Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího ústrojí

Klíčová slova

akutní nevarikózní krvácení * blokátory protonové pumpy * endoskopie

Krvácení do trávicího ústrojí patří stále mezi nejzávažnější akutní stavy v gastroenterologii. Incidence akutního krvácení do horní části GIT je udávána v rozmezí 50-150/100 000 obyvatel/kalendářní rok, přitom i přes řadu sofistifikovaných endoskopických přístupů zůstává mortalita těchto stavů v posledních 30 letech nezměněná, tj. v rozmezí 15-25 %.(1) Je třeba zdůraznit, že cca 80 % všech krvácení má benigní průběh, tj. dojde spontánně k zastavení krvácení, resp. nedojde k jeho recidivě, ale 20 % všech krvácení má průběh těžký, provázený většinou hemoragickým šokem, event. i úmrtím.

Nejčastější lokalizací krvácejících lézí je žaludek, zdroje krvácení jsou v posledních 20 letech rovněž nezměněny (Tab.).

Žaludeční a dvanáctníkové vředové léze jsou děleny na tzv. vředy Helicobacter pylori pozitivní (primární) a na vředy Helicobacter pylori negativní (sekundární).

V poslední době jsme svědky, že v některých oblastech světa, např. v Asii, ale i v České republice nebo v Maďarsku, ubývá H. pylori pozitivních lézí.(2) Kroupova česká studie prokázala, že dochází nejen k procentuálnímu snížení H. pylori pozitivních vředů na účet vředů H. pylori negativních, ale mění se i lokalizace, tj. přibývá vředových lézí v žaludečním těle oproti dvanáctníku. Vysvětlením je markantní vzestup slizničních lézí indukovaných léky, především nesteroidními antirevmatiky a kyselinou acetylsalicylovou. Tyto léky jsou předepisovány v enormním množství z příčin kardiologických a revmatologických, včetně indikace analgetické. Díky svému systémovému efektu ovlivňují stav sliznice nejen žaludku a dvanáctníku, ale mohou indukovat krvácející slizniční léze tenkého, event. i tlustého střeva. V takových případech hovoříme o gastropatii, enteropatii, kolonopatii z nesteroidních antirevmatik. Podávání nesteroidních antirevmatik může být příčinou vzniku erozí sliznic, ale i vředů, a častým prvým symptomem, který se objeví bez jakýchkoliv prodromů, je krvácení. Takové vředové léze jsou častěji lokalizovány v žaludečním těle než ve dvanáctníku. Negativní efekt nesteroidních antirevmatik je dán inhibicí enzymu prostaglandin cyklooxygenázy, jejímž důsledkem je ovlivnění slizničních protektivních mechanismů. Kromě toho např. acylpyrin má rovněž tzv. efekt lokální – tj. přímo sliznici poškozující v místě, kde zůstane impaktována tableta acylpyrinu. Cyklooxygenáza má dvě formy, označené jako cyklooxygenáza 1 (COX-1), která je enzymem konstitučním a účastní se přímo syntézy prostaglandinů, a cyklooxygenáza 2 (COX-2), která je indukovatelná v místě zánětlivé reakce. Právě rozdílný efekt nesteroidních antirevmatik je rozhodujícím činitelem při vzniku slizničních lézí žaludečního traktu. Nejmenší vedlejší gastrointestinální efekt mají tzv. selektivně COX-2 inhibující léky (koxiby), menší, ale stále nízký negativní efekt na poškození sliznice mají léky preferenčně inhibující COX-2 (např. meloxikam, nimesulid). Zdrojem slizničních lézí jsou tak nejčastěji léky s inhibicí převážně COX-1 (např. indometacin). Nemocné s akutním krvácením je třeba z praktického důvodu rozdělit podle tíže krvácení. Nejčastěji užívaným skórovacím systémem je dělení podle Rockallova skórovacího systému. Je hodnoceno celkem pět parametrů, které jsou dále označeny podle tíže symptomů nebo lokalizace místa krvácení, podle přítomných komorbidit, příznaků hemoragického šoku a konečně podle endoskopických známek krvácení. Rockallovo skóre menší než 3 body je krvácením s dobrou prognózou, naopak skóre s hodnotou 8 a více bodů je spojeno s vysokou pravděpodobností úmrtí. Není bez zajímavosti, že právě Rockallovo skóre – tj. skóre se známkami těžkého průběhu krvácení – je dobře korelovatelné s frekvencí recidiv krvácení, které samo o sobě je vždy významně negativním prognostickým markerem. Podle Rockallova skórovacího schématu musejí být nemocní se závažným krvácením vždy hospitalizováni na jednotce intenzívní péče. Dříve převládal názor, že musejí být přijímáni zásadně na chirurgické jednotky intenzívní péče. Toto dogma již neplatí, zásadou je, aby nemocný byl přijat na jednotku intenzívní péče s možností nastolit jeho hemodynamickou stabilitu a provést emergentní endoskopické vyšetření, následované použitím některé z endoskopických terapeutických metod, které budou uvedeny později.

Prvním opatřením, které je třeba u nemocných s akutním krvácením do horní části trávicího ústrojí provést, je pacienta hemodynamicky stabilizovat, léčit kardiogenní šok. Po stabilizaci stavu je prvým vyšetřením a současně prvou léčebnou možností provedení urgentní endoskopie.(3, 4) Je opakovaně diskutováno, jestli je skutečně nutné provést akutní endoskopii, tj. endoskopické vyšetření do 24 hodin od počátku krvácení, anebo tzv. endoskopii odloženou.(3) Jednoznačně bylo prokázáno, že akutní endoskopické vyšetření je nutno preferovat, neboť se snižuje riziko rozvoje hemoragického šoku při pokračujícím krvácení, krvácení lze přesněji identifikovat a ošetřit, a konečně je zde i aspekt ekonomický. Jestliže při endoskopickém vyšetření nacházíme obraz nepokračujícího krvácení nebo bez tzv. endoskopicky významných stigmat, pak není indikována endoskopická terapie, není indikována hospitalizace na jednotce intenzívní péče a hospitalizace je v podstatě pouze několikadenní. Posoudit závažnost aktivity akutního krvácení je proto neobyčejně významná součást nejen diagnostického, ale i terapeutického algoritmu, umožňující zaujmout racionální terapeutickou strategii (viz Obr.). Z řady schémat posuzujících v rámci akutní endoskopie aktivitu krvácení do horní části trávicího ústrojí je nejčastěji používaná klasifikace podle Forresta. Aktivita krvácení je hodnocena podle endoskopického nálezu a rozdělena do 4 skupin označených jako Forrest Ia, Ib, Forrest II a Forrest III. Z pohledu rozdělení krvácení – resp. stigmat krvácení – jsou krvácející nemocní děleni na osoby s vysokým rizikem, tj. Forrest I a Forrest II (arteriální krvácení nebo zřetelné krvácení ronící, spodina vředu je kryta koagulem, nebo je přítomen obraz obnažené – viditelné cévy), ostatní nemocní patří do skupiny osob s nízkým rizikem.

Nemocní s vysokým rizikem jsou vždy indikováni k endoskopické terapii.(5, 6)

Léčba osob s akutním krvácením do horní části trávicího ústrojí

V léčbě osob s akutním nevarikózním krvácením do horní části trávicího ústrojí je využívána terapie medikamentózní, endoskopická, event. chirurgická.

Medikamentózní léčba

Podstatou medikamentózní terapie je ovlivnění žaludečního pH, tj. zvýšení pH, a stabilizace koagula kryjícího spodinu krvácející léze. Kyselé žaludeční pH je spojeno s poklesem agregace trombocytů, se zvýšeným rozpuštěním koagula kvůli zvýšené aktivitě žaludečního pepsinu a se vzestupem fibrinolytické aktivity v místě žaludečního krevního koagula.(7) Léky vhodné k léčbě akutního krvácení mají následující efekt: a) léky suprimující sekreci žaludeční kyseliny solné, b) léky ovlivňující fibrinolytickou aktivitu (kyselina tranexaminová), c) léky snižující arteriální tok sliznicí žaludku a dvanáctníku (somatostatin). Protože aplikace kyseliny tranexaminové je provázena četnými vedlejšími účinky a protože neexistuje prospektivní studie, která by dokumentovala vliv somatostatinu na mortalitu nemocných, je frekventně indikováno podávání supresorů žaludeční kyseliny solné.(8, 9, 10, 11)

Jednoznačně lékem prvé volby u nemocných s akutním krvácením do horní části GIT jsou blokátory protonové pumpy (PPI), především ty, které lze aplikovat intravenózně. Mezi léky dostupné na našem trhu patří omeprazol a pantoprazol. Jedinečnou výhodou těchto léků oproti tzv. blokátorům H2-receptorů je jejich mechanismus ovlivnění žaludeční sekrece. Parietální buňka je stimulovatelná prostřednictvím povrchových receptorů – histaminového, muskarinového a gastrinového, avšak zásadní roli hraje nitrobuněčná struktura, enzym, označený jako protonová pumpa. Jeho funkce není závislá na funkci povrchových receptorů a zablokování protonové pumpy vede k dlouhodobé a mohutné inhibici sekrece žaludeční kyseliny solné. V tomto místě parietální buňky právě působí blokátory protonové pumpy. Současné moderní PPI léky blokují žaludeční sekreci až po dobu 18 hodin.(12)

Celá řada studií hledala odpověď na otázku optimální dávky intravenózní aplikace PPI u krvácejících osob. Až na studii Daneshmeda a spol.(13), který nenalezl efekt mezi placebem a omeprazolem v dávce 80 mg i. v., řada dalších prací jasně prokázala efekt intravenózní aplikace omeprazolu, s příznivým ovlivněním nutnosti chirurgické intervence i snížením množství aplikovaných transfúzí.(14, 15, 16) Obecně je přijato schéma s aplikací 80 mg omeprazolu v bolusu i. v. po předchozím endoskopickém ošetření. Po bolusu PPI následuje podávání 6-8 mg omeprazolu/h po dobu 72 hodin. Efektivitu tohoto schématu potvrdily celkem 4 randomizované studie. Problémem hodnocení této léčby je ale skutečnost, že je třeba hodnotit efekt u osob s nálezem tzv. vysoce rizikových stigmat krvácení. Podobný efekt jako vysoké dávkování omeprazolu má i podávání pantoprazolu i. v., ale nedostatečný je efekt vysokých dávek ranitidinu při srovnání s vysokou dávkou omeprazolu i. v.(17) Podle Cochran review je verifikováno, že intravenózní podání PPI významně snižuje recidivu krvácení ve srovnání s kontrolní skupinou (OR 0,46, 95 % CI 0,33, k 0,64).(14) Podobně jednoznačně podle zmíněné databáze snižuje intravenózní podávání PPI potřebu chirurgické intervence. Bohužel, žádné z medikamentózních schémat léčby akutního nevarikózního krvácení neprokazuje statisticky významné ovlivnění mortality, výjimkou je studie Bardou a spol.(8)

Obecně prokazují jednoznačný efekt terapie vysokými dávkami PPI u nevarikózního krvácení do horní části trávicího ústrojí studie z Asie. Evropské studie prokazují rovněž pozitivní efekt léčby, ale ne již tak jednoznačný. Je otázkou, zda neexistují rozdíly v efektivitě intravenózní léčby pomocí PPI podle geografického rozložení, teoreticky na bázi genetických rozdílností.

V rámci terapie akutního nevarikózního krvácení pomocí blokátorů protonové pumpy je nutno se zmínit o indikaci perorální aplikace blokátorů protonové pumpy.(6) Výsledky nejsou ani jednotné, ani přesvědčivé, ale je zřejmé, že tato terapie, např. dávka 2x 20 mg omeprazolu, je indikována osobám s akutním nevarikózním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu, avšak s endoskopickým nálezem tzv. nízkých rizikových stigmat krvácení (Forrest III).

Endoskopická léčba

Tato forma léčby akutního nevarikózního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je zásadním léčebným přístupem. Přináší, jak bylo již uvedeno, neocenitelnou možnost stratifikace nemocných s akutním krvácením, tj. podle endoskopických nálezů dělit nemocné na pacienty s vysokým rizikem a s nízkým rizikem. U osob s vysokým rizikem je endoskopická terapie principiální. Podmínkou provedení endoskopického vyšetření je, jak bylo již řečeno, aby nemocný byl hemodynamicky stabilizovaný. Současná fakta jednoznačně preferují provedení endoskopie akutní, tj. do 24 hodin.(18) Důvodem je již zmíněná stratifikace nemocných s akutním nevarikózním krvácením.

Akutně provedená horní endoskopie je tedy současně indikátorem, který léčebný přístup je třeba zaujmout. Endoskopické metody, které jsou nabízeny v terapii akutního krvácení, můžeme dělit podle mechanismu ovlivnění krvácení do tří skupin: a) metody využívající tepelný efekt: elektrokoagulace, heat probe unit, argon plazma koagulátor, argonový laser, Nd:YAG laser, b) aplikace injekčních roztoků: epinefrin, adrenalin 1 : 10 000, alkohol, sklerosanty, fibrinová lepidla, trombin, c) mechanické zastavení krvácení: klip, stapler.

Všechny uvedené metody jsou sice stále použitelné, ale některé z nich jsou již metodami obsolentními. Ovšem ani jedna z výše uvedených metod není tzv. zlatým standardem.

Jestliže se rozhodneme k provedení akutního endoskopického vyšetření u pacienta s krvácením do horní části trávicího ústrojí, pak limitací vyšetření může být obtížná vizualizace sliznice v oblasti jícnu, žaludku a dvanáctníku, bránící identifikaci zdroje krvácení. V podstatě jsou uváděny dva přístupy umožňující efektivní ovlivnění vizualizace vyšetřovaného orgánu. Prvým přístupem je žaludeční laváž, pomocí žaludeční sondy s použitím fyziologického roztoku. Přístup je ale v podstatě agresivní, manipulace sondou bez vizuální kontroly může vést k hrubému odtržení koagula a obnažení krvácející cévy. Přístupem výrazně šetrnějším jak z pohledu lékaře, tak z pohledu pacienta je aplikace erytromycinu. Je doporučeno podat buď bolus 250 mg erytromycinu i. v., anebo erytromycin v infúzi – dávka 3 mg/kg po dobu 30 minut. Vlastní vyšetření je nutno provést v intervalu 20-90 minut od podání erytromycinu, nejlépe za 45 minut.(19) Bylo jednoznačně prokázáno, že po podání erytromycinu bylo dosaženo „vyčištění“ žaludku u 82 % osob, zatímco bez erytromycinu byla dostatečná přehlednost pouze ve 33 %. Významně poklesla potřeba tzv. druhé gastroskopie, vyšetření se u 20 % vyšetřených výrazně zkrátilo a nebyly shledány žádné vedlejší příznaky nebo komplikace ve vztahu k výkonu.

Druhou nezanedbatelnou oblastí před akutní endoskopií je premedikace. Lze se setkat s názorem, že vyšetření je nejlépe provést bez premedikace, nebo naopak, že premedikace je bezvýhradně třeba. Ideálním stavem k provedení akutní endoskopie je sedace nebo anestézie řízená anesteziologem. To je zásadní otázka, neboť šokovaný pacient bývá neklidný, většinou nespolupracuje. S tím souvisí i druhé doporučení, které by u akutní gastroskopie mělo být dodržováno, a tím je monitorování pacienta během výkonu.

V průběhu akutní endoskopie mají být u nemocného monitorovány hodnoty parciálního tlaku O2, pulsové frekvence, krevního tlaku a má být snímáno jednosvodové EKG. Jestliže nelze využít služeb anesteziologa, je v týmu třeba vyčlenit jednu osobu, která za úroveň monitorování zodpovídá. Nemocné v těžkém stavu se doporučuje vyšetřit na sále s resuscitačním vybavením, intubace je doporučována i kvůli zabránění případné aspirace krve. Nakonec bychom neměli zapomenout, že je vhodné, aby urgentnímu výkonu byl přítomen službu mající chirurg.

Při výběru vhodné endoskopické metody terapie akutního krvácení je vždy třeba vycházet z vybavenosti pracoviště a ze zkušeností endoskopisty včetně asistujícího personálu. Přesto platí, že každé pracoviště mající ve svém rejstříku výkonů akutní horní endoskopii by mělo být schopno bez problémů použít minimálně léčbu krvácení jehlou s aplikací některého z dříve uvedených roztoků.

Jestliže se blíže podíváme na jednotlivé metody, pak skutečně nejjednodušší je obstřik krvácející léze jehlou. Dříve byl mezi roztoky zlatým standardem roztok adrenalinu v ředění 1 : 10 000. Nevýhodou této nepochybně efektivní léčby je vysoké riziko recidiv krvácení poměrně záhy po výkonu. Podání alkoholu nemá výsledky odlišné, je ale více zatíženo komplikacemi. Proto je dnes nejčastěji používaným roztokem epinefrin.(20, 21) Z tepelných metod se již pro možné komplikace nedoporučuje používat monopolární elektrodu. Komplikací je především perforace ošetřené stěny. Mnohem bezpečnější a minimálně stejně účinnou je použití bipolární elektrody (BICAP). Podle našich zkušeností je jednoduchá a rovněž účinná metoda „heat probe“ koagulace, tj. postup, kdy je sonda, na jejímž konci je krytá tepelná spirála a po obvodu vodní trysky umožňující očištění krvácejícího místa se zlepšením vizualizace, přikládána na krvácející místo. Bohužel ani zde není zcela přesně „dozorovatelná“ penetrace tepelného efektu.(21) Argon plazma beamer není v žádném případě argonový laser, za který je občas mylně pokládán. Proud elektronových částic ovlivní krvácení, ale pouze ta, která jsou z povrchových slizničních lézí, tj. nikoliv masivní krvácení z cévy. Výhodný je však tento přístup u nemocných se slizničními teleangiektáziemi.

Snad největší naděje jsou vkládány do metody použití klipů.(22, 23) Klipy (svorky) jsou kanálem endoskopu zavedeny ke krvácející lézi a naloženy v počtu jedna až „několik“ na krvácející zdroj.

Ale i tato metoda má své klady a zápory. Kladem je poměrně jednoduchá manipulace, jedná se o hemostázu mechanickou bez jakékoliv tkáňové destrukce, což je charakteristické pro použití injekční terapie i pro tepelné metody.

Limitací může být velikost defektu cévy, lze ošetřit defekty do 2,0 mm. Dalším problémem je získání správné polohy endoskopu, resp. jeho konce před vlastním nasazením klipu. Tangenciální přístup je vždy neúspěšný, omezení efektu může být při naložení klipu na fibrózně změněnou tkáň.

Jednoznačnou indikací klipování je krvácející vředová léze, MalloryhoWeissův syndrom a všechny viditelné krvácející cévy.

Existuje bezpočet prací srovnávajících spolu různé metody endoskopické hemostázy, ale z výsledků vyplývá, že neexistuje žádná metoda nadřazená metodě druhé, včetně klipů.(4, 24) Z endoskopického pohledu je neobyčejně závažnou otázkou, jak se zachovat, jestliže při endoskopii najdeme zdroj krvácení krytý koagulem. Platí konsenzus, že koagulum snadno odstranitelné např. obstřikem nebo dotykem sondy, má být odstraněno vždy a spodina standardně ošetřena.(25) Velmi pevně ulpívající koagulum není třeba odstranit. S tím se naskýtá otázka tzv. druhé, kontrolní endoskopie, označované jako second-look. Tento výkon vyhrazujeme případům, kdy primárně byla nalezena tzv. vysoce riziková stigmata, není to tedy výkon standardní a nutný u každé akutní endoskopie.(26) Nemocní, u kterých došlo k úspěšnému zastavení krvácení, by měli být vždy s odstupem 1-2 týdnů vyšetřeni dechovým testem na přítomnost infekce Helicobacter pylori a v případě pozitivity eradikováni.

V poslední době se objevily 2 studie prokazující zlepšení endoskopické léčby po prvotním podání bolusu PPI (80 mg omeprazolu nebo 80 mg pantoprazolu). Endoskopie provedená až po podání bolusu stratifikuje nemocné na pacienty s vysokým rizikem, tito jsou léčeni endoskopicky a po endoskopii se doporučuje jim podat v infúzi po dobu 72 hodin 8 mg omeprazolu za hodinu. Nemocní s nízkým rizikem jsou po endoskopii medikováni 2x 20 mg omeprazolu nebo 2x 30 mg pantoprazolu per os.

Shrneme-li problematiku diagnostiky a terapie akutního nevarikózního krvácení, můžeme konstatovat: 1. Endoskopické vyšetření do 24 hodin od vzniku příznaků je prvým vyšetřením stratifikujícím nemocného podle závažnosti tzv. rizikových stigmat.

2. Nemocní s nálezem nízkého rizika nejsou léčeni endoskopicky, jsou perorálně medikováni blokátory protonové pumpy a po zjištění event. pozitivity H. pylori infekce klasicky eradikováni.

3. Neexistuje žádná metoda endoskopické hemostázy nadřazená ostatním metodám.

4. Použití hemoklipů je nadějným přístupem, ale s řadou omezení. Metodu je vhodné využít především u osob s vysoce rizikovými stigmaty.

5. Pevně adherující koagulum na zdroji krvácení není nutno odstranit, neadherující koagulum je vhodné odstranit vždy a spodinu ošetřit.

6. Druhá, kontrolní endoskopie je doporučena u všech ošetřených osob s nálezem vysoce rizikových stigmat.

7. V případě, že není možná endoskopická terapie, je při krvácení indikováno arteriografické vyšetření se zavedením stentů nebo plombáží.

8. Chirurgický přístup je vyhrazen jen stavům s opakovaně endoskopicky nezvladatelným krvácením.

Literatura

1. LONGSTRETH, GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol, 1995, 20, No. 2, p. 206210.

2. KROUPA, R., MÜNZOVÁ, H., HUSOVÁ, L., et al. Vývoj výskytu peptických vředů gastroduodena a infekce H. pylori v regionu České republiky – jižní Morava v letech 1996 – 2000. Čes a slov Gastroenterol a Hepatol, 2003, 57, č. 3, s. 93-96.

3. ADLER, DG., LEIGHTON, JA., DAVILA, RE., et al. ASGE guedline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc, 2004, 60, No. 4, p. 497-504.

4. BARKUN, A., BARDOU, M., MARSHALL, JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003, 139, No. 10, p. 843-857.

5. LAU, JY., CHUNG, SC., LEUNG, JW., et al. The evolution of stigmata of hemorhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy, 1998, 30, No. 6, p. 513-518.

6. KHUROO, MS. Managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2004, 141, No. 1, p. 79-80.

7. VREEBURG, EM., LEVI, M., RAUWS, EA., et al. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer haemorrhage and the beneficial effect of acid suppression. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15, No. 5, p. 639-646.

8. BARDOU, M., TOUBOUTI, Y., BENHABEROU-BRUN, D., et al. Proton pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21, p. 6776-6786.

9. HASSELGREN, G., KEELAN, M., KIRDEIKIS, P., et al. Optimization of acid suppression for patients with peptic ulcer bleeding: an intragastric pH-metry study with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1998, 10, No. 7, p. 601-606.

10. HASSELGREN, G., LIND, TT., LUNDELL, L., et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Result of a placebo-controlled multicenter study. Scand J Gastroenterol 1997, 32, No. 4, p. 328-333.

11. LIN, HJ., LO, WC., LEE, FY., et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med, 1998, 158, No. 1, p. 54-58.

12. ANDRIULLI, A., ANNESE, V., CARUSO, N., et al. Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses. Am J Gastroenterol, 2005, 100, No. 1, p. 207-219.

13. DANESHMEND, TK., HAWKEY, CJ., LANGMAN, MJ., et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomised double blind controlled trial. BMJ, 1992, 304, No. 6820, p. 143-147.

14. LEONTIADIS, GI., McINTYRE, L., SHARMA, VK., HOWDEN, CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 3, CD002094.

15. KHUROO, MS., FARAHAT, KL., KAGEVI, IE. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. J Gastroenterol Hepatol, 2005, 20, No. 1, p. 11-25.

16. KHUROO, MS., YATTOO, GN., JAVID, G., et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med, 1997, 336, No. 15, p. 10541058.

17. LEVINE, JE., LEONTIADIS, GI., SHARMA, VK., HOWDEN, CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002, 16, No. 6, p. 1137-1142.

18. PARK, CH., JOO, YE., KIM, HS., et al. A prospective, randomized trial comparing mechanical methods of hemostasis plus epinephrine injection to epinephrine injection alone for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc, 2004, 60, No. 2, p. 173-179.

19. FROSSARD, JL., SPAHR, L., QUENEAU, PE., et al. Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled, double-blind trial. Gastroenterology, 2002, 123, No. 1, p. 17-23.

20. PARK, CH., LEE, SJ., PARK, JH., et al. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic prevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc, 2004, 60, No. 6, p. 875-880.

21. CAHU, CH., SIU, WT., LAW, BK., et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc, 2003, 57, No. 4, p. 455-461.

22. SHIMODA, R., IWAKIRI, R., SAKATA, H., et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for bleeding gastric ulcer: comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective, randomized study. Am J Gastroenterol, 2003, 98, No. 10, p. 2198-2202.

23. PARK, CH., SOHN,YH., LEE, WS., et al. The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions. Endoscopy, 2003, 35, No. 5, p. 388-392. 24. BARKUN, AN., HERBA, K., ADAM, V., et al. The cost-effectiveness of high-dose oral proton pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20, No. 2, p. 195-202.

25. SUNG, JJ., CHAN, FK., LAU, JY., et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med, 2003, 139, No. 4, p. 237-243. 26. CALVET, X., VERGARA, M., BRULLET, E., et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology, 2004, 126, No. 2, p. 441-450.

e-mail: pdite@med.muni.cz

Obr. – Návrh algoritmu terapie nevarikózního krvácení

Tab. – Zdroj krvácení do horní části

trávicího ústrojí

žaludeční vřed

duodenální vřed

eroze sliznice žaludku

celkem

varikózní krvácení

syndrom Malloryho-Weisse

ezofagitida

ostatní

20 %

27 %

16 %

63 %

10 %

7 %

7 %

12 %

Lundell, L. 2006

Abst. EAGE Postgradual School, Praha

O autorovi| Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Masarykova univerzita, LF a FN Brno, Interní gastroenterologická klinika

Ohodnoťte tento článek!