Alergická rýma Staré onemocnění – nová strategie?

Souhrn

Alergická rýma je počtem pacientů na prvním místě mezi všemi alergickými projevy. Poznání základních mechanismů vzniku a průběhu potvrdilo, že je systémovým onemocněním. Nepodaří-li se dosáhnout kontroly nad eozinofilním zánětem, řadí se k nepřenosným chronickým onemocněním dýchacích cest s výraznými dopady na kvalitu života. Alergická rýma je rizikem pro vznik astmatu a z komorbidit jsou významné rinosinusitida a nosní polypóza. Novou strategií péče je výzva evropských alergologů k „integrované péči o respirační nemoci“ (Integrated Care Pathways for Airway Diseases) včetně alergické rýmy.

Klíčová slova

alergická rýma • eozinofilní zánět • komorbidity • integrovaná péče a respirační nemoci

Získat data o prevalenci rýmy v populaci je prakticky nemožné pro její častost a vysoký počet lidí, kteří jsou rýmou postiženi – je příznakem i nemocí. V její podstatě jde o projev zánětu nosní sliznice. Příznakem je na prvním místě menší nebo větší tvorba sekretu spojená s pocity svědění, s kýcháním, se stavy nosní obstrukce až nosní blokády. Výsledkem je to, že nos přestává plnit svoji fyziologickou úlohu: dýchání nosem, oteplování a filtrace vdechovaného vzduchu, dochází k poruše čichu. Souběžnými příznaky může být slzení a dráždění ke kašli. Soubor těchto příznaků vzniká akutně s menším či větším celkovým postižením, může se opakovat nebo přetrvávat do „chronické“ podoby, kdy je rýma spojena s dalšími nemocemi (komorbiditami). Příčinou nebo spouštěčem rýmy může být infekce (bakteriální, virová), alergie nebo jiná neinfekční příčina (fyzikální, psychogenní, endokrinní). Neinfekční typ rýmy se dělí na rýmy alergické a nealergické.
Stará medicínská historie dokumentuje, že alergická rýma byla známa už za starých časů. V roce 1873 ji Charles H. Blackley(1) označuje jako „catarrhus aestivus“ a dává jí podtitul „hay fever or hay asthma“. Opírá se o předchozí práce Johna Bostocka (1819, 1828), v nichž oba používají označení „hay fever or hay asthma“. V monografii Alergie(2) z r. 1957 (pod redakcí Vladimíra Hlaváčka, Bohuslava Hodka a Vladimíra Křepelky) najdeme v kapitole „Senná rýma“ úvahy o tom, jak se vyvíjely domněnky o příčině senné rýmy, než byla jako základní příčina přijata reakce na pylová zrna. Označení „senná rýma“ se udržovalo po mnoho let, než bylo změněno na „polinózu“. Úvahu o alergické rýmě je možno vnímat i jako pohled na historii alergie. Byla – a dosud je – vnímána laiky i odbornou veřejností a farmaceutickými společnostmi jako symbol „sezónní“ alergie a je zdůrazňována výhradně sezónnost projevů. Teprve vědecké výzkumy, opírající se hlavně o nové imunologické poznatky, náš pohled na toto staré onemocnění změnily a zařadily alergickou rýmu mezi neinfekční chronická onemocnění.(3) Epidemiologická data se shodují v tom, že projevy alergické rýmy trpí v současnosti nejméně 20 % světové populace. Naše domácí údaje se opírají zejména o dlouhodobé sledování prevalence alergie v dětském věku, prováděné od r. 1996 Státním zdravotním ústavem na podkladě dat získávaných při preventivních prohlídkách dětí a dospívajících do věku 17 let. Poslední data z r. 2012 uvedla J. Kratěnová.(4) Celkový počet alergiků do 17 let věku dosáhl téměř 30 % (1996 – 16,7 %, 2012 – 29,7 %). Podobný trend vzestupu prevalence byl u alergické rýmy (5,7–11,8 %). Věrohodnost epidemiologických dat je vždy závislá na výchozí definici sledovaného jevu a na metodice diagnostiky. Stanovení diagnózy alergické rýmy vychází vždy z pečlivé anamnézy a ze zhodnocení klinických projevů. Podmínkou k potvrzení diagnózy je existence nejméně dvou „nosních“ příznaků (svědění nosu, kýchání, hojná vodová sekrece), pozitivita kožních prick testů s alergenovými extrakty nebo laboratorní průkaz specifických IgE protilátek.(3) Pro nové pacienty v ordinaci máme připravený malý dotazníček(5) s otázkou „Kdo je alergik?“.
(Poslední čtyři body a jejich přesné zhodnocení jsou zásadní.) Naše znalosti o pozadí alergie a alergických reakcí jsou s minulostí nesrovnatelné. O genetice jsme měli jen hrubou představu založenou na rodinném výskytu alergie: „Je-li jeden z rodičů alergik, je riziko alergie u jejich dítěte 50 %, trpí-li alergií téhož typu oba rodiče, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku alergie u jejich dítěte až na 70 %.“ Dnes jsou rozpoznány už i jednotlivé geny a genomika hodnotí jejich aktivitu. Jsou známy mikro-RNA molekuly a jejich vliv v základních imunologických mechanismech. Naše pozornost se posunula od genetiky k epigenetice a k vlivu faktorů prostředí, které dovedou ovlivnit funkční aktivitu genů. Popsány jsou imunologické mechanismy, které vedou ke vzniku specifických IgE protilátek, a mechanismy, které vytvářejí pozadí alergické reakce v podobě eozinofilního zánětu. Během let jsme poznali klíčovou úlohu CD4+Tlymfocytů, regulačních T-lymfocytů a účinnost cytokinů IL-4,IL-5,IL-10 a IL-13. Průběh reakce má definovánu časnou (akutní) fázi a fázi pozdní. Časná fáze alergické reakce je založena na účincích spazmogenních a vazoaktivních mediátorů (histamin a TNF-alfa faktor, destičkami aktivovaný faktor-PAF), a následně tvořených lipidových mediátorů – leukotrienů. Probíhá mobilizace buněk zánětu, zejména eozinofilů. Eozinofilní zánět, který se rozvíjí, je pro další osud alergika rozhodující. Přejde-li do fáze perzistujícího zánětu, uplatňují se v mechanismech T-regulační lymfocyty a klinicky se projevují tkáňové strukturální změny. U alergické rýmy nastupuje fáze nazobronchiálních interakcí a alergická reakce se ukazuje jako systémová imunologická odpověď. Alergii jsme začali proto vnímat jako systémové onemocnění s variabilními lokálními projevy a alergická rýma je proto vnímána jako riziko pro vznik astmatu. V roce 2001 vznikla pod záštitou WHO světová iniciativa ARIA (Allergic rhinitis and its Impact on Asthma – Alergická rýma a její vliv na astma).(11) Od jejího vzniku jsme se jí aktivně účastnili (Obr.). Je vhodné připomenout, že ještě dávno před znalostí účinků CD4+lymfocytů a jednotlivých cytokinů náš otorinolaryngolog Vladimír Hlaváček(12) publikoval v r. 1932 svoji studii o alergické rýmě a astmatu a uzavřel ji slovy: „Alergie není jen záležitostí antigenu a antilátky, nebo otázkou serologickou, ale týká se celého organismu.“ (Časopis lékařů českých, 1932.) Vladimír Hlaváček předběhl dobu o 69 let. Právě až v roce 2001 byl iniciativou ARIA definován vztah mezi alergickou rýmou a astmatem. Iniciativa ARIA vyhlásila novou klasifikaci alergické rýmy – podle tíže příznaků a jejich trvání: alergická rýma intermitentní v trvání do čtyř dnů v týdnu nebo do čtyř týdnů • lehká • středně těžká až těžká (narušení spánku, nosní blokády, ztráta čichu, omezení aktivit, sociální dopady) alergická rýma perzistující v trvání více než čtyři dny v týdnu nebo déle než čtyři týdny • lehká • středně těžká až těžká Perzistující forma alergické rýma je velmi často spojena s nepříznivým průběhem astmatu, ale projevuje se zejména dvěma komplikacemi: chronickou rinosinusitidou a tvorbou nosních polypů – eozinofilních nebo ne-eozinofilních.(12) Variabilně se jeví jako výrazně rizikový faktor, často spojený s „obtížně léčitelným astmatem“. Chronické záněty vedlejších nosních dutin se dělí na ty, které jsou spojeny s polypy a na skupinu bez průvodního vývoje polypů. Tato propojení vytvářejí i různé klinické fenotypy alergické rýmy a astmatu a pestré endotypy s různými pohledy i pro léčbu.(13) Stručný popis mechanismů, které se u starého onemocnění, jímž alergická rýma je, uplatňují, je dokladem toho, proč dnes alergii a alergická onemocnění řadíme mezi chronická neinfekční onemocnění. Řadí se tak po bok nemocí kardiovaskulárních, metabolických (diabetes mellitus), onkologických a respiračních (astma, CHOPN, plicní fibrózy a CF). Proto skupina kolem Jeana Bousqueta (zakladatele iniciativy ARIA) představila na evropském kongresu alergologů a klinických imunologů 2014 projekt „integrované péče o alergická respirační onemocnění“ – AIRWAYS-ICPs – Integrated Care Pathways for Airways Diseases. Tento nový celosvětový projekt je výzvou k mezioborovému přístupu v diagnostice, léčbě, a hlavně prevenci chronických neinfekčních respiračních
nemocí.(15)

Nový projekt zdůrazňuje komplexní péči v dlouhodobém programu. Začíná podchycením alergie v primární péči, informovaností a výchovou nemocného, aby pochopil vztahy alergie k prostředí a k životnímu stylu a rizika, která přináší jejich podcenění. Tento přístup platí samozřejmě i pro alergickou rýmu. Pacienta ovšem na prvním místě zajímá potlačení akutních obtíží, ale naším úkolem je přesvědčit ho, že alergie je dlouhodobé latentní riziko pro chronické problémy a pro spuštění dalších klinických projevů mimo nosní oblast. Komplexní péče zahrnuje nejenom potlačení akutních příznaků rýmy a velmi často i konjunktivitidy, ale také zvládnutí alergického zánětu, a proto i zabránění jeho progresi. Léčiva se, podobně jako u astmatu, dělí na léčiva úlevová a léčiva preventivně protizánětlivá.
Antihistaminika(16, 17) představují základní skupinu antialergik. Vstupují do děje alergické reakce potlačením účinku spazmogenních a vazomotorických mediátorů. Prodělala vývoj až k dnešním preventivně používaným formám v dlouhodobé léčbě. Zásadně se především změnil pohled na biologickou úlohu histaminu. Histamin dnes nepovažujeme jenom za spazmogenní a vazomotoricky účinný mediátor, ale potvrdila se i jeho prozánětová aktivita stimulací systému Th2-lymfocytů. Rozpoznány byly už čtyři typy receptorů. Pro alergickou reakci je zásadní vazba na H1-receptor. Změnil se také pohled na antihistaminika a jejich vývoj od původní I. generace, kde vazba na H1-receptor je časově krátká a také léčebný účinek krátce trvající. Využití I. generace antihistaminik je velmi omezené především pro jejich nežádoucí sedativní účinek, spojený i se ztrátou pozornosti. Antimuskarinová účinnost vedla k vysušení sliznic a blokovala možnost použití u astmatu. Zásadním přínosem byla teprve antihistaminika II. generace. Jejich účinek nastupoval rychleji, měl či má déletrvající účinek, brzdí rozvoj eozinofilního zánětu, a tím se uplatňuje jejich imunomodulační účinek. To umožnilo, aby se II. generace antihistaminik zařadila i mezi antialergika pro dlouhodobou léčbu s preventivním působením, například pro období celé pylové sezóny nebo celoročně u alergií na zvířecí nebo roztočové alergeny. V kaskádě cytokinů při rozvoji zánětu se kromě histaminu uplatňuje ještě „destičkami aktivovaný faktor (PAF)“. Je to lipidový mediátor derivovaný z fosfatidylcholinu fosfolipázou A2, Zdrojem jsou nejenom žírné buňky, ale i krevní destičky (odtud jeho označení) a také neutrofily, eozinofily, bazofily a epitelové buňky. Z antihistaminik má účinek inhibující PAF rupatadin.(18) Kromony (kromoglykát sodný) se řadí do komplexní farmakoterapie alergické rýmy. Podstatou jejich účinku je stabilizace membrány žírných buněk, tím se zařazují do protizánětlivé strategie. Výhodou je jejich bezpečnost a také možnost topického nosního i očního podání.
Nazální kortikosteroidy (NKS)(19, 20) jsou rozhodující skupinou léčiv s protizánětlivým účinkem. Podobně jako u astmatu je vhodné je používat dlouhodobě u perzistujících forem alergické rýmy, u rýmy s astmatem a tam, kde jsou přítomny i komorbidity. Jsou dobře tolerovány bez vzniku nežádoucích účinků. Signálem pro jejich nasazení jsou nejenom příznaky hojné nosní sekrece, ale zejména časté nosní blokády vyvolávající poruchy spánku a spojené s projevy ztráty čichu. Léčba NKS je dostatečně bezpečná, včetně jejich podávání u dětí. Při dlouhodobém podávání je vhodné monitorování zraku oftalmologem. Přednost mají NKS s nízkou biologickou dostupností (flutikazon furoát, mometason furoát).
Alergenová specifická imunoterapie(21, 22, 23, 24, 25, 26) je jedinou cestou,kterou lze příznivě ovlivnit imunologické mechanismy, stimulovat zejména interleukin 10 a TGF-ß faktor k tvorbě Tr-1 buněk a navodit toleranci k příčinným alergenům. Příprava alergenových vakcín doznala významného pokroku jak u injekčních forem, tak i u sublingválních forem. Pro alergii na travinné alergeny jsou k dispozici dokonce formy tabletové. Alergická rýma je nejčastějším alergickým stavem, u něhož se alergenová imunoterapie využívá. Důležité je zahájit tuto léčbu včas a získat pro ni nemocného.
Integrovaná mezioborová péče je plně využitelná právě u alergické rýmy. Začíná u praktického pediatra pro děti a dorost nebo u praktického lékaře, kteří by měli včas alergika podchytit a zajistit alergologické vyšetření. Jestliže nejbližším partnerem alergologa u astmatu je pneumolog, pak u alergické rýmy to je otorinolaryngolog, jehož úkolem je vyloučit anatomické důvody nosních příznaků, vyloučení nosních polypů nebo sinusitidy. Do spolupráce jsou podle potřeby zahrnuti dermatolog, oftalmolog, endokrinolog, expert chorob z povolání, hygienik, mikrobiolog a další. Integrovaný mezioborový přístup je potřebný nejen pro stanovení diagnózy, ale i pro vypracování léčebného a preventivního programu. Alergická rýma jako staré onemocnění se tak dostává i k nové strategii diagnostiky, léčby a prevence – k integrované mezioborové péči, do níž se kromě lékařů a sester má zapojit i sám pacient.

Prohlášení: autor není v konfliktu zájmů.

Literatura

1. BLACKLEY, CHH. Experimental Researches on th Causes and Nature of catarrhus aestivus (Hay-fever or Asthma). Abingdon : Oxford Historical Books, 1988, 202 p. 2. HODEK, B., HLAVÁČEK, V. Senná rýma. In KOLEKTIV AUTORŮ. Alergie. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1957.
3. HELLINGS, PW. Allergic Rhinitis. In AKDIS, CA., AGACHE, I. (Eds), Global Atlas of Allergy. Zurich : European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014. 4. KRATĚNOVÁ, J., PUKLOVÁ, V., MALÝ, M. Monitoring alergických onemocnění u dětí v České republice v letech 2011/2012. Alergie, 2014(Suppl. 1), s. 17–21.
5. ŠPIČÁK, V. Alergikův rok. Suppl. Alergie, astma, bronchitida, Tigis, 2009.
6. CHINTHRAJAH, RS., et al. Epigenetics of Allergy. Global Atlas of Allergy, 2014. 7. BEGIN, P., NADEAU, KC. Epigenetic regulativ of asthma and allergic disease. JACI, 2014.
8. SEBEROVÁ, E. Alergická rýma. Praha : Jessenius Maxdorf, 2006, s. 112.
9. RYBNÍČEK, O. Alergická rýma. In PETRŮ, V. Dětská alergologie. Praha : Mladá Fronta, 2012, s. 253–285.
10. ROBERTS, G., et al. Paediatric rhinitis: position paper of the EAACI. Allergy, 2013, 68, p. 1102–1116.
11. BOUSQUET, J., et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. JACI, 2001, 108, p. 147–334.
12. HLAVÁČEK, V. Vztah nosu k asthma bronchiale. Časopis lékařů českých, 1932, 4. 13. CINGI, C. Chronic Rhinosinusitis and nasal Polyposis. Global Atlas of Allergy, 2014. 14. NAGASAKI, T., et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis. JACI, 2013, 131, p. 1479–1490.
15. BOUSQUET, J., et al. Integrated care pathways for airway diseases (AIRWAYSICPs). Eur Respir J, 2014, 44, p. 304–323.
16. SIMONS, FER. Histamine and H1-receptor antagonists in allergic disease. Series Clin Allerg Immunol, 1996, Marcel Dekker Inc., New York.
17. SIMONS, FER., SIMONS, KJ. Histamine and H1-antihistamines celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128, p. 1139–1150.
18. MULLOL, J., et al. Update on rupatadine in the management of allergic disorders. Allergy, 2015, 70(Suppl. 100), p. 1–24.
19. WU, W., et al. An integrated analysis of the efficacy of fluticasone furoate nasal spray versus placebo on the nasal symptoms of perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2013, 34, p. 283–291.
20. ČÁP, P. Máme důvod obávat se terapie nazálními kortikosteroidy? Alergie, 2014, 2, 16, s. 122–126.
21. PRUŽINEC, P. Alergény a specifická imunoterapia. Bratislava : Bonus, 2010, s. 120. 22. CASALE, TB. Immunotherapy. What lies blond. JACI, 2014, 133, p. 612–619.
23. AKDIS, M., AKDIS, CA. Mechanisms of alergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. JACI, 2014, 138, p. 21–631. 24. ŠPIČÁK, V. Století specifické alergenové imunoterapie. Sublinguální alergenová imunoterapie. Alergie, 2011, 3(Suppl. 1), s. 4–24.
25. HRUBIŠKO, M., ŠPIČÁK, V. Polyalergie a polysenzitivita – je vhodná alergenová imunoterapie? Alergie, 2012, 14, s. 217–222.
26. RYBNÍČEK, O., SEBEROVÁ, E. Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií. Praha : Tigis, 2004, s. 48.
e-mail: vspicak@email.cz

KDO JE ALERGIK?

1. Trápí Vás někdy kýchání? 2. Míváte někdy nevysvětlitelný kašel? 3. Máte někdy stavy, pocit „ztíženého dýchání“, „dechové tísně“? 4. Začínáte ztrácet čich? 5. Teče Vám z nosu, máte vodovou rýmu, i když nemáte pocit nachlazení nebo virózy? 6. Míváte ucpaný nos bez rýmy? 7. Svědí Vás občas v nose nebo v krku? 8. Trpíte opakovaně „nachlazením“? 9. Svědí Vás někdy oči a jsou překrvené? 10. Slzí Vám někdy oči? 11. Míváte nevysvětlitelné svědění kůže nebo výsevy svědivých kopřivek? 12. Míváte někdy oteklé rty, jazyk a současně bolesti v nadbřišku? 13. Máte někdy ztížené dýchání s hvízdavým zvukem nebo pocity tíhy na hrudníku? 14. Budíte se v noci pro kašel? Trpíte (nebo Vaše dítě) jedním či více těmito příznaky a domníváte se, že se objevují
• opakovaně,
• pravidelně v určitém období,
• v určitém místě,
• za určitých stejných podmínek? MŮŽETE BÝT ALERGIKEM

Summary Spicak, V. Allergic rhinitis. Old disease – new strategy? Allergic rhinitis is the most common one among all allergic disorders. It is a systemic disease with local symptoms. Management of eosinophilic inflammation is influential in the prognosis. Allergic rhinitis represents a social and economic problem and with its high prevalence it belongs among the most significant chronic non-communicable diseases in terms of their impact. Allergic rhinitis is a risk factor for asthma development. The persisting nasal inflammation is connected with risk of chronic rhinosinusitis or nasal polyposis. This comorbidity has a significant impact on the patient’s quality of life. Treatment of AR must be complex, the forms of pharmacotherapy need to be combined with specific allergen immunotherapy. A new strategy of care is offered by the Integrated Care Pathways for all Airways Diseases project.

Key words

allergic rhinitis • eosinophilic inflammation • comorbidities • chronic rhinosinusitis • Integrated Care Pathways

O autorovi| Prof. MUDr. Václav Špičák, CSc. Alergologie a klinická imunologie, Immuno-flow s. r. o., Praha

Ohodnoťte tento článek!