Akutní stavy v revmatologii

Nejčastější akutní a život ohrožující stavy v revmatologii zahrnují septické stavy, hematologické poruchy, srdeční selhání, náhlou příhodu břišní, respirační insuficienci, kóma, renální selhání a metabolické a endokrinní poruchy.

Vždy je nutný velmi aktivní přístup k rychlému stanovení diagnózy buď exacerbace základní choroby, nebo infekce.

Klíčová slova

akutní stavy • autoimunitní revmatická onemocnění • sepse • krvácení • nežádoucí účinky • intenzívní terapie

Autoimunitní revmatická onemocnění jsou závažné chronické zánětlivé choroby vyžadující často dlouhodobou imunosupresivní léčbu pomocí kortikosteroidů a cytostatik. Obvykle vedou ke snížení kvality života nemocných a v jejich průběhu při postižení životně důležitých orgánů nebo působením některých léků mohou nastat velmi těžké až život ohrožující stavy (Tab. 1).(1)

Také u pacientů s primárně nezánětlivými chorobami, jako je osteoartróza, může dojít po dlouhodobém užívání některých farmak k rozvoji nebezpečných nežádoucích vedlejších účinků. Tyto situace mohou někdy vyžadovat i přijetí na jednotku intenzívní péče a vysoce specializovanou léčbu.

O prognóze těchto nemocných často rozhoduje aktivita základního onemocnění, rozsah a stupeň postižení jednotlivých orgánů, věk a závažné komorbidity. Z celkového počtu nemocných přicházejících na lékařské pohotovosti tvoří pacienti s revmatickými chorobami 10-25 %. U třetiny z nich pak celkový stav vyžaduje přijetí na některý typ jednotky intenzívní péče (JIP).(2)

Z nejčastějších příčin těchto stavů je nutno jmenovat:- exacerbace probíhajícího revmatického onemocnění,- rozvoj nové, život ohrožující manifestace revmatického onemocnění,- infekce až septický stav jako následek imunosupresivní léčby,- nežádoucí účinky léků užitých v terapii autoimunitních chorob,- akutní stavy nesouvisející s revmatickým onemocněním, ale jím zhoršené,- malignity indukované cytotoxickými léky.

U většiny nemocných je přítomno více těchto faktorů a složitost těchto případů vždy představuje problém pro pracovníky JIP. Rovněž bylo zjištěno, že u 20 % nemocných byla diagnóza revmatického onemocnění stanovena až po přijetí na JIP.

Krystaly indukované artritidy

Dnavá artritida (arthritis urica) je asi třikrát častější u mužů a začíná obvykle ve věku 45-65 let. Jedná se o zánětlivé onemocnění spojené se zvýšenými hladinami kyseliny močové (KM) v séru. Rozlišujeme primární a sekundární dnu. Primární dna je idiopatická a je vyvolána buď zvýšenou tvorbou KM, nebo její sníženou exkrecí ledvinami. Častější je sekundární dna, která vzniká stejnými mechanismy.

Nejčastější příčiny nadprodukce KM nebo purinů zahrnují dietní chyby – potraviny s vysokým obsahem purinů, abúzus alkoholu a užívání cytotoxických léků, dále pak lupénka, obezita, solidní nádory a lymfoproliferativní onemocnění, hemolytická onemocnění a hemoglobinopatie.(3) Ke vzácným příčinám patří vrozené metabolické poruchy (glykogenózy) a hereditární enzymatické defekty. Snížená exkrece KM je vyvolána nejčastěji také abúzem alkoholu, užíváním diuretik, různými nefropatiemi. Dále se vyskytuje při hyperfunkci a hypofunkci štítné žlázy, dehydrataci a acidóze, sarkoidóze, léčbě salicyláty, antituberkulotiky a cyklosporinem A.

Klinický obraz může být zcela němý – asymptomatická hyperurikémie – typický je však dnavý záchvat – v 80-90 % případů se jedná o akutní monoartritidu. Dojde k náhlému vzniku kruté bolesti s otokem, zarudnutím a vzestupem teploty postiženého kloubu, mohou se objevit i celkové příznaky. Nejčastější lokalizací je první metatarzofalangeální kloub (Obr. 1), koleno a kotník, intertarzální klouby, vzácněji zápěstí a ruční klouby.

Později může nastat tzv. interkritická fáze a opakované ataky mohou přejít v chronickou tofózní dnu. Při laboratorním vyšetření zjišťujeme vysoké reaktanty zánětu (sedimentace, C-reaktivní protein, leukocytóza), hyperurikémii, avšak až u 20 % případů bývá hladina KM normální. Zásadní je průkaz krystalů natriumurátu v kloubním výpotku pomocí polarizačního mikroskopu a negativní mikrobiologický nález. V pozdějších stadiích nacházíme typické změny při rentgenovém vyšetření postižených kloubů.

Artritida vyvolaná krystaly kalciumpyrofosfátu (pseudodna) je vrozená nebo indukovaná porucha s lokální nadprodukcí anorganického pyrofosfátu, vedoucí k ukládání depozit krystalů v kloubní chrupavce. Hlavním klinickým projevem jsou recidivující ataky epizodické monoartritidy nebo oligoartritidy, trvající dny až týdny, střídané asymptomatickými obdobími.(4)

Artritidu doprovází někdy destruktivní změny, často následuje sekundární osteoartróza. Nejčastěji postiženými klouby jsou kolena, zápěstí, ramena a kyčle. Mohou být idiopatické nebo způsobeny traumatem, operací nebo závažným onemocněním, jako je třeba akutní infarkt myokardu. Diagnóza se stanoví na základě nálezu krystalů v synoviální tekutině a kalcifikací v rentgenovém obraze.

Infekční a septické stavy

Kloubní a kostní infekce jsou onemocnění kloubů a kostí způsobené různými mikroorganismy pronikajícími do kloubu nebo jeho okolních tkání a do kosti. Za nejzávažnější akutní stav lze považovat septickou artritidu a burzitidu, z chronických je to osteomyelitida a infekční spondylitida. Zvláštní situací je infekce kolem kloubních náhrad, která bývá pozdní – většinou až 6 měsíců po chirurgickém výkonu.

Bakteriální artritida je rychle progredující destruktivní proces. Bývá buď primární, nebo provází zánětlivá revmatická onemocnění, u nichž je zatížena vysokou mortalitou dosahující až 56 %. Nejčastěji vzniká hematogenním rozsevem při přechodné nebo trvalé bakteriémii, další cestou je přestup infekce z přiléhající kosti nebo měkkých tkání.(5) Je možné také přímé zanesení infekce při traumatu nebo operaci. Infekční artritidy obvykle dělíme na bakteriální, virové a mykotické (Tab. 2).

K nejčastějším patří gonokokové a negonokokové bakteriální artritidy. Gonokoková artritida je důsledkem gonokokové infekce na čípku, v uretře nebo rektu a vyskytuje se zejména u mladších jedinců. Tato primární infekce je často asymptomatická a předchází vzniku artritidy o několik týdnů až měsíců. Na počátku mívají nemocní kromě artritidy horečku, kožní léze a tenosynovitidy, purulentní synovitida často postihuje velké klouby. Diagnóza se stanoví podle průkazu agens v séru, synoviálním výpotku nebo v kožních lézích.

V diferenciální diagnóze připadají v úvahu infekční artritidy jiného původu, revmatoidní artritida (RA) a systémový lupus erythematodes (SLE). Negonokokové artritidy bývají obvykle monoartikulární s akutním začátkem, výraznou bolestí a otokem. Postiženy bývají kolena, kyčle, hlezna a ramena, polyartikulární postižení vídáme při RA. Tato septická polyartritida má podstatně horší prognózu. Nejčastějším původcem je Staphylococcus aureus, vyvolává obvykle septickou gonitidu (Obr. 2). Rizikovými faktory septické gonitidy je věk vyšší než 80 let, cukrovka, RA, nedávný chirurgický výkon a stav po aloplastice kloubů s nebo bez kožní infekce. K potvrzení diagnózy slouží kultivační nález ze synoviální tekutiny, rentgenové změny se objevují později.

Infekční onemocnění a septické stavy při autoimunitních revmatických onemocněních

Infekce u nemocných s autoimunitními revmatickými chorobami jsou příčinou významné morbidity i mortality. Klinická manifestace infekce u těchto nemocí je někdy obtížně odlišitelná od relapsu základního onemocnění, a proto jejich rozpoznání může být opožděné. Příznaky a objektivní nálezy typické pro infekční komplikaci mohou být zmírněny nebo úplně chybět pod vlivem imunosupresivní terapie a potenciálními patogeny se stávají méně častá mikrobiální agens.(6) Z těchto důvodů je často diagnostika a léčba těchto infekcí obtížná.

Nemocní se SLE jsou náchylní k infekcím CNS, plic, močového ústrojí, kůže a měkkých tkání a v průběhu choroby se u více než poloviny z nich infekce v těchto orgánech objeví. Infekční komplikace u SLE souvisejí jak s poruchami imunity vyvolanými vlastní nemocí, tak s podávanou léčbou. Také progrese onemocnění může podporovat rozvoj těchto infekcí. U SLE jsou infekce častým důvodem k hospitalizaci, ale také běžnou komplikací během pobytu v nemocnici. Řada literárních údajů svědčí pro to, že infekce je nejčastější příčinou úmrtí nemocných se SLE. U nemocných RA patří infekce ke komorbiditám, které zkracují jejich přežití. Vzniklá infekční onemocnění většinou souvisejí s poškozením některých orgánů základním onemocněním a také s dlouhodobě podávanou imunosupresivní léčbou.

Hlavní predisponující faktory vzniku infekce u SLE a RA se do určité míry překrývají, jak je uvedeno v Tab. 3. U nemocných SLE jsou poruchy fagocytózy běžné při vyšší aktivitě choroby. Porucha buněčné imunity se projevuje lymfopenií s poklesem subpopulace CD4 a sníženou produkcí cytokinů. Dále byla pozorována snížená tvorba složek komplementu a všech tříd imunoglobulinů. Chronický zánět u RA vede ke vzniku deformit kloubů a ty predisponují ke vzniku infekce, zejména septické artritidy, jak je uvedeno výše.

Terapie zánětlivých revmatických onemocnění glukokortikoidy (GK), cyklofosfamidem a azathioprinem zásadně ovlivňuje fagocytární funkce a vyvolává neutropenii. V tomto terénu se objevují infekční komplikace vyvolané stafylokoky, streptokoky, nokardiemi, Escherichia coli, enterobakterem, Candida albicans a dalšími patogeny (Tab. 2). Metotrexát a cyklosporin A navíc významně potlačují buněčnou imunitu, a tak mohou vzniknout infekce vyvolané mykobaktériemi, listeriemi, salmonelou, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis a řadou virů. Porucha humorální imunity podporuje také rozvoj hemofilové infekce.

Gastrointestinální systém

Nejčastějšími akutními stavy v gastrointestinálním traktu (GIT) jsou náhlé příhody břišní na podkladě krvácení, perforace, neprůchodnosti střev nebo zánětu. Méně časté jsou pankreatitida a jaterní selhání. Pankreatitida se může vyskytnout u vaskulitid, SLE a po některých lécích, jako jsou GK a furosemid. Jaterní selhání je vzácně závažným důsledkem Stillova onemocnění. Příčiny krvácení do GIT u revmatiků lze rozdělit na dvě velké skupiny: příčinou krvácení je samotné revmatické onemocnění nebo jsou příčinou krvácení léky podávané k léčbě bolesti a zánětlivých projevů u revmatiků, tzv. nesteroidní antirevmatika (NSA). Co se týká frekvence obou typů krvácení, je krvácení po podávání NSA mnohem častější.

Celkově se udává, že hospitalizaci vyžaduje asi 10-25 % všech pacientů léčených v revmatologických ambulancích a z nich asi 1/3 vyžaduje umístění na JIP. Postižení GIT jsou pak zodpovědná asi za 30 % přijetí na JIP a krvácení je nejčastější příčinou. Jejich přehled včetně léčby u revmatických chorob je v uveden v Tab. 4.

Vaskulitidy vyvolávají řadu příznaků postižení GIT, jako jsou dyspepsie, zvracení, kolika, ulcerace na sliznici, biliární obtíže, poruchy pasáže, ischémie střev, striktury, perforace a v neposlední řadě také krvácení. Různé typy krvácení z GIT se mohou vyskytnout u nemocných primárními a sekundárními vaskulitidami.

Tyto projevy popsala francouzská skupina.(4) U třetiny nemocných se jednalo o krvácení z horní části GIT, jako je perforace žaludečního vřed, nebo meléna a enteroragie. Okluzívní typ vaskulárních lézí vede k ulceracím a perforacím, naproti tomu neokluzívní typ cévního postižení vede k edému a krvácení.(7)

Terapie kombinovanou imunosupresí je vždy na místě, ale často je nutná chirurgická intervence. U systémové sklerodermie (SSc) se krvácení z GIT nejčastěji vyskytuje u její zvláštní formy, CREST syndromu (kalcinóza, Raynaudův fenomén, postižení ezofagu, sklerodaktylie a teleangiektázie). Teleangiektázie se vyskytují na kůži a v průběhu celé trávicí trubice, kde se mohou stát zdrojem krvácení. To se nejčastěji objevuje v žaludku a tlustém střevě a může být pouze okultní, vyvolávající sideropenickou anémii, až po akutní ztráty vyžadující intenzívní léčbu.

U nemocných CREST syndromem byly nejčastějším zdrojem krvácení(8) teleangiektázie, peptický vřed a erozívní gastritida, přičemž krvácení se vyskytovalo ve všech úsecích GIT. Proto je nutné včasné endoskopické vyšetření jako prevence a léčba této manifestace. Cévní ektázie v antru žaludku nazývaná „melounový žaludek“ („watermelon stomach“) se občas objevuje u nemocných SSc.

Pravidelné užívání NSA je spjato se zvýšeným rizikem výskytu závažných, potenciálně letálních komplikací, zejména v oblasti gastroduodena.(9) Jde o ulcerace zjišťované při fibroskopickém vyšetření a jejich komplikace, jako je krvácení z horní části GIT, perforace nebo obstrukce. Mimoto mohou NSA navodit subjektivní symptomy jako dyspepsii a epigastrickou bolest. Přítomnost dyspepsie či epigastrické bolesti nemusí být spojena s přítomností ulcerace v gastroduodenu (GD), naopak řada pacientů s endoskopicky zjištěným vředem může být asymptomatických.

Stejně tak značná část pacientů se závažnými komplikacemi vředu (krvácení, perforace, obstrukce) nemusí mít před příhodou žádné varovné příznaky. GI symptomy (dyspepsie, epigastrická bolest), endoskopicky zjištěné vředy a závažné komplikace v horní části GIT (krvácení, perforace, obstrukce) jsou tedy samostatné nežádoucí vedlejší účinky NSA, i když spolu do určitě míry souvisí. Zatímco řešením GI toxicity NSA mohou být preparáty se selektivní inhibicí cyklooxygenázy 2 (koxiby), svými účinky na některé orgány (ledviny) se vedlejší účinky koxibů významně od „tradičních“ NSA neliší, v jiných orgánech představují koxiby samostatnou problematiku, která není v současné době vyřešena.

Hematologické poruchy

K nejzávažnějším hematologickým poruchám u revmatických chorob patří cytopenie a poruchy koagulace. Z cytopenií je nejčastější anémie chronických onemocnění, kterou vídáme u RA a SLE, vaskulitid, v mírnější formě u SSc. Pokud se objeví závažná anémie s hodnotami hemoglobinu nižšími než 80 mg/dl, jedná se obvykle o důsledek krvácení z GIT, jak je popsáno výše. Těžká hemolytická anémie se může objevit u pacientů se SLE a v mikroangiopatické formě u SSc s postižením ledvin při tzv. sklerodermické renální krizi.

Leukopenie je typickým nálezem u SLE a Sjšgrenova syndromu (SS), kde vzniká na autoimunitním podkladě. Méně častým nálezem je leukopenie na podkladě myelofibrózy u RA, nebo v kombinaci s hypersplenismem u Feltyho syndromu. Vzácnou, ale někdy i život ohrožující situaci představují reaktivní hemofagocytické syndromy u juvenilní idiopatické artritidy, kdy zjišťujeme leukopenii nebo pancytopenii.

Trombocytopenie u revmatických onemocnění vzniká na autoimunitním podkladě, zejména u SLE a SSc. Vzácnější je jako součást trombotické trombocytopenické purpury u pacientů s RA, SSc, polymyozitidou, SLE, antifosfolipidovým syndromem (APS) a u překryvných syndromů.(10) Pancytopenie vzniká nejčastěji iatrogenně jako polékový dřeňový útlum při léčbě metotrexátem, cyklofosfamidem, azathioprinem, sulfasalazinem a dnes již méně užívanými solemi zlata.

Poruchy koagulace zahrnují diseminovanou intravaskulární koagulaci a krvácení v důsledku tvorby autoprotilátek proti některým koagulačním faktorům. U SLE a RA je nejčastější poruchou srážlivosti tvorba autoprotilátek proti faktoru VIII.(11)

Lupusové antikoagulans obvykle prodlužuje protrombinový čas, ale nevyvolává krvácení, naopak podporuje vznik trombóz. Vzácně se může lupusové antikoagulans vyskytnout současně s nízkou hladinou trombinu, dochází potom k závažnému krvácení. Krvácení do kloubu – hemartros – může být klinickým projevem různých poruch srážlivosti.

Příčin těchto výronů je daleko více a dělíme je na traumatické a netraumatické. Netraumatické zahrnují hemofilii A a B, léčbu antikoagulancii, pigmentovou vilonodulární synovitidu, hemagiomy, myeloproliferativní onemocnění, vzácně i dnu nebo pseudodnu. Akutní hematros se projevuje škubavou nebo pálivou bolestí, otokem, proteplením a zarudnutím postiženého kloubu.

Respirační systém

Akutní stavy mohou vznikat při revmatických chorobách z postižení všech etáží respiračního ústrojí. Nejčastějšími příznaky jsou stridor, dušnost, kašel, hemoptýza a bolest na hrudi. Stridor se může objevit při postižení hlasivek, subglotické oblasti, obstrukci nebo kolapsu trachey a bronchů u Wegenerovy granulomatózy (WG), relabující polychondritidy nebo RA.(12) Dušnost a kašel spojené s hypoxií jsou obvykle vyvolány postižením plicního parenchymu při SSc, RA, SLE a Goodpastureově syndromu.

Intersticiální plicní proces se může manifestovat také u dermato-/polymyozitidy, SSc a po některých lécích, jako je metotrexát, vzácně D-penicilamin a cyklofosfamid. Hemoptýza vyvolaná krvácením do alveolů může být projevem systémových vaskulitid (WG, Churgův-Straussové syndrom, mikroskopická polyarteriitida další) a Goodpastureova syndromu a může vést až k syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Dušnost může být také příznakem plicní arteriální hypertenze, kterou zjišťujeme při SSc a vzácněji SLE. Bolest na hrudi je obvykle pleurálního původu při SLE nebo RA, případně plicní embolii.

Infekční postižení plic může nasednout na nemocí změněnou tkáň nebo jako oportunní patogen v normálních nepostižených plicích při dlouhodobé imunosupresivní léčbě.(13) Nejčastější infekční původci plicních infiltrátů jsou uvedeny v Tab. 6. Jednotlivé infiltráty jsou vyvolány hematogenním rozsevem baktérií, mykobaktériemi a plísněmi a nacházíme je u WG, Churgova-Straussové syndromu a plicní embolie. Difúzní infiltráty mívají protozoální, bakteriální, virový a mykobakteriální původ a objevují se u všech systémových revmatických chorob a při imunosupresivní terapii.

Nodulární infiltráty vznikají ze septických embolů (stafylokoky a pseudomonády), infekcí Mycobacterium tuberculosis a oportunními plísněmi a manifestují se při granulomatózních vaskulitidách a RA. Nová, tzv. anticytokinová léčba přináší rovněž riziko oportunní infekce. U nemocných s RA a ankylozující spondylitidou (AS) léčených preparáty infliximab a etanercept, které blokují tumor nekrotizující faktor alfa, byly zaznamenány případy onemocnění plicní tuberkulózou.

Kardiovaskulární systém

Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární manifestací revmatických onemocnění, ale obvykle nevyžaduje akutní péči. Maligní hypertenze spolu s diseminovanou intravaskulární koagulací a následným akutním renálním selháním se může vyskytnout u SSc a označuje se jako sklerodermická renální krize. Tento stav je charakterizován náhle vzniklou hypertenzí nebo jejím prudkým zhoršením, hypertenzní retinopatií, vzestupem aktivity reninu a poklesem renálních funkcí.(14)

K hypertenzní krizi někdy také dochází u SLE, juvenilní idiopatické artritidy s vaskulitidou a Takayasuovy arteriitidy. Selhání levé srdeční komory se může vyskytnout při myokarditidě u SLE a dermato-/polymyozitidy. Diagnóza myokarditidy není vždy stanovena včas kvůli současnému postižení ledvin lupusovou glomerulonefritidou a autoimunitní hemolytické anémii. Myokarditida může také vyvolávat různé dysrytmie.

Postižení koronárních tepen se vyskytuje u SLE, různých typů vaskulitid a manifestuje se jako angina pectoris nebo akutní infarkt myokardu. Arteriitida koronárních tepen je hlavním příznakem dětské vaskulitidy, Kawasakiho choroby. Na koronárních tepnách se objevují stenózy až okluze a současně aneuryzmata. U dospělých bývají koronární tepny postiženy u SLE a polyarteriitis nodosa, akutní infarkt myokardu se může objevit u APS bez známek koronaritidy. Perikarditida je typickým příznakem SLE, někdy RA a některých vaskulitid.

Velikost výpotku bývá různá, ale srdeční tamponádu vídáme zřídka. Postižení kořene aorty se vyskytuje u AS, Reiterova syndromu a RA, aorta a její odstupující větve bývají postiženy u Takayasuovy arteriitidy. Tato nemoc se manifestuje u mladých žen a zánětlivé změny (stenózy a aneuryzmata) nacházíme na levé podklíčkové tepně, obou společných krkavicích a ledvinných tepnách. Aneuryzmata a disekce aorty se někdy také objeví u RA a Behücetovy nemoci. Dysrytmie a bloky síňokomorového vedení různého stupně se objevují při postižení myokardu u SSc. Chlopenní vady mitrální nebo aortální chlopně se mohou manifestovat u RA, AS, Behücetovy nemoci, vzácněji u Reiterova syndromu.

Nervový systém

Neurologické příhody tvoří 10-20 % u pacientů přijatých na JIP. Kóma, cévní mozkové příhody a psychóza jsou celkem časté u nemocných SLE, více než polovina má tyto projevy alespoň jednou v průběhu nemoci. Jedná se o neurologickou manifestaci SLE označovanou jako neurolupus. V diferenciální diagnóze je vždy je nutno odlišit mozkové příhody z jiných příčin, jako jsou infekce, ateroskleróza mozkových tepen a metabolické poruchy.(15) Další příčinou autoimunitního původu mohou být některé vaskulitidy a primární APS nebo sekundární při SLE. Malatická ložiska se nacházejí obvykle při vaskulitidách (při izolované vaskulitidě CNS, obrovskobuněčné arteriitidě, polyarteriitis nodosa a Takayasuově arteriitidě) a při APS, kdežto u SSc se jedná obvykle o hemoragické infarkty. U SLE se mohou vyskytnout obě formy.

Myelopatie může mít mechanické příčiny, jak je tomu při atlantoaxiální dislokaci u RA, nebo je nekompresivního (zánětlivého) původu jako např. při Behücetově nemoci. Polyneuropatie se vyskytují u různých primárních a sekundárních vaskulitid (při RA) a SLE. Poměrně častým příznakem je slabost dýchacích svalů. V revmatologii je nejčastější příčinou poly-/dermatomyozitida a v pokročilém stadiu hrozí aspirace a respirační selhání. Chronické užívání fluoridovaných GK (triamcinolon, betametazon a dexametazon) a D-penicilaminu může někdy vyvolat slabost dýchacích svalů. V diferenciální diagnóze obvykle pomohou změny hladin reaktantů zánětu a kreatinkinázy, které bývají zvýšené při myozitidě.(16)

Ledviny

Asi třetina nemocných přijatých na JIP mívá poruchy renálních funkcí. Jedná se buď o manifestaci základního onemocnění, nebo o důsledek podávání některých léků, případně obojí. Akutní nebo progredující renální insuficience se nejčastěji vyskytuje při SLE, vaskulitidách, méně často při RA a SSc, kde bývá spojena s renovaskulární hypertenzí, jak bylo uvedeno výše. U těchto chorob může dojít až k uzávěrům renálních cév s život ohrožujícími důsledky.

Intersticiální nefritida (glomerulonefritida) s různým stupněm a rozsahem poškození parenchymu a funkce ledvin patří do obrazu SLE a vaskulitid cév středního a malého kalibru (WG, polyarteriitis nodosa, mikroskopická polyarteriitida a další), vzácněji ji zaznamenáme u SS.(17) Klinicky se tyto nemoci manifestují proteinurií a hematurií s otoky dolních končetin.

Renální komplikace u revmatiků vyvolává dlouhodobé podávání NSA, analgetik, D-penicilaminu, solí zlata, cyklosporinu A a některých jejich kombinací. NSA mohou způsobit poruchy perfúze ledvin až nefrotický syndrom vedoucí k chronické renální insuficienci. Abúzus analgetik bývá příčinou tzv. „analgetické nefropatie“, vzácně vrcholící akutním renálním selháním. D-penicilamin, v současnosti užívaný již zřídka v léčbě RA a v iniciálních stadiích SSc, a soli zlata mohou navodit nefrotický syndrom a progredující renální insuficienci. Cyklosporin A u většiny nemocných po určité době vede k vzestupu krevního tlaku a může také způsobit renální insuficienci.

Metabolické poruchy a endokrinní systém

K nejčastějším endokrinním poruchám, které souvisejí s autoimunitními revmatickými nemocemi, patří autoimunitní tyreoiditida. Provází obvykle SLE nebo SS, ale rozvinutou tyreotoxickou krizi pozorujeme zřídka. Naproti tomu periferní hypotyreóza provází často různé formy SSc, ale obvykle nevyvolává kritické stavy. Další endokrinopatie a metabolické poruchy bývají důsledkem dlouhodobé terapie GK a dalšími přípravky.

Při náhlém vysazení GK, operaci, psychickém nebo fyzickém stresu může dojít ke vzniku akutní insuficience nadledvin až k adrenální krizi, naopak dlouhodobá léčba či u některých jedinců aplikace bolusu GK vyvolává hyperglykémie až steroidní diabetes mellitus se všemi závažnými důsledky.(18) Vzácně se při delším podávání hydroxychlorochinu mohou objevit epizody hypoglykémie.

Přístup k nemocnému s revmatickým onemocněním v akutním stavu

V četnosti tvoří infekce u nemocných systémovými revmatickými chorobami více než 50 % příčin přijetí na JIP, následují exacerbace systémových nemocí a nežádoucí účinky léčby. Proto je prvním cílem zjistit, které orgány jsou postiženy, a odlišit mezi infekcí a relapsem onemocnění. K nejčastějším příčinám přijetí patří respirační problémy, proto se nejprve budeme přednostně věnovat přístupu k nemocnému s horečkou, kašlem, dušností a plicními infiltráty zjištěnými na skiagramu hrudníku, jak je uvedeno v Tab. 6. Horečka a leukocytóza se vyskytují jak při infekční komplikaci, tak relapsu nemoci a jsou pro diferenciální diagnózu plicních infiltrátů nepřínosné.

Anamnéza imunosupresivní léčby nebo leukopenie svědčí pro oportunní infekci. Náhlý vzestup aktivity onemocnění a extrapulmonální příznaky – artritida, raš a kardiální projevy – svědčí pro exacerbaci autoimunitní nemoci. Vždy je nutné laboratorní vyšetření zahrnující reaktanty akutní fáze, krevní obraz, kompletní biochemické vyšetření, koagulační status, mikroskopické a kultivační vyšetření sputa, hemokultury a kultivační vyšetření moči. Přínosem jsou zobrazovací vyšetření – skiagram hrudníku a případně vysoko rozlišovací výpočetní tomografie.(19)

Při nediagnostickém rentgenovém nálezu je pak indikováno bronchoskopické vyšetření s bronchoalveolární laváží a vyšetřením získané tekutiny. Pokud exacerbaci autoimunitního revmatického onemocnění nezjistíme, mohou plicní změny vést k závažnému poškození plic a může dojít k život ohrožujícímu renálnímu nebo kardiovaskulárnímu selhání. Může se objevit trombocytopenie a poruchy koagulace, které zvyšují riziko komplikací při některých vyšetřeních. Stejně rychlý diagnostický přístup je nutný u pacientů s dalšími akutními příznaky, jako je hemoptýza, renální selhání, kóma a další poruchy vědomí, mentální poruchy, krvácení z GIT nebo náhlá příhoda břišní. Při neurologických příznacích centrálního původu se vždy provádí vyšetření CT a MR mozku a často lumbální punkce s podrobným vyšetřením míšního moku.

Pokud nebyla dosud stanovena diagnóza revmatického onemocnění, je důležité vyšetření širšího spektra autoprotilátek v krvi. Zásadní význam může mít vyšetření synoviálního výpotku získaného aspirací z oteklého kloubu. Ve výpotku vždy provádíme cytologické vyšetření, kultivační včetně na mykobaktéria a stanovení titrů některých autoprotilátek. Akutní exacerbaci revmatického onemocnění nám mohou dokumentovat některé testy – CRP, vzestup titru antinukleárních protilátek a pokles hladin složek komplementu (při SLE). Stanovení CRP a prokalcitoninu se užívá k rozlišení exacerbace onemocnění a infekční komplikace. Hladiny prokalcitoninu jsou výrazně zvýšené u akutní bakteriální a mykotické infekce, ale bývají normální nebo jen lehce zvýšené u virových infekcí a při vzestupu aktivity autoimunitní nemoci.

Léčebné postupy u akutních stavů

Krystalické artropatie představuje především, jak je uvedeno výše, akutní dnavá artritida. Cílem léčby dnavého záchvatu je zmírnit jeho příznaky a brzy ho ukončit potlačením zánětu. K tomu užíváme perorálně podávaná NSA a kolchicin. Kolchicin je klasický lék, který působí v časné fázi a podává se perorálně 0,5 mg každou hodinu až do objevení nežádoucích GI příznaků (průjmu, nauzey a zvracení). Použití NSA je rovněž indikováno a vede k ústupu příznaků do 3 dnů, doporučoval se obvykle indometacin, ale další NSA jsou stejně účinná.

Jejich užití je kontraindikováno u nemocných s aktivní vředovou chorobou gastroduodenální a renální insuficiencí. Další možností je užití GK, které je velmi účinné při intraartikulární aplikaci, celkové podání je vhodné při polyartikulárním postižení, kdy podáváme prednizon v iniciální dávce 20-60 mg. Léčba ataky pseudodny je celkem podobná, jen kolchicin se již neužívá.

Léčba kloubní a kostní infekce spočívá jednak v kúře antibiotik a u septického kloubu se ještě využívají chirurgické postupy. Protože se jedná o velmi závažné stavy, je na začátku nutné empirické nasazení kombinace parenterálních širokospektrých antibiotik a jejich případná změna nebo doplnění se provádí podle výsledků kultivačních vyšetření.(20) Obvykle zahajujeme terapii vankomycinem nebo klindamycinem, při podezření na gramnegativní baktérie antipseudomonádovými peniciliny nebo cefalosporiny spolu s aminoglykosidy. Antibiotická terapie má trvat alespoň 4 týdny, při dobré odpovědi na léčbu je možné po dvou týdnech přejít na perorální formu léků.

Chirurgická drenáž postiženého kloubu je nutnou součástí terapie a má několik postupů. U malých kloubů se provádí jehlami, u větších pak artroskopicky a u kyčelních a sakroiliakálních kloubů se používá otevřená chirurgická drenáž. Otevřená drenáž je nutná u všech kloubů, kde nedostačují šetrnější metody. Infekční onemocnění a septické stavy při autoimunitních revmatických onemocněních se léčí antibiotiky obdobně jako septické artritidy. Na počátku je nutné také empirické nasazení antibiotik a změna podle výsledků kultivačních vyšetření hemokultur, výtěrů, moči, sputa apod. U imunokompromitovaných nemocných je vždy nutno myslet na značné riziko specifické infekce.

Krvácení z GIT u autoimunitních chorob může vycházet ze všech etáží. Terapie musí být vždy komplexní. Projevy krvácení se řeší konzervativně farmakoterapií (antiulcerózní preparáty) nebo lokálně při endoskopickém vyšetření. Při masivním krvácením jsou nutné krevní převody a chirurgická intervence. Současně je nutno potlačit aktivitu autoimunitního procesu kombinovanou imunosupresivní terapií. U vaskulitid se krvácení vyskytuje v různém věku a u většiny nemocných je úspěšná konzervativní terapie. U SSc se popisované cévní ektázie v antru manifestují pomalým prosakováním krve a v terapii se užívá laser nebo elektrokauterizace.

Časté NSA gastropatie a krvácení do GIT lze úspěšně ovlivnit několika preventivními opatřeními. Je třeba omezit podávání NSA na co nejkratší dobu a používat nejnižší účinné dávky, nekombinovat více NSA, u pacientů s rizikovými faktory kombinovat neselektivní NSA s omeprazolem, H2-blokátory ve dvojitých dávkách. U vysoce rizikových nemocných je vhodné použít koxiby a při nejvyšším riziku kombinovat koxib s blokátorem protonové pumpy. Terapie manifestního krvácení je obdobná, jak je uvedeno výše u vaskulitid. Léčba pankreatitidy a náhlých příhod břišních musí vždy probíhat na chirurgických pracovištích podle rutinních pravidel.

Hematologické poruchy zahrnují cytopenie, poruchy koagulace a krvácení do některých kloubů. Cytopenie jako projev autoimunitního onemocnění je nutno léčit v rámci celkové terapie obvykle intenzívní imunosupresí. Častější polékové cytopenie řešíme vysazením a nebo změnou inkriminovaného preparátu. Poruchy koagulace v rámci autoimunitních revmatických chorob se snažíme ovlivnit agresivní kombinovanou imunosupresivní léčbou (GK s cytostatiky). Hemartros traumatického původu je nutno ošetřit aspirací a ledováním. Při předávkování antikoagulancii se také provádí evakuační punkce a úprava terapie.

Hemartros při hemofilii A a B se léčí substitucí chybějících faktorů srážlivosti. Pigmentová vilonodulární synovitida a hemagiomy v synovii se řeší chirurgickým zákrokem – odstraněním synoviální výstelky (synovektomií). U pulmorenálních granulomatózních vaskulitid vyžadují akutní péči zejména tyto respirační poruchy – progredující dušnost, stridor a hemoptýza (krvácení do alveolů). Často bývá nutná hospitalizace na JIP typu anesteziologicko-resuscitačního oddělení, zejména při rychlém rozvoji ARDS, kde je k dispozici podpůrná nebo úplná řízená ventilace.

Tracheální intubace je často obtížná u nemocných s postižením horních cest dýchacích a při postižení krční páteře při RA a AS, a proto je třeba vždy užít flexibilní přístroje. Nemocní dermato-/polymyozitidou s postižením dýchacích svalů a současnou steroidní myopatií mají sníženou ventilační rezervu, a proto často potřebují intubaci jako prevenci aspirace a mechanickou ventilaci. Léčba plicních infiltrátů infekčního původu se neliší od zásad terapie celkových septických stavů.

Léčba kardiovaskulárních komplikací je často součástí akutní péče u pacientů se systémovými chorobami. U nemocných SSc vyžaduje maligní hypertenze spolu s diseminovanou intravaskulární koagulací a akutním renálním selháním okamžité přijetí na JIP, hypotenzívní léčbu inhibitory ACE a monitorování vitálních funkcí. Nemocní se selháním levé srdeční komory (může se vyskytnout při myokarditidě), akutní srdeční ischémií a dysrytmiemi bývají přijati na koronární jednotky a léčeni jako pacienti s ICHS na podkladě aterosklerózy.

V terapii Kawasakiho choroby a zejména jako prevence vzniku aneuryzmat koronárních tepen jsou lékem volby salicyláty a infúze imunoglobulinů. Perikarditida při SLE nebo RA obvykle nevyvolá srdeční tamponádu, a tak punkce nebývá nutná. Vaskulitidy velkých cév se v akutní zánětlivé fázi léčí vysokými dávkami GK nebo kombinací s imunosupresivy. Po potlačení zánětlivé aktivity jsou indikovány chirurgické výkony k obnovení nebo zlepšení oběhu v končetinách – bypassy a perkutánní transluminální angioplastika.

Léčba akutních neurologických stavů zahrnuje především ovlivnění základního autoimunitního procesu agresivní imunosupresivní léčbou, tento stav bývá u centrálního postižení při SLE a postižení periferních nervů u různých typů primárních a sekundárních vaskulitid. U vaskulitid postihujících centrální nervový systém se léčba řídí vždy podle toho, zda se jedná o trombózu, nebo hemoragii do mozkové tkáně či subarachnoidálně. Při trombóze se podává antikoagulační léčba, naopak při krvácení je nutno najít a zastavit zdroj krvácení. Poruchy ventilace vyvolané autoimunitním onemocněním nebo navozené iatrogenně a jejich léčba jsou popsány výše.

Terapie renálních manifestací úzce souvisí s oběhovými poruchami, jak bylo uvedeno u léčby kardiovaskulárních poruch. Při akutní nebo progredující renální insuficienci bývá někdy po zvládnutí život ohrožujícího stavu nutná hemodialyzační terapie. U některých autoimunitních chorob jako např. SSc se často daří tuto léčbu po zlepšení ledvinných funkcí ukončit. Polékové změny na ledvinách vzniklé po analgeticích a NSA mohou být ireverzibilní a vyžadovat zařazení do trvalého dialyzačního programu s výhledem transplantace ledvin. Při léčbě cyklosporinem A bývají změny renálních funkcí po vysazení léku často reverzibilní.

Léčba akutních metabolických a endokrinních poruch spočívá nejčastěji v řešení nepříznivých důsledků dlouhodobé terapie nebo v náhlých výrazných změnách dávek GK. Jedná se o rychlou úpravu vnitřního prostředí při hypernebo hypoglykémiích a adrenální krizi.

Prognóza a závěr

Nejvyšší riziko rozvoje akutních a život ohrožujících stavů je u třech autoimunitních revmatických nemocí – RA, SLE a SSc. Tyto tři choroby tvoří až tři čtvrtiny revmatických pacientů přijatých na JIP. Nejčastěji postiženým orgánovým systémem je respirační ústrojí, následují ledviny, GIT a nervový systém. Pro rychlé stanovení diagnózy je vždy nutný velmi aktivní přístup – buď se jedná o exacerbaci základní autoimunitní choroby, nebo infekci. Opožděné nasazení imunosupresivní nebo antimikrobiální léčby může vést k multiorgánovému selhání s fatálním koncem.

Je třeba si uvědomit, že mortalita nemocných s autoimunitními revmatickými chorobami na JIP je vyšší než u nerevmatických chorob. Exacerbace revmatické nemoci má většinou lepší prognózu než infekční komplikace. Renální selhání, kóma a náhlá příhoda břišní jsou stavy s nejhorší prognózou. Včasné rozpoznání břišních komplikací může výrazně snížit mortalitu těchto nemocných.

Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.e-mail: becv@revma.czRevmatologický ústav, Praha

*

Literatura

1. JANSSEN, NM., KARNAD, MD., GUNTUPALLI, KK. Rheumatologic diseases in the intensive care unit: epidemiology, clinical approach, management, and outcome. Crit Care Clin, 2002, 18, p. 729-748.

2. GODEAU, B., MORTIER, E., ROY, PM., et al. Short and longterm outcomes for patients with systemic rheumatic diseases admitted to intensive care units: a prognostic study of 181 patients. J Rheumatol, 1997, 24, p. 1317-1323.

3. BECKER, MA. Clinical aspects of monosodium urate monohydrate crystal depositions disease. Rheum Dis Clin North Am, 1988, 14, p. 377-395.

4. HO, G., DE NUCCIO, M. Gout and pseudogout in hospitalized patients. Arch Intern Med, 1993, 153, p. 2787-2790.

5. RAY, JM., SUDHAKAR, S., SEMS, K., CARLSON, RW. Arthritis in the intensive care unit. Crit Care Clin, 2002, 18, p. 767-780.

6. SEGAL, BH., SNELLER, MC. Infectious complications of immunosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am, 1997, 23, p. 219237.

7. PAGNOUX, C., MAHR, A., COHEN, P., GUILLEVIN, L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine, 2005, 84, p. 115-128.

8. DUCHINI, A., SESSOMS, SL. Gastrointestinal hemorrhage in patients with systemic sclerosis and CREST syndrome. Am J Gastroenterol, 1998, 93, p. 1453-1456.

9. STACK, WA., HAWKEY, GM., ATHERTON, JC., et al. Interactions of risk factors for peptic ulcer bleeding. Gastroenterology, 1999, 116, p. A97.

10. FESSLER, BJ. Thrombotic syndromes and autoimmune diseases. Rheum Dis Clin North Am, 1997, 23, p. 461-479.

11. MICHIELS, JJ., SCHROYENS, W., VAN DER PLANKEN, M., BERNEMAN, Z. Acquired von Willebrand syndrome in systemic lupus erythematodes. Clin Appl Thromb Hemost, 2001, 7, p. 106-112.

12. BANDI, V., MUNNUR, U., BRAMAN, SS. Airway problems of patients with rheumatologic disorders. Crit Care Clin, 2002, 18, p. 749-765.

13. GLUCK, T., KIEFMANN, B., GROHMANN, M., et al. Immune status and risk for infection in patients receiving chronic immunosuppressive therapy. J Rheumatol, 2005, 32, p. 1473-1480.

14. LONG, MJ., REMETZ, MS. Cardiovascular manifestations of systemic autoimmune diseases. Clin Chest Med, 1998, 19, p. 793-808.

15. HINCHEY, JA., SILA, CA. Cerebrovascular complications of rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am, 1997, 23, p. 293-316.

16. SELVA-O’CALLAGHAN, A., SANCHEZ-SITJES, L., MUŇOZ-GALL, X. et al. Respiratory failure due to muscle weakness in inflammatory myopathy: maintenance therapy with home medical ventilation. Rheumatology, 2000, 39, p. 914-916.

17. SCHWARTING, A., MARKER-HERMANN, E. Renal manifestations of rheumatic diseases. Z Rheumatol, 2005, 64, No. 1, p. 18-25.

18. CAGLIERO, E. Rheumatic manifestations of diabetes mellitus. Curr Rheumatol Rep, 2003, 5, p.189-194.

19. RODRIGUEZ, W., HANANIA, N., GUY, E., GUNTUPALLI, J. Pulmonary-renal syndromes in the intensive care unit. Crit Care Clin, 2002, 18, p. 881-895.

20. GUPTA, MN., STURROCK, RD., FIELD, M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset of septic arthritis. Rheumatology, 2001, 40, p. 24-30.

**

Ohodnoťte tento článek!