Akutní uroinfekce

SOUHRN

Urogenitální systém je po respiračním systému druhou nejčastější lokalizací infekcí. Akutní uroinfekce dělíme na infekce nekomplikované a komplikované. Zahrnují široké klinické spektrum, od nekomplikované cystitidy po akutní urosepsi. Správně diagnostikované onemocnění, vhodná volba a délka antibiotické léčby a podpůrná léčba jsou pro ovlivnění dalšího průběhu léčby pro pacienta klíčové.

KLÍČOVÁ SLOVA

akutní uroinfekce • antibiotická terapie • akutní cystitida • akutní epididymitida • akutní orchitida • Fournierova gangréna • akutní prostatitida • urosepse

SUMMARY

Studnicna, L. Acute urinary tract infection Urinary track infections are the second most common infections, the first place is taken by respiratory infections. We differentiate acute urinary track infections with or without complications. There are a lot of clinical manifestations, including

no complicated cystitis to urosepsis. The diagnosis, accurate dose and lenght of ATB therapy cure is crucial for the patient´s therapy.

KEY WORDS

acute urinary tract infections • ATB therapy • acute cystitis • epididymitis • acute orchitis • acute prostatitis • Fournier´s gangrene • urosepsis

ÚVOD

Urogenitální systém je po respiračním systému druhou nejčastější lokalizací infekcí. Uroinfekce se vyskytují se v každém věku, avšak etiopatogeneze, lokalizace a cesty šíření infekce jsou různé.
Klasifikace močových infekcí závisí na místu lokalizace (infekce horních/dolních močových cest), infekčním agens, způsobu šíření infekce (ascendentní cesta, hematogenně, vzácně per continuitatem (1)). Dále dělíme infekce močových cest na komplikované a nekomplikované.
Močové infekce jsou následkem interakce mezi hostitelem a patogenním agens. Mezi rizikové faktory vzniku močové infekce patří porucha dynamiky močových cest, obstrukce močových cest, vysoké postmikční reziduum, vrozené vývojové vady urogenitálního systému (kongenitální hydronefróza, chlopeň zadní uretry apod.), výskyt urolitiázy, narušení sliznice urotelu (např. mechanické, chemické nebo poradiační), dále mezi rizikové faktory řadíme imunosupresi, diabetes mellitus, jaterní cirhózu, hypalbuminémii apod. Faktorem podporujícím vznik uroinfekce je přítomnost cizího tělesa v močových cestách (stent, katétr, nefrostomie nebo jiná derivace močového systému).(3)

K šíření infekce močových cest dochází u žen nejčastěji ascendentní cestou z anogenitální oblasti. Je to dáno anatomickými poměry, kdy močová trubice ženy je krátká a v okolí je kolonizována poševní či střevní flórou. K přenosu infekce může dojít například při koitu nebo při malhygieně. Vznik pyelonefritidy při cystitidě je závislý na virulenci agens, antimikrobiálních obranných mechanismech lidského těla, vnímavosti ledvinné tkáně k infekci a na možných anomáliích močových cest. Vysoce riziková je přítomnost vezikoureterálního refluxu. Mužská uretra kvůli anatomickým poměrům a přítomnosti prostatického sekretu představuje lepší ochrannou bariéru před močovou infekcí, avšak při katetrizaci se riziko výskytu infekce močových cest značně zvyšuje.(1) Hematogenní příčina vzniku infekce je méně častá, avšak při oslabené imunitě a vysoké virulenci agens může dojít k septikémii s následným sekundárním zánětem ledviny. Méně často se jedná o infekční agens z orofaciální oblasti nebo z kožních lézí, je možná i nákaza při tromboflebitidě či myokarditidě. Infekční agens mohou být jak aerobní, tak anaerobní nebo plísně. K lymfatickému šíření infekce může dojít hypoteticky při stagnaci střevního obsahu nebo při retroperitoneálních abscesech. Šíření per continuitatem vzniká například při přechodu infekce z abscesu píštělí.

INFEKČNÍ AGENS

Mezi nejčastější komunitní původce infekce močových cest patří Escherichia coli – původce až 85 % nekomplikovaných cystitid u žen. Jedná se o gramnegativní baktérii, vyskytující se přirozeně ve střevní flóře. Uropatogenní baktérie jsou selektovány ze střevní flóry za přítomnosti faktorů virulence (hemolyzin, cytotoxický nekrotizující faktor atp.), které umožňují adhezi na perineu, kolonizaci uretry a následně ascendentní migraci agens do močového systému. Adherence a kolonizace baktérií hrají významnou roli v etiopatogenezi infekce močových cest. Escherichia coli má na svém povrchu fimbrie, exprimují adheziny, které usnadňují uchycení baktérií ke glykoproteinu urotelu. Fimbrie typu I jsou schopné hemaglutinací inhibovat manózu, typ II je k manóze rezistentní. U mužů způsobuje tato gramnegativní baktérie infekci močových cest pouze v cca 25 % případů, častějšími infekčními komunitními agens jsou Proteus species (sp.) nebo Klebsiella sp., méně často Providentia sp. Mezi komunitní infekční agens patří i grampozitivní baktérie Staphyloccocus saprofyticus či Enterococcus sp. Infekce močových cest mohou způsobit i anaerobní organismy, které se běžně vyskytují ve vaginální flóře, na perineu nebo v okolí močové trubice. Ve skrotálních, perineálních a perinefritických abscesech se prokáže anaerobní agens až v 90 %. Jedná se o baktérie rodu Clostridium perfringens, Bacteroides sp. či Fusobacterium, dále u žen Gardenerella vaginalis. Nebakteriální infekční agens představují především viry (adenovirus, cytomegalovirus, HPV) a kvasinky. Nesmíme opomenout ani sexuálně přenosná onemocnění (sexually transmitted diseases, STD), mezi která patří např. intracelulárně parazitující Chlamydia trachomatis a extracelulárně parazitující Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma species. Velmi obávanou skupinou je skupina rezistentních či nozokomiálních kmenů. U této skupiny klesá podíl Escherichia coli (cca 60 %) a stoupá podíl Klebsiella sp., Proteus sp. a Providentia sp. Při masivním pomnožení agens může infekci vyvolat i kmen běžně nepatogenní (Staphylococcus epidermidis). Rezistenci baktérií můžeme dělit na rezistenci přirozenou a rezistenci získanou. Primární, přirozená rezistence je dána geneticky u některých typů baktérií (např. rezistence Proteus sp. na nitrofurantoin, inaktivace některých antibiotik ß-laktamázami apod).
Sekundární, získaná rezistence vzniká selekcí rezistentní, mutantní formy agens během léčby. V posledních letech vzrůstá rezistence na chinolony. Ty by měly být vyhrazeny pro situace, kdy je léčba preparáty první volby nevhodná. Chinolony jsou jako léčba první volby u akutní cystitidy indikovány jen v případě infekce Proteus mirabilis a při výskytu alergické reakce na antibiotika první volby.(3) Dále se setkáváme s rezistencí přenesenou, která je podmíněna směnou plazmidu obsahujícího faktor rezistence mezi příjemcem a dárcem.(1) Obecně platí, že rezistence je tím vyšší a trvalejší, čím déle používání antimikrobiální léčby trvá. Lidský organismus se proti patogenní flóře snaží chránit a má vytvořenou značnou antimikrobiální ochranu, která však může být za určitých situací narušena. Neporušená sliznice močových cest je vysoce odolná proti bakteriální invazi. Urotel má na povrchu vrstvu glykokalixu, směs glykosaminoglykanů a dalších látek, které brání adherenci baktérií. Urotel produkuje baktericidní kyseliny. Moč přirozeně obsahuje Tammův-Horsfallův uromukoid, který může vázat E. coli s fimbriemi typu I a vyvolat jejich apoptózu. V moči taktéž cirkulují protilátky typu IgG a IgA. Acidita moči, osmolarita, vysoká koncentrace urey a zvýšený příjem tekutin patří mezi významné protektivní faktory. Naopak, stáza moči, glukóza v moči a vezikoureterální reflux vznik infekce močových cest podporují.(1)

INFEKCE MOČOVÝCH CEST

AKUTNÍ NEKOMPLIKOVANÁ CYSTITIDA

Akutní cystitida se typicky manifestuje strangurií, polakisurií, bolestí v podbřišku a i bolestmi v sakrální oblasti. Při fyzikálním vyšetření a získání podrobné anamnézy nesmíme opomenout diferenciální diagnostiku. Projevy podobné cystitidě se mohou objevit i při gynekologických zánětech, např. kolpitidě nebo adnexitidě. Někdy může být situace závažnější a může být počínajícím projevem apendicitidy nebo divertikulitidy. Chemicky vyšetříme moč v ordinaci orientačně pomocí dip-stick metody, kdy na detekčním proužku dojde k pozitivnímu zbarvení leukocytů a/nebo erytrocytů, případně nitritů. Správný postup při odběru moči je velmi důležitý. Pokud moč odesíláme na kultivaci, je nutné tampónem s dezinfekcí otřít ústí močové trubice a okolí a do sterilní kádinky získat střední proud moči. Akutní cystitida mladých žen vzplane často z plného zdraví. Při podezření na STD odešleme nejlépe první porci ranní moči, případně porci moči minimálně dvě hodiny od poslední mikce. Pokud máme podezření na gynekologickou infekci, je nutné odebrat vzorek moči jednorázovou katetrizací.(3) V případě nekomplikované nerecidivující akutní cystitidy není kultivační vyšetření moči indikováno. U recidivující cystitidy, komplikované infekce, při netypických obtížích, suspekci na rezistenci a u mužů, dětí a gravidních žen moč na kultivaci odesíláme vždy. U mladých jedinců, v případě nechráněného pohlavního styku a u recidivujících cystitid při negativní kultivaci moči odesíláme taktéž moč na STD vyšetření.
Antibiotická nebo chemoterapeutická léčba u akutní cystitidy závisí na řadě faktorů. Mezi nejdůležitější faktory patří celkový stav pacienta, včetně údajů o komorbitidách, pohlaví a věku pacienta.
U žen s nekomplikovanou akutní cystitidou je první volbou nitrofurantoin, léčba trvá obvykle 5–7 dní, lék se podává po osmi hodinách. Nitrofurantoin má dlouhodobě poměrně nízkou míru rezistence, může se používat i jako dlouhodobá profylaxe v subinhibiční dávce při recidivujících infekcích močových cest (tableta večer a 24 h). Nevýhodou nitrofurantoinu je poměrně špatná gastrointestinální (GIT) tolerance.(4) Není lékem první volby při uroinfekci vyvolané Pseudomonas sp. Lepší GIT toleranci má lék nifuratel, který se dávkuje v 200–400 mg á 8 h.
Z hlediska GIT tolerance je lépe snášený kotrimoxazol. Dávkovací schéma u žen je 960 mg a 12 h po dobu 3–5 dní. Dávka se eventuálně upraví podle váhy a klinického stavu.
Pro léčbu cystitidy můžeme použít jinou skupinu penicilinových antibiotik, např. amoxicilin/kyselina klavulanovou v dávkovacím schématu 625 mg a 8 h (případně podle hmotnosti pacienta). Jinou možností je cefuroxim 250 mg a 12 h nebo podle hmotnosti pacienta.
V České republice je dostupná i léčba pomocí fosfomycinu. Jedná se o širokospektré baktericidní antibiotikum ze skupiny derivátů kyseliny fosforečné. Fosfomycin byl objeven v roce 1969 ve Španělsku jako produkt metabolismu bakterií Streptomyces fradiae, synteticky vyráběn od roku 1971. Slouží k léčbě nekomplikované cystitidy u žen. Výhodou je jednorázové perorální užití 3 gramy fosfomycinu. Podle dostupných studií je vhodný i pro lébu nekomplikované cystitidy v době gravidity, má vysokou senzitivitu pro kmen E. coli sp. (94 %) a Enterobacter sp. (75 %), nízkou míru rezistence např. v porovnání s chinolony. V zahraničí je oblíben pro dobrou toleranci ATB s poměrně nízkým výskytem nežádoucích účinků.(2)

Lékem druhé volby při léčbě akutní cystitidy jsou chinolony. S těmi je však nutné zacházet s opatrností, jelikož na tato antibiotika (ATB) narůstá rezistence. Měly by být vyhrazeny pro případy, kdy jsou léky první volby kontraindikovány z důvodu GIT intolerance, alergie, rezistence nebo pokud se jedná o infekci Pseudomonas aeruginosa. Dávkovací schéma je obvykle u ciprofloxacinu 250–500 mg a 12 h po dobu 3–5 dní, u norfloxacinu je dávka 400 mg a 12 h.
Často je vedle kauzální antibiotické léčby nutné léčit i doprovázející symptomy onemocnění. Od spazmů močového měchýře uleví spazmolytikum Algifen® v dávkovacím schématu 30–35 kapek a 6–8 h. Lékem první volby může být i též přípravek nevázaný na lékařský předpis Rowatinex® či běžně dostupná nesteroidní antirevmatika. Při počínajících symptomech je vhodné také užití fytopreparátů s brusinkami, nicméně tyto preparáty mají především preventivní funkci. Nejsou často dostačující a ATB léčba je potřebná k eradikaci infekčního agens. Nutné je hlavně navýšení příjmu tekutin, ne však urologického čaje. U těhotných žen musíme při volbě ATB myslet na možnou teratogenitu léku, moč na kultivaci odesíláme vždy. Empiricky nasazená antibiotika upravíme podle výsledku kultivace moči a její citlivosti. Pokud si volbou ATB nejsme jisti, je vhodné konzultovat léčbu s antibiotickým střediskem, které je telefonicky dobře dostupné ve většině krajů.
U mužů k léčbě akutní cystitidy přistupujeme odlišně než u žen. Při infekci mohou být často postiženy i semenné váčky a prostata, proto je nutné volit ATB s dobrou penetrací do tkání. Pokud per rectum vyšetření nesvědčí pro prostatitidu, je možné k léčbě užít kotrimoxazol. V případě prostatitidy nejlépe do tkáně pronikají chinolony, při akutním zánětu je však možné použít i amoxicilin/kyselinu klavulanovou, cefuroxim nebo cefixim. Léčba cystitidy a prostatitidy by u mužů měla trvat alespoň 10 dní. Vzhledem k tomu, že u mužů může být epizoda jednorázové nebo recidivující cystitidy nebo prostatitidy způsobena uropatií ve smyslu obstrukce, je nutné dovyšetření dolních močových cest.

EMFYZEMATÓZNÍ CYSTITIDA (OBR. 1)

Jedná se o specifický typ cystitidy způsobený plyn tvořícími baktériemi. Mezi tato agens patří nejčastěji Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae nebo Candida albicans. Nejčastěji postihuje pacienty s diabetes mellitus nebo imunosuprimované pacienty. Detekce je možná pomocí ultrasonografického, rtg nebo nejpřesněji pomocí CT vyšetření. Doporučena je drenáž močových cest a intenzívní ATB terapie s hospitalizací. Někdy je nutná drenáž abscesů.(3)

AKUTNÍ PYELONEFRITIDA

Při podezření na akutní pyelonefritidu musíme myslet na diferenciální diagnostiku. V rámci rozvahy je nutno odlišit náhlou příhodu břišní, renální koliku, bolesti muskuloskeletálního systému, musíme myslet i na možné aneuryzma aorty. Pyelonefritida vzniká nejčastěji tubulární (ascendentní) cestou, při vzestupu infekce z močového měchýře. Příčinou může být virulence kmene, vezikoureterální reflux, jiná vrozená vývojová vada s poruchou peristaltiky močovodu, stav po endoskopických výkonech se vstupem do močových cest. Léze bývá typicky jednostranná.(5) Při akutní pyelonefritidě musíme rozlišovat tzv. pyelonefritidu obstrukční a neobstrukční, případně nekomplikovanou nebo komplikovanou.

AKUTNÍ PYELONEFRITIDA NEKOMPLIKOVANÁ

Nekomplikovaná pyelonefritida postihuje především mladé ženy, s normální anatomií orgánů močového systému. Je doprovázena subfebriliemi až horečkami, zimnicí, třesavkou, trvalými lumbalgiemi, pozitivním tapotement vyšetřením, často jí předchází symptomy cystitidy. Při vyšetření je nutné odebrat anamnézu, provést důkladné fyzikální vyšetření, vyšetření moči orientačně metodou dip-stick a vždy odeslat moč na kultivaci. Ultrasonografickým vyšetřením vyloučíme obstrukci močových cest nebo případný absces ledviny. Vhodné je provést laboratorní odběry, kde nás zajímá především hodnota CRP, krevní obraz, iontogram a výsledky hodnot urey a kreatininu. Při nekomplikovaném průběhu akutní pyelonefritidy je možná léčba ambulantní s kontrolami u lékaře. Edukujeme pacientku o nutnosti klidového režimu, hydratace a pravidelné mikce. K léčbě je možné zvolit fluorochinolony (za předpokladu, že je rezistence k fluorochinolonům nižší než 10 %) – ciprofloxacin 500 mg a 12 h, ofloxacin 200 mg a 12 h, dále cefalosporiny III. generace, např. cefixim 400 mg a 24 h, amoxicilin/kys. klavulanová v dávce 625 mg a 8 h. Vhodná je i empirická dávka aminoglysidů – např. gentamicin v infúzi v dávce 3–5 mg/kg a 24 h, za předpokladu, že renální funkce jsou v pořádku. Léčba je nasazena empiricky. Po kontrole výsledků kultivace moči je provedena případná změna ATB podle citlivosti infekčního agens. Základní léčba ATB by měla trvat 10–14 dní. Uvedené dávkování je orientační, dávky je nutné přizpůsobit hmotnosti pacienta.

AKUTNÍ PYELONEFRITIDA KOMPLIKOVANÁ

V případě zhoršení stavu u komplikované pyelonefritidy indikujeme hospitalizaci. Při hospitalizaci je samozřejmostí pravidelné sledování klinického stavu, měření krevního tlaku, pulsu a teploty, pravidelné laboratorní vyšetření, permanentní katetrizace na svod, intravenózní kombinovaná ATB terapie, infúzní terapie, klid na lůžku. Při progresi nálezu a neklesajících febriliích doplníme další zobrazovací vyšetření a odběry na hemokulturu.
Pokud během prvních tří dnů nedojde ke zlepšení klinického stavu pacienta, odebereme novou kultivaci a zopakujeme zobrazovací vyšetření. Při nejasném nebo suspektním nálezu na ultrazvuku doplníme CT vyšetření s i. v. kontrastní látkou, protože musíme myslet i na možný absces ledviny. Zobrazovací vyšetření s kontrastní látkou je kontraindikováno v době gravidity, myslíme i na možný vznik nefropatie. Jsme obezřetní i v případech, kdy má pacient renální insuficienci nebo užívá metformin, dále při možné alergické reakci na kontrastní látku. U renálního abscesu trvá ATB léčba 2–3 týdny nebo ideálně do normalizace nálezu na zobrazovacím vyšetření (Obr. 2, 3). Menší abscedující ložiska při nekomplikovaném průběhu lze řešit konzervativně, u ložisek větších než 5 cm nebo v případě progrese při konzervativním postupu volíme drenáž abscesu pod sonografickou nebo CT kontrolou, ve vážných případech je nutná nefrektomie.(3)

EMFYZEMATÓZNÍ PYELONEFRITIDA

Jedná se o specifický typ pyelonefritidy způsobené plyn tvořícími baktériemi. V případě progredující emfyzematózní pyelonefritidy je v některých případech indikované i radikální řešení ve smyslu nefrektomie.

AKUTNÍ EPIDIDYMITIDA

Zánět nadvarlete postihuje nejčastěji muže mladší 35 let, druhou věkovou skupinou jsou muži ve věku 50 let a výše. Zatímco u mladých mužů jsou nejčastějším původcem sexuálně přenosné choroby (sexually transmitted diseases, STD), u mužů nad 50 let předpokládáme spíše účast subvezikální obstrukční uropatie s podílem enteropatogenních kmenů.
Pro akutní epididymitidu je typické zduřelé, překrvené, bolestivé nadvarle, kůže hemiskrota je zarudlá, teplá, edematózní, je setřelá hranice mezi varletem a nadvarletem. Mezi další symptomy patří horečka, zimnice, třesavka, celková alterace stavu, fluor, strangurie, uretralgie. K šíření infekce může dojít kanalikulárně (infekce dolních močových cest, instrumentace močových cest, následkem prostatitidy, operace prostaty), hematogenně, vzácně je infekce následkem ektopického močovodu ústícího do semenných váčků nebo chámovodu. Vyšetření ultrazvukem je nutností, všímáme si při něm i možných abscesů v nadvarleti a prokrvenosti tkáně. Musíme vyloučit i možnou torzi varlete a tumor. Při nemožnosti mikce a v případě vysokého postmikčního rezidua zavádíme punkční epicystostomii za předpokladu, že k tomuto výkonu nejsou kontraindikace. U akutní neabscedující epididymitidy je nutný klid na lůžku a intenzívní ATB terapie. Mezi podpůrnou léčbu řadíme nesteroidní antiflogistika, podkládání a ledování skrota. Abscedující epididymitidu je možné v incipientní fázi řešit konzervativně razantní ATB terapií. Pokud by došlo k progresi nálezu, je nutné řešit danou situaci chirurgicky drenáží nebo epididymektomií. Empirickou ATB léčbu volíme podle věku a předpokládaného původce onemocnění. U mladších pacientů, kdy myslíme na možný rizikový pohlavní styk, volíme doxycyklin v dávce 200–300 mg a 24 h, případně ciprofloxacin 500 mg a 12 h, azitromycin 500 mg a 24 h, nutné je i vyšetření a současná léčba všech sexuálních partnerů, po dobu léčby sexuální abstinence. Při předpokladu, že původcem akutní epididymitidy jsou uropatogenní baktérie, volíme amoxicilin/kys. klavulanovou 625 mg či 1 g a 8 h, cefuroxim 500 mg á 12 h, ciprofloxacin 500 mg a 12 h. Vhodné je zvolit kombinovanou léčbu, např. amoxicilin/ kys. klavulanovou s aminoglykosidem – gentamicin 3–5 mg/kg á 24 h. Antibiotická léčba akutní epididymitidy trvá obvykle 2 týdny, v případě komplikovaného průběhu nebo zhoršení stavu je vhodnější hospitalizovat pacienta a zahájit parenterální ATB terapii a symptomatickou léčbu.

ORCHITIDA (OBR. 4)

K zánětu varlete může dojít při šíření infekce per continuitatem, kanalikulárně nebo hematogenně. Orchitida je například komplikací virové parotitidy – u dospělých až v 30 % případů a v 10–30 % se jedná o oboustranné postižení.(3) Vzniká přechodem infekce z nadvarlete nebo jako komplikace po transvezikální prostatektomii. Hlavním rizikem virové orchitidy je atrofie varlete a snížení fertility.

AKUTNÍ PROSTATITIDA

Při diferenciální diagnostice akutní prostatitidy musíme myslet na akutní cystitidu, absces prostaty nebo v jejím okolí, divertikulitidu, Crohnovu chorobu, Fournierovu gangrénu. Mezi projevy akutní prostatitidy patří akutní febrilní stav, bolest v perineální oblasti, ale i v podbřišku nebo skrota. Dále se projevuje dysurickými potížemi ve smyslu urgencí a polakisurií. Často bývají postiženy i dolní močové cesty a výše uvedené potíže jsou doplněny strangurií. Při výraznějším otoku tkáně prostaty může dojít k subvezikální obstrukci, vyskytuje se retardace startu mikce, přerušované močení, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře po mikci. Dalším vývojem se zánět může rozšířit na další orgány pohlavního systému (vezikulitida, epididymitida) nebo močových cest (pyelonefritida).(15) Přímému šíření zánětu do okolí brání tuhé vazivové pouzdro a zánět se tak nejčastěji rozšíří do prostatické části uretry. Hyperémie sliznice uretry a stromatu prostaty může způsobit hematurii. Klinické vyšetření zahrnuje vyšetření břicha, bederní krajiny, zevních pohlavních orgánů a šetrné vyšetření per rectum. Při rozvinutějším zánětu je cítit při vyšetření per rectum palpačně bolestivé prosáknutí parenchymu a při abscesu prostatické tkáně i fluktuace. Absces prostaty identifikujeme při TRUS (transrektální ultrasonografie) nebo CT vyšetření. V akutním stadiu je kontraindikována masáž prostaty. Léčba akutního zánětu prostaty spočívá v podávání antibiotik, podle potřeby i nesteroidních antiflogistik a řešení komplikací – urosepse, poruchy drenáže moči a drenáž abscesů. Výběr vhodné ATB léčby závisí na závažnosti infekce, celkovém stavu nemocného, věku pacienta a předpokládané etiologii. Při akutní prostatitidě dochází vlivem zánětu k penetraci jak lipofilních, tak i hydrofilních antibiotik. K léčbě se nejčastěji užívá kombinace amoxicilinu/kys. klavulanové (nebo cefalosporinů II. či III. generace) a aminoglykosidů. V monoterapii používáme ATB skupinu fluorochinolonů, cefalosporiny III. generace nebo piperacilin/tazobaktam. Léčba akutní prostatitidy by měla trvat 2–4 týdny, vzhledem ke klinickému stavu je často nutná hospitalizace s parenterálním podáním ATB terapie, po zlepšení stavu je možné přejít na perorální formu.

AKUTNÍ URETRITIDA

Mezi klinické projevy akutní uretritidy u muže patří výskyt fluoru, zarudlé ústí uretry, edém meatu, polakisurie, dysurie, uretralgie, postevakuační inkontinence, retence moči, subfebrilie až febrilie, diskomfort v podbřišku, tlakové bolesti, někdy i propagace na hráz a do testes.
U ženy se vyskytuje tlak v uretře, polakisurie, terminální strangurie, dyspareunie.
Při léčbě akutní uretritidy je velice přínosné znát původce onemocnění. Při podezření na sexuálně přenosná onemocnění se provádí stěr z močové trubice. Posílá se první porce moči na kultivaci, případně první proud moči nejlépe dvě hodiny od poslední mikce. Metodou volby u mladé populace s anamnesticky rizikovým pohlavním stykem je průkaz patogenů vyšetřením polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction, PCR). Léčba začíná empiricky, s ohledem na odebranou anamnézu a věk pacienta. Akutní uretritidu u mladých mužů s rizikovým pohlavním stykem dělíme na uretritidu gonokokovou a negonokokovou.

GONOKOKOVÁ URETRITIDA

Kapavka je bakteriální infekční onemocnění způsobené gramnegativním diplokokem Neisseria gonorrhoeae. Onemocnění se přenáší přímým kontaktem sliznic, nejčastěji při pohlavním styku. Inkubační doba je 1–7 dní. U ženy je toto onemocnění často asymptomatické nebo se manifestuje jako gonokoková uretritida, občas je provázeno mírným pálením v močové trubici, nucením na mikci a výtokem, může se projevit jako vulvovaginitida, cervicitida, infekce Bartholinské žlázy nebo může být přítomen žlutozelený fluor. Mezi komplikace patří endometritida, salpingitida, parametritida, sterilita, abort, předčasný porod, proktitida, angina či faryngitida.
U muže je urethritis gonorrhoica anterior onemocněním pars spongiosa urethrae. V klinickém obraze u většiny nemocných dochází během 2–6 dnů k masivnímu hnisavému uretrálnímu fluoru a dysurickým projevům, ústí uretry může být začervenalé a zduřelé. Výtok může být příčinou současné balanopostitidy. Až u čtvrtiny nemocných se vyskytuje serózní výtok, během dne nemusí být přítomny žádné příznaky, po ránu je možno vytlačit kapku hnisu z uretry. U zhruba 10 % infikovaných probíhá kapavka zcela asymptomaticky. Urethritis gonorrhoica posterior se manifestuje polakisurií a terminální hematurií. Za 3 až 4 týdny neléčené onemocnění přechází do chronického stadia. Mezi komplikace patří pozánětlivá striktura uretry, chronická uretritida, infertilita. N. gonorhoeae je málo odolná vůči fyzikálním a chemickým vlivům, mimo tělo hyne do 1–2 hodin.(6) K diagnostice kapavky přispívá anamnesticky podezřelý nechráněný pohlavní styk, dále klinický nález (např. žlutozelený fluor), mikroskopický průkaz intracelulárních diplokoků, bakteriologický průkaz – stěr z uretry, první porce moče, vyšetření PCR. Při diagnostice kapavky je lékař povinen poučit nemocného o jeho nemoci, o nebezpečí a sankcích. Lékař je dále povinen léčit nemocného až do úplného vyléčení a hlásit onemocnění na předepsaném tiskopisu. Samozřejmostí jsou i povinnosti pacienta – podrobit se vyšetření a podstoupit léčbu do úplného vyléčení, nešířit nákazu a řídit se pokyny lékaře. Odesíláme nejlépe k terapii na dermatovenerologii. Bezpodmínečně nutné je léčit všechny partnery, i asymptomatické (!). Mezi ATB terapii první volby patří cefixime 400 mg p. o., ceftriaxon 1 g i. m., alternativně použijeme jednorázově ciprofloxacin 500 mg p. o. nebo ofloxacin, 400 mg, doxycyklin 100 mg a 12 h na 7 dní.(3)

NEGONOKOKOVÁ URETRITIDA

Do této skupiny patogenů způsobujících uretritidu řadíme Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum se nachází až u 50 % sexuálně aktivní populace, tyto údaje se mohou lišit podle kraje, Mycoplasma hominis se nachází u 30–40 % populace.(6) Jedná se o fakultativně patogenní baktérie.
U mužů se mohou manifestovat jako uretritida se serózní sekrecí, s přítomnou dysurií, vzácně se mohou podílet na chronické pánevní bolesti. Lékem volby jsou tetracykliny (doxycyclin v dávce 200–300 mg a 24 h na nejméně 7 dní (doporučeno po dobu 21 dní), azithromycin 1 g jednorázově, ofloxacin 300 mg á 12 h.

URETRITIDA ZPŮSOBENÁ CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Chlamydia trachomatis sérotyp D–K patří mezi nejčastěji sexuálně přenosná agens. Infekce sérotypy A, B, C a L jsou příčinou závažných onemocnění tropické a subtropické oblasti a v našich podmínkách se s nimi setkáváme zřídka. Naopak, okulogenitální formy postihují obyvatelstvo ekonomicky rozvinutých zemí.(7) Prevalence v populaci má vzestupný trend. Podle WHO je ročně diagnostikováno 92 miliónu případů. Přibližně 70–80% žen a až 50 % mužů je asymptomatických.(8) Chlamydia trachomatis má dvoufázový životní cyklus, rozlišujeme fázi intracelulární a extracelulární. U mužů způsobuje nespecifickou uretritidu, nespecifickou prostatitidu, může být i původcem epididymitidy. Až u poloviny infikovaných může chlamydiová uretritida probíhat asymptomaticky, ve zbylých případech bývá provázena dysurií a/nebo hlenovitým fluorem. Epididymitida vyvolaná Chlamydia trachomatis může negativně ovlivnit tvorbu spermií. U žen může způsobit cervicitidu, při bolestech v oblasti malé pánve musíme myslet na endometritidu, salpingitidu nebo adnexitidu, které vznikají ascendentním šířením infekce. Klinicky, diagnosticky a terapeuticky je od sebe těžko odlišíme, proto se užívá termínu „zánětlivé onemocnění pánevní“ (pelvic inflammatory disease, PID). Nejzávažnější komplikací bývá akutní salpingitida, která může vést k tubární sterilitě nebo k mimoděložnímu těhotenství.
Chlamydia trachomatis diagnostikujeme pomocí přímých molekulárněbiologických metod, kdy metoda real time PCR je nespolehlivější. Provádí se stěr nebo vyšetření moči. K nepřímé diagnostice patří sérologické testy. K lékům první volby u negonokokové uretritidy řadíme azitromycin 1 g jednorázově 3krát a 3 dny, doxycyklin 100 mg p. o. v dávkování 1–0–2 a 12 h po dobu 21 dní, mezi ATB druhé volby patří ofloxacin 300 mg p. o. v dávkování 1–0–1 a 12 h po dobu 7 dní. Opět je nutná léčba všech sexuálních partnerů!(3)

FOURNIEROVA GANGRÉNA (OBR. 5)

Jedná se o závažný a rychle progredující život ohrožující stav, kdy anaerobní flóra z perianální oblasti vyvolá gangrenózní infekci mužského genitálu. Nejčastěji vzniká jako následek urologických a kolorektálních operací, event. zevního traumatu, častěji u imunosuprimovaných pacientů nebo u nemocných s diabetes mellitus. Při této diagnóze je nutná hospitalizace, s monitorací na JIP, musí se provést rozsáhlé drenáže a incize abscesů, nekrektomie gangrenózních tkání, založení punkční epicystostomie, zahajuje se intenzívní ATB i. v. léčba (metronidazol 1000 mg a dále 3krát denně 500 mg v pomalé infúzi, aminoglykosidy, beta-laktamové PNC, cefalosporiny III. a IV. generace, klindamycin, fluorochinolony), hyperbarická oxygenoterapie.(

3)

AKUTNÍ UROSEPSE

Sepse je syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) v důsledku potvrzeného infekčního procesu. Těžká sepse je sepse spojená s orgánovou dysfunkcí a/nebo hypoperfúzí tkání. Septický šok je těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu, zároveň jsou přítomny známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu).
Urosepse je charakterizovaná přítomností uroinfekce a následujících kritérií: febrilie (> 38,3°C) nebo hypotermie (< 36 °C), srdeční tep > 90/min, dechová frekvence nad 20/min nebo CO2 pod 32 mmHg, alterace psychického stavu, signifikantní edém nebo pozitivní bilance tekutin (> 20 ml/kg za 24 h), hyperglykémie (glykémie > 140 mg/dl nebo 7,7 mmol/l – pokud pacient nemá diabetes mellitus), leukocytóza (leukocyty > 12 000/ml) nebo leukopenie (leukocyty < 4000/ml), hodnota plazmatického CRP je vyšší minimálně než dvojnásobek fyziologické hodnoty, hodnota plazmatického prokalcitoninu je vyšší než dvojnásobek fyziologické hodnoty, hypotenze, změny týkající se dysfunkce orgánů: arteriální hypoxémie (Pao2/Fio2 < 300), akutní oligurie (výdej moči menší než 0,5 ml/kg/h za více než 2 hodiny), vzestup kreatininu > 0,5 mg/dl nebo o 44,2 mmol/l, poruchy koagulace (INR > 1,5 nebo aPTT > 60 s), ileus, trombocytopenie (krevní destičky < 100 000/ml), hyperbilirubinémie (celková hladina bilirubinu > 4 mg/dl nebo 70 mmol/l), změny tkáňové perfúze, zvýšený obsah laktátu v krvi (> 1 mmol/l), akutní plicní selhání Pao2/Fio2 < 250 (bez přítomnosti pneumonie jako původce infekce), akutní plicní selhání Pao2/Fio2 < 200 (s přítomností pneumonie jako infekčního zdroje).(9)

ZDROJ UROSEPSE

Enterobacteriaceae a grampozitivní baktérie patří mezi nejčastější patogeny vyvolávající urosepsi. Urosepse vzniká jako následek infekce močových cest a syndromu systémové zánětlivé odpovědi. Mezi gramnegativní agens patří např. Escherichia coli (52 %), Proteus sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa. Mezi grampozitivní baktérie řadíme Enterococcus sp. (5 %). Až 80 % urosepsí je způsobeno obstrukční uropatií. Podle studie zmíněné v práci Dreger et al. každá hodina oddalující začátek léčby urosepse snižuje naději na přežití o 7,6 %.(10) Při výběru antibiotické terapie musíme myslet na lokální rezistenci vůči dané ATB léčbě a na možné spektrum uropatogenů vyvolávajících urosepsi. Urosepse představují 9–31 % všech případů sepsí. Se vzrůstajícím věkem populace, výskytem urologických komorbidit a s tím i spojenou nutností katetrizace tato incidence má tendenci se zvyšovat.
Přestože spouštěcím prvkem urosepse je mikrobiální patogen, následující průběh ovlivňuje hostitel. U gramnegativních baktérií je buněčná stěna tvořena lipopolysacharidy nebo peptidoglykany, u grampozitivních baktérií kyselinou teichoovou či lipoteichooovou. Dochází k vazbě patogenu nebo jeho složek na buněčné receptory a koreceptory, např. na CD 14, TLR2 „Toll-like receptors“ a TLR4, CD 18 a selektin, které se nacházejí na povrchu makrofágů, neutrofilů, endotelu a dokonce i na urotelu. Poté jsou aktivovány intracelulární „poslové“, mezi něž patří jaderný faktor kB a proteinkináza C. Dochází k časné zánětlivé odpovědi, k transkripci cytokinů IL-1, IL-6, IL-8, TNF a proteinů akutní fáze (PAF, anglicky acute phase reactants, APR‘s). Tyto faktory mohou spolupracovat či se vzájemně antagonizovat, mohou inkorporovat do mechanismu další mediátory, např. chemokiny, prostaglandiny, tromboxan, leukotrieny. Při uvolnění cytokinů se rozvíjí syndrom systémové zánětlivé odpovědi. Horečka vzniká působením IL-1 na hypotalamus. Horečka zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu imunoglobulinů, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily. Aktivované neutrofily produkují baktericidní substance, např. kyslíkové radikály a proteázy. B- a T-lymfocyty stimulují tvorbu protilátek. Endotelové buňky uvolňují PAF a oxid dusnatý (NO), což vede ke snížení tonu cév a hypotenzi. Endotelové buňky jsou poškozeny a vzrůstá permeabilita, následkem čehož dochází k edému mnoha tkání. V této fázi organismus nemocného již není schopen kontrolovat zánětlivý proces a dochází k pokročilé systémové odpovědi. Může dojít k totální imunitní paralýze makrofágů a neutrofilů, alterován je také koagulační systém, autonomní nervový systém, endokrinní systém(11) aj. Nadměrná stimulace komplementového systému během septického stavu ovlivňuje mechanismus koagulace a fibrinolýzy v důsledku serinproteázových interakcí. Povrchové receptory endotelových buňek a neutrofilů májí vyšší adhezivitu, zvyšuje se syntéza aktivátoru plazminogenu, což aktivuje koagulační systém. Následkem může být vznik trombózy a diseminované intravaskulární koagulace (zkratka DIC). Tím, že je antikoagulační systém inhibován, vzrůstá podíl prokoagulačních faktorů. Dochází k tkáňové a buněčné hypoxémii. Vlivem dysfunkce sympatického autonomního systému je z hypofýzy exprimován kortikoliberin a dochází ke zvýšenému uvolňování kortizolu z kůry nadledvin.( LÉČBA ZÁVAŽNÉ UROSEPSE A SEPTICKÉHO ŠOKU

Pro léčbu urosepse je nutná detekce a odstranění zdroje sepse, léčba infekce, léčba oběhových změn a léčba respiračního selhání. Cílem iniciální terapie je dosažení centrálního žilního tlaku 8–12 mmHg nebo středního arteriálního tlaku =/více než 65 mmHg, diurézy 0,5 ml/kg/h, saturace kyslíku v centrální žíle nad 70 % nebo saturace smíšené žilní krve nad 65 %.(3) „Surviving Sepsis Campaign“ jsou mezinárodně uznávané postupy u závažné sepse a septického šoku. Závažná sepse je septický stav, kdy dochází k současné přítomnosti tkáňové hypoperfúze nebo orgánové dysfunkce. Septický šok je stav, kdy dochází k sepsí navozené hypotenzi, která nereaguje na tekutinovou resuscitaci. (13) Nutná je časná tekutinová resuscitace septických pacientů během prvních šesti hodin od rozpoznání tohoto stavu.
Před nasazením ATB léčby provedeme odběr hemokultury a moči na kultivační vyšetření. Použití zobrazovacích metod nám může ozřejmit potenciální zdroj infekce. Zahájení širokospektré ATB léčby je nutné do jedné hodiny od diagnostiky septického šoku nebo vážné sepse. Denně je nezbytné zhodnocení potřebné ATB dávky a event. úprava ATB terapie. Je nutná rehydratace krystaloidními roztoky nebo přidání albuminu do terapie, abychom zajistili adekvátní střední arteriální tlak.
U pacientů s tkáňovou hypoperfúzí a hypovolémií hradíme tekutiny krystaloidními roztoky v dávce 30 ml/kg. V této terapii pokračujeme, dokud nedojde k hemodynamické stabilizaci. Noradrenalin užíváme jako vazopresor první volby, k udržení středního arteriálního tlaku 65 mmHg a výše. Adrenalin podáváme, když je potřebné užití přídatné látky k udržení požadovaného krevního laku. Vazopresin (0,03 IU/min) se může přidat k noradrenalinu, pokud potřebujeme zvýšit střední arteriální tlak nebo snížit dávku noradrenalinu, nicméně nepoužíváme ho jako počáteční vazopresor. Infúze s dobutaminem se používá ve speciálních indikacích, např. pokud jsou známky hypoperfúze tkáně, přestože jsme již při terapii dosáhli požadovaného intravaskulárního objemu a dostačujícího středního arteriálního tlaku. Moderní endotoxinové inhibitory, které jsou t. č. v experimentální rovině, nejsou do doporučené léčby zahrnuty.(14) Pokud jsme dosáhli hemodynamické stability, snažíme se u dospělých v septickém stavu vyvarovat nitrožilnímu podání hydrokortisonu. Hemoglobin udržujeme minimálně na hodnotách 7–9 g/dl, pokud je tkáňová perfúze dostatečná, není přítomná akutní hemoragie nebo akutní koronární syndrom/ ischemická choroba srdeční. U akutního syndromu dechové tísně (acute respiratory distress syndrome, ARDS) je nutná aplikace pozitivního tlaku v dýchacích cestách na konci exspiria (positive end expiratory pressure, PEEP). Vyvarujeme se užívání neuromuskulárních blokátorů u pacientů bez projevů ARDS, u pacientů s počínajícím ARDS a Pao2/Fio2 < 150 mmHg je možné podat krátkodobou léčbu neuromuskulárních blokátorů (ne více než 48 h). Aplikujeme dávky inzulínu, pokud dvě následující hodnoty glykémie jsou >180 mg/dl. Dále je nutná profylaxe hluboké žilní trombózy, prevence stresových vředů, dle stavu event. nutná parenterální výživa. Při zjištění případné obstrukce nebo jiného infekčního ložiska zajistíme nutnou derivaci, drenáž nebo eradikaci.

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA PŘI AKUTNÍ UROSEPSI

Empiricky zahajujeme ATB léčbu do jedné hodiny od stanovení diagnózy. Kombinovaná léčba je vhodnější, jelikož musíme brát v potaz i možnou nozokomiální nákazu. Mezi kombinovanou léčbu můžeme zařadit potencované peniciliny (např. amoxixilin/kys. klavulanová 1,2 g i. v. a 6 h) + aminoglykosidy (gentamicin 3–5 mg /kg á 24 h, amikacin až 15 mg/ kg á 24 h), cefalosporiny II. či III. generace (cefuroxim 1,5 g i. v. a 8 h, ceftazidin 1–2 g a 8 h) v kombinaci s aminoglykosidy, karbapenem (meropenem 1–2 g a 6–8 h) + aminoglykosidy nebo fluorochinolony + aminoglykosidy, v monoterapii je možné využít ureidopenicilin s inhibitorem beta-laktamázy (piperacilin/ tazobaktam 4,5 g a 8 h či karbapenem (propenem 1–2 g a 6–8 h). Dávky jsou orientační, finální dávku upravíme podle hmotnosti pacienta a závažnosti klinického stavu. Dávky ATB dále upravíme nebo přehodnotíme podle výsledků kultivace moči.(3)

ZÁVĚR

Je zřejmé, že akutní uroinfekce zahrnují různé klinické projevy od nekomplikované cystitidy po vážnou urosepsi. Vždy je nutná včasná a správná diagnóza, s přihlédnutím k diferenciální diagnostice. ATB léčbu volíme podle možného agens, lokalizace onemocnění, věku, klinického stavu, výskytu rizikových faktorů a možné regionální rezistence na ATB. V případě akutní urosepse musíme zahájit ATB léčbu a stabilizaci pacienta co nejdříve, neboť s každou hodinou, kdy začátek léčby oddalujeme, snižujeme signifikantně naději na přežití.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem článku nemá střet zájmů.

Literatura

1. KAWACIUK, I. Urologie. Praha : Galén, 2009.
2. FALAGAS, ME., VOULOUMANOU, EK., TOGIAS, AG., ET AL. Fosfomycin vs other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother, 2010 Sep, 65, No. 9, p. 1862–1877. Epub 2010 Jun 29. Review.
3. MATOUŠKOVÁ, M., MACEK, P. Praktická urologie v kazuistikách. Praha : Axonite CZ, 2013.
4. SANCHEZ, GV. Nitrofurantoin retains antimicrobial activity against multidrug-resistant urinary Escherichia coli from US outpatients. J Antimicrob Chemother, 2014, 69, p. 3259–3262 doi:10.1093/jac/dku282 Advance Access publication 25 July 2014. 5. WILLIAMS, R., JOHNSON, J. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in Women. Am Fam Physician. American Academy of Family Physicians, 2011, p. 519–526.
6. PÁRALOVÁ, L. Sexuálně přenosné infekce v urologii. Urol praxi, 2011, 12, č. 4, s. 220–222.
7. SOOD, S., MUKHERJEE, A., BALA, M., et al. A pilot study for diagnosis of genital Chlamydia trachomatis infections by polymerase chain reaction among symptomatic Indian women. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2012, 78, No. 4, p. 443–447. doi: 10.4103/0378-6323.98074.
8. MATOUŠKOVÁ, M, HANUŠ, M. Chlamydia trachomatis, postrach urologické ambulance? Urolog pro Praxi, 2009, 10, č. 2.
9. DREGER, NM., DEGENER, S., AHMAD-NEJAD, P., et al. Urosepsis — Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 2015, 112, No. 49, p. 837–848. doi:10.3238/arztebl.2015.0837.
10. DELLINGER, RP., LEVY, MM., RHODES, A., et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med, 2013, 1, p. 580–637.
11. WEISMULLER, K., BAUER, M., HOFER, S., WEIGAND, MA. The neuroendocrine axis and the pathophysiology of sepsis. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2010, 45, p. 574–578.
12. JOHN, CD., BUCKINGHAM, JC. Cytokines: regulation of the hypothalamo-pituitaryadrenocortical axis. Curr Opin Pharmacol, 2013, 3, p. 78–84.
13. DELLINGER, RP., LEVY, MM., RHODES, A., et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013, 39, p. 165–228.
14. DELLINGER, RP., LEVY, MM., RHODES, A., et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med, 2013, 41, p. 580–637.
15. BAROCHIA, A., SOLOMON, S., CUI, X., et al. Eritoran tetrasodium (E5564) treatment for sepsis: review of preclinical and clinical studies. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2011, 7, p. 479–494.
16. GRETCHEN, D. Prostatitis – diagnosis and treatment. Australian Family Physician, 2013, 42, No. 4.

e-mail: lucie.studnicna@vfn.cz

O autorovi| 12) MUDr. Lucie Studničná Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Emfyzematózní cystitida – na snímku břicha patrný plyn ve stěně močového měchýře (šipky) Zapůjčeno z archivu MUDr. Petra Macka, PhD., FEBU.
Obr. 2 Absces ledviny na ultrazvuku Zapůjčeno z archivu MUDr. Petra Macka, PhD., FEBU.
Obr. 3 Absces ledviny na CT vyšetření – šipkou označené ložisko Zapůjčeno z archivu MUDr. Petra Macka, PhD., FEBU.
Obr. 4 Akutní orchitida u virové parotitidy – ultrasonografickým vyšetřením ověřená hyperémie varlete Zapůjčeno z archivu MUDr. Petra Macka, PhD., FEBU.
Obr. 5 Fournierova gangréna – pokročilé stadium Zapůjčeno z archivu MUDr. Petra Macka, PhD., FEBU.

Ohodnoťte tento článek!