Alergologie

Prof. MUDr. Václav Špičák, CSc.

FN Na Bulovce, Praha

Subkatedra alergologie a klinické imunologie IPVZ, Praha

Klíčová slova:

atopie • senzibilizace • alergická reakce • atopický syndrom • alergeny

Pojem ALERGIE se zrodil na začátku 20. století. Vídeňský pediatr von Pirquet jím chtěl vyjádřit změněnou reakci imunitního systému. Alergie a alergická onemocnění tak byla zařazena mezi imunopatologické stavy. S dalším rozvojem poznatků o mechanizmech vedoucích k vzniku alergie a alergických onemocnění se formoval a definoval obor alergologie a klinické imunologie, zdůrazňující, že kořeny alergologie jsou v imunologii. Postupně byly jako alergické choroby definovány těžké smrtící reakce po hmyzím bodnutí, přecitlivělost potravinová, reakce na kontakt se zvířaty, rýma a astmatické dušnosti, kožní projevy přecitlivělosti a další. Alergická reakce se v podstatě může projevit na kterémkoliv systému a orgánu.

Alergologie v původním Československu i dnes v České republice je spojena s jménem dr. Josefa Lišky. První alergologická vyšetření prováděl na ORL klinice profesora Přecechtěla na začátku třicátých let. Dlouho byli s paní Karlou jedinými alergology. Dnes je alergologie a klinická imunologie nástavbovým specializačním oborem především k vnitřnímu lékařství a pediatrii. Jeho významnou součástí je laboratorní imunologie, kde pracuje mnoho vysokoškoláků – nelékařů. V IPVZ Praha je Subkatedra alergologie a klinické imunologie, při vědecké radě MZ ČR je ustavena pracovní skupina a při předsednictvu ČLK je činná oborová komise.

Česká společnost pro alergologii a klinickou imunologii patři k velmi aktivním organizačním složkám České lékařské společnosti JEP. Spolu s Českou společností pneumologickou a ftizeologickou a se Společností fyziologie a patologie dýchání založila a podílí se na činnosti České iniciativy pro astma (ČIPA). K dispozici lékařské veřejnosti je časopis Alergie, časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii, a pro veřejnost laickou je vydáván časopis Alergie, astma, bronchitida (otázky, odpovědi, informace, rady a poučení pro alergiky, astmatiky a bronchitiky).

Definice atopie a alergie

Atopie a alergie jsou dva nejčastěji používané pojmy, někdy i ve vzájemné záměně.

Atopie byl pojem původně označující jen rodinný výskyt alergického onemocnění. Dnešní definice označuje atopii jako imunologickou geneticky podmíněnou odchylku, která vyjadřuje dispozici k vzniku alergického onemocnění. Jde o polygenní dispozici, kde významnou úlohu hraje 5. chromozom, na němž jsou uloženy geny pro tvorbu imunoglobulinu třídy IgE i shluk genů pro důležité cytokiny.

Imunologickou charakteristiku atopie vyjadřuje funkční převaha Th 2 lymfocytů, které mj. odpovídají za tvorbu interleukinů IL-4 a IL-5. Interleukin IL-4 je látkovým signálem pro B lymfocyty a následnou tvorbu IgE protilátek. IL-5 ovlivňuje zrání a aktivitu eozinofilů, které hrají rozhodující úlohu v rozvoji alergického zánětu. Prodlužuje jejich životnost tím, že brzdí apoptózu, tj. „naprogramovanou“ smrt buněk.

Alergie je již vlastním klinickým projevem atopie. Podstatou je specifická imunologická přecitlivělost, zprostředkovaná IgE protilátkami.

Vznik alergického onemocnění – senzibilizace – předpokladem a podmínkou je atopická dispozice a opakovaný kontakt s alergeny, který navodí proces senzibilizace. Senzibilizace je spojena s narůstající tvorbou protilátek třídy IgE a se zvýšenou reaktivitou tkání, orgánů. K urychlení senzibilizace přispívá řada podpůrných faktorů, mezi nimiž důležitou úlohu mají poruchy imunity a některé škodliviny zevního prostředí, které usnadní průnik alergenů slizničními povrchy.

Senzibilizace může nastartovat už prenatálně od 22. týdne těhotenství a může k ní dojít kdykoliv později ve všech věkových obdobích včetně seniorského věku.

Vlastní onemocnění se klinicky projeví působením „spouštěčů“ alergické reakce, mezi něž – kromě alergenů – patří virová infekce, fyzikálně-chemické škodliviny, potraviny a další.

Alergická reakce

Alergenový materiál je zpracován buňkami prezentujícími antigen (makrofágy, dendritické buňky), upravený antigenní materiál senzibilizuje T lymfocyty. U atopika mají převahu lymfocyty Th2. Ty pomocí cytokinů, v tomto případě působením interleukinu IL-4, dávají B lymfocytům signál k tvorbě imunoglobulinu E.

Specifické IgE protilátky nalézají své receptory na povrchu žírných buněk. Jestliže dojde k opakovanému kontaktu s alergenem, může se alergenový peptid přímo navázat na dvě molekuly IgE a spustí se alergická reakce. Alergická reakce probíhá vždy ve dvou fázích:

Časná fáze probíhající v časovém rozmezí do 30 minut je charakterizována uvolněním a tvorbou primárních mediátorů – histaminu, leukotrienů, prostaglandinů, destičky aktivujícího faktoru a tromboxanů.

Jejich účinek je především spazmogenní a vazoaktivní. Jsou odpovědny za akutní příznaky. Částečně se však zapojují už i do fáze pozdní. Platí to zejména pro leukotrieny. Pozdní fáze se uskutečňuje vždy souběžně, ale v několikahodinovém intervalu (až do 8 – 12 hodin). V jejím průběhu se tvoří sekundární mediátory, které mají chemotaktickou účinnost k buňkám zánětu – eozinofilům, neutrofilům, destičkám a lymfocytům. Jsou to tedy mediátory prozánětlivé. Navozují infiltraci zasažených tkání buňkami zánětu. Buňky zánětu, mezi nimiž hlavní úlohu tvoří eozinofily, produkují cytotoxicky účinné mediátory zánětu, které jsou odpovědny za vznik a další průběh alergického zánětu.

V průběhu alergické reakce se aktivují i adhezívní molekuly, které ovlivňují zánět na površích endotelu. Současně zvyšují přesun eozinofilů z periferní krve do tkání. Exprese adhezívních molekul u atopiků je zvýšená (ICAM-1) a jejich význam je podtržen ještě přítomností receptorů pro rinoviry.

Alergický zánět je spojen i s neurogenní aktivitou, projevující se drážděním cholinergních mechanizmů, jejichž důsledkem je uvolnění acetylcholinu.

Časná fáze alergické reakce odpovídá za akutní příznaky a ve svých důsledcích přímo tkáně nepoškozuje. Projevuje se jednotlivými příznaky nebo jejich kombinací (svědivost, exantémy, otoky, rýma, bronchospazmus). Může se projevit i těžkou celkovou reakcí (anafylaxe).

Pozdní fáze alergické reakce odpovídá za recidivující, perzistující či chronické příznaky, eozinofilní zánět již tkáně poškozuje a může navodit i trvalé, nevratné změny. V pozdní fázi se rozhoduje o osudu pacienta, o dalším vývoji alergického onemocnění. Jestliže se nad ní nedosáhne kontroly, vznikají nevratné změny. Rinitik ztrácí čich, astmatik má vysokou bronchiální reaktivitu a obstrukce jeho dýchacích cest ztrácí svoji reverzibilitu, kůže ekzematika je hrubá, suchá, lichenifikovaná, zhoršeně reaguje na teplotní a vlhkostní poměry okolí.

Alergické onemocnění je charakterizováno nejméně čtyřmi základními projevy :


schopnost rozpoznat alergen a reagovat specifickou reakcí,


zvýšená tvorba IgE protilátek,


zvýšená úloha a činnost buněk zánětu, zvláště žírných buněk a eozinofilů,


hyperreaktivita cílových tkání a orgánů (kožní, nosní, bronchiální).

Přímým rizikem vzniku alergického onemocnění je:

rodinný výskyt alergie,


přítomnost IgE a specifických IgE protilátek v pupečníkové krvi novorozence,


pozitivita kožních testů.

Prevalence alergie

Evropská Bílá kniha o alergii označuje alergii jako současnou novodobou neinfekční epidemii a kvalifikovaně odhaduje počet atopiků na 30 – 40 % a počet jedinců s klinickými projevy alergie na 20 – 25 %.

V naší populaci tomu odpovídá 20 – 25 % alergiků, mezi nimiž nejpočetnější jsou

alergická rýma 1–1,2 milionu


atopická dermatitida 0,8 milionu


bronchiální astma 0,6 milionu

Tyto tři typy alergie se často vzájemně kombinují a velmi často na sebe navazují.

U dětí s atopickou dermatitidou v prvních dvou letech života je rizikovost pro vznik astmatu ještě v předškolním věku 40 až 50 %. Obdobně vysoké riziko 30 – 40 % je u alergické rýmy. Lze tedy říci, že atopická dermatitida a alergická rýma jsou preastmatické stavy. Takovou situaci označujeme jako atopický syndrom.

V posledních třiceti letech jsme svědky výrazného posunu začátku alergických projevů do nižších věkových skupin, i když je třeba zdůraznit, že astma i alergická rýma nebo jiný projev alergie mohou vzniknout v kterémkoliv věku, včetně věku seniorského.

Příčiny trvalého nárůstu alergických stavů

Alergické onemocnění vzniká po vzájemné interakci genetické výbavy jedince a vlivů prostředí, které na něho působí. Atopie však není vázána na jeden gen, ale dochází zde zřejmě i k soutěžení více genů mezi sebou. Reakce individua se pak liší. V uplynulém století se významně změnily vlivy, které na člověka působí. Poklesl významně tlak infekcí. Některé infekční choroby zcela vymizely. Velmi podstatně se změnil způsob života jednotlivce, rodiny i celých společností. Ke změnám došlo ve výživě člověka. Lidé migrovali do velkých městských aglomerací. Bytové prostředí se změnilo. Došlo k velmi významným změnám expozice člověka bytovým alergenům. Zvýšil se kontakt se zvířaty v bytovém prostředí. Změnil se způsob vytápění a s tím spojené změny v teplotních i vlhkostních podmínkách. Závislost na tabáku se spíše zvýšila a zasahuje mladé lidi i dokonce děti. Objevily se závislosti na drogách. Přísun kalorií, solí, lipidů doznal změn. Potravinářský průmysl používá obrovské množství aditiv při výrobě potravinářských výrobků. Rozvoj průmyslu zvýšil chemizaci života, stále se zvyšující se automobilizmus zvýšil tlak škodlivin v ovzduší. Tělesná aktivita se snižuje, prodlužují se pobyty v interiérech.

Příčiny alergie

Alergeny jsou specifickým spouštěčem alergické reakce. Jsou většinou bílkovinné povahy.

Inhalované alergeny zevního prostředí jsou velmi pestrou skupinou, v níž hlavní postavení mají alergeny pylové. Pylová sezóna u nás trvá nejméně půl roku. Začíná již na konci února či v březnu a končí koncem září nebo na začátku října. Závisí to na klimatických podmínkách toho kterého roku.

V jarním období jsou v ovzduší především pyly stromů. Začátek může předejít kalendářní jaro. Již v lednu nebo v únoru se uplatňují pyly lísky, olše. Nejvyšší alergenicitou se však vyznačuje bříza a jasan, pak následuje javor, habr, dub, ořešák. Bříza produkuje obrovské množství pylových zrn denně (5 – 10 miliard). Pyl je velmi lehký, létá na velké vzdálenosti. Stoupá velmi rychle vzhůru, proto je schopen vyvolávat obtíže ve vzdálených místech od vlastního zdroje. Pyly jehličnanů jsou nápadné množstvím i velikostí, ale jejich potence alergizovat je nízká.

Letní období je pod vládou trav. Začínají v květnu a končí až v srpnu, kdy se k nim připojují alergeny obilovin. Jsou druhově pestré a v naší oblasti počítáme až 90 rodů s 250 druhy. Pestrost druhů však nekomplikuje diagnostiku, protože imunologicky je zde přítomen vysoký stupeň zkřížené reaktivity. Reaguje-li pacient na jeden druh, s největší pravděpodobností zareaguje i na ostatní. Z obilovin má nejvyšší postavení žito. V letním období nesmíme zapomenout také na pyly jitrocele, šťovíků, na černý bez a lípu.

Podzimní období je alergenově ještě velmi agresívní. Uplatňují se zde merlíkovité plevely, pelyněk a pelyňkovité a stále výrazněji se prosazující ambrózie. To jsou už druhy, které překrývají pozdní období od srpna do října. Ambrózie může vyvolávat reakce i u neatopiků, řadí se už i mezi polutanty. K nám se dostává hlavně z Maďarska, původ je třeba hledat v Severní Americe.

Obecně lze říci, že pylová alergie narůstá více v městských aglomeracích, v průmyslových oblastech, v oblastech s velkým autoprovozem. Pylová zrna, jako samčí produkty semenných, převážně větroprašných rostlin, mají odolné obalové vrstvy z exinu. Pod vlivem zplodin automobilových motorů se povrchové mikrokanály zvětšují, obal se narušuje a alergeny škrobových zrn s proteiny obalových vrstev (exiny a intiny) se uvolňují a mohou senzibilizovat. Pylová zrna se rozpadají a ve vlhku uvolňují alergeny. Částice u břízy, dubu, trav nebo ambrózie jsou velikostí hluboko pod 2 mm (0,01 – 2).

Velmi významnou úlohu při sledování pylových alergenů má Pylová informační služba-PIS, která pracuje po celou sezónu a vydává každý týden zprávy v podobě bulletinu, zprávy přejímá televize, rozhlas i noviny. PIS se opírá o činnost 12 stanic, které používají ke sledování množství a druhů pylů v ovzduší speciální přístroje – volumetrické lapače a na každé stanici je vyhodnocováno denně a v průběhu dne množství i základní druhy pylů. V Evropě je v činnosti více než 400 stanic, všechny jsou vzájemně propojeny v rámci Evropské pylové informační služby, která má svoji centrálu ve Vídni.

V letním i podzimním období se souběžně s pyly mohou uplatňovat i alergeny vzdušných plísní, v létě cladosporium a na podzim alternaria.

Alergeny interiérů – bytového a domovního prostředí – nabývají stále na větším významu. Jde o byty, školy, pracovní provozy všeho druhu, veřejné místnosti, dopravní prostředky, soukromé i státní budovy. Z alergenů se uplatňují hlavně roztoči, ale i alergeny zvířat a plísně.

Roztoči jsou mikroskopičtí členovci, jejichž přírodním zdrojem jsou ptačí hnízda, zejména holubí. V prostředí bytů jejich sídlem jsou hlavně lůžka, čalouněný nábytek, koberce, závěsy. Jsou všudypřítomní a ke svém životu potřebují teplo a vlhko. Teplota nad 25 °C a RV nad 55 %. Vlastní alergeny jsou látkou obsaženou v exkretech roztočů, která kontaminuje respirabilní prašný aerosol, který pak proniká do dýchacích cest. V našich podmínkách je hlavním druhem Dermatophagoides pteronyssinus. K němu se s vysokým stupněm identity řadí Dermatophagoides farinae. Typickou vlastností roztočových alergenů je jejich enzymatická aktivita, protože jde vesměs o proteázy. Ty vyvolávají až nespecifické zánětlivé podráždění dýchacích cest. Při podpůrném vlivu cigaretového kouře nebo oxidů dusíku a síry se průnik alergenů sliznicí dýchacích cest zvyšuje.

V prostředí interiérů se uplatňují i vzdušné plísně, zejména aspergily.

Zvířecí alergeny patří také k alergenům bytového a domovního prostředí, ale mohou se uplatnit i v pracovních provozech při profesionální alergii.

Zvířecí alergeny jsou vylučovány močí, slinami, žlázovými výměšky zvířat. Obdobně jako u roztočů kontaminují respirabilní prašný aerosol. Zvláštní agresívní postavení mají alergeny kočky, které se mohou přenášet na šatech, kabátech, svetrech a alergik může při kontaktu s majitelem kočky zareagovat alergickou reakcí. Alergeny kočky přetrvávají v prostředí velmi dlouho, ještě i v době, kdy tam kočka není.

K zvířecím a stále častějším alergenům patří alergeny malých hlodavců – morčat, křečků, myšek.

Hmyzí alergeny, u nás především jedy včelí a vosí, jsou významné zejména svým rizikem vzniku systémových celkových reakcí anafylaxe.

Alergeny lékové jsou velmi různorodou skupinou s pestrými projevy klinickými a často je průkaz alergie obtížný. Mnohé nežádoucí reakce nevznikají na základě alergické reakce, ale jejich mechanizmus vzniku je jiný (například nesnášenlivost acetylosalicylové kyseliny).

Alergeny potravinové nabývají na významu a postupně se více uplatňují nejen v raném věku a v dětství, ale i v dospělosti a ve stáří. Jsou také postupně přesněji definovány. Klasickými potravinovými alergeny jsou bílkoviny kravského mléka, vaječný bílek, obilní bílkoviny, ryby, mák, ořechy. Alergie na burské ořechy se stává vysoce rizikovou a přibývá. Objevují se i nově definované alergeny, například kiwi, některá barviva, korigencia v potravinách, sója.

Samostatnou kapitolou jsou potravinová aditiva (barviva, stabilizátory).

Zkřížená reaktivita – s přesnější charakteristikou a definicí alergenů se stále více uplatňuje také možnost zkřížené imunologické reakce. Alergická protilátka IgE zareaguje alergickou reakcí s jiným antigenem, který její tvorbu nevyvolal. Tak dnes již klasickým příkladem je zkřížená reakce mezi alergenem jablka a břízy. Pacient alergický na břízu může reagovat na mrkev, celer, brambory, melouny. Pelyněk reaguje zkříženě s kořenovou zeleninou, ambrózie s banánem, jitrocelem.

Definice alergenů umožnila určení tzv. hlavních alergenů, tj. těch peptidů, které u daného alergenu reagují tvorbou specifických IgE protilátek u více než 50 % pacientů reagujících klinickými příznaky na kontakt s takovým alergenem. To vytvořilo předpoklady k přesné nomenklatuře alergenů a k přípravě standardizovaných alergenů, používaných k diagnostice i k imunoterapii.

Literatura u autora.

e-mail: vaclav.spicak@iol.cz

Ohodnoťte tento článek!