Akutní pankreatitida indukovaná hyperkalcémií na podkladě primární hyperparatyreózy

Titulní obrázek

Akutní pankreatitida (AP) je akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, postihující intaktní i poškozený pankreas a provázené variabilním postižením dalších orgánů…

Klíčová slova

akutní pankreatitida • hyperkalcémie • primání hyperparatyreóza

Akutní pankreatitida (AP) je akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, postihující intaktní i poškozený pankreas a provázené variabilním postižením dalších orgánů. Incidence AP je ve vyspělých zemích udávána 79/10 000/rok, mortalita se pohybuje kolem 1,3/100 000/rok.

K nejčastějším etiologickým faktorům AP patří cholelitiáza a alkohol, méně častými bývají nitrobřišní operace, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, papilosfinkterotomie, abdominální traumata, virové, bakteriální a parazitární infekce, kongenitální anomálie pankreatu, benigní a maligní procesy Vaterovy papily, hypertriglyceridémie, renální insuficience, systémová onemocnění a některé typy intoxikací.

Vzácně je příčinou AP hyperkalcémie vyvolaná primární hyperparatyreózou (PHPT). Incidence AP při PHPT je uváděna kolem 1 % všech případů AP. Při hyperkalcémii dochází ke změně složení pankreatického sekretu, spojování zymogenních granul s lyzosomy, jež vede k intrapankreatické aktivaci enzymů.

Vlastní pozorování

Na JIP interní kliniky byl přijat 45letý muž po předchozí sedmidenní hospitalizaci v nemocnici nižšího typu pro akutní pankreatitidu provázenou vysokou kalcémií. Nemocný s negativním předchorobím, bez předchozí farmakoterapie, udává při přijetí náhle vzniklé bolesti břicha ve středním mezogastriu s propagací do zad, provázené zvracením bez dietní chyby, neguje konzumaci alkoholu. Objektivní nález: TK 120/90 mmHg, p 67/min, dechová frekvence 20/min, výška 178 cm, hmotnost 87 kg, BMI 27,5, tělesná teplota 37,5 °C, centrální venózní tlak (CVT) se pohybuje kolem 9 cm vodního sloupce.

Pacient je delirantní, má sluchové halucinace, bilaterální pleurální výpotek, značně oslabenou peristaltiku střevní. Laboratorně porovnáváme hodnoty z 1. a 8. dne nemoci. Amyláza klesá z 8,14 na 1,1 mikro kat/l, lipáza bez vývoje 1,5 l mikro kat/l, bilirubin regreduje z 52,5 na 38,6 mikro mol/l, ALT 2,17 mikro kat/l a AST 1,08 mikro kat/l, lehce elevuje GMT z úvodních 1,87 na 4,69 mikro kat/l, ALP 2,9 mikro kat/l, urea 27,2 mmol/l, kreatinin 158 mikro mol/l, cholesterol v normě.

Triglyceridy 5,88 mmol/l, koagulace v normě, lehká mikrocytární anémie s Hb 102 g/l, leukocytóza 13,3x 109 a CDT (karbohydrát deficitní transferin) 1,3 %. Vyšetřili jsme dále parametry kalciotropních hormonů a kalciofosfátového metabolismu. Hodnoty vápníku v séru (Ca2+) 3,88 mmol/l, při kontrole pak 4,0 mmol/l, ionizovaný Ca2+ 1,45 mmol/l, P 1, 44 mmol/l, Mg2+ 1,1 mmol/l, Na+ 143 mmol/l, K+ 3,51 mmol/l, Cl101 mmol/l. Překvapivě vysoká je hladina parathormonu (PTH) – 1276 pg/ ml při fyziologickém rozmezí 12-76 pg/ml, lehce zvýšená je hladina kalcitoninu 18,8 pg/ml (norma do 10 pg/ml), hladina 1,25-OH-D3 je v normě.

Tumorové markery jsou kompletně negativní s výjimkou Ca19-9; tento marker reaguje na probíhající zánět. EKG vykazuje známky hyperkalcémie, bradykardie, zkrácení intervalu QTc 349 ms (norma do 440 ms). Rtg hrudníku popisuje elevaci obou bránic a pleurální výpotky bilaterálně.

Ultrasonografie vylučuje cholelitiázu i nefrolitiázu, hodnotí zvětšený pankreas s hypoechogenními útvary v těle a kaudě pankreatu, CT verifikuje nekrotickou pankreatitidu s rozpadem kaudy a části těla a s tekutinovými kolekcemi v okolí odpovídající klasifikaci Baltazar E (Obr. 1A, B).

Psychiatr potvrzuje u pacienta sluchové halucinace, kolísající kvalitativní poruchu vědomí, komolení slov, nadnesenou emotivitu nepřiměřenou situaci, zmatené obsahy vědomí, bez bludné produkce a klinicky bez odvykacích symptomů, které by svědčily pro předchozí abúzus alkoholu.

Jde tedy o obraz deliria při hyperkalcémii. CT vyšetření CNS, horního mediastina a štítnice včetně příštitných tělísek s fyziologickým nálezem, rtg rukou s pseudocystami v os scaphoideus, rtg lbi s hyperostózou os frontale interna.

Pacient je při pobytu na interní JIP léčen komplexní parenterální výživou, jsou aplikovány krystaloidy v korekci podle CVT, kontinuálně podáván krátkodobý inzulín v dávkách udržujících glykémie kolem 810 mmol/l, antibiotika (ATB) – cefalosporiny 3. generace, analgetika a nízkomolekulární heparin. Je zavedena terapie hyperkalcémie aplikací furosemidu (1000 mg/24 h), kortikoidů (300 mg/24 h), kalcitoninu (400 U/24 h) a aplikován bisfosfonát pamidronát (30 mg/24 h). Dvanáctý den od počátku onemocnění a při ATB terapii se rozvíjí septický stav.

Pacient je přeložen na chirurgickou kliniku k provedení revize peritoneální dutiny, která je bez výpotku, je nalezeno rozbředlé tělo pankreatu, hlava pankreatu s nekrózami. Stav je řešen nekrektomií, laváží a drenáží dutiny břišní. Založen Ethizip k opakovaně prováděným nekrektomiím. Pacient je v té době hospitalizován na klinice anesteziologicko-resuscitační od první chirurgické revize po dobu 20 dnů v analgosedaci.

ATB terapie je vedena podle citlivosti z kultivace punktátu z pankreatu s nálezem Staphylococcus spp., Serratia spp., Citrobacter a Enteroccocus. Komplexní parenterální výživa je později převedena na enterální výživu podávanou nazojejunální sondou. V pooperačním období přechodně musela být dokonce substituována hladina vápníku. Hypokalcémie při AP se vyskytuje nejčastěji 5.-8. den a je vysvětlována vazbou kalcia na mastné kyseliny, které se uvolnily v tukových nekrózách, a poruchou resorpce vápníku při narušeném vstřebávání tuků ze střeva, které se projevuje steatoreou a tvorbou nerozpustných vápenatých mýdel.

Pacient je 38. den od počátku onemocnění ve stabilizovaném stavu propuštěn domů pouze s malými dávkami inzulínu při sekundárním diabetes mellitus. Na většinu období nemoci má amnézii. Hodnoty PTH monitorované v průběhu hospitalizace postupně regredují z úvodních 1276 přes 790 pg/ml k výsledné hodnotě 219 pg/ml při hladině vápníku 2,79 mmol/l kontrolované 95. den od počátku nemoci.

Závěrečná diagnóza zní: akutní nekrotizující pankreatitida indukovaná hyperkalcémií při primární hyperparatyreóze. Stojíme před nutností lokalizace zdroje produkce PTH. Ultrazvukové vyšetření štítnice, příštítných tělísek a CT příštítných tělísek a horního mediastina má fyziologický nález. Proto indikujeme vyšetření pozitronovou emisní tomografií, které přináší také fyziologický nález. Negativní tumorové markery vylučují produkci PTH či proteinu podobnému PTH (PTHrP) nádorem.

Scintigrafie příštítných tělísek je provedena dvoufázovou metodou po podání 99mTc-MIBI (99mTc-metoxyizobutylizonitril), přitom je zjištěn jen naznačený obraz ložiska splňujícího kritéria, jež svědčí pro paratyreoidální adenom v kaudální části pravého laloku paraistmicky (Obr. 2).

Při SPECT vyšetření je navíc popsán jen sporný obraz fokální akumulace MIBI i v kraniálním pólu pravého laloku štítnice. V důsledku předchozího vyšetření pacienta jodovými kontrastními látkami nevychytávala tkáň tyreoidey ionty 99mTcO4, a proto nebylo možno použít subtrakční způsob scintigrafické detekce zmnožené paratyreoidální tkáně.

U pacienta je plánována operační revize příštítných tělísek. Během chirurgického zákroku byla provedena pravostranná hemityreoidektomie s histologickým nálezem koloidní nodózní strumy a exstirpace pravého dolního příštítného tělíska s histologicky verifikovaným adenomem. V pooperačním období jsou i nadále pravidelně sledovány hladiny PTH a vápníku, které jsou dlouhodobě v mezích normy.

Diskuse

Hyperkalcémie na podkladě PHPT je méně obvyklou příčinou AP. Přesto je třeba na ni myslet a hladinu vápníku v séru vyšetřit opakovaně vstupně a následně 5.-8. den u všech nemocných s AP. K diferenciální rozvaze hyperkalcémie (norma 2,25-2,75 mmol/l) řadíme hyperparatyreózu, dále je nutné vyloučit maligní onemocnění s metastázami do kostí, sarkoidózu, plazmocytom, intoxikaci vitamínem D, tyreotoxikózu, insuficienci nadledvin, vliv thiazidu, chronickou renální insuficienci léčenou vitamínem D, aluminiovou osteopatii při hemodialýze, primární hypokalciurickou hyperkalcémii, zvažujeme možnost vlivu dlouhodobé imobilizace, milk alkali syndrom při požívání nadměrného množství mléka či nadužívání alkalií.

Hyperkalcemický syndrom se projeví nervovými příznaky ve smyslu poruchy paměti, citovou labilitou, halucinacemi, depresemi, delirantním stavem ústícím do somnolence a kómatu. Jsou popisovány projevy postižení pohybového aparátu v podobě slabosti proximálního svalstva, pruritus jako kožní projev. Revmatologické komplikace jsou dány kloubními dnavými bolestmi při ukládání pyrofosfátu vápenatého intraartikulárně (tzv. pseudo-dna), kalcifikující tendenitidou a chondrokalcinózou.

Mezi gastroitestinální příznaky řadíme nechutenství, nauzeu, vomitus, zácpu, ale také vyšší výskyt vředové choroby a akutní pankreatitidy. Renální postižení se projeví polyurií, nykturií, renální kolikou při nefrokalcinóze, může dojít k selhání ledvin. Častá bývá hypertenze. Hyperkalcemická krize je charakterizována dehydratací, anurií, šokovým stavem, halucinacemi, akutní paranoidní psychózou či deliriem, metabolickým rozvratem, subfebriliemi, poruchami rytmu s možností zástavy srdce v systole.

Hyperkalcemická krize vrcholí komatózním stavem, může končit smrtí pacienta. Nezbytná je diferenciální diagnostika hyperparatyreodismu. PHPT způsobená nadměrnou produkcí PTH bývá v 70-75 % zapříčiněna adenomem příštítných tělísek, v 10 % hyperplazií tělísek, může být také součástí mnohočetné endokrinní adenomatózy (MEN I a II). V 0,5-2 % je podkladem karcinom příštítného tělíska.

Sekundární a terciální hyperparatyreóza bývá důsledkem chronické renální insuficience, s jejichž diagnostikou nebývají obtíže. Příčina spočívá v retenci fosfátu vedoucí k hypokalcémii, která pak stimuluje produkci PTH. Vyloučit musíme i ektopicky uložená příštítná tělíska a produkci PTH nebo PTHrP nádory, nejčastěji ovískový karcinom plic, nádory thymu a ledvin.

K diagnostice hyperparatyreózy patří ověření hyperkalcémie třemi opakovanými odběry žilní krve bez venostázy, řádná anamnéza současných obtíží včetně rodinné a farmakologické, imunologické stanovení hladiny PTH a PTHrP, vyšetření kalciofosfátového metabolismu, stanovení odpadu cyklického adenozinmonofosfátu (cAMP), jež bývá zvýšený u PHPT. Je indikováno provedení glukokortikoidního supresního testu, jehož pozitivní výsledek, tj. pokles koncentrace vápníku v séru, vylučuje jako příčinu hyperkalcémie nadprodukci PTH.

K posouzení přítomnosti nefrolitiázy a cholelitiázy je třeba doplnit ultrasonografii, kostní změny je třeba zhodnotit rtg rukou a lbi. Lokalizaci abnormálních příštitných tělísek zjistíme pomocí ultrasonografie, MRI a CT. Ezofagografie přispěje k identifikaci příštítného tělíska v tracheoezofageálním prostoru, detekovat adenom lze pomocí radionuklidové metody 99mTc-MIBI. Výpovědní hodnotu k vyloučení nádorového procesu má PET. Arteriografie štítné žlázy slouží k identifikaci aberantního tělíska, selektivní žilní katetrizace umožní posoudit produkci PTH jednotlivými příštítnými tělísky.

1MUDr. Mgr. Drahomíra Vrzalováe-mail: drahomira.vrzalova@fnol.cz1prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.2MUDr. Pavel Koranda3MUDr. Jiří Bučil1Fakultní nemocnice Olomouc, II. interní klinika2Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika nukleární medicíny3Fakultní nemocnice Olomouc, Radiodiagnostická klinika

*

Literatura u autorů

**

Ohodnoťte tento článek!