Akutní subglotická laryngitida

Klíčová slova

akutní subglotická laryngitida • postupy v primární péči • kortikosteroidy • medicína opírající se o fakta (Evidence Based Medicine, EBM)

Akutní subglotická laryngitida (dále ASL) je zánět postihující hrtan a průdušnici. Podle některých studií(1) jsou touto sezónní virovou infekcí (nejčastěji jde o viry parainfluenzy 1 a 3) postižena od října do dubna až tři procenta dětí do 6 let. V tomto věkovém období je nejužším místem dýchacích cest subglotický prostor několik milimetrů pod hlasovými vazy. Zánětem vyvolaný otok sliznice trachey zde zužuje její lumen. Stoupá odpor pro proudění plynů během dýchání. Z laminárního proudu plynů se stává proud turbulentní a může nastat porucha plynové výměny.
Zásadním problémem pro primární péči bývala diferenciální diagnóza obstrukce horních dýchacích cest, především rozlišení ASL od akutní epiglotitidy, invazívního bakteriálního zánětu epiglottis způsobeného téměř výhradně Haemophilus influenzae b (dále Hib). V současné době akutní epiglotitidu nevidíme, protože od 1. 7. 2001 je zavedeno pravidelné očkování od kojeneckého věku proti Hib. Nicméně s ohledem na to, že se můžeme setkat s dětmi migrantů (jde o řádově o desítky tisíc dětí), z nichž značná část nemusí být proti Hib očkována, je stále třeba se diferenciální diagnózou ASL a akutní epiglotitidy zabývat (Tab. 1).
V primární péči považuji za nejdůležitější: 1. hodnocení závažnosti ASL jako východisko

pro postup při péči o dítě, 2. léčbu ASL od prvního kontaktu, především

pokud jde o správnou volbu kortikosteroidů.

Hodnocení závažnosti akutní subglotické laryngitidy

Pro primární péči je cenné, že u ASL vystačíme při hodnocení závažnosti stavu výhradně s klinickými příznaky. Typické klinické příznaky ASL byly shrnuty do skórovacích systémů, jež umožňují vyjádřit stupňující se závažnost stavu. Anglicky píšící autoři dávají přednost hodnocení závažnosti ASL skórováním podle Westleyho.(2) V České republice je užíváno skóre amerického anesteziologa z Filadelfie – Johna Downese

(Tab. 2).(3) Důležité jsou poznámky uvedené pod Tab. 2. Součet bodů je nejen odrazem závažnosti obstrukce dýchacích cest, ale také vodítkem k tomu, jak s dítětem zacházet. Dítě s

2 body by mělo dostat kortikosteroidy. Ponecháme-li je v domácí péči, musí být dostupnost nového vyšetření lékařem do 30 minut. Změny skóre také ukazují, jaká je odpověď na léčbu. Při skóre

2 body je nutno pomýšlet na hospitalizaci. V takovém případě je volbou transport do nemocnice pomocí územní záchranné služby s lékařem (dále RLP).
Po přijetí do nemocnice je třeba porovnat Downesovo skóre před a po transportu. Při hodnotách

4 body je nezbytná intenzívní péče (dále JIP).

Léčba v primární péči

Již od konce 60. let minulého století se objevují objektivní doklady o prospěšnosti kortikosteroidů při léčbě ASL.(4) Když jsme na počátku 70. let na dětské lůžkové stanici anesteziologicko-resuscitační kliniky Fakultní nemocnice v Motole začali užívat při léčbě ASL kortikosteroidy (tehdy šlo o hydrokortizon…), žasli jsme nad skvělým léčebným efektem. Hovořilo se o „nekrvavé tracheostomii“. Množství intubovaných a tracheostomovaných dětí dramaticky pokleslo a v současné době je intubace dítěte s ASL málo častá (2 ze 100 dětí na JIP(1)) a tracheostomie u ASL je raritou.
Medicína opírající se o fakta (Evidence Based Medicine – EBM) jednoznačně dokládá, že z kortikosteroidů je lékem volby dexametazon v dávce 0,6 mg/kg pro dosi buď i. m., nebo podaný per os. (1, 4, 5, 6) V současné době platí respektovaný postoj, že přijímá-li nemocný patřičné léky orálně, je možno je touto cestou aplikovat. I u nás je dostupný dexametazon ve formě tablet (obsahují 4 mg dexametazonu). Kortikosteroidy lze podávat i v inhalaci – budesonid v dávce 2 mg ve 2 ml 0,9% NaCl. Inhalace budesonidu snižuje počet přijatých do nemocnice, ale je jen doplňkem, nikoliv náhradou dexametazonu.
Proč při intenzívní, záchranné léčbě není vhodným lékem prednizon, a to ani ve formě oblíbených čípků, je zřejmé z Tab. 3.
Prednizon má desetkrát menší glukokortikoidní účinek než dexametazon, kratší biologický poločas a o 2–4 h déle trvá, než se projeví jeho léčebný efekt (nejdříve musí být prednizon v těle změněn na účinný prednizolon).
Dalším léčebným opatřením před transportem dítěte do nemocnice je podávání kyslíku maskou, ale ne za cenu zápasu s ním, aby se nestupňoval jeho případný neklid.
Nedoporučují se pevně těsnící masky, jimž se dítě brání, nebo uzavřené, zvláště pak neprůhledné stany. Doporučují se tzv. kyslíkové brýle nebo volná inhalace z masky, kdy zvlhčený kyslík proudí k ústům a k nosu, nejlépe aplikovaný matkou. Cílem je udržet SaO2

0,95.
Tlumení dítěte v primární péči není možno doporučit. Nepodáváme ani oblíbený
prometazin, jehož tradovaný protiedémový efekt nebyl prokázán (EBM). Léky tlumící neklid dítěte mohou snížit i jeho dechové úsilí, a tak zhoršovat plynovou výměnu. V podmínkách plného zajištění dítěte, což je většinou až na JIP, je možno tlumení podat, např. midazolam. Platí praktické pravidlo, že dusícího se nemocného tlumíme jen tehdy, jestliže můžeme, v případě potřeby, zahájit umělou plicní ventilaci.
Další možnou léčbou je inhalace adrenalinu. Nebulizovaný adrenalin má pevné místo v léčbě středně závažné a závažné ASL. Je zdůrazňován jeho protiedémový efekt, který nastupuje za 10–30 min po skončení nebulizace a trvá až 60 min. Je doloženo, že nebulizovaný adrenalin snižuje potřebu tracheální intubace, zkracuje pobyt na emergency i na nemocničním lůžku a jeho účinek se vzájemTab. ně příznivě potencuje s kortikosteroidy – jak systémově, tak současně inhalačně aplikovanými. Nedoporučuje se dávku adrenalinu opakovat dříve než za 60 min od ukončení předchozí nebulizace.
Podává se 5 mg adrenalinu a je doporučeno lék naředit do 5 ml 0,9% NaCl. Inhalace se provádí tryskovými mikronebulizátory, které ošetřující osoba přidržuje dítěti u úst a nosu.
S ohledem na to, že tryskový mikronebulizátor nepatří do běžného vybavení ordinace praktických dětských lékařů, jde většinou o léčbu, kterou zahajuje až RLP.
Léčba v nemocnici(7) Pro úplnost několik poznámek o léčbě v nemocnici. Jestliže je skóre podle Downese

4 body, je třeba, aby další léčba pokračovala na JIP. Zde je zajištěn vstup do žíly, zahájen parenterální přívod tekutin a u výrazně neklidných dětí je možné tlumení, např. midazolamem v dávce jako bolus 0,15–0,2 mg/kg i. v. anebo v infúzi 0,05–0,15 mg/kg/24 h. Uvažuje se o opakovaném podání kortikosteroidů, provádí se inhalace adrenalinu a budesonidu. Zavádí se inhalace chladného, vlhkého vzduchu se zvýšenou frakcí O2. Studená nebulizace je tradičně užívána i přesto, že EBM prospěšnost tohoto postupu zřetelně neprokazuje.(6) Jsou monitorovány základní životní funkce, především SaO2. Jestliže přes podané kortikosteroidy, opakovanou inhalaci adrenalinu a další léčebná opatření skóre podle Downese stoupá na 7 a více bodů, je nezbytné uvažovat o tracheální intubaci. Zde je nutno zdůraznit, že rozhoduje klinický stav, Downesovo skóre. Nelze čekat na zhoršení hodnot krevních plynů, jak jsme třeba zvyklí u bronchopneumonie, bronchiolitidy apod. Jestliže intubujeme dítě až v okamžiku hypoxémie a hyperkapnie, může být již pozdě a většinou nelehká intubace neapnoickou technikou může kriticky zhoršit jeho stav.
Stále není jednoznačný názor na užívání směsi kyslíku a helia – heliox. Na rozdíl od směsi dusíku a kyslíku ve vzduchu, který dýcháme, má směs helia a kyslíku mnohem menší hustotu.
To vedlo k teoretickému předpokladu, že heliox nebude – na rozdíl od vzduchu nebo kyslíku samotného – vystaven turbulentnímu proudění v zánětlivým edémem zúžených dýchacích cestách, a tak se zvýší dostupnost kyslíku. I když ojedinělé studie uvádějí příznivý vliv na zlepšení stavu dětí s kritickou obstrukcí dýchacích cest, nelze zatím užití směsi kyslíku a helia doporučit z pohledu EBM k rutinnímu použití u dětí s těžkou ASL.(8) Algoritmus postupu při ASL je shrnut v Tab. 4.

Literatura

1. Bjornson, CL., Johnson, DW. Croup-treatment update. Pediatr Emerg Care, 2005, 21, p. 863–870.
2. Westley, C., Cotton, E., Brooks, J. Nebulised racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child, 1978, 132, p. 484–487.
3. Downes, J., Raphaely, R. Pediatric intensive care. Anesthesia, 1975, 43, p. 238–243.
4. John, AJ. Dexamethasone in Croup. A Controlled Study. Am J Dis Child, 1969, 117, p. 511–516.
5. Donaldson, D., Poleski, D., Knipple, E. Intramuscular versus oral dexamethasone in treatment of moderate-to-severe croup: a randomized, double blinde trial. Acad Emerg Med, 2003, 10, p. 16–21.
6. Johnson, D. Croup. in Moyer, V. Clinical Evidence. London : BMJ, 2004, p. 401–426.
7. FEDORA, M., KOBR, J. Laryngitis acuta subglottica. In NOVÁK, I., et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání, Praha : Galén, 2008, s. 303–305.
8. Gupta, VK., Cheifetz, IM. Heliox administration in the pediatric intensive care unit: an evidence based review. Pediatr Crit Care Med, 2005, 6, p. 204–211.

e-mail: ivan_novak@volny.cz

**

Tab. 1 Diferenciální diagnóza akutní subglotické laryngitidy a akutní epiglotitidy

Onemocnění/Příznaky Laryngitis acuta subglottica Epiglottitis acuta
poloha dítěte neovlivňuje dušení dítě se vleže dusí, brání se položení,
chce sedět v předklonu
charakter dýchání usilovné, zatahuje měkké opatrné, povrchní, dítě je na dobré
části hrudníku dýchání „soustředěno“
polykání dobré špatné, nepolyká ani sliny, mohou
vytékat z úst
tělesná teplota 37–38 °C, virová infekce 39–40 °C, bakteriální infekce, téměř
vždy Haemophilus influenzae b
kašel suchý, štěkavý není, dítě se pro bolest v krku
„bojí kašlat“
stridor inspirační, výrazný bublavý, srkavý zvuk nahromaděného
hlenu v inspiriu i exspiriu
začátek a průběh sezónní výskyt (říjen–duben), kdykoliv během roku, kdykoliv během
začátek náhlý, v noci, během 24 hodin, vážné příznaky za několik
desítek minut stridor hodin od počátku obtíží
kortikosteroidy a adrenalin ústup příznaků během žádný účinek
desítek minut
bolest v krku není výrazná
vyšetření krku po stlačení katarální zánět, epiglottis štíhlá, oteklá, rudá epiglottis a nahromaděný
kořene jazyka špátlí málo sekretu hlen, který dítě nemůže polykat

Pozn.: Typické dítě s akutní epiglotitidou = batole s horečkou, sedí v mírném předklonu,
všemi silami se brání položení, je vylekané, dýchá opatrně otevřenými ústy, z nichž mu vytékají sliny.

2 Skóre podle Downese při akutní subglotické laryngitidě

Co hodnotíme 2 body 1 bod 0 bodů
poslech nad plícemi ticho oslabený, vrzoty normální
stridor v inspiriu i exspiriu v inspiriu není
dechová námaha zatahuje všechny měkké zatahuje jugulum, dýchání je volné
části hrudníku, má při má alární souhyb
dýchání otevřená ústa
kašel štěkavý, suchý drsný, neproduktivní není
cyanóza i při FiO2

0,4 při dýchání vzduchu není

Pozn.:

2 body – kortikosteroidy, hospitalizace?,

4 body – JIP,

7 bodů – tracheální intubace?

Tab. 3 Srovnání farmakodynamických a farmakokinetických účinků jednotlivých kortikosteroidů

Kortikosteroid Afinita Účinek Účinek Plazmat. Biologický Ekvivalentní
k receptorům glukokortikoidní mineralokortikoidní poločas v min poločas v h dávka v mg
dexametazon 710 30 0 200 36–54 0,75
prednizolon 230 4 1 200 12–36 5
metylprednizolon 1190 5 0 180 12–36 4
hydrokortizon 100 1 1 90 8–12 20
prednizon 5 3,5 1 60 12–36 5

Tab. 4 Algoritmus postupu při ASL

dušení při vdechu – PLDD – dif. dg. ? ASL
ASL Downes 2 ? studený vlhký vzduch, tekutiny, expektorans?
kontakt s rodiči, dostupnost nového vyšetření do 30 min
?

ASL Downes sc.

2 ? dexametazon 0,6 mg/kg, studený vlhký vzduch
?

kontakt s rodiči, dostupnost nového vyšetření do 30 min
1 h není zlepšení
kyslík, studená vlhká směs plynů, volat RLP
?

RLP během transportu do nemocnice
inhalace adrenalinu 5 mg + 5 ml 0,9% 1/1 FR, event. inhalace budesonidu 2 mg + 2 ml 1/1 FR
?

v nemocnici Downes sc.

4 ? JIP
intravenózní infúze, monitorování (SaO2!), opakovat dexametazon?, inhalace adrenalinu, inhalace budesonidu,
tlumení? (midazolam 0,1–0,2 mg/kg i. v.), heliox?
?

Downes sc.

7 přes uvedenou léčbu ? tracheální intubace neapnoicky

ASL – akutní subglotická laryngitida, PLDD – praktický lékař pro děti a dorost,
RLP – územní záchranná služba s lékařem, JIP – jednotka intenzívní péče, 1/1 FR = 0,9% roztok NaCl

O autorovi| Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha, Soukromá pediatrická praxe, Kostelec u Křížků

Akutní subglotická laryngitida
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů