulární genetika BCP-ALL

Nejtypičtějšími genetickými aberacemi u BCP-ALL jsou početní a strukturní změny chromosomů (viz výše). S nástupem vysoce senzitivních celogenomových technik však byla popsána řada genetických abnormalit, které nejsou identifikovatelné cytogenetickým vyšetřením a které se v současnosti stávají součástí složitých prognostických modelů. Patří mezi ně gen IKZF1 kódující lymfoidní transkripční faktor IKAROS, jehož delece či aberantní exprese jsou detekovány ve > 70 % BCR-ABL pozitivních ALL. Představuje silný negativní prognostický faktor. Gen CRLF2 kóduje receptor pro jeden z lymfatických růstových faktorů. Jeho mutace vedou ke zvýšené expresi receptoru, již je možno stanovit na povrchu lymfoblastů. Mutace v genu CRLF2 se často vyskytují současně s aktivujícími mutacemi genů JAK7/2 kódujícími proteiny signální dráhy JAK/STAT, která přenáší signály nejrůznějších cytokinů, chemokinů a růstových faktorů do jádra buňky. Současný výskyt mutací IKZFJ, CRLF2 a JAKJ/2 je nalézán ve skupině BCR-ABL pozitivních BCP-ALL se specifickým expresním profilem. Tentýž expresní profil byl identifikován i ve skupině BCR-ABL negativních BCP-ALL, které jsou proto označovány jako „BCR-ABL-like ALL“. Většina těchto leukémií časně relabuje, jejich prognóza však může být ovlivněna podáním inhibitorů tyrozinových kináz.

T-ALL

Cytogenetické aberace jsou nalézány v 50-70 % T-ALL. Nejčastěji jde o translokace genů pro řetězce TCRA a TCRD (14qll.2), TCRB (7q35) a TCRC (7pl4-15). Fúzními partnery jsou nejčastěji geny pro transkripční faktory HOX11 (10q24) a HOX11L2 (5q35).
V procesu nádorové transformace T-lymfocytu hraje zásadní roli konstitutivní aktivace NOTCH1 dráhy. Aktivující mutace genu NOTCH1 jsou přítomny u -60 % T-ALL dospělých. V budoucnu může mít identifikace těchto mutací význam pro možnost ovlivnění této signální dráhy inhibitory y-sekretázy. Ve > 70 % T-ALL jsou nalézány delece krátkého raménka 9. chromosomů. Lokus CDKN2A (9p21) obsahuje tumor supresové geny pl6/ INK4A a pl4/ARF. Data z pediatrických studií ukazují, že ztráta heterozygozity v tomto lokusu je spojena s dobrou léčebnou odpovědí.

Klasifikace

WHO klasifikace dělí ALL podle příslušnosti k B- či T-vývojové linii lymfoblastů (Tab. 2). Ve skupině BCP-ALL dále rozlišuje skupinu s rekurentními genetickými abnormalitami, z nichž se v dospělém věku nejčastěji vyskytují t(9;22) (filadelfský chromosom), j íž odpovídá přítomnost fúzního genu BCR-ABL, a t(4; 11) s odpovídajícím fúzním genem MLL-AF4. Obě abnormality jsou prognosticky nepříznivé. V praxi se běžně používá imunologická klasifikace vypracovaná skupinou ECIL (viz výše).

Léčba INDUKČNÍ LÉČBA

Cílem indukční léčby j e navození kompletní remise. Té j e za použití současných protokolů dosaženo u > 90 % pacientů se standardním rizikem a > 75 % pacientů s vysokým rizikem. Po vzoru pediatrických protokolů skupiny Berlin-Frankfurt-Múnster (BFM) je složena z prefáze a dvou indukčních cyklů. Prefázi tvoří kortikosteroidy, někdy v kombinaci s nízkými dávkami cyklofosfamidu. Umožňuje redukci nádorové masy před zahájením intenzívní chemoterapie, definuje příznivou prognostickou skupinu pacientů dobře odpovídajících na léčbu prednizonem a poskytuje čas na provedení řady specializovaných vyšetření k uzavření diagnózy a stanovení rizika (Tab. 3). Základními stavebními kameny prvního indukčního cyklu jsou vinkristin, prednizon a antracyklinové chemoterapeutikum, které bývají doplněny asparaginázou a cyklofosfamidem. Prednizon může být nahrazen dexametazonem pro vyšší aktivitu v centrálním nervovém systému, nicméně zvyšuje riziko systémových infekcí v neutropenickém období. Klasická asparagináza je s výhodou nahrazována pegylovanou formou pro delší účinnost i menší výskyt alergických reakcí. Intenzívní první indukční cyklus nese vysoké riziko toxických a infekčních komplikací, a vyžaduje proto účinnou podpůrnou léčbu. Kombinovaná antiinfekční léčba může být doplněna konkomitantní stimulací granulopoézy růstovými faktory. Druhý indukční cyklus kombinuje cyklofosf amid, cytarabin a merkaptopurin, u pacientů v neremisním stavu bývá nahrazen intenzivnějším protokolem. Paralelně probíhá profylaktická terapie centrálního nervového systému (intratékální chemoterapie, rádioterapie nebo kombinace

obou metod).í8) KONSOLIDAČNÍ LECBA Standardem konsolidační léčby je 6-8 chemoterapeutických cyklů, které kombinují podání vysokodávkovaného metotrexátu (1-3 g/m2), cytarabinu (1-3 g/m2), cyklofosfamidu, vinkristinu a asparaginázy. Jeden či dva konsolidační cykly kopírují schéma indukčních bloků (tzv. reindukce). U rizikových skupin ALL je součástí konsolidační léčby transplantace krvetvorných kmenových buněk (viz dále).

UDRŽOVACÍ LÉČBA Po skončení konsolidační léčby následuje zpravidla dva roky trvající perorální udržovací terapie sestávající z denního podávání merkaptopurinu a týdenního podávání metotrexátu. Udržovací léčba je dle některých protokolů periodicky intenzifikovaná podáním vinkristinu či prednizonu. S výjimkou zralé B-ALL (Burkittovy leukémie/lymfomu) vede vynechání udržovací léčby k navýšení počtu relapsů.

TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH KMENOVÝCH BUNĚK

ALL byla historicky první chorobou, u níž byla popsána reakce štěpu proti leukémii (CvL efekt).(9> Právě přítomnost GvL efektu a probíhající chronická reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) vysvětlují kurátivní účinek alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk (alo-HSCT). Zastánci radikálního přístupu k transplantacím navrhují provést alo-HSCT všem pacientům s ALL, kteří mají HLA shodného sourozence s odkazem na skutečnost, že antileukemický efekt alo-HSCT převyšuje účinnost samotné chemoterapie či autologní transplantace (ASCT). Incidence relapsů po alo-HSCT je < 30 %, avšak s transplantací asociovaná mortalita (TRM) dosahuje 20-35 %. Několik prospektivních randomizovaných studií nepotvrdilo lepší výsledky SR i HR pacientů léčených aloHSCT oproti pacientům léčeným samotnou chemoterapií. Recentní doporučení zastánců tohoto přístupu doporučuje alo-HSCT u všech mladých SR pacientů s HLA shodným sourozeneckým

dárcem.(10)

Střízlivější přístup přihlíží k nezanedbatelným komplikacím alo-HSCT, zejména 20-30% mortalitě, značné morbiditě a pozdním komplikacím, které snižují kvalitu života pacientů, a doporučuje indikaci alo-HSCT rezervovat pro rizikové skupiny pacientů.<u) Přitom HLA shodný sourozenec a HLA shodný nepribuzný dárce jsou stran potransplantačních komplikací považováni za ekvivalentní dárce. Historicky byli indikováni především pacienti s Ph+ ALL, ALL s dalšími rizikovými cytogenetickými odchylkami, např. t(4;ll), s rizikovým imunofenotypem nebo vysokým počtem leukocytu při diagnóze. V Evropě obecně přijímaný trend stratifikace rizika dle MRN dal vznik protokolům, v nichž má alo-HSCT místo u těch pacientů, kteří nedosáhnou kompletní MRN odpovědi, a to jak v SR, tak i HR skupině. MRN v moderních protokolech získává výsostnou pozici mezi rizikovými faktory a dle některých dat přebíjí prognostický význam klasických rizikových faktorů. Úspěšnost alo-HSCT u MRN pozitivních pacientů dosahuje 35-60 % a koreluje se stavem MRN po transplantaci.
Zastánci specifického přístupu k mladým dospělým pacientům doporučují terapii inspirovanou pediatrickými protokoly, které i u HR pacientů praktikují větší počet intenzivních chemoterapeutických cyklů a alo-HSCT indikují až v léčbě relapsů po dosažení druhé kompletní remise. I když jsou výsledky alo-HSCT ve skupině mladých dospělých nejlepší, je mottem tohoto přístupu předejít akutní s transplantací asociované mortalitě a dlouhodobým chronickým nežádoucím účinkům.{u) ASCT je alternativou konsolidační léčby u HR pacientů, kteří nemají vhodného dárce. Předpokladem provedení ASCT je získání autologního štěpu po dosažení remisního stavu a vyloučení přítomnosti MRN ve štěpu. Vyšší účinnost ASCT oproti chemoterapii nebyla v prospektivních studiích jednoznačně

potvrzena.(13) CÍLENÁ LÉČBA V poslední dekádě se objevila řada léků, které mají potenciál stát se součástí léčebných protokolů pro ALL. Řada z nich je cílená jen na konkrétní typ ALL definovaný jejím fenotypem. V léčbě BCP-ALL s koexpresí znaku CD20+ nalézá místo monoklonální protilátka anti-CD20 (rituximab).(14) Po přidání rituximabu do kombinované léčby u CD20+ BCP-ALL bylo sice zaznamenáno stejné procento kompletních remisí, remise však byly časnější, trvalejší a pacienti ve větší míře dosahovali molekulární remise. Ve skupině BCP-ALL je v rámci studií zkoušena bispecifická monoklonální protilátka anti-CD19/CD3 blinatumomab.(15) Vazbou na CD19 antigen B-prekurzorových buněk a CD3 molekulu cytotoxického T-lymfocytu zprostředkovává lýzu proliferujících i dormantních B-prekurzorových buněk. V pilotních studiích byla potvrzena schopnost blinatumomabu navodit molekulární remisi u pacientů s perzistující MRN či molekulárním relapsem, efektivní je i u relabující či refrakterní BCP-ALL. U relabujících a refrakterních T-ALL byl s úspěchem podáván nový nukleosidový analog nelarabin.(is) Jedná se o proléčivo, které je v organismu metabolizováno na 9-(3-D-arabinofuranosylguanin, jenž inhibuje syntézu DNA.

Ph+ ALL ALL s fúzním genem BCR-ABL je historicky považována za leukémii s velmi vysokým rizikem (VHR). Při léčbě samotnou chemoterapií dosahovalo celkové přežití < 20 %, v éře alo-H-SCT se zvýšilo na 30 %. K zásadní změně v prognóze pacientů s Ph+ ALL došlo v éře inhibitorů tyrozinových kináz (TKI). Prvním TKI v klinické praxi byl imatinib, jehož začlenění do kombinované léčby spolu s chemoterapií vedlo k navýšení kompletních remisí ze 75 % na 90 %. Procento dosažených molekulárních remisí vzrostlo desetinásobně z 5 % na 50 %. Významně stoupl podíl pacientů, kteří dospěli k alo-HSCT. Výsledky transplantací mohou být dále zlepšeny udržovací léčbou imatinibem po alo-HSCT plošně nebo při pozitivitě MRN. Tento přístup čeká na zhodnocení v randomizovaných studiích. Léčba imatinibem s konkomitantní chemoterapií a následnou alo-HSCT je nyní standardem léčby Ph+ ALL dospělých. Opatrně se objevují názory, zda alo-HSCT v éře TKI nadále přináší benefit stran přežití, zejména ve skupině mladých dospělých a u pacientů s vysokým rizikem peritransplantační mortality.117′ 18>19) Nejhorších léčebných výsledků dosahují pacienti, jejichž blasty nesou vedle fúze BCR/ABL ještě další přídatné chromosomální změny.
Dalším průlomem v terapii Ph+ ALL bylo zjištění, že TKI v monoterapii jsou schopny navodit kompletní remisi (CR). Studie s imatinibem (s nebo bez současně podávaných kortikosteroidů) u starších pacientů vedly k dosažení CR v 90-100 % případů.(20) Podobných výsledků bylo dosaženo při léčbě dasatinibem (TKI druhé generace). Ambulantní perorální léčba vedla ke zlepšení kvality života a vyřadila závažné toxické komplikace, včetně úmrtí v průběhu indukční léčby. Problémem zůstává vysoká incidence relapsů. Hledání optimální postremisní léčby (s i bez alo-HSCT) je předmětem probíhajících klinických studií.
Relaps Ph+ ALL v éře TKI je často doprovázen vznikem mutací v tyrozinkinázové doméně BCR-ABL vedoucích k rezistenci na TKI. Většina mutovaných klonů je dosud citlivá na TKI druhé generace (dasatinib, nilotinib), které lze nasadit v záchranné terapii. Problémem jsou mutace rezistentní i k těmto preparátům. Strategií, která má předejít vzniku mutovaných klonů, je negenotoxická léčba, která spočívá v eliminaci antracyklinů a alkylačních agens.(22)

Leukémie/lymfom Burkittova typu Zralá B-ALL se vyznačuje identickým imunofenotypem jako Burkittův lymfom. Bývá proto označována jako leukémie Burkittova typu. WHO klasifikace z roku 2008 řadí Burkittovu leukémii/lymfom do skupiny zralých B-buněčných neoplazií. Vyznačuje se typickou morfologií blastů (L3 blasty), imunofenotypem (povrchový imunoglobulin) i genetickým nálezem (mutace zasahující gen MYC na chromosomu 8q24).
Patří mezi nejagresivnější lidské malignity s extrémně vysokým proliferačním indexem Ki-67 a krátkým zdvoj ovacím časem. Nejčastěji se manifestuje jako bulky postižení s nebo bez leukemizace. V západním světě se objevuje ve sporadické variantě bez vazby na infekci virem EBV, popř. u HIV pozitivních osob. Velmi časté je extramedulární postižení ve formě infiltrace CNS či intraabominálního bulky tumoru, infiltrovaný mohou být lymfatické uzliny i mléčné žlázy.
Burkittova leukémie/lymfom patří mezi vysoce chemosenzitivní malignity, z čehož plyne i vysoká incidence akutní manifestace syndromu z nádorového rozpadu. Jeho prevence je nevyhnutelnou součástí léčby. Principem léčby je podání krátkých intenzivních chemoterapeutických cyklů v těsné návaznosti. Léčba trvá cca 6 měsíců a kromě konvenčních preparátů pro léčbu ALL obsahuje vysoké dávky frakcionovaného cyklofosfamidu, ifosfamidu, metotrexátu a cytarabinu. Těmito intenzivními schématy je dosahováno 75 % remisí a 55 % přežití bez relapsu. Po přidání rituximabu ke každému chemoterapeutickému cyklu (celkem tedy 6-8 dávek) došlo k navýšení celkového přežití až na 80 %.
Většina relapsů Burkittovy leukémie/lymfomu se objeví do 1,5 roku od diagnózy, poté incidence relapsů prudce klesá. Z tohoto důvodu není indikována ani udržovací léčba.
Vzhledem k vysoké incidenci postižení CNS u tohoto typu leukémie je součástí protokolů intratékální chemoterapie a rádioterapie CNS, a to i profylaktický. Rádioterapie je cílena i na případný reziduálni tumor v jiné lokalitě.

Minimální reziduálni nemoc Maligní buňky, které setrvávají v organismu i po dosažení kompletní hematologické remise a nejsou detekovatelné standardními diagnostickými metodami, jsou označovány za minimální reziduálni nemoc (MRN).(23) Její detekce a kvantifikace byly umožněny rozvojem dostatečně citlivých molekulárně genetických a imunofenotypizačních metod. Řada studií prokázala, že přetrvávající nebo znovu se objevivší MRN je samostatným a klinicky zásadním rizikovým faktorem, na jehož základě je možné stratifikovat pacienty do nových rizikových skupin bez ohledu na tradiční rizikové faktory (počet leukocytu v době diagnózy, imunofenotyp, cytogenetika). Pro sledování MRN jsou v současnosti vhodné tři metody: 1. analýza a kvantifikace klonálních přestaveb imunoglobulinů a T-buněčných receptoru (Ig/TCR); 2. analýza a kvantifikace specifických fúzních genů, 3. detekce specifického leukemického imunofenotypu pomocí multiparametrové průtokové cytometrie.

ANALÝZA KLONÁLNÍCH PŘESTAVEB IMUNOGLOBULINŮ A T-BUNĚČNÝCH RECEPTORU (Ig/TCR) Během časného vývoje B- a T-lymfocytů dochází k přestavbám genů pro imunoglobulinové řetězce a T-buněčné receptory. Dochází k tzv. rekombinaci, kdy se z řady alternativních kódujících sekvencí vytváří definitivní sekvence složená ze segmentů V (variable), D (diversity) a J (joining). Oblasti DNA, které spojují jednotlivé segmenty, se označují jako N segmenty. Vznikají náhodnými inzercemi či delecemi, jsou značně heterogenní a představují genetický „otisk prstu“ specifický pro jeden konkrétní buněčný klon.
Přestavby Ig/TCR popisuje zjednodušený hierarchický model. Prvotní událostí ve vývoji B-lymfocytu jsou nekompletní přestavby těžkých řetězců (ICH) DH-JH, jsou časté u ALL s pro-B i common-B fenotypem. Zralejší B-lymfocyty nesou kromě DHJH přestaveb i kompletní VH-DH-JH přestavby. Po dokončení přestaveb těžkého řetězce přichází na řadu rekombinace lehkého řetězce kappa (ICK). Nejsou-li přestavbyICK produktivní, zahájí se přestavby řetězce lambda (ICL). Přítomnost produktivních přestaveb ICH a lehkých řetězců je typická pro zralé B-lymfocyty a malignity z nich vznikající (lymfomy, leukémie/lymfom Burkittova typu).
Proces rekombinace ve vývoji T-lymfocytu dosud nebyl objasněn. Přestavby v genech pro T-buněčné receptory neprobíhají striktně hierarchicky. TCRy6+ T-lymfocyt je charakteristický přítomností produktivních přestaveb v řetězci delta (TCRD) a gamma (TCRC). Tyto přestavby jsou často nalézány u pro-T a pre-T ALL. TCRa/3+ T-lymfocyty pravděpodobně vznikají nezávisle na vývojové linii TCRy6+ lymfocytů. Jsou pro ně charakteristické přestavby v řetězcích beta (TCRB) a alfa (TCRA). Tyto přestavby mohou být přítomny u pre-T, thymické i zralé T-ALL.
U ALL je možné se pokusit detekovat konkrétní V(D)J přestavbu Ig/TCR, která charakterizuje příslušný lymfoblastový klon, tuto přestavbu sekvenovat a navrhnou primery pro polymerázovou řetězovou reakci (PCR) tak, aby ve výsledném transkriptu byl obsažen specifický N segment. Pomocí kvantitativní PCR v reálném čase (RQ-PCR) lze pak detekovat MRN se senzitivitou v rozmezí 10’4 až 10-5.(24’25) Metoda stanovení přestaveb Ig/ TCR pomocí RQ-PCR je v současnosti standardizovaná jak technologicky, tak ve smyslu interpretace výsledků. Byly definovány podmínky pro stanovení senzitivity a kvantitativního rozmezí metody, které musí být referovány spolu s každým výsledkem.(26) Pouze hodnoty MRN uvnitř kvantitativního rozmezí mohou být podkladem pro rozhodování v klinické praxi, např. pro stratifikaci rizika a rozhodování o změně léčby. Výhodou metody je použití stabilní DNA jako výchozího materiálu a skutečnost, že může být použita u většiny BCP-ALL a T-ALL. Senzitivita zpravidla o 0,5-1,0 logaritmu převyšuje citlivost průtokové cytometrie. Riziko falešné pozitivity či negativity z důvodu klonální evoluce je relativně nízké, přesto se doporučuje pro účely sledování MRN identifikovat dvě specifické přestavby. Největší nevýhodou metody je její náročnost časová, finanční i co se týče erudice lidských zdrojů.

KVANTIFIKACE TRANSKRIPTU FÚZNÍCH GENŮ Fúzní geny, jako např. BCR-ABL, MLL-AF4, TCF3-PBX7, u dětí ETV6-RUNXI, představují ideální cíl pro detekci MRN. Jsou specifické pro leukemickou populaci a nejsou přítomny v nenádorových buňkách. Zásadní nevýhodou je fakt, že jsou nalézány jen u 30-40 % BCP-ALL a u T-ALL nejsou běžně detekovány. V klinické praxi je nejčastěji využíváno kvantitativní detekce transkriptuBCR-ABL minor u Ph+ ALL. Výhodou je využití standardních primerů a sond i vysoká senzitivita (až ÍO5). Možné komplikace plynou z použití RNA, která je náročnější na laboratorní zpracování z důvodu nestability a rizika kontaminace. Problematická může být i interpretace výsledků, neboť vyšší hodnoty transkriptu BCR-ABL mohou odrážet jak vyšší reziduálni leukemickou nálož, tak vyšší míru transkripce v jedné leukemické buňce. Navíc nebyly dosud definovány minimální technické požadavky ani koncept kvantitativního rozmezí, které by zaručovaly standardní hodnocení validity výsledků pro klinickou interpretaci.(27>

PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE Identifikace povrchových a cytoplazmatických znaků aberantně exprimovaných na leukemických blastech (tzv. LAIP = leukemia associated immunophenotype) umožňuje jejich následnou monitoraci s cílem detekovat MRN metodou multiparametrové průtokové cytometrie. Leukemický imunofenotyp se daří popsat v 90 % BCP-ALL a více než 95 % T-ALL. Senzitivita je z principu metody, která detekuje skupinu (cluster) buněk nesoucí týž imunofenotyp, o 1 logaritmus nižší než metody RQ-PCR. Při použití standardních čtyřbarevných průtokových cytometrů je tedy 10~3 až 10~4. Stanovení MRN na přístrojích s vícebarevným měřením (> 8) je technicky náročnější, roste však jeho senzitivita. Metoda je krom možnosti širokého využití výhodná i nižší cenou, menšími nároky na technické provedení a rychlostí (výsledky jsou k dispozici týž den). Nevýhodou je riziko falešné pozitivity z důvodu možné podoby leukemického fenotypu s fenotypem regenerujících nemaligních blastů, stejně jako riziko falešné negativity z důvodu modulace fenotypových znaků v průběhu indukční léčby. Podobně jako v případě detekce transkriptu fúzních genů nebyla dosud monitorace MRN průtokovou cytometrií mezinárodně standardizována. S cílem zaručit srovnatelnost výsledků mezi různými laboratořemi se o vypracování standardů pro detekci MRN pomocí imunofenotypizačních metod paralelně snaží dvě pracovní skupiny (EuroFlow a I-BFM-ALL-FLOW-MRD-Network).(28) Jelikož dosavadní klinické studie potvrdily významnou prognostickou váhu MRN v terapii ALL dětského i dospělého věku, bylo nutné definovat obecně platná kritéria pro hodnocení MRN odpovědi. Q7) Jsou platná pro hodnocení MRN kvantifikací specifického transkriptu Ig/TCR za předpokladu, že byly dodrženy minimální technické požadavky na tuto metodu.(26) Definice pojmů jsou uvedeny v Tab. 4. Pokud by na základě změny stavu MRN mělo dojít ke změně léčebného přístupu, doporučuje panel expertů hodnotu MRN ověřit ze dvou nezávislých odběrů.

Prognóza Prognóza pacientů s ALL je silně závislá na věku. Ve skupině mladých dospělých do 30 let je celkové přežití až 60 %, ve skupině 30-60 let klesá na 40-50 %, u pacientů starších 60 let je jen 15 %. Prognóza relabujícího onemocnění je velmi špatná. V budoucnosti lze očekávat zlepšení výsledků v důsledku individualizovaného terapeutického postupu podle věku, fenotypických vlastností a monitorování minimální reziduálni nemoci (Obr. 7).

Perspektivy léčby K jednoznačnému zlepšení prognózy pacientů bylo zaznamenáno zavedení inhibitorů tyrozinových kináz (imatinibu, dasatinibu, nilotinibu) v primární linii léčby Ph+ ALL a monoklonalní protilátky anti-CD20 (rituximabu) u zralých B-ALL. V klinických studiích se v současnosti zkouší řada dalších molekul. Patří k nim blinatumomab, bispecifická monoklonalní protilátka anti-CD19/CD3, zprostředkovávající vazbu mezi CD19 antigenem B-prekurzorových buněk a CD3 molekulou cytotoxického T-lymfocytu, nebo inotuzumab ozogamicin, monoklonalní protilátka CD22 konjugovaná s cytostatikem kalicheamicinem. Obě látky jsou příslibem v terapii BCP-ALL. Nový nukleosidový analog nelarabin přináší povzbudivé výsledky v léčbě T-ALL.

 

Tab. 1 Imunologická klasifikace ALL podle Evropské skupiny pro imunofenotypizaci leukémií (EGIL)
CD19+ a/nebo CD79a + a/nebo CD22+
B-i (pro-B) TdT+, CD10-, C(x-,slg-
B-ll (common B) TdT+, CD10+, C(i-,slg-
B-lll (pre-B) TdT+, CD10+, cu>, slg-
B-IV (zralá B) TdT-, slg+
T-ALL
CD3+ (cytoplazmatická nebo membránová pozitivita), někdy CD10+
T-l (pro-T) TdT+, CD7+CD2-CD5-CD8-CD1a-
T-ll (pre-T) TdT+, CD2+ a/nebo CD5+ a/nebo CD8+, CDla-
T-lll (thymická-T) TdT+, CDla+, mCD3+ nebo –
T-IV (zralá T) TdT+/-, mCD3+,CD1aantí-
– skupina A TCRap+
– skupina B anti-TCRyó+

Tab. 2 Klasifikace ALL dle WHO (2008)
Lymfoblastová leukémie/lymfom z B buněk
B-ALL/lymfom, blíže nespecifikované
B-ALL/lymfom s rekurentními genetickými abnormalitami **
B-ALL/lymfom s t(9;22), přítomen fúzní gen BCR-ABL1
B-ALL/lymfom s přestavbou MLL genu (translokace lokusu I1q23)
B-ALL/lymfom s t(12;21), přítomen fúzní gen ETV6-RUNX1 (TEL-AMU)
B-ALL/lymfom s hyperdiploidií
B-ALL/lymfom s hypodiploidií
B-ALL/lymfom s t(5;14), přítomen fúzní gen IL3-IGH
B-ALL/lymfom s t(1;19), přítomen fúzní gen TCF3-PBX1 (E2A-PBX1)
Lymfoblastová leukémie/lymfom z T buněk

Tab. 4 Definice pojmů hodnotících molekulární odpověď u ALL
kompletní MRN dosaženo MRN negativity
„odpověd
perzistující MRN přetrvává pozitivita MRN v kvantitativním
rozmezí, a to minimálně ve dvou časových
bodech, mezi nimiž byla podána léčba
(např. chemoterapeutický cyklus)
MRN relaps MRN pozitivita v kvantitativním rozmezí,
která byla naměřena po předchozím
o*b*do*b*í M*R*N* n*eg*a*tiv*ity*

Tab. 3 Rizikové skupiny ALL dospělých (dle Německé studijní skupiny pro ALL dospělých GMALL)
DI-.Riziko IIM orn BCP-ALL Ai i T-ALL
standardní remise po 1. indukčním cyklu
leukocyty při diagnóze < 30x 109/l
common-B fenotyp (CD10+)
nepřítomnost W\)/MLL-AF4 “ “ “
nepřítomnost t(9;22)/BCR-ABL
vysoké remise až po II. indukčním cyklu časná (early) T-ALL
leukocyty při diagnóze > 30x 109/l
pro-B fenotyp, event. t(4;]])/MLL-AF4
nepřítomnost t(9;22)/BCR-ABL
zralá (mature) T-ALL
velmi vysoké

O autorovi| MUDr. Mgr. Cyril Šálek, Ph. D. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav klinické a experimentální hematologie Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. Literatura 1. DORES, GM., DEVESA, SS., CURTIS,. RE., et al. Acute leukemia incidence and patient survival among children and adults in the united states, 2001-2007, Blood, 2012,119,1, p, 34-43, 2. ROWE, JM„ BUCK, G., BURNETT, AK., et al. Induction therapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: Results of more than 1500 patients from the international ALL trial: MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood, 2005,106, p. 3760-3767, 3. ANNINO, L., VEGNA, ML., CAMERA, A., et al. Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): Long-term follow-up of the GIMEMA ALL 0288 randomized study. Blood, 2002, 99, p. 863-867. 4. MARKS, DL, PAIETTA, EM., MOORMAN, AV., et al. T-cell acute lymphoblastic leukemia in adults: Clinical features, immunophenotype, cytogenetics, and outcome from the large randomized prospective trial (UKALL XII/ECOG 2993). Blood, 2009, 114, p. 5136-5145. 5. MOORMAN, AV., HARRISON, CJ., BUCK, GA., et al. Karyotype is an independent prognostic factor in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): Analysis of cytogenetic data from patients treated on the medical research council (MRC) UKALLXII/Eastern cooperative oncology group (ECOG) 2993 trial. Blood, 2007,109, p. 3189-3197. 6. BASSAN, R., SPINELLI, O., OLDANI, E., et al. Improved risk classification for riskspecific therapy based on the molecular study of minimal residual disease (MRD) adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood, 2009,113, p. 4153-4162. 7. BRUGGEMANN, M., RAFF, T., FLOHR, T., et al. Clinical significance of minimal residual disease quantification in adult patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia. Blood, 2006,107, p. 1116-1123. 8. BASSAN, R., HOELZER, D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol, 2011, 29, p. 532-543. 9. THOMAS, ED., BUCKNER, CD., CLIFT, RA., et al. Marrow transplantation for acute nonlymphoblastic leukemia in first remission. N Engl J Med, 1979, 301, p. 597-599. 10. GOLDSTONE, AH., RICHARDS, SM., LAZARUS, HM., et al. In adults with standardrisk acute lymphoblastic leukemia, the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission, and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation/maintenance chemotherapy in all patients: Final results of the international ALL trial (MRC UKALL Xll/ ECOG E2993). Blood, 2008, 111, p. 1827-1833. 11. HAHN, T., WALL, D., CAMITTA, B., et al. The role of cytotoxic therapy with hematopoietic stem cell transplantation in the therapy of acute lymphoblastic leukemia in adults: An evidence-based review. Biol Blood Marrow Transplant, 2006,12, p. 1-30. 12. RAM, R., WOLACH, 0., VIDAL, L, GAFTER-GVILI, A., SHPILBERG O., RAANANI, P. Adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia have a outcome when treated with pediatric-inspired regimens: Systematic review and meta-analysis. Am J Hematol, 2012, 5, p. 472-478. 13. GIEBEL, S., STELLA-HOLOWIECKA, B., KRAWCZYK-KULIS, M., et al. Status of minimal residual disease determines outcome of autologous hematopoietic SCT adult ALL. Bone Marrow Transplant, 2010, 6, p. 1095-1101. 14. HOELZER, D., GOKBUGET, N. Chemoimmunotherapy in acute lymphoblastic leukemia. Blood Rev, 2012, 26, p. 25-32. 15. TOPP, MS., KUFER, P., GOKBUGET, N., et al. Targeted therapy with the T-cell-engaging antibody blinatumomab of chemotherapy-refractory minimal residual disease in B-lineage acute lymphoblastic leukemia patients results in high response rate and prolonged leukemia-free survival. J Clin Oncol, 2011, 29, p. 2493-2498. 16. GOKBUGET, N., BASARA, N., BAURMANN, H., et al. High single-drug activity of nelarabine in relapsed T-lymphoblastic leukemia/lymphoma offers curative option with subsequent stem cell transplantation. Blood, 2011,118, p. 3504-3511. 17. RIBERA, JM., ORIOL, A., GONZALEZ, M., et al. Concurrent intensive chemotherapy and imatinib before and after stem cell transplantation in newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia, final results of CSTIBES02 trial. Haematologica, 2010, 95, p. 87-95. 18. BASSAN, R., ROSSI, G., POGLIANI, EM., et al. Chemotherapy-phased imatinib pulses improve long-term outcome of adult patients with Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia: Northern italy leukemia group protocol 09/00. J Clin Oncol. 2010, 28, p. 3644-3652. 19. FIELDING, AK., ROWE, JM., RICHARDS, SM., et al. Prospective outcome data on 267 unselected adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia confirms superiority of allogeneic transplantation over chemotherapy in the pre-imatinib era: Results from the international ALL trial MRC UKALLXII/ECOG2993. Blood, 2009,113, p. 4489-4496. 20. VIGNETTI, M., FAZI, P., CIMINO, G., MARTINELLI, G., et al. Imatinib plus steroids induces complete remissions and prolonged survival in elderly Philadelphia chromosome-positive patients with acute lymphoblastic leukemia without additional chemotherapy: Results of the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto (GIMEMA) LAL0201-B protocol. Blood, 2007,109, p. 3676-3678. 21. RAVANDI, F., O’BRIEN, S., JORGENSEN, J., et al. Phase 2 study of cladribine followed by rituximab in patients with hairy cell leukemia. Blood, 2011,118, p. 3818-3823. 22. PFEIFER, H., LANGE, T., WYSTUB, S., et al. Prevalence and dynamics ofbcrabl kinase domain mutations during imatinib treatment differ in patients with newly diagnosed and recurrent bcr-abl positive acute lymphoblastic leukemia. Leukemia, 2012, 26, p. 1475-1481. 23. CAMPANA, D., PUI, CH. Detection of minimal residual disease in acute leukemia: Methodologic advances and clinical significance. Blood, 1995,15, p. 1416-1434. 24. Van der VELDEN, VH., WILLEMSE, MJ., van der SCHOOT, CE, et al. Immunoglobulin kappa deleting element rearrangements in precursor-B acute lymphoblastic leukemia are stable targets for detection of minimal residual disease by real-time quantitative PCR. Leukemia, 2002,16, p. 928-936. 25. Van der VELDEN, VH., WIJKHUIJS, JM., JACOBS, DC, et al. T cell receptor gamma gene rearrangements as targets for detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia by real-time quantitative PCR analysis. Leukemia, 2002,16, p. 1372-1380. 26. Van der VELDEN, VH., CAZZANIGA, G., SCHRAUDER, A., et al. Analysis of minimal residual disease by Ig/TCR gene rearrangements: Guidelines for interpretation of real-time quantitative PCR data. Leukemia, 2007, 21, p. 604-611. 27. BRUGGEMANN, M., SCHRAUDER, A., RAFF, T., et al. Standardized MRD quantification in european ALL trials: Proceedings of the second international symposium on MRD assessment in kiel, germany, 18-20 september 2008. Leukemia, 2010, 24, p. 521-535. 28. DWORZAK, MN., GAIPA, G., RATEI, R., et al. Standardization of flow cytometric minimal residual disease evaluation in acute lymphoblastic leukemia: multicentric assessment is feasible. Cytometry B Clin Cytom, 2008, 74, p. 331-340. e-mail: cyril.salek@uhkt.cz

Obr. 2 Leukémie/lymfom Burkittova typu, aspirát kostní dřeně, zvětšení lOOOx. Různě velké lymfoblasty typu L3 s poměrně kondenzovaným chromatinem jádra, s nepravidelnou jadernou konturou, se sytě bazofilní, bohatě vakuolizovanou cytoplazmou.
Obr. 1 Akutní lymfoblastová leukémie, aspirát kostní dřeně, zvětšení lOOOx Všechny buňky jsou lymfoblasty typu L2 dle FAB klasifikace.
Obr. 5 Karyotyp nemocné s akutní lymfoblastovou leukémií – 46,XX,t(4;11) (q21;q23). Overení translokace metodou mnohobarevné FISH se sondou 24XCyte (MetaSystems).
Obr. 4 Průkaz Ph chromosomu u téže nemocné metodou FISH s lokus sondami (Abbott Vysis) pro gen ABL (oranžový signál) a oblast BCR (zelený signál). Fúzní geny BCR-ABL a ABL-BCR vyznačeny šipkami. (Foto a popis: Oddělení cytogenetiky ÚHKT)
Obr. 3 Karyotyp nemocné s akutní lymfoblastovou leukémií (G-pruhování). Šipky vyznačují translokací t(9;22)(q34;qll).
Obr. 6 Zastoupení nejčastějších cytogenetických odchylek u ALL ve skupině kojenců, dětí a dospělých. (Zdroj: Wiemels J. Chem Biol Interact 2012)
Obr. 7 Celkové přežití podle rizikových skupin SR = standardní riziko: pacienti s common-B ALL a leukocytózou < 30x 109/l nebo thymickou-T ALL a leukocytózou < 100x 10VI; HR = vysoké riziko; VHR = velmi vysoké riziko: pacienti s t(9;22) a t(4;11).(6)

Akutní lymfoblastová leukémie
Ohodnoťte tento článek!