Algické syndromy klíčových oblastí páteře – cervikobrachiální a lumboischiadický syndrom

Vertebrogenní bolest je trvale aktuální téma. Důvodů je několik. Prvním je trvale rostoucí počet pacientů s vertebrogenními obtížemi a dalšími je rozsáhlost a špatná uchopitelnost tématu, který se rozprostírá do mnoha oborů…

Klíčová slova

cervikobrachiální syndrom • bolest dolních zad • rizikové faktory • konzervativní terapie

Vertebrogenní bolest je trvale aktuální téma. Důvodů je několik. Prvním je trvale rostoucí počet pacientů s vertebrogenními obtížemi a dalšími je rozsáhlost a špatná uchopitelnost tématu, který se rozprostírá do mnoha oborů.

Jejich pohled na stejného pacienta se významně liší (praktický lékař, neurolog, revmatolog, ortoped, rehabilitační lékař, neurochirurg). Negativní roli hraje i poměrně častá absence znalosti vlastního zdroje bolesti, a přes výrazný pokrok v zobrazovacích a vyšetřovacích postupech není diagnóza pacientovi interpretována dost exaktně a přesvědčivě.

A to v době, kdy v jiných oborech se pohybujeme na buněčné úrovni, v oblasti signálních molekul a cytokinů, monoklonálních protilátek a genové terapie. Proto občas doporučená terapie nebudí v pacientech plnou důvěru a oni hledají pomoc u lépe naslouchajících šamanů nebo metod ještě méně ověřených, než jsou metody standardní medicíny. Je tedy mnoho důvodů, proč se tématem znovu zabývat.

Epidemiologické souvislosti

Nárůst počtu nemocných nás nutí zkoumat nejdříve epidemiologické souvislosti této obtíže:

Cervokobrachiální syndrom (CBS). Roční prevalence CBS je přibližně 20 % ve většině rozvinutých zemí(1). Skandinávské studie referují o rozdílu mezi pohlavími, roční prevalence je v této oblasti 16 % u mužů a 20 % u žen(2,3).

National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II) stanovil prevalenci bolestí v šíji u žen mezi 25 a 74 lety na 8,2 % s nejvyšší prevalencí 10,1 % u osob mezi 45 a 64 lety. Bolest zde byla definovaná jak epizoda bolestí trvající více jak 2 týdny. U černé rasy byla zjištěna prevalence podstatně nižší (asi 6,5 %) než u rasy bílé a dalších.

Bolest dolních zad (BDZ) je druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (po onemocnění respiračního ústrojí) a je příčinou vůbec největších ekonomických ztrát(4,5). Celoživotní prevalence BDZ u obou pohlaví přesahuje 70 % v rozvinutých zemích!(6)

Roční prevalence ve Spojených státech činí 15-20 %. Stejně jako CBS se BDZ nejčastěji vyskytuje u osob mezi 45-64 lety (Obr. 1). Mezi mladší populací (do 34 let) je prevalence BDZ skutečně malá a její trvání nás nutí myslet na speciální příčiny (anatomické anomálie, zánětlivé příčiny, výrazné přetěžování, onemocnění jiných systémů).

Rizikové faktory

Algické syndromy jsou multifaktoriální poruchou s mnoha možnými vlivy. Jejich určení je však obtížné, protože mnoho zdánlivě rizikových faktorů má vysokou prevalenci i v ostatní, asymptomatické populaci. Orientaci v problému zhoršuje i fakt, že odborná literatura je plná článků s diskrepantními závěry nebo bez možnosti srovnání faktů. Pokusím se sumarizovat dostupná data.

Již uvedené statistiky hovoří o věku, s jehož růstem roste i procento symptomatických pacientů. Maximum výskytu je mezi 50. a 60. rokem života.

Jediným jednoznačně a opakovaně prokázaným rizikovým faktorem pro CB syndrom je whiplash syndrom, prodělané extenčně flekční trauma C páteře, který má vliv jak na délku, tak i rekurenci bolestí(1).

Ve většině prací zabývajících se degenerativními změnami dolní C páteře a bolestmi odtud vyplývajícími, koreluje s výskytem symptomů těžká práce, především práce s rukama ve výši ramen a výše(13) nebo práce s vibrujícími předměty. Bolesti šíje také postihují statisticky častěji ženy v administrativě.

Je pravděpodobnější, že roli zde hrají dominantně posturální vlivy (déletrvající flekční postavení hlavy) spíše než pracovní stres a další psychologické faktory(8). Pro posturální mechanickou bolest by svědčil i obrázek, ukazující normální tlak v oblasti intervertebrálních disků při různých polohách hlavy (Obr. 2).

V oblasti BDZ se zdá, že rozdíly v zastoupení pohlaví nejsou příliš významné, operaci pro herniaci disku však podstoupí 1,5-3krát více mužů než žen(7,8,9). Posturální deformity jako skolióza nebo nestejná délka končetin překvapivě nejsou jednoznačně prokázaným predispozičním faktorem(10,11), stejně jako není rizikovým faktorem výška a stavba těla.

Dokonce ani evidence nadváhy a na ní založené epidemiologické studie neprokázaly zcela jednoznačný výsledek. Pozitivní asociace byla prokázaná pouze mezi BMI (body mass index) a délkou trvání obtíží. Jen u BMI více jak 29 (=výrazná nadváha) se prokazuje větší incidence i prevalence bolesti, tato skupina má totiž největší frekvenci bolestí vůbec. Naopak nízký BMI (pod 20) je asociován se snížením prevalence obtíží(11).

Kromě těchto faktorů zkoumal např. LeboeufYde a spol. vliv kouření. Koreloval množství vykouřených cigaret a incidenci a tíži BDZ. Došel k překvapivým závěrům, že existuje pozitivní korelace mezi kuřáctvím a frekvencí i trváním BDZ.

Podobné výsledky prokázali i další autoři (McGeary et al). Kouření dokonce mírně zhoršuje výsledky neurochirurgických zákroků u BDZ a snižuje spolupráci v tréninkových pooperačních programech(12).

Jako rizikový faktor BDZ byl zkoumán také vliv těžké fyzické práce s kontroverzním výsledkem, který není jednoznačně hodnotitelný. Zdá se, že osoby, které jsou od mládí zvyklé na těžkou práci, nestůňou více než běžná populace. Důvodem je pravděpodobně správný nácvik stereotypů a postupné zpevňování nosných struktur.

(Je poučné podívat se na instruktáž staršího, zkušeného stěhováka nábytku mladšímu, je to opravdu škola zad v praxi.) Interpretačně zajímavá je studie Violinna, který koreloval frekvenci bolestí zad s hrubým domácím produktem (HDP) v různých státech a došel k výsledku, který je v Tab.

Výsledek však jistě nelze jednoduše přeložit tak, že lidé ve státech s nízkým HDP mají méně bolestí zad, ale také je nutné vzít v úvahu kvalitu a dostupnost lékařské péče v různých zemích a místní kulturní zvyklosti.

Zdroje spinální bolesti

Jsou v literatuře opakovaně podrobně popsány. Bolestí se také podrobně zabývá poměrně nově konstituovaný obor algeziologie, která striktně odděluje akutní bolest jako nociceptivní signál a bolest chronickou jako samostatnou jednotku reverberace a fixace bolestivého vzorce.

Diagnóza chronické bolesti však zcela neopravňuje vzdát pátrání po původu bolesti. Přetrvává-li nociceptivní podnět, např. těžká zadní deformující spondylóza nebo nestabilní olistéza či dráždění nervového kořene, je třeba se pokusit ovlivnit i primární proces, byť je chronického rázu. V praxi léčby chronické bolesti je tento fakt někdy opomíjen.

Bolest, vzniklá v jakémkoliv místě dané inervační oblasti nervového kořene (v kůži a měkkých částech – dermatom, ve svalstvu – myotom, v tvrdých tkáních – sklerotom, i ve viscerálních orgánech inervovaných kořenem), vyzařuje přesněji nebo méně přesně, rychle nebo pomaleji (podle charakteru aferentních vláken, intenzity a trvání dráždění a rozptylu míšního signálu) do daného dermatomu, jak je znázorněno na Obr. 3.

Zdrojem bolesti mohou být struktury povrchní, vertebrální (hluboká somatická), nervové kořeny (radikulární), nervové struktury (neurogenní), viscerální orgány (přenesená). Existuje také psychogenní bolest.

Mnohé impulsy z kořene C3 mohou vyzařovat difúzně do myotomu C3, který zasahuje hluboko do oblasti šíje, a toto vyzařování může být zdrojem omylu o původu bolesti (Obr. 4).

Na Obr. 5, 6, 7 jsou porovnány myotomy C5, C6, C7. Kořen C5 zásobuje také kloubní pouzdro a svaly ramene a bývá často zdrojem diagnostických omylů. V mé ambulanci, zabývající se bolestivým ramenem, je převaha pacientů s vertebrogenní symptomatologií, u kterých vertebrogenní porucha v oblasti C5, 6, 7 nebyla diagnostikovaná („protože rtg nález byl v pořádku“).

Samotná hybnost ramenního kloubu však při vertebrogenních afekcích nebývá nijak postižena, nejde-li o zánikový syndrom. Je uspokojivé, že empiricky zjišťované „trigger points“ (rehabilitační medicína) se dobře kryjí s myotomy a vědecky zjištěnými místy vyzařování bolesti při nociceptivním dráždění intervertebrálních struktur – viz Obr. 8.

Podobná situace vzniká při diagnostice lumboischiadických bolestí. Na Obr. 9 je dermatom, myotom a sklerotom L3. Dráždění kořene L3 může vyvolat pochyby, zda se nejedná o afekci kyčelního kloubu.

Jediným řešením je páteř i postižený kloub pečlivě rentgenologicky a klinicky vyšetřit a odlišit vertebrogenní od kloubních afekcí. Myslím, že tato dovednost by měla být zařazena i do kursů pro lékaře prvého kontaktu.

Konzervativní terapie spinální bolesti z pohledu Evidence-Based Medicine

V terapii vertebrogenních obtíží se často podřizujeme empirii, protože srovnatelných klinických studií k objektivnímu zhodnocení efektů různých léčebných postupů je málo (a empiricky prověřeným metodám pacienti věří). Většina publikací (a je jich překvapivě mnoho) se omezuje na srovnání např. dvou metod a často je zatížena chybou malých čísel.

Jednou z výjimek je studie Gulicha(16), která publikuje systematickou analýzu literatury a hodnotí data, zaměřená na procedury užívané v centrech rehabilitační a fyzikální medicíny včetně dalšího sledování a perspektiv pacientů, které nechává komentovat panelem klinicky zkušených lékařů a terapeutů s cílem vytvořit guidelines (směrnice, resp. doporučené postupy) léčby BDZ a také s cílem odhalit existující nedostatky v současné léčebné praxi.

Používá analýzu současné situace pomocí systému „klasifikace léčebných úkonů“ platného v Německu a dat z běžné dokumentace klientů. Analýzou literatury a dat od 2438 pacientů s BDZ – diagnóza M 54.5 (obsahujících 46 000 léčebných výkonů) dochází autor k závěru, že léčebné úkony jsou dosud seskupeny do tzv. léčebných modulů, které v rehabilitačních centrech sledují multidimenzionální a multiprofesionální léčebnou strategii.

Více jak 90 % pacientů využívá v terapii léčebnou tělesnou výchovu, fyzioterapii, fyzikální terapii a edukaci. Z léčebných procedur jsou nejčastější masáže (78 %), elektroterapie (67 %) a psychoterapie (68 %). Ženy jsou častěji léčeny psychologicky a léčbou prací, u mladších pacientů je více a častěji využívána tréninková léčba (fitness).

Velké procento variability mezi ordinacemi i mezi rehabilitačními centry však ukazuje, že vytvoření a implementaci všeobecných doporučení (guidelines) je třeba věnovat prioritní pozornost, uzavírá Gulich. Další pěknou prací je Bonfortova analýza(18) užitečnosti manuálních technik u akutní a chronické bolesti.

Do analýzy bylo zařazeno 69 randomizovaných studií se skórem validity 6-81 (škála 0-100), z nich do hodnocení vzhledem ke kritériím bylo zařazeno 43 prací. Vyplývá z ní například fakt, že u akutní BDZ má větší krátkodobou úlevu manipulační terapie oproti mobilizaci a diatermii.

Dále říká, že statisticky je po manipulační nebo mobilizační (tj. manuální) terapii rychlejší úzdrava než u izolovaného podávání různých fyzikálních metod. U chronické BDZ se ukazuje, že efekt manipulace je přibližně stejný jako předpis účinného nesteroidního antirevmatika.

Obě manuální techniky vykazují výrazný efekt proti placebu u krátkodobých bolestí v péči lékaře prvního kontaktu, zatímco u déletrvajících bolestí mají lepší efekt než jakákoliv fyzikální terapie.

Je prokázáno, že obě manuální techniky jsou lepší než fyzikální terapie + domácí cvičení, a to jak v krátkodobém, tak dlouhodobém efektu. Práce Gulicha potvrzuje empirickou zkušenost, že nejefektnější u akutních bolestí je kombinace různých fyzikálních a manuálních metod a farmakoterapie.

Literární data dále dokumentují, že u akutní bolesti při BDZ je nejúčinnější krátkodobý klid na lůžku (u CBS v límci) v trvání 2-3 dny(16), poté je nutno začít s vertikalizací a postupným prováděním pohybů v nebolestivých polohách a směrech (McKenzie).

Podle McGuiera pobyt mladého, jinak zdravého muže na lůžku po dobu 3 týdnů sníží jeho kardiovaskulární a fyzickou výkonnost jako navýšení věku o 30 let! Kritickou zátěží pro recidivu BDZ při diskopatii je střižná síla, např. při golfových úderech.

Další práce, např. Scanera(17), diskutuje, zda je možné a potřebné upravit postavení bederní páteře při jejím nesprávném držení. Odpověď na první otázku je ANO, na druhou SNAD, protože podle autora je posturu možné nevhodným cvičením i zhoršit.

Další práce ukazují, že výsledek provedeného léčebného zákroku skutečně záleží na zkušenosti lékařů-specialistů(9). Britská studie dokazuje, že nejrychlejší, nejefektivnější a nejlevnější postup je během 3-4 dní odeslat pacienta specialistovi na rehabilitační medicínu(21).

Při nedostatečném efektu konzervativní terapie má specialista včas zvážit mírně invazívní zákroky jako periradikulární terapii (obstřik nervového kořene pod CT navigací) nebo radiofrekvenční ablaci bolestivých impulsů (které podle citací prokazují vysokou efektivitu) anebo při jasné indikaci konzultaci specializovaného chirurga nebo neurochirurga v okamžiku, kdy hrozí přechod do chronické fáze -kolem 6. týdne trvání akutní bolesti.

Jako v mnoha dalších oborech je dnes i u bolestí zad zdůrazňovaná prevence. Nicméně spolupráce a uvědomění našich klientů, které zatím nebo již nic nebolí, je pochopitelně poměrně malá a roste jen velmi pomalu a překvapivě spíše ve vyšších věkových kategoriích a ve vyspělejších společnostech.

Hodně se hovoří o nedostatku pohybu od mládí, nezdravém životním stylu, jednostranném přetěžování některých partií páteře při dlouhodobém sezení a jednotvárné práci s počítačem nebo některých sportech. Relevantní EBM data pro podporu těchto hypotéz jsem však nenalezla.

 

MUDr. Marie Sedláčková

e-mail: marie.sedlackova@ftn.cz

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, Revmatologické a rehabilitační oddělení

*

Literatura

1. ANDERSON, GB. The epidemiology of spinal disorders. In FRYMOER. The Adult Spine. New York : Raven, 1991, p. 107-146.

2. TAKALA, J., SIEVERS, K., KLAUKKA, T. Rheumatic symptoms in the middle-aged population in south-western Finland. Scand J Rheumatol, 1982, 47, Suppl., p. 15-29.

3. WILLIAMS, DA., FEURENSTEIN, M., DURBIN, D., et al. Health care and indemnity costs across the natural history of disability in occupational LBP. Spine, 1998, 23, p. 2329-2336.

4. DEYO, RA., BASS, JE. Lifestyle and low back pain. The influence of smoking and obesity. Spine, 1989, 14, p. 501-506.

5. SALKEVER, DS. Morbidity costs. National estimates and economic determinants. NCHSR Research Summary Series, Oct. 1985, Bethesda.

6. DAKOT, DK., POP, MH., LORD, J. The relationship between work history, work enviroment and low back pain in men. Spine, 1982, 9, p. 395-399.

7. BRESSLER, HB., KEYES, WJ., ROCHON, JA. The prevalence of low back pain in elderly. A systematic review of literature. Spine, 1999, 24, p. 18131819.

8. KELSEY, JL., WHITE, AA. Epidemiology and impact of low back pain. Spine, 1980, 5, p.133-142.

9. RESNICK, L., HART, DL. Using clinical outcomes to identify experts therapists. Phys Ter, 2003, 11, p. 990-1009.

10. BATTLE, MC., BIGOS, SJ., FISCHER, LD. The role of spinal flexibility in back complaints within industry. Spine, 1990, 15, p. 768-773.

11. BERGENUDD, H., NILSSON, B. Back pain in middle age – occupational workload and psychologic factors. Spine, 1988, 13, p. 58-60.

12. McGEARY, DD., MAYER, TG., GATCHEL, RJ. Antagonistic C: Smoking status and psychosocioeconomic outcomes of functional restoration in patients with chronic spinal disability. Spine J, 2004, 2, p. 170-175.

13. LEBOEUF-YDE, C., KYVIK, KO., BRUUN, NH. Low back pain and lifestyle. Spine, 1999, 24, p. 779784.

14. PALMER, KT., WALKER-BONE, K., et al. Prevalence and occupational associations of neck pain in the British population. Scand J Work Environ Health, 2001, 27, p. 49-56.

15. MALMIVAARA, A., HAKKINEM, U., ARO, T. The treatment of acute low back pain: bed rest, excercises, or ordinaty activity. N Engl J Med 332, 1995, p. 351-355.

16. GULICH, M., ENGEL, EM., ROSE, S., et al. Development of a guidelines for rehabilitation of patiens with low back pain – phase 2: analysis of data of the classification of therapeutic procedures. Rehabilitation, 2003, 2, p. 109-117.

17. SCANNER, JP., McGILL, SM. Lumbar posture -should it, and can it, be modified? A study of passive tissue stiffness and lumbar position dutiny activities of daily living. Phs Ter, 2003, 10, p. 907-917.

18. BRONFORT, G., HAAS, M., EVANS, RL., et al. Efficacy od spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J, 2004, 3, p. 335-356.

19. VAN LOON, K., WEMAARE, S., et al. Lumbago and physiotherapy. Rev Med Brux, 2003, 24, p. 215218.

21. PINNINGTON, MA., MILLER, J., STANLEY, I. An evaluation of prompt access to physiotherapy in the management of low back pain in primary care. Technol Eval Cent Asses Program Exec Summ, 2004, 19, p. 1-3.

**

Ohodnoťte tento článek!