Alergie na jed blanokřídlého hmyzu

Pacienti se systémovou hypersenzitivní reakcí na jed blanokřídlého hmyzu mají být doporučeni ke specialistovi oboru alergologie a imunologie pro zkoumání alergie (anamnéza, kožní testy a laboratorní testy) a alergenovou imunoterapii jedem, pokud je indikována. Pacienti mají být vybaveni soupravou první pomoci (adrenalin v autoinjektoru, antihistaminikum a kortikosteroid). Alergenová imunoterapie je vysoce účinná, po léčbě trvající 3–5 let je většina pacientů s mírnými a středně závažnými příznaky ochráněna.

Summary

Kučera, P. Allergies to the venom of hymenopterous insects

Patients suffering from systemic hypersensitive reactions should be referred to a specialist in the field of allergology and immunology for evaluation of their allergy (case history, skin tests and laboratory tests) and, if appropriate, for venom allergen immunotherapy. An emergency medical kit should be supplied to the patient (epinephrine in an autoinjector, antihistamines and corticosteroids). Venom immunotherapy is a highly effective mode of treatment, after 3-5 years of immunotherapy, most patients with mild to moderate anaphylactic symptoms are fully protected.

Hmyz může způsobit alergické reakce bodnutím nebo kousnutím. Pokud se hmyz brání (blanokřídlí, Hymenoptera) může bodnutím způsobit závažné projevy onemocnění. Druhy hmyzu živící se krví mohou při kousnutí vyvolat místní reakci, která není závažná (zřídka může vyvolat infekci) a není účelné nemocné dále vyšetřovat. Zcela výjimečně jsou popsány systémové reakce po kousnutí hmyzem Argas reflexus (klíšťák). Tento text se soustředí na alergie na jed blanokřídlého hmyzu, neboť ostatní reakce jsou vzácné a nejsou k dispozici standardizované extrakty pro diagnostiku a léčbu.

Taxonomie lékařsky významných zástupců Hymenopter

Čeleď Apidae reprezentuje včela medonosná (Apis mellifera) hnědé barvy s ochlupením a čmelák (rod Bombus), jenž je větší, chlupatější a výrazněji pruhován. Čeleď Vespidae je heterogenní, podčeleď Vespinae má typicky trup černožlutě pruhovaný a rod Vespula (vosa) je významným zástupcem ve střední Evropě. Je příbuzná se sršněm (Vespa). Rod Polistes se spíše vyskytuje ve středozemní oblasti (Obr.).

Obr. 1 Taxonomie blanokřídlého hmyzu

Složení jedů

Znalost o složení jedu a struktuře alergenů je podmínkou pro správnou diagnózu a léčení alergie na jed. Sekvence a struktura většiny složek již popsána byla, řada z nich je vytvořena v rekombinantní formě (www.allergen.org). Většina jsou glykoproteiny 10–50 kDa s obsahem 100–400 aminokyselinových zbytků. Výjimkou jsou malé molekuly (melitin, v klasifikaci alergenů nazývaný Api m 4, o hmotnosti 2,9 kDa), nebo Api m 6 s molekulovou hmotností 7,9 kDa (Tab. 1). Množství jedu, které se dostane do organismu při bodnutí, je proměnlivé, u včely v průměru od 50 µg do 140 µg. Vosy, protože jsou schopny bodnout opakovaně, aplikují méně jedu – 1,7–5 µg, opět podle druhu.
Nejvýznamnější alergen jedu včely je fosfolipáza A2 (PLA2), jež má biologickou funkci cytotoxinu a způsobuje lýzu buněk. Dalším významným alergenem je hyaluronidáza, jež má 50% sekvenční homologii s hyaluronidázou z jedu vosy. Melittin je nejvíce zastoupenou složkou (50 % procent suché váhy), ale pouze asi 28 % pacientů má IgE specifické pro tento peptid. Hlavní alergeny jedu vos jsou fosfolipáza A1 (PLA1), hyaluronidáza a antigen 5.

Tab. 1 Hlavní alergeny jedu

Dvojí nebo mnohočetné pozitivní testy jsou způsobeny skutečnou vícečetnou senzibilizací nebo zkříženě reagujícími IgE protilátkami, které rozpoznávají podobné epitopy odlišného jedu, především cukerné epitopy jedu a alergenů. Rozlišení „skutečné“ senzibilizace od zkřížené reaktivity je důležité pro výběr alergenu pro imunoterapii jedem (VIT). Současná data ukazují, že alergeny různých druhů včel jsou velmi podobné PLA2 je téměř identická. PLA2 jedu čmeláka má homologii 53 %, avšak existuje vysoká zkříženost mezi alergeny jedu včely a čmeláka. Je popsána rovněž vysoká podobnost hlavních alergenů mezi obdobnými alergenními složkami jedu vosy. Hyaluronidáza z jedu včely a vosy má zmíněnou vysokou sekvenční identitu a je tedy jako hlavní složka odpovědná za zkříženou reaktivitu.(1)

Klinické projevy

Hypersenzitivita na jed je, podle současného názvosloví alergie, zprostředkována imunologickými (IgE nebo jiné), ale rovněž i neimunologickými mechanismy. Reakce jsou klasifikovány jako normální reakce (bolestivý, někdy svědivý malý lokální pupen se zarudnutím), velká lokální reakce, systémová reakce, systémová toxická reakce a neobvyklá reakce. Nejčastější je velká lokální reakce – jde o lokální otok přesahující průměrem 10 cm, trvá více než 24 h. Patogeneze je neznámá. Systémová alergická reakce, druhá nejčastější, je obvykle zprostředkována IgE mechanismy, vzácně je popisována účast IgG, případně s aktivací komplementu. U pacientů s mastocytózou se popisuje možná role přímého toxického uvolnění mediátorů. Klinické projevy jsou obvykle kožní, gastrointestinální, respirační a kardiovaskulární, jde o obvyklé projevy systémové anafylaxe. Jsou používány různé klasifikační systémy, nejčastěji se setkáme s klasifikací podle Muellera, Ringa a Messnera (Tab. 2). V dětském věku jsou projevy kožní častější než v dospělosti a významně méně časté jsou projevy kardiovaskulární.
Systémové toxické reakce jsou závislé na dávce, uvádí se možný výskyt po nejméně 50 a více bodnutích, může dojít k rabdomyolýze a intravaskulární hemolýze, zcela raritní jsou fatální reakce po 200 až 1000 píchnutí u dospělých. Neobvyklé reakce jsou podobné sérové nemoci, někdy byly popsány neurologické příznaky a mechanismus vzniku příznaků je zcela nejasný.

Tab. 2 Klasifikace systémové reakce (a) Mueller, (b) Ring a Messner

Epidemiologie

Prevalence velké lokální reakce kolísá od 2,4 % ke 26,4 %. U dětí jsou data získána pouze z jedné studie (19 %), u včelařů se vyskytuje ve 38 %. Epidemiologické studie udávají prevalenci příznaků systémové anafylaktické reakce udávané pacientem v rozmezí 0,3–7,5 % (jde o různé studie různých skupin probandů) (Tab. 4). U včelařů je obvykle prevalence systémových reakcí významně vyšší, v dětském věku naopak nižší (0,15–0,3 % dětské populace). Incidence mortality po bodnutí hmyzem je nízká, udává se v rozmezí 0,03–0,48 případu na 1 milión obyvatel za rok, ale nekroptická data u USA naznačují podcenění hodnot. Přibližně 40–85 % pacientů s fatální reakcí po bodnutí blanokřía struktura dlým hmyzem nemá dokumentovanou anamnézu předchozích anafylaktických reakcí. V kontrastu s uvedenými údaji je popisován výskyt senzibilizace u 15–25 % dospělé populace, jež se může vyskytovat přechodně a u významné části jedinců tedy nemusí být provázena žádnými klinickými projevy.(2)

Tab. 3 Prevalence systémových reakcí v Evropě, recentní studie

Tab. 4 Schéma indikace imunoterapie jedem Hymenopter
(dospělí i děti)

Rizikové faktory alergie na jed

Je nutno striktně oddělovat rizikové faktory pro bodnutí hmyzem a rizika pro rozvoj závažné reakce po bodnutí. K těm prvním patří klima, zóna, teplota, chování hmyzu, některé profese pacientů nebo aktivity ve volném čase. Klasické studie ze 70. let ukázaly, že pokud je pacient neléčený imunoterapií s anamnézou systémové alergické reakce exponován opět identickým jedem, 57–75 % pacientů má systémovou reakci znovu. Je popsáno několik rizikových faktorů, které ovlivňují frekvenci a závažnost této reakce. Krátký interval mezi bodnutím zvyšuje riziko reakce, naopak interval 10 let je spojen s rizikem sníženým na 20–30 %. je situace u včelařů, vysoký počet bodnutí (alespoň 200 za rok) zřejmě navozuje toleranci.

Závažnost předchozí reakce je jedním z nejvýznamnějších faktorů. Po velké lokální reakci je riziko systémové reakce mezi 5 a 15 %, u mírné reakce je 18 % u dětí a 14–20 % u dospělých, po závažné reakci je pravděpodobnost další systémové reakce 79 %. Senzibilizace na jed zvyšuje pravděpodobnost reakce u dospělých, u dětí je výrazně nižší pravděpodobnost systémové reakce a u starších pacientů je výrazně častější reakce závažná. Nezávisle na věku je rizikovým faktorem závažné reakce kardiovaskulární onemocnění a terapie blokátory sympatiku. Léčba inhibitory ACE se ukázala být rovněž výrazným rizikovým faktorem.(3) Druh hmyzu není jednoznačným rizikovým faktorem, poslední studie ukazují na větší riziko pro vosy.

Onemocnění mastocytózou (myeloproliferativní onemocnění, které částečně nebo výhradně postihuje mastocyty), především indolentní forma, je významným faktorem velmi závažné reakce. U pacientů, kteří mají zvýšenou hodnotu bazální tryptázy, aniž by měli diagnostikovánu systémovou mastocytózu (nazýváno syndrom monoklonální aktivace mastocytů, MMAS), je riziko závažné anafylaxe po bodnutí hmyzem rovněž zvýšeno. Toto riziko již stoupá od relativně nízkých hodnot tryptázy, nehledě na obvyklé rozmezí normálních hodnot udávané výrobcem diagnostických souprav. Prevalence zvýšené bazální tryptázy u alergie na jed blanokřídlého hmyzu je 7,3–11,6 %.

Diagnostika

Anamnestické dotazy se soustředí na počet a datum reakcí po hmyzu, typ a závažnost příznaků, interval mezi bodnutím a začátkem příznaků, druh urgentní léčby, místo bodnutí, způsob odstranění žihadla, prostředí a aktivity před bodnutím, rizikové faktory ve vztahu k závažnosti, rizikové faktory pro opakování bodnutí, tolerance bodnutí po první systémové reakci a jiné alergie.
Především zdravotník vyšetřující a ošetřující pacienta v akutním stavu musí brát v úvahu širokou diferenciální diagnostiku pacienta s dušností nebo s příznaky postižení kardiovaskulárního systému (někdy je potřeba provádět v tomto smyslu další klinická, zobrazovací nebo laboratorní vyšetření). Určitou pomocí v diagnóze anafylaxe při v nejasném nálezu může být stanovení tryptázy v séru po akutní příhodě – oproti histaminu je její poločas delší – maximum za 1–2 hodiny, zvýšená hodnota přetrvává 6–12 hodin po epizodě.

Kožní testy

Kožní testy je doporučeno provádět nejdříve za 2 týdny po reakci na jed, abychom se vyhnuli falešně negativnímu výsledku. Období refrakterní může být delší, proto při negativním výsledku mají být opakovány za 1–2 měsíce. Jsou prováděny technikou prick testu (SPT) a intradermálního testu (ID).(4) Koncentrace SPT je obvykle 0,01–100 µg/ml, někdy používána až 300 mg/ml. Senzitivita SPT je jednoznačně nižší než testy intradermální (IDT), při negativním výsledku je doporučováno použít IDT v koncentraci 0,001–1 µg/ml. V České republice preparát pro IDT není registrován, lze využít individuální dovoz se všemi legislativními požadavky.(2) In vitro testy Stanovení IgE specifického pro alergeny jedu je dostupné s použitím řady metod, obecně jsou novější metody citlivější. Je opět popsána možnost nízkých nebo negativních hodnot záhy po reakci, hodnoty vzrostou dny nebo týdny poté. Tato dynamika po reakci může být dobrým ukazatelem relevance alergenu. Některé studie udávají, že senzitivita stanovení specifického IgE je poněkud nižší než IDT týmž alergenem. Občas je nalézána dvojí pozitivita v diagnostických testech pro alergeny jedu včely i vosy, jež může být způsobena reálnou dvojí senzibilizací nebo zkříženou reaktivitou. Tento problém (zejména u pacientů, kteří jsou indikováni k VIT) může být pravděpodobně řešen s využitím N-vázané glykanové molekuly jako alergenu, nebo rekombinantních alergenů v diagnostickém systému. Problém není zcela uzavřen, rekombinantní produkce alergenu je závislá na vektoru a vyžaduje další zkoumání.

Hodnota specifického IgG pro alergen primárně informuje o expozici antigenu – odráží expozici jedu a nikoliv alergickou reakci. Včelaři mají hodnoty během aktivního období oproti normální populaci výrazně zvýšeny, během imunoterapie hodnoty IgG, IgG4 nebo poměru IgE/IgG specifického pro složky jedu stoupají, avšak nejsou spojeny klinickou odpovědí na jed. Pro rutinní sledování tedy nejsou přínosné, avšak změna těchto izotopů jasně odráží změnu ve funkci T-lymfocytů různého fenotypu a je dokladem aktivace T-regulačních lymfocytů s produkcí tlumících cytokinů (IL-10) a pomáhá vysvětlit mechanismy alergické reakce a alergenové imunoterapie. Pokud kožní testy a stanovení specifického IgE nepřinesou u pacienta se systémovou alergickou reakcí očekávané pozitivní výsledky, mohou být užity další in vitro testy k průkazu imunologické senzibilizace – imunoblotting, test uvolnění histaminu (BHR), test uvolnění leukotrienů (CAST) a test aktivace bazofilů (BAT).

Testy jsou složité k provedení, nákladné, prováděny pouze jen v některých laboratořích a především postrádají standardizaci. Velká pozornost je v současnosti věnována testu BAT, zdá se, že by mohl pomoci v diagnostice při mnohočetné pozitivitě, zvýšit senzitivitu metod a intenzívně se zkoumá jeho přínos pro sledování účinku VIT a její bezpečnosti, predikce tolerance pacienta. Stavy spojené se zvýšeným množstvím, aktivací nebo proliferací mastocytů tedy představují rizikový faktor pro závažnou anafylaxi, proto by měla být u každého pacienta se závažnou a středně závažnou reakcí stanovena bazální tryptáza (v klidovém období).

Interpretace testů

U pacientů s anamnézou systémové alergické reakce popsané testy obvykle prokáží senzibilizaci. Žádná metoda a marker však neumí indikovat klinickou reaktivitu, například 25–84 % pacientů s pozitivní odpovědí v kožním testu na jed následně nereaguje, a naopak 0–22 % jedinců s negativními kožními testy reaguje systémovou reakcí. Obtížná situace je především u jedinců s tzv. „negativními výsledky“ kožních testů nebo detekce specifického IgE. Tento nález nedává záruku, že pacient reagovat nebude (při následné řízené expozici část posléze reagovala), a je tedy v současnosti doporučováno tyto pacienty nadále sledovat a opakovaně vyšetřovat.(5) Expoziční test žihadlem hmyzu je považován za výzkumný postup k ověřování diagnostických a léčebných metod, přínosný přímo pro pacienta je v situaci, kdy je proveden u nemocného na udržovací VIT za účelem identifikace těch, kteří ještě nejsou ochráněni. Test je náročný na organizaci i logistiku a má jistá etická rizika, obvykle je vyhrazen specializovaným centrům.

Prevence a léčba

Součástí prevence je základní znalost biologie chování hmyzu – hmyz obvykle bodne, pokud se cítí ohrožen. Proto je nutno pacienty informovat o základních pravidlech, která sníží pravděpodobnost bodnutí nebo eventuálně rozvoje alergické reakce: Příklady redukce pravděpodobnosti píchnutí při činnostech venku: • nechodit venku bosí, nosit pantofle, sandály (důležité, ale často obtížné pro dětskou populaci); • vyvarovat se pestrých barev, motivů, parfémů; • stranit se lokalit s hmyzem (květinové zahrady, kvetoucí stromy, ovoce, spadlé kmeny, úly); • omezit nápoje a jídlo venku, kontakt s odpadky; • ochrana na motocyklu, okna v automobilu; • vyvarovat se náhlých pohybů, je-li hmyz blízko, • vosí hnízda nechat odstranit profesionály.

Systémová alergická reakce po bodnutí hmyzem je typický projev anafylaxe, proto je tedy léčebný postup v této fázi identický s postupem léčby stavů vyvolaných jiným alergenem. Lékem první volby je adrenalin, má být použit prioritně s intramuskulární aplikací v odpovídající dávce, u závažného stavu, pokud je pacient monitorován a personál zkušený s léčbou nežádoucích účinků, je aplikován intravenózně v infúzi. Nemocný má být dostatečně dlouho observován a následně vždy odeslán k dalšímu vyšetření a léčení na pracoviště alergologie a imunologie. U nemocných se závažnou reakcí má být bezprostředně vybaven autoinjektorem s adrenalinem, poučen o jeho použití (včetně písemného plánu), a dalšími léčivy pro první pomoc (tzv. „balíček první pomoci“ obsahující tabletu antihistaminika, kortikosteroidu, případně inhalační betamimetikum). Tyto léky první pomoci mají mít pacienti s uvedenými projevy vždy k dispozici před zahájením alergenové imunoterapie a během iniciální i udržovací fáze. Obvykle je doporučeno vybavení autoinjektorem s adrenalinem u nemocných se závažnou reakcí, kteří nejsou léčeni imunoterapií (viz níže), kteří jsou po léčbě nadále ve vysokém riziku dalších bodnutí (profese), u kterých zůstává klinická reaktivita při imunoterapii a u nemocných s mastocytárním onemocněním.

Alergenová imunoterapie jedem

Již dlouhou řadu let je velmi dobře dokumentováno, že alergenová imunoterapie jedem hmyzu (VIT) je dobře účinná, data o mechanismu účinku a změnách v organismu se v literatuře objevují až během posledních asi 15 let. Dochází k modulaci funkce buněk prezentující antigen (APC – především dendritické buňky). Modulace odpovědi T-lymfocytární – jde především o změnu fenotypu buněk rozpoznávajících alergen – je posílena aktivita Tr1 (IL-10 pozitivních) a Treg (CD4+CD25+) buněk. Dochází ke změně izotypu imunoglobulinů produkovaných plazmatickými buňkami – VIT indukuje tvorbu IgG specifického pro antigen, její vztah k účinnosti není jasný, jde spíše o funkční odlišnost (vazba na stejné nebo odlišné epitopy jako IgE a následná kompetice). Poměrně velmi časně je indukována snížená aktivita efektorových buněk (mastocytů a bazofilů), v jejímž mechanismu zřejmě hrají roli histaminové receptory. I když některé imunitní změny nastupují poměrně pomalu – během několika měsíců, je prokázáno, že částečný ochranný efekt léčby se objevuje časně, již s dosažením udržovací dávky.

Výběr pacientů

Pacienti jsou indikováni na základě anamnézy systémové reakce, s přihlédnutím k rizikovým faktorům (viz výše). Zvláštního zřetele jsou hodny osoby se závažnou reakcí, s dalšími interními chorobami, užívající betablokátory a ACE-inhibitory, s rizikovým chováním. Podmínkou je prokázání senzibilizace na relevantní jed. Neobvyklé, toxické reakce či pacienti bez známek senzibilizace nejsou indikováni k VIT. Pacienti s velkou lokální reakcí rovněž nejsou indikováni k této léčbě. Základní pravidla, jež mohou být modifikována rizikovými faktory, jsou uvedena v Tab. 4. Další faktory, které mohou tuto indikaci ovlivnit, jsou psychologické faktory vycházející z vysokého stupně anxiety a záruka compliance ze strany pacienta.

Kontraindikace

Těhotenství není důvodem k přerušení, pokud je dosud léčba dobře tolerována, neměla by však být zahajována. Další kontraindikace jsou shodné s léčbou používající jiný alergen. Otázka vysazení betablokátorů a ACE-inhibitorů musí být diskutována ve vztahu k původnímu onemocnění a musí být zváženo riziko kardiovaskulárního onemocnění.

Výběr terapeutického alergenu

Kvůli podobnosti alergenů jedu včely a čmeláka lze u pacientů s alergií na jed čmeláka (kteří nemají profesionální expozici) použít alergen včely. V mírném pásmu není reakna jed čeledi Polistes významná, je známa podobnost mezi složkami vosy a sršně, postačuje léčba alergenním extraktem jedu vosy.

Léčebné postupy a bezpečnost

Alergenová imunoterapie navozuje toleranci, ale může být provázena systémovou reakcí. Její frekvence je závislá na alergenu (častěji u jedu včely) a na aplikačním postupu (klasický nebo mnoho modifikací zrychleného postupu). Je velmi obtížné bezpečnost VIT porovnávat vzhledem k heterogenitě postupů, poslední data ukazují, že výskyt nežádoucích účinků se neliší od léčby s použitím inhalačních alergenů, je mírně zvýšen v iniciální fázi léčby. Aplikace je subkutánní, nejsou důkazy o účinnosti jiné aplikační cesty. Iniciální fáze představuje přibližně 16 dávek alergenu v týdenních intervalech, alternativou jsou postupy zrychlené (rush nebo cluster), jež mohou dosáhnout udržovací dávky ve výrazně kratším intervalu.

Obvykle je u zkrácených postupů používán vodný extrakt alergenu, zkušenosti z řady pracovišť ukazují, že použití alergenu vázaného na nosič (aluminium hydroxid) je bezpečné. Dosažená dávka je obvykle 100 mg extraktu (lepší ochrana než 50 mg), u pacientů majících recidivu anafylaxe i během léčby je nutno dávku zdvojnásobit (a zřejmě i u profesionálně exponovaných včelařů). Obvyklý interval udržovací dávky jsou 4 týdny, jeho prodloužení na 6 týdnů po 1 roce léčby je vhodné. Celková doba léčby by měla být přibližně 3–5 let, konkrétní úprava délky léčby závisí na rizikových faktorech. U nemocných s mastocytárním onemocněním je pravděpodobně mírně zvýšeno riziko nežádoucích účinků. Pracoviště aplikující VIT má být pro tuto terapii kvalifikováno, mají být zachovány podmínky aplikace, kontrolován zdravotní stav nemocného, současná medikace a má následovat expektace 30 minut. Pacient je o podmínkách léčby informován (Poučený souhlas).

Účinnost VIT

Účinnost VIT byla ověřena kontrolovanými, prospektivními studiemi (Evidence IB). Metaanalýza účinnosti imunoterapie u přecitlivělosti na jed Hymenopter (různé studie publikované anglicky, nalezené v Medline 1966–1996, obsahovaly 453 pacientů – děti i dospělí) popsala výsledek ochrany pomocí OR 2,20, 95 % CI 1,72–2,81. V literatuře nalézáme jednodušší souhrnné hodnocení – VIT je účinná u 95 % pacientů s alergií na jed vosy a přibližně 80 % pacientů s alergií na jed včely. U jedinců s přetrvávající reaktivitou byly však příznaky mírné a obvykle výrazně slabší než příznaky původní. O účinnosti VIT u pacientů s mastocytárním onemocněním nejsou spolehlivé údaje.

Trvání VIT

Dosud publikované studie zkoumaly trvání účinku VIT po ukončení léčby po intervalu 5 nebo 7 let a nalezly velmi uspokojující ochranu. Byly však identifikovány faktory, které jsou spojeny s nižším rozsahem této ochrany, proto dle některých autorů by měla být jejich přítomnost důvodem k prodloužení léčby. Mezi tyto faktory patří: dospělý věk oproti dětem, alergie na včelu (oproti vose), pacient s velmi těžkou reakcí před léčbou, pacient se systémovou reakcí během léčby (navozenou VIT nebo opakovaným bodnutím), trvání VIT 3 roky ve srovnání s léčbou délší než 5 let, zvýšená hodnota bazální tryptázy, systémová mastocytóza, vysoká citlivost v kožním testu při ukončení VIT.( Budoucí strategie

Zlepšení péče o onemocnění může dále spočívat v použití rekombinantních technologií k získání alergenů s jejich dalším použitím, v modifikacích takto získaných molekul – např. redukce konformačních epitopů B-lymfocytů vázajících IgE a uchování epitopů T-lymfocytů. Slibné jsou výsledky se syntetickými lineárními epitopy T-lymfocytů nebo použitím jednoduché substituce v aminokyselinách v T-epitopu PLA2, jež indukuje anergii a modifikuje odpověď Th2 versus Th1. Jsou zkoumány jiné aplikační cesty alergenové imunoterapie (např. intralymfatická aplikace) a kombinace VIT s omalizumabem.(7)

Text byl podpořen VZ MŠM 0021620812.


O autorovi: Doc. MUDr. Petr Kučera, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Ústav imunologie, Oddělení alergologie a klinické imunologie

e-mail: kucera@fnkv.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu
Ohodnoťte tento článek!