Alergie a astma v graviditě

Některou z alergických nemocí trpí ve fertilním věku více než 20–40 % žen a u 10–30 % z nich se během gravidity průběh onemocnění zhorší. V těhotenství se u 30 % žen vyskytují příznaky rýmy a průduškové astma je diagnostikováno přibližně u 8,4–8,8 % žen. Ženy v těhotenství trpí také atopickou dermatitidou, urtikárií nebo angioedémem.

V těhotenství se objevují také nežádoucí reakce po lécích, po potravinách a po bodnutí blanokřídlého hmyzu.

Za léčbu v těhotenství je odpovědný ošetřující lékař, pro kterého jsou závazná doporučení obsažená v souhrnných údajích o přípravku (SPC). Tato doporučení nejsou vždy inovována podle kategorií bezpečnosti podávání léků v graviditě, která jsou přijata v mezinárodních doporučeních. Výskyt alergických onemocnění a astmatu v těhotenství za poslední desetiletí narůstá, tak jak narůstá počet atopiků v populaci. V roce 2050 má být postiženo až 50 % světové populace.

Klíčová slova

alergická onemocnění v těhotenství • kategorie bezpečnosti podávání léků v těhotenství • mezinárodní doporučení léčby v těhotenství

Summary

Novotná, B. Allergy and bronchial asthma in pregnancy Twenty to forty percent of women in their childbearing years have some of allergy and as many as 10 % to 30 % of them have experience of increasing allergic symptoms during their pregnancy. Nasal symptoms occur in at least 30 % of pregnant women and asthma complicates up to 8,4–8,8 % of pregnacies. Pregnant women suffer from atopic dermatitis, urticaria and angioedema, too. Averse reactions to drugs, to food and to hymenoptera sting were also appear. The physician is responsible for treatment during pregnancy according to SPC obligatory recommendation. These recommendations are not innovate according to the pregnancy precaution categories, involved in international guidelines. The occurance of allergic diseases and bronchial asthma during pregnancy increased as increased the number of atopics in general population. About 50 % of the world population could be affected in 2050.

Key words

allergic diseases during pregnancy • pregnancy precaution categories of medication • international guidelines for treatment in pregnancy

Některou z alergických nemocí trpí ve fertilním věku více než 20–40 % žen, jejich průběh se u 10–30 % z nich během gravidity zhorší.(1) V těhotenství se u 30 % žen vyskytují příznaky rýmy a průduškové astma je diagnostikováno přibližně u 8,4–8,8 % žen.(2) Ženy v těhotenství trpí také atopickou dermatitidou, urikárií nebo angioedémem.

V těhotenství se objevují také nežádoucí reakce po lécích, po potravinách a po bodnutí blanokřídlého hmyzu. Vzácně se setkáváme s projevy anafylaxe. Průběh alergických onemocnění ovlivňují fyziologické změny, které doprovázejí těhotenství. Tyto změny jsou způsobeny hormonálními vlivy,(3) ale také vychýlením T buněčné imunity směrem k Th2 typu odpovědi, která je důležitá k udržení normální gravidity.(4)

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Péče o ženy s alergickými chorobami v těhotenství

Do alergologických ambulancí přicházejí ženy, které byly sledovány na dětské alergologii a mají diagnostikované a správně léčené alergické onemocnění. Část jich je předávána přímo od dětských alergologů. Většinu příchozích tvoří ženy, které v dětství na alergologii byly vyšetřeny i léčeny, ale později již na kontroly nedocházely, a proto nemají své onemocnění pod kontrolou. Vzácně přicházejí ženy, které trpí alergickými potížemi již delší dobu, ale nebyly na alergologii nikdy k vyšetření odeslány.

Malou část těhotných žen představuje skupina, u které se alergické potíže projevily až v těhotenství. Také gestační věk, kdy ženy poprvé přijdou do specializované ambulance, se liší. V našem pětiletém sledování 182 gravidních žen s alergickou rýmou a astmatem přišlo do alergologické ambulance 19 % žen až ve třetím trimestru. Diagnózu astmatu mělo před graviditou 76 % žen a 18 % žen mělo příznaky astmatu, ale diagnóza byla stanovena až na našem pracovišti. U 5 % žen vzniklo astma až v průběhu gravidity.(5)

Alergologické a další pomocná vyšetření

Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou běžnými postupy. Vlastní alergologické vyšetření, tj. kožní testaci standardizovanými alergenovými extrakty, většinou v graviditě neprovádíme, protože existuje určité malé riziko systémové anafylaktické reakce. Protože s anafylaxí je spojován abort, je všeobecně doporučováno kožní testy nahradit testy in vitro.(6) Alergický profil proto zjišťujeme pomocí vyšetření specifických IgE ze séra pacientky proti jednotlivým alergenům. Přítomnost těchto protilátek v souladu s příznaky ve vazbě na příčinný alergen vypovídá o příčinné etiologii onemocnění.

Po zjištění příčinného alergenu je pacientka poučena o výskytu daného alergenu v prostředí a jsou jí doporučena opatření potřebná k eliminaci alergenu nebo alespoň ke snížení expozice k němu. Jde o alergeny pylové, roztočů domácího prachu, vzdušných plísní, domácích „miláčků“ – koček a psů, event. další, na které jsou gravidní pacientky alergické. Eliminace alergenů tvoří spolu s farmakoterapií a v indikovaných případech i se specifickou alergenovou imunoterapií integrální součást péče o pacientky s alergiemi a astmatem.

Důležitým diagnostickým postupem nejen u astmatiček, ale i u pacientek s alergickou rýmou je vyšetření funkce plic. Bronchokonstrikční testy jsou běžně používány k diagnostice průkazu bronchiální hyperreaktivity. Bronchokonstrikční testy v graviditě neprovádíme. O aktivitě eozinofilního zánětu nás informuje vyšetření koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, o průchodnosti nosní rinomanometrie.

Péče o komorbidity

Součástí péče o pacientky s alergií a astmatem v graviditě je důsledná kontrola komorbidit, které se v těhotenství vyskytují častěji a přispívají ke zhoršení projevů a průběhu alergických onemocnění, zvláště astmatu. Jde o gastroezofageální reflux (GER), kterým trpí až 50 % žen v graviditě a může se projevit mimo pyrózou také extraintestinálními příznaky – kašlem.(6)

V těhotenství se až šestkrát častěji setkáváme s projevy sinusitidy, které komplikují projevy alergické, ale i hormonální rýmy (viz níže). Zvláštní pozornost je potřeba věnovat respiračním infekcím. Virová infekce je ve 34 % uváděna jako příčina těžké exacerbace astmatu(7) a bakteriální infekce způsobuje sinusitidu, která zhoršuje projevy alergické rýmy a astmatu.

Edukace

Informace o alergenech, na které je pacientka alergická, je součást edukace pacientky. Edukace se dále týká tzv. spouštěčů, které provokují příznaky a přispívají k tíži alergických onemocnění. Jde o dráždivé látky (chemikálie, čisticí prostředky, parfémy) a zvláště tabákový kouř. Literatura udává, že v těhotenství kouří 15–37 % žen.(8)

Kouření je rizikový faktor pro dítě, protože přispívá k jeho nízké porodní váze, která je udávána častěji u pacientek s astmatem než bez astmatu.(19) Některé studie uvádějí, že kouření může způsobit exacerbaci astmatu.(10) Proto mezi hlavní součásti péče o astma v těhotenství patří také úprava zevního prostředí včetně odstranění kouření aktivního i pasivního jako faktoru, který zhoršuje symptomy astmatu.(11)

Farmakologická léčba alergických onemocnění a astmatu v těhotenství

Farmakologická léčba alergických onemocnění a astmatu se neliší od doporučených postupů mimo graviditu. Za výběr léků v těhotenství je plně odpovědný ošetřující lékař. Je řada zdrojů, které poskytují údaje o bezpečnosti léků v těhotenství. Jde o premarketingové studie (reprodukční studie toxicity na zvířatech, kde extrapolace výsledků je obtížná, viz talidomid, u kterého byly testy na zvířatech negativní) a studie postmarketingové.

Tyto představují kazuistiky, registry gravidních, programy surveillance vrozených vad, observační kohortové studie atd. Jak premarketingové, tak postmarketingové studie jsou východiskem při vzniku kategorií bezpečnosti léků v těhotenství. Nejznámější jsou americké FDA kategorie (Food and Drug Administation). Byly vypracovány dle výsledků získaných studiemi na zvířatech, na základě údajů od těhotných žena a na zvážení rizika a přínosu pro pacientku. Je stanoveno pět kategorií bezpečnosti A až X.

Většina antialergické a antiastmatické medikace je kategorizována skupinou B a C, kde užitek medikace převažuje riziko (Tab. 1).(12) U léků v kategorii A je riziko pro plod nepravděpodobné. Léky v kategorii B mají riziko méně pravděpodobné. V první podskupině nebylo u zvířat riziko prokázáno a u lidí riziko není známo, v druhé podskupině u zvířat riziko prokázáno bylo, ale u lidí prokázáno nebylo. Skupina C představuje léky, u nichž riziko známo není.

V jedné podskupině léků je u zvířat riziko prokázané, u lidí není známé, u druhé podskupiny u zvířat ani u lidí nejsou rizika známa. Do této druhé skupiny jsou většinou řazeny léky, se kterými je krátkodobá klinická zkušenost. Ve skupině D je riziko prokázáno a je doporučeno je používat jen tam, kde prospěch léčby převyšuje riziko poškození plodu. Poslední skupina X představuje léky, kde riziko poškození plodu prokázáno bylo a podání těchto léků je v těhotenství kontraindikováno.

V České republice kategorie bezpečnosti podávání léků v těhotenství vytvořeny nejsou. Pro použití léků v těhotenství je nutné se řídit informacemi v Souhrnu údajů o přípravku (SPC). SPC je vytvořen výrobcem jako registrační dokumentace a je pro registraci léku závazný. Závaznost SPC vychází ze zákona o léčivu č. 79/1997 Sb a ze souvisejících zákonů.(13) Léčivé přípravky jsou registrované centralizovaně rozhodnutím Evropské komise (EK) pro všechny členské státy Evropské unie (EU).

České texty pro tyto přípravky jsou schvalovány EK ve spolupráci s Evropskou lékovou agenturou. Jak je uvedeno na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), „z kapacitních důvodů s ohledem na jejich časté aktualizace a neexistenci jednoduchého mechanismu přejímání elektronických textů od EK, nejsou v současnosti vkládány do databáze léčivých přípravků SÚKL“.

Informace v SPC nejsou tedy včas inovovány nejen podle existujících mezinárodních konsenzů [např. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), vydaný National Institute of Health (NIH) v Bethesdě – jediný mezinárodní konsenzus], ale i podle výsledků dobře uspořádaných mezinárodních prospektivních studií. Tyto studie jsou většinou podkladem změny kategorizace léku ve prospěch jeho použití v těhotenství.(13)

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Rýma v těhotenství

Příznaky rýmy udává 30 % těhotných žen.(1) Mimo alergickou rýmu, kterou ženy trpí již před graviditou, se setkáváme s rýmou hormonální, která ustupuje do dvou týdnů po porodu.(14) Ženy mají často rýmu medikamentózní, protože pro projevy nosní obstrukce nadužívají anemizační nosní kapky (alfa-sympatomimetika), které jsou volně prodejné. Tyto potíže udává až 22 % žen s vrcholem ve druhém a třetím trimestru a s ústupem do 5 dnů až 2 týdnů po porodu.

Dříve byla tato nosní obstrukce připisována hormonům (estrogenu, progesteronu a prolaktinu), novější studie však uvažují o účasti placentárního růstového hormonu (PGH).(1) Sinusitida se v těhotenství vyskytuje až šestkrát častěji než mimo graviditu. Vrchol výskytu je udáván v druhém trimestru a u poloviny pacientek nejsou přítomny klasické příznaky.(15) Sinusitida v graviditě má nevýrazné příznaky hnisavé rýmy, zatékání hlenů do nosohltanu se ztrátou čichu. Je na ni třeba myslet v případě, že přetrvávají nosní symptomy, které neodpovídají na konzervativní léčebný postup.(1)

I když v těhotenství dochází k určitým změnám v buněčné imunitě, chybějí informace, které by vysvětlovaly jimi způsobenou zvýšenou incidenci sinusitidy v těhotenství.(1) Léčbu antibiotiky je třeba vést dostatečně dlouho, stejně jako mimo graviditu, tj. 10–14 dnů. Doporučovány jsou amoxicilin klavulanát (FDA kategorie B), cefalosporiny II. generace – cefuroxim (Zinnat) (FDA kategorie B) a makrolidy – spiramycin (Rovamycin).(16) Během těhotenství se nosní příznaky u žen s alergickou rýmou zlepší u 34 %, zhorší u 15 % a u zbylého procenta žen zůstávají nezměněné.(16)

Nejčastějšími alergeny způsobujícími potíže jsou roztoči domácího prachu, pylů jarních stromů, travin a plevelů, spory vzdušných plísní a alergeny tzv. domácích mazlíčků, tj. koček a psů.(1) Nekontrolovaná alergická rýma a sinusitida mohou zhoršit současně probíhající astma. Nosní obstrukce zhoršuje chuť k jídlu a kvalitu spánku a má vliv na snoring, který bývá spojován s hypertenzí a intrauterinní růstovou retardací.(1)

Alergickou rýmu spojenou s konjunktivitidou léčíme podle tíže. Strategii léčby udává Tab. 2.(6, 17) Základem léčby jsou antihistaminika (Tab. 3), topické nosní steroidy (Tab. 4) a ostatní léky, které uvádí Tab. 5. Anemizační nosní kapky lze užít jen krátkodobě, tj. maximálně 5 dnů, a jen v doporučených dávkách.(1) Ze skupiny FDA-B preferujeme antihistaminika II. generace cetirizin a loratadin(18) a z antihistaminik s protizánětlivým účinkem levocetirizine.

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) doporučení z roku 2005 uvádí jejich možné použití během těhotenství bez omezení výše trimestru.(10) Dále pro středně těžkou a těžkou perzistující rýmu používáme nazální topické kortikosteroidy. Ve skupině FDA-B se nachází nazální budesonid(19) a kromony.(16) Všechny ostatní léky spadají do FDA kategorie C.

V našem sledování 192 žen v s alergickou rýmou v těhotenství podávání antihistaminik II. generace (cetirizinu a loratadinu) a topických nosních kortikosteroidů – převážně budesonidu – nezpůsobilo zvýšení výskytu vrozených vývojových vad ve srovnání s výskytem v České republice.(20) V graviditě, pokud žena souhlasí, je možno pokračovat v léčbě udržovacími dávkami specifické alergenové imunoterapie. V těhotenství není doporučeno zahajovat a zvyšovat dávky.(21) Nedílnou a nejdůležitější součástí péče o gravidní pacientku s rýmou je rada k odstranění alergenů, znečištění, chemikálií a kouření.

Asthma bronchiale v těhotenství

Průduškové astma je nejčastější chronické onemocnění v graviditě a postihuje v tomto období asi 8,8 % žen. Stále se setkáváme v těhotenství s pacientkami, které mají od dětství nediagnostikované a neléčené astmatické potíže. Velká skupina žen, ale i jejich lékařů z jiných oborů se léčby v těhotenství obává, a proto léky vysazují, bez konzultace s lékařem, který léky nasadil. Epidemiologické studie udávají, že jen 17 % žen v těhotenství užívalo pravidelnou antiastmatickou protizánětlivou léčbu, ačkoli ji vyžadovala tíže jejich astmatu.

Neudiví nás, že 6,7 % žen muselo být ošetřeno na pohotovosti a 1,6 % žen muselo být pro exacerbaci astmatu hospitalizováno.(22) Na druhou stranu se setkáváme také s případy, kdy je diagnóza astmatu postavena pouze na základě příznaků, bez provedených potřebných vyšetření funkce plic. U těchto pacientek bývá diagnóza astmatu potvrzena jen v 60–66 % případů.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Průběh astmatu v těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný a protože u dvou třetin žen se změní jeho tíže, jsou doporučovány kontroly u lékaře každý měsíc.(10) Studie prof. Schatze podle NAEPP kritérií zjistila, že tíže astmatu se zvýšila u 30 % žen a snížila u 23 % žen a u 47 % byla tíže nezměněna od začátku do konce těhotenství.(23) Stejný autor prokázal, že průměrně 30 % žen, jejichž astma bylo při vstupním vyšetření klasifikováno jako mírné, se zařadilo během těhotenství do kategorie středního nebo těžkého astmatu.(24)

Řada studií prokazuje, že v prvním trimestru a v posledním měsíci těhotenství je méně exacerbací astmatu, naopak v druhém a na začátku třetího trimestru jsou příznaky astmatu zvýšené. Výskyt astmatických příznaků v době porodu se zvyšuje se vzrůstající tíží astmatu. Za 3 měsíce po porodu se astma u většiny žen (u 74 %) vrací do původního stavu jako před těhotenstvím.(19)

Velmi důležitá je kontrola astmatu v prvním trimestru, neboť byl prokázán častý výskyt předčasných porodů.(25) Nekontrolované astma je tak spojeno s exacerbací hypertenzní choroby, s předčasným porodem, krvácením při porodu a porodem per sectionem Cesarea. Vrozené vady u dětí nebyly prokázány častěji než v populaci gravidních žen bez astmatu.(26)

Faktory, které ovlivňují průběh astmatu

Nejdůležitějšími rizikovými faktory, které mají vliv na tíži a kontrolu astmatu, jsou: odmítání léčby a snížení compliance k léčbě a režimovým opatřením. Obavy z léčby mají nejen ženy, ale i lékaři, kteří z neznalosti antiastmatické léky, i když je nenasadili, vysazují!! Akutní exacerbaci astmatu je nutno léčit agresivněji než mimo těhotenství (viz níže), přesto jsou systémové steroidy nasazovány gravidním astmatičkám oproti ne gravidním méně (44 % vs. 66 %, p = 002) a proto po propuštění z hospitalizace u nich trvají příznaky astmatu déle než u astmatiček netěhotných.

Gravidní ženy, které jsou ošetřovány na pohotovosti, mají také méně často nasazenu vhodnou protizánětlivou léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS), a to pouze u 41 % z nich.(19) Alergie přispívá k symptomům astmatu, zvláště expozice sezónním nebo celoročním alergenům. Atopické ženy mají mírnější průběh astmatu a méně hospitalizací než pacientky neatopické.

Infekce respiračního traktu Pokles celulárních obranných mechanismů může způsobit, že gravidní ženy jsou více vnímavé k virovým infekcím, které jsou častější příčinou zhoršení průběhu astmatu v těhotenství. Ženy s astmatem mají v těhotenství pětinásobně zvýšeno riziko rozvoje pneumonie. Naše sledování 182 žen s astmatem v těhotenství prokázalo statisticky významný vztah mezi stupněm kontroly nad astmatem a vznikem infekcí respiračního traktu ve všech trimestrech.(27) Také sinusitida, která může způsobit exacerbaci astmatu, je šestkrát častější u gravidních žen.

Kouření V těhotenství kouří 15–37 % žen bez ohledu na skutečnost, že kouření má řadu negativních vlivů v celém období gestace i na postnatální rozvoj dítěte. Už kouření před těhotenstvím je spojeno s poklesem fertility. Kouření během těhotenství je odpovědné za 15 % všech předčasných porodů, za 150% vzestup celkové perinatální mortality a přispívá k nízké porodní váze, která byla pozorována častěji u dětí kouřících astmatiček než u dětí kuřaček bez astmatu (na jednu vykouřenou cigaretu za den dochází k redukci porodní váhy o 10–25 g).

Normální rozvoj a funkce fetálních plic jsou při kouření matky redukovány, což má vliv na postižení plicních funkcí i v dospělosti. U dětí, jejichž matky v těhotenství kouřily, je prokazována vyšší prevalence astmatu (p Diagnostika astmatu se v zásadě neliší od postupů mimo graviditu, tj. na základě anamnézy klinických příznaků, fyzikálního vyšetření a vyšetření funkcí plic. Základem je provedení vyšetření plicních funkcí pomocí spirometru – metodou křivka průtok/objem s následným bronchodilatačním testem inhalačně podanými krátkodobě působícími beta2-mimetiky. Testy bronchoprovokační neprovádíme. Totéž platí pro diagnostické podání nárazu p. o. kortikosteroidů. Velmi důležité je správné astma klasifikovat, stanovit jeho tíži a stupeň kontroly nad astmatem a tomu odpovídající léčbu. Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit plnou kontrolu nad nemocí, a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte, zvláště správnou oxygenaci plodu. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství (Tab. 6, 7). Léčba astmatu v graviditě je vedena na základě mezinárodních doporučení.(10) V těhotenství je vždy bezpečnější užívat léky na astma než se vystavovat riziku exacerbací s narušením oxygenace plodu. V posledních letech je publikována řada prací, které dokládají bezpečnost farmakologické léčby v těhotenství ve vztahu k perinatálním ukazatelům.(28, 29, 30, 31) Astma je klasifikováno podle mezinárodních doporučení podle tíže do čtyř stupňů: intermitentní a perzistující (lehké, středně těžké a těžké). Dále je astma hodnoceno podle dosažené kontroly nad nemocí jako astma pod úplnou kontrolou, astma pod částečnou kontrolou a astma pod nedostatečnou kontrolou. Pro léčbu udržovací je doporučen stupňovitý přístup. Inhalační kortikosteroidy (ICS) představují preferovanou léčbu pro všechny tíže perzistujícího astmatu. Upřednostněn je budesonid, protože jediný má kategorii FDA-B. Pacientky léčené jinými ICS v nich mohou pokračovat, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu astmatu před graviditou. Pro léčbu středně těžkého perzistujícího astmatu jsou uvedeny dvě možnosti léčby: střední dávky ICS nebo nízké dávky ICS (Tab. 8) s inhalačními dlouhodobě působícími beta2-agonisty (long acting beta-2agonists – LABA) (Tab. 9). Perorální kortikosteroidy jsou doporučovány pro léčbu těžkého astmatu během těhotenství, kde možné riziko jejich použití je stále menší než riziko těžkého nekontrolovaného astmatu. Dále v mezinárodních konsenzech jsou pro léčbu astmatu doporučovány léky, se kterými je v těhotenství nejvíce zkušeností a nejvíce publikovaných údajů. Z inhalačních krátkodobě působících beta2-agonistů (short-acting beta2-agonists – SABA) je preferovaný salbutamol a z inhalačních dlouhodobě působících beta2-agonistů (long-acting beta2-agonists – LABA) je doporučován salmeterol. Formoterol byl uveden později na trh v USA a také později kategorizován. Teofylin a antagonisté leukotrienových receptorů jsou považovány za alternativní, ale ne preferovaný výběr pro mírné perzistující astma nebo jako alternativní přídavná terapie k ICS. Při léčbě teofyliny je potřeba monitorovat každý trimestr sérovou koncentraci, protože jeho hladina v graviditě kolísá. Hladina má být držena na dolní hranici, tj. mezi 5–12 µg/ml. Pro řadu nežádoucích účinků (inhibice kontrakce děložních svalů, tachykardie a iritabilita fétu, zhoršení současného GER) je upřednostňováno podávání jiných dlouhodobě působících bronchodilatancií.

Stupeň 1: Mírné intermitentní astma SABA jsou doporučeny jako úlevová léčba pro léčbu symptomů podle potřeby. Albuterol (Ventolin) je preferován, protože má výborný bezpečnostní profil a nejvíce informací o používání v průběhu těhotenství. Stupeň 2: Mírné perzistující astma Pro dlouhodobou preventivní antiastmatickou léčbu je preferována denní léčba s nízkými dávkami inhalačního kortikosteroidu. Upřednosťován je budesonid, protože existuje nejvíce dostupných informací o jeho užívání v těhotenství. Co se týče jiných ICS, nejsou dostupné údaje, které by prokázaly, že jsou nebezpečné, a proto mohou pacientky v jejich léčbě pokračovat, pokud jimi byly dobře kontrolovány před graviditou. Kromoglykát, antagonisté leukotrienových receptorů (LTRA) a teofylin jsou v seznamu jako alternativní, ale ne preferovaná terapie. Teofylin má prokázánu klinickou účinnost v některých studiích a byl po mnoho let používán u těhotných žen s astmatem. Má však potenciálně závažnou toxicitu, která vychází z nadměrného nebo nepřiměřeného dávkování nebo z určitých lékových interakcí (např. s erytromycinem). Užití teofylinu během těhotenství vyžaduje pečlivou titraci dávky a pravidelné monitorování k udržení doporučené sérové koncentrace teofylinu v rozsahu 5–12 µg/ml. Stupeň 3: Středně těžké perzistující astma Jsou preferovány dvě léčebné možnosti: buď kombinace nízkých dávek ICS a LABA, nebo zvýšení ICS ke středním dávkám. Údaje ze studií během těhotenství jasně nevymezily, která možnost je doporučována. Limitované údaje se týkají rovněž účinnosti a bezpečnosti užití kombinované terapie během těhotenství. Randomizované kontrolované studie u netěhotných dospělých osob však ukazují, že přidání LABA k nízkým dávkám ICS lépe kontroluje astma než pouze zvýšení dávky ICS. Farmakologické a toxikologické profily LABA a SABA jsou podobné a je možné očekávat, že LABA budou mít podobný bezpečnostní profil jako albuterol s prokázaným bezpečným podáváním v těhotenství. K dispozici jsou ze skupiny LABA salmeterol a formoterol s omezenými observačními údaji o jejich užití v těhotenství. Mohl by být vybrán salmeterol, protože jsou dlouhodobé zkušenosti s jeho aplikací. Pro udržovací léčbu je preferovaným ICS budesonid. Teofylin nebo LTRA lze použít jako alternativní přídavnou léčbu. Stupeň 4: Těžké perzistující astma Po pečlivé kontrole techniky inhalace a adherence k terapii u konkrétní pacientky (dodržování léčebného programu) určené pro stupeň 3 by měly být navýšeny ICS do vysokých dávek a preferováno užití budesonidu. Pokud léčba nestačí, je třeba přidat systémové kortikosteroidy. Léčba exacerbace astmatu

Agresivnější léčba akutního astmatu je dokonce důležitější než mimo graviditu. Je nutné monitorovat oxygenaci matky a dítěte a udržet saturaci kyslíku ? 95 %. Léčbu exacerbace zahájíme podáním SABA (např. 4 vdechy salbutamolu – Ventolinu), není-li adekvátní odpověď, je doporučeno přidat inhalačně ipratropium bromid (Atrovent 4 vdechy). Pokud není během první hodiny odpověď, podáváme intravenózní nebo p. o. kortikosteroidy (Medrol 32 mg per os).

Systémové kortikosteroidy podáváme při exacerbaci vždy u kortikodependentních pacientek. Nenastane-li významné zlepšení po této léčbě, je nutná hospitalizace, během které by měla pacientka pokračovat v podávání SABA, kortikosteroidů, kyslíku a tekutin. Tekutiny by měly být podávány uvážlivě kvůli riziku akutního plicního edému. Součástí péče je pečlivé monitorování fetu. Teofyliny v léčbě akutního astmatu v těhotenství již nemají své místo.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Atopická dermatitida

Řada žen v graviditě trpí atopickou dermatitidou (AD), která je nejčastější dermatózou v těhotenství. Pouze 20–40 % žen má anamnézu AD před graviditou, to znamená, že většinou se příznaky rozvíjejí poprvé v průběhu těhotenství. U tří čtvrtin pacientek vznikají potíže během prvních dvou trimestrů. Celková prevalence AD v graviditě je neznámá.

Průběh AD se během těhotenství u 25 % žen zlepší, u 50 % naopak zhorší, zhoršení je pozorováno nejčastěji v druhém trimestru. Léčba patří do rukou dermatologů, základem je krátkodobé podání lokálních kortikosteroidů (hydrokortizon, methylprednisolon – FDA – kategorie C), antihistaminika druhé generace a z anihistaminik s protizánětlivým účinkem levocetirizin a indiferentní externa.

Velmi důležité je zabránit sekundární stafylokokové, herpetické či mykotické superinfekci.(32) Velmi často není zhoršení způsobeno alergickými reakcemi na potraviny, přesto ženy v těhotenství experimentují s různými dietami, a tak nezajišťují pestrou stravu pro nastávající dítě, ale vystavují se nebezpečí, že „monotematickou“ stravou se mohou samy senzibilizovat.

Poměrně velkým problémem v těhotenství jsou nežádoucí reakce na léky, vzniklé na imunopatologickém či jiném podkladě. V těhotenství je fyziologicky snížená hladina sérového albuminu, a tím je větší možnost výskytu zvýšené koncentrace volného léku v séru (např. teofylinu). Snížená motilita GIT je příčinou toho, že lék dosahuje později vrcholu hladiny, který je nižší (např. ampicilin). Většina léků od 4. týdne gravidity prostupuje placentou.

Transplacentárně přestupuje pouze IgG, jehož receptor CD l6 se nachází také na trofoblastu. Tvorba IgM je nízká, ale může být detekována na počátku druhého trimestru. Fetální lymfocyty mohou rozpoznat cizí buňky a odpovědět, ale méně účinně než u dospělého. Je-li suspektní anamnéza lékové reakce, měl by být podán alternativní lék. Pokud není suspektní léková reakce, je riziko podání léků stejné jako ve všeobecné populaci.

V současnosti nemáme prospektivní testy k identifikaci pacientky, která by byla v riziku lékové imunopatologické reakce, mimo kožní testy na penicilin. Dále se setkáváme s pacientkami v graviditě s klinickými potížemi suspektními z možné lékové reakce. Je potřeba odpovědět na otázku, zda jsou klinické příznaky kompatibilní s imunitní reakcí na lék nebo může jít o jinou patologii.

Lékové reakce v graviditě se projevují stejným způsobem jako mimo graviditu: anafylaxí, urtikárií nebo angioedémem, morbiliformním, makulopapulózním exantémem, bulózní exfoliativní dermatitidou, erythema multifoforme, toxickou epidermální nekrolýzou, fixovanou lékovou erupcí, erythema nodosum, imunokomplexovými reakcemi – vaskulitidou nebo lékově indukovanými cytopeniemi. Nejčastěji jsou uváděny reakce na antibiotika, nesteroidní antiflogistika, lokální anestetika, ACE-inhibitory a radiokontrastní látky.(33)

Stále častěji se setkáváme v graviditě s nežádoucími polékovými reakcemi na podání nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Antikoagulancia jsou léky nutné ke zvládnutí urgentních stavů v interní medicíně. Pro prevenci a léčbu trombembolických stavů jsou stále více používány také v gynekologii a porodnictví k zajištění gravidity u pacientek s trombofilními stavy. Dále jsou používány u žen se suspektní insuficiencí placenty na venózním podkladě.

Právě ženské pohlaví a dlouhodobé podávání v graviditě jsou rizikovými faktory ke vzniku nežádoucích reakcí na antikoagulancia. Výběr alternativních antikoagulancií je omezen, pokud se objeví v graviditě intolerance na hepariny. Hirudinové preparáty mají na fetus toxický účinek, antagonisté vitamínu K procházejí placentou a jsou v časných fázích gravidity (mezi 7.–12. týdnem) provázeny embryopatií.

Heparinoidy – danaproid – je možno v graviditě podat, ale často sledujeme též zkříženou reaktivitu s hepariny. Orální antikoagulancia jsou v graviditě kontraindikována. Kumariny (warfarin) procházejí placentou a byl prokázán jejich teratogenní efekt.(34) Nejčastější reakce jsou buňkami mediované reakce hypersenzitivity – kožní léze, avšak nejzávažnější reakci představuje heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) s kožní manifestací heparinem indukované nekrózy.

Příčinou této reakce je imunologická reakce II. typu podle Coombse a Gella, tj. tvorba protilátek ve třídě IgG proti komplexu heparin – destičkový faktor 4 (PF4).(34, 35, 36, 37) Pro gravidní pacientky s těžkými projevy alergie a u HIT II je doporučován fondaparinux jako náhradní medikace, protože zkřížené reaktivity s ostatními hepariny jsou vzácné.(36)

Anafylaxe v těhotenství

Klinický průběh anafylaxe je stejný jako mimo graviditu. Jde o hypovolemický šok s redistribucí tekutiny extravazálně, který vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu se snížením uterinního průtoku a vzniku hypoxie u dítěte. Zvláštní důležitost v těhotenství mají uterinní kontrakce. Kardiovaskulární kolaps sníží uterinní průtok a způsobí hypoxii. Je ohrožena nejen matka, ale i dítě. Rizika anafylaxe v těhotenství jsou spojována s hormonální léčbou (progesteron), instrumentálními výkony (epiziotomie, císařský řez), ale např. opakovaným vyšetřováním latexovými rukavicemi (při alergii na latex).

Nutnost indukce porodu oxytocinem, použití i jiných léků, jako jsou myorelaxancia, neuromuskulární blokátory a antibiotika, podávání krve a krevních derivátů, způsobují, že reakce na ně jsou četnější. Péče o pacientku s anafylaktickým šokem v těhotenství vychází z rychlého rozpoznání symptomů anafylaxe. Oddálení léčby, zvláště podání adrenalinu, je spojeno se zvýšenou mortalitou. Měl by být udržován krevní tlak alespoň 90 mmHg.

Léčbou první volby je adrenalin hydrochlorid. I když může snížit uterinní průtok cestou alfa adrenergního účinku, užitek jeho podání při anafylaxi toto riziko převyšuje. Pacientku je nutné uložit do Trendelenburgovy polohy, zajistit vitální funkce.

1. Okamžitě podat adrenalin i. m. (1 : 1000 0,3–0,5 ml ), event. opakovat každých 10–30 minut,2. zajistit žílu 18–20 kalibrovanou jehlou (3 a více L) a podat Ringer laktát (event. fyziologický roztok),3. dále zajistit inhalaci kyslíku (6 L/min, nosní kanylou),4. antihistaminikum i. v. V České republice je v graviditě možno podat i. v. pouze prometazin hydrochlorid 50 ml/2 ml (Prothazin, Phenergan) v dávce 25–50 mg, tj. 1–2 ml velmi pomalu i. v.,5. metylprednisolon i. v. 125 mg/2 ml, podat 2 ml do 50 ml i. v. za 5 minut, nemíchat s antihistaminikem!

Dále je potřeba postupovat podle symptomů: při dušnosti 4–6 dávek salbutamolu (Ventolin inhaler N, Ecosal) podaného aerosolovým dávkovačem, nejlépe přes inhalační nástavec (aerochamber) (Tab. 11).(38)

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Závěr

Počet alergických onemocnění celosvětově stoupá. V roce 2050 by mohlo dle odhadů trpět alergiemi až 50 % světové populace. S nárůstem alergie bude narůstat také počet gravidních žen trpících alergickými chorobami. Nejen proto by měl být každý lékař dobře obeznámen s problematikou diagnostiky, léčby a prevence výše diskutovaných onemocnění i v této oblasti medicíny.

MUDr. Bronislava Novotná, Ph. D.Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Interní hepatogastroenterologická klinika, Alergologická ambulancee-mail: bronnov@centrum.cz


Literatura

1. INCAUDO, GA., TAKACH P. The Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis During Pregnancy and Lactation. In SHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Rhinitis During Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia : Elsevier Inc, 2006, p. 137.

2. CHAMBERS, CH. Safety of Asthma and Allergy medications in Pregnancy. In SHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Rhinitis During Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia : Elsevier Inc, 2006, p. 13.

3. GLUCK, JC., GLUCK, PA. The Effect of Pregnancy on the Course of Asthma. In SHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Rhinitis During Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia : Elsevier Inc, 2006, p. 63–80.

4. WEATHERHEAD, S., RONDON, SC., REYNOLDS. NJ. Ezema in pregnancy. BMJ, 2007, 335 p. 152–154.

5. NOVOTNÁ, B., PAVLÍK, T. Pětileté sledování gravidních astmatiček. Alergie, 2006, Suppl 1, s. 38–44.

6. WILLIAMSON, C. Gastrointestinal Disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2001, 15 (6), p. 937–952.

7. KIRCHER, S., SCHATZ, M., et al. Variables affecting asthma course during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002, 89, p. 463–466.

8. HOFHUIS, W., et al. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child, 2003, 88, p. 1086–1090.

9. MURPHY, VE., GIBBON, PG., et al. Asthma during pregnancy: mechanismus and treatment implications. Eur Respir J, 2005, 25, p. 731–750.

10. NAEPP Expert Panel Report. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacological Treatment – 2004 Update. J Allergy Clin Immunol, 2005, 115, p. 34–46.

11. BLAISS, MS. Managing asthma during pregnancy. The ways and how of aggressive control. Postgraduate Medicine, 2004, 115, No. 5, p. 1.

12. GAGA, M., SIAFAKAS, NM. Special considerations in asthma. Eur Respiratory Monograph, 2003, 23, No. 8, p. 301–311.

13. NOVOTNÁ, B. Alergie a gravidita. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2008, 6, s. 18–22.

14. BLAISS. MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol, 2003, 90 (Suppl. 3), p. 16–22.

15. INCAUDO, GA. The diagnosis and treatment of Rhinosinusitis during pregnancy and lactation. In SCHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. M Dekker, 1998, p. 279.

16. POWRIE, OR. Respiratory disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2001,15, No. 6, p. 913–936.

17. YAWN, B., KNUDSON, M. Treating Asthma and Comorbid Allergic Rhinitis in Pregnancy. J Am Board Fam Med, 2007, 20, p. 289–298.

18. MORRETI, ME., et al. Fetal safety of loratadin use in the first trimestr of pregnancy: A multicenter study. J Allergy Cl Immunology, 2003, 111, p. 479–483.

19. GLUCK, PA., GLUCK, JC. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally or intranasal budesonide. Current Medical Research and Opinion, 2005, 21 (7), p. 1075–1084.

20. NOVOTNÁ, B., PAVLÍK, T. Bezpečnost léčby alergické rýmy v těhotenství. Alergie, 2007, 3, s. 229–232.

21. DYKEWICZ, MS. Rhinitis and Sinusitis. JACI, 2003, 111, p. 520–529.

22. KWON, HL., TRICHE, EW., LANGER, K., et al. The Epidemiology of Astma During Pregnancy: Prevalence, Diagnosis and Symptoms. In In SHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Rhinitis During Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia : Elsevier Inc., 2006, p. 56.

23. SCHATZ, M. Breathing for two: Now we can all breathe a little easier. JACI, 2005, 115, p. 31–33.

24. SCHATZ, M., et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. JACI, 2003, 112, p. 283–288.

25. BARKEIVA, LN., SCHATZ, M., JONES, KL., et al. Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008, 101, p. 137–143.

26. ENRIQUEZ, R., GRIFFIN, MR., CARROL, KN., at al. Effect of Maternal asthma and asthma control on pregnancy and perinatal outcomes. JACI, 2007, 120, p. 625–630.

27. NOVOTNÁ, B., PAVLÍK, T. Respiratory tract infections in pregnant asthmatic women. EAACI, 2008 , abstrakt.

28. BLAIS, L., BEAUCHESNE, MF., et al. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among women with asthma. Thorax, 2007, 62, p. 320–328.

29. BARKHIEVA, L., JONES, KL, SCHATZ, M., et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. JACI, 2007, 119, p. 618–625.

30. BARKHIEVA, L., SHATZ, M., et al. Effect of Maternal Asthma and gestational Asthma Therapy on Fetal Growth. Journal of Asthma, 2007, 71, p. 71–76.

31. MARTEL, MJ., REY, E., BEAUCHESNE, MF., et al. Use of short-acting beta2 agonists during pregnancy and the risk of pregnancy-induced hypertesion. JACI, 2007, 119, p. 576–582.

32. WEATHERHEAD, S., RONDON, SC., REYNOLDS, NJ. Eczema in pregnancy. BMJ, 2007, 335, p. 152–154.

33. SHEPHERD, GM. Immunologically Mediated Averse Drug Reactions in Pregnancy In SCHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Immunological diseases in Pregnancy and Early Infancy. Marcel Dekker, 1998, p. 367–385.

34. SACHER, C., et al. Tolerance to the synthetic pentsacharide fondaparinux in heparin sensitisation. Allergy, 2003, 58, p. 1317–1318.

35. BIRCHER, AJ., et al. Hypersensitivity reactions to anticoagulant drugs: diagnosis and management options. Allergy, 2006, p. 1432–1440.

36. MAZZOLAI, L., et al. Fondaparinoux is a safe alternative in case of heparin intolerance during pregnancy. Blood, 2006, 106, p. 1569–1570.

37. WÜTSHERT, R., et al. Adverse skin reactions to low molecular weight heparins: frequency, management and prevention. Drug Saf, 1999, 20, p. 515–525.

38. WASSERMAN, SI. Anaphylaxis in Pregnancy. In SCHATZ, M., et al. (Ed.), Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. Marcel Dekker, 1998, p. 315–330.

Ohodnoťte tento článek!