Aloplastika kyčelního kloubu

Škody na kyčelním kloubu způsobené procesy degenerativními, zánětlivými či úrazovými nebylo možno dřívějšími postupy často úspěšně řešit. Nejlépe je problematika kloubních náhrad rozpracována právě v oblasti kyčle, jakožto kloubu nosného a pro funkci dolní končetiny nejdůležitějšího…

cementované a necementované protézy

 

MUDr. Radek Hart

Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

 

endoprotézy cementované • necementované • hybridní • indikace TEP • komplikace TEP

 

Úvod

Škody na kyčelním kloubu způsobené procesy degenerativními, zánětlivými či úrazovými nebylo možno dřívějšími postupy často úspěšně řešit. Nejlépe je problematika kloubních náhrad rozpracována právě v oblasti kyčle, jakožto kloubu nosného a pro funkci dolní končetiny nejdůležitějšího.

První rekonstrukční operaci v oblasti kyčelního kloubu provedl podle dostupných pramenů v roce 1826 Rhea Barton. Nejstarší známý pokus o aloplastiku uskutečnil pravděpodobně Carnochan v New Yorku v roce 1840, který řešil náhradu temporomandibulárního kloubu vložením upravené dřevěné destičky. V oblasti kyčelního kloubu navrhl a provedl první kompletní aloplastiku Glück, který v roce 1890 vytvořil umělou hlavici i jamku ze slonoviny a upevnil je směsí kalafuny, pemzy a sádry. Lze to považovat i za první pokus „cementování“. Na přelomu století se rozšířily interpoziční artroplastiky (Murphy, Payer); Jones v roce 1912 vložil jako interpozitum do kyčle zlatou fólii a kloub údajně sloužil operovanému až do smrti – 21 roků. Hoffa a Hübschner později aplikovali mezi kloubní plochy čepičky ze stříbra, magnézia, zinku či slonové kosti. Lexer v roce 1906 použil jako interpozitum do poškozeného kyčelního kloubu autologní štěp z fascia lata.

Skutečným průlomem se stala v roce 1938 Smith-Petersonova čepička na hlavici femuru z vitallia, chromkobaltové slitiny, která byla vhodnější než předchozí pokusy se sklem (1923) či bakelitem (1937). Vitalliové čepičky modifikované různými autory byly posléze všeobecně používány nejdříve v USA a později i v Evropě, kde byl jejich propagátorem zvláště Merle d’Aubigné. Interpozice tuhé pohyblivé misky odpovídající kloubním plochám tak znamenala převrat v artroplastice kyčelního kloubu a nahradila do té doby prováděné operace interpoziční. Pacienti byli s tímto výkonem často po 10 i 15 letech stále spokojeni; po vyjmutí čepičky se zjišťoval na kloubních plochách fibrokartilaginózní kryt. Wágner posléze začal implantovat dvojí čepičku („double cup“) – vitalliová skořápka na hlavici a vyložení jamky odpovídajícího tvaru.

První totální endoprotézu kyčelního kloubu u člověka aplikoval v roce 1938 Philip Willes. V roce 1942 Bohlmann a Moore implantovali první cervikokapitální endoprotézu u pacientky s nádorem proximálního femuru, která byla zakotvena v dřeňové dutině. V roce 1948 vyvinuli bratři Judetové náhradu hlavice stehenní kosti osakrylem (plastická hmota z metylmetakrylátu a plexiskla). Dřík náhrady byl fixován jen ve zbytku krčku stehenní kosti. Thomson v roce 1950 fixoval dřík cervikokapitální endoprotézy v dřeňovém kanále. Jiný typ zavedl v témž roce do praxe Moore.

Problematikou totální náhrady kyčelního kloubu se začal systematicky jako první zabývat ve čtyřicátých letech McKee, jehož model vychází z modifikované Thompsonovy náhrady (1956 – 1960). Speciální pozornost však musí být věnována siru Johnu Charnleymu pro jeho pionýrskou práci na všech aspektech totální endoprotézy, včetně koncepce zmenšeného tření, postimplantačních změn biomechaniky, lubrikace, materiálů, designu i vybavení operačních sálů. Jeho největším přínosem však bylo zavedení akrylického cementu (polymetylmetakrylát) pro fixaci obou komponent (1960). V roce 1958 užil svůj design kovového dříku a jamky z teflonu, kterou v roce 1962 nahradil dodnes užívaným polyetylenem. Průměr hlavice femorální komponenty byl 22 mm. Müller posléze modifikoval tvar dříku do podoby banánu a zvětšil průměr hlavice na 32 mm. Z jeho návrhu vychází i česká endoprotéza z leštěné oceli Poldi, jejíž design se významně nezměnil od roku 1983 dodnes (5, 8).

Souběžně s vývojem soudobých cementovaných totálních endoprotéz se rozvíjí i náhrady necementované. Pionýrem v tomto směru byl sovětský ortoped Sivaš, který na svém designu začal pracovat od roku 1956. O něco později uvádí ve Vídni Salzer celokeramickou náhradu, která nemá dobré výsledky, stejně jako Mittelmeierova TEP (kombinace kovu a keramiky). Podobně jako Charnley v oblasti cementovaných náhrad je významným autorem při rozvoji endoprotéz necementovaných Zweymüller. Od roku 1979 začíná užívat přímý necementovaný dřík s fixací v diafýze, od roku 1984 zavádí dříky dostupné v souvislé řadě velikostí a od roku 1992 tvar proximální části jeho dříku kopíruje strukturu Adamsova oblouku femuru (2, 6). Totální endoprotéza je dnes nejčastějším rekonstrukčním výkonem v oblasti kyčle u dospělých pacientů. Každoročně je ve světě implantováno více než 800 tisíc kyčelních endoprotéz. Komponenty endoprotézy musí odolávat mnoho let cyklickému zatížení, které odpovídá minimálně třínásobku až pětinásobku váhy lidského těla, a při některých aktivitách jsou vystaveny silám přesahujícím desetkrát až dvanáctkrát váhu těla. Proto je ke korektnímu provedení operace zapotřebí dokonalé znalosti biomechaniky kyčle a kyčelní náhrady.

Významným faktorem je průměr hlavice. Při použití hlavice o průměru 22 mm (Charnley) se zvyšují tlakové síly působící na jednotku plochy; s hlavicí o průměru 32 mm (Müller) se naopak zvětšuje kontaktní plocha s jamkou, a tím i plocha, na níž dochází k otěru. Za optimální je dnes považována hlavice o průměru 28 mm.

Acetabulární i femorální komponenty kyčelních náhrad jsou v současné době vyráběny z různých materiálů a mají často odlišný design. Jen poměrně málo implantátů je jasně lepších nebo horších, než je běžný standard. Určité typy komponent navíc svými tvarovými charakteristikami umožňují i v individuálních případech řešit různé strukturální abnormality jak na straně pánve, tak i stehenní kosti. To je obzvláště výhodné při revizních operacích. Správně vybrané a korektně implantované kyčelní endoprotézy většiny typů dávají dnes ve vysokém procentu předpoklad uspokojivého výsledku. Žádná náhrada však není vhodná pro všechny pacienty, a proto je nezbytný všeobecný přehled o dostupném sortimentu implantátů. Výběr je založen na potřebách pacienta, předpokládané délce života a úrovni aktivity, na kvalitě kosti a rozměrech, stejně jako na dostupnosti implantátů či instrumentária a zkušenosti chirurga.

Většina pracovišť užívá obvykle určitý počet systémů od různých výrobců, které pokrývají potřebu u jednotlivých pacientů. Je však nad rámec tohoto článku vyjmenovávat celý sortiment náhrad. Mnoho autorů endoprotéz a jejich výrobců změnilo v poslední době design implantátů ve snaze zohlednit novější koncepce a poznatky. K tomu dnes přistupuje navíc problém vystavení pacienta mediálním i interperzonálním „zaručeným“ zprávám o kvalitě či naopak méněcennosti toho kterého systému.

Standardizace rozměrů kónusů dříků i průměrů hlavic a jamek v současnosti umožňuje kombinace jednotlivých komponent různých systémů.

Dělení endoprotéz

Všeobecně lze systémy kyčelních endoprotéz dělit na cementované, necementované a hybridní (jedna komponenta cementovaná – častěji femorální, druhá necementovaná – obvykle acetabulární). V USA i v Evropě se přibližně dvě třetiny dříků cementují.

Základní funkcí femorální komponenty je náhrada hlavice a krčku stehenní kosti. Za ideálních podmínek má hlavice komponenty obnovovat fyziologické centrum rotace kyčelního kloubu. Je to dáno výškou proximální části dříku, vzdáleností mezi středem hlavice a osou dříku (offset) a jeho rotační polohou. Délku krčku lze u modulárních systémů měnit hlavicemi s různě hlubokým otvorem pro kónus dříku. Obvyklá délka krčku je 8 až 12 mm. Výšku usazení dříku lze měnit volbou rozsahu resekce proximálního femuru. Důležité je obnovení 10 – 15° fyziologické anteverze krčku stehenní kosti. Retroverze dříku může způsobovat dorzální luxace.

Fixace dříku může být u necementovaných systémů na principu zaklínění (press-fit) nebo vrůstání kosti (ingrowth); zvláštní je princip izoelasticity, který ale nedoznal většího rozšíření. Fixace necementované náhrady může být převážně v diafýze, metafýze nebo rovnoměrně v obou úsecích. Významné je trojrozměrné velkoplošné uchycení dříku ve femuru ihned po implantaci (primární stabilita), které postupnou osteointegrací v souladu s principem ingrowth přechází ve stabilitu sekundární (4). Tento proces se může odehrávat na základě kontaktní nebo vazebné osteogeneze. Kontaktní osteogenezí se rozumí vrůstání kostní tkáně do strukturovaného povrchu dříku. Podmínkou je kromě již zmíněné primární stability i vhodný materiál (titan a jeho slitiny – Ti-Al-Va nebo Ti-Al-Ni = Protasul 100) a hrubost strukturování povrchu 3 – 5 m. Mezera mezi porézním povrchem dříku a kostí nemá být větší než 2 mm. Vazebnou osteogenezí se rozumí proces, kdy je povrch dříku potažen hydroxyapatitem, který přímo srůstá s kostí (3). Necementované dříky mají dvě základní tvarové charakteristiky – jsou buď přímé, nebo anatomické, respektující dorzální prohnutí metafýzy a ventrální ohyb diafýzy (pak je třeba rozlišovat komponentu pro pravou a levou stranu). Systémy fixované principem press-fit mají po stranách dříku žlábky, podélná žebra a další modifikace povrchu, které poskytují makroskopické zaklínění v kosti, bez další možnosti biologické fixace kontaktní či vazebnou osteogenezí. Indometacin, bisfosfonáty a malé dávky radiace snižují rychlost procesu osteointegrace.

U cementovaných náhrad se během let postupně zlepšovala technika vlastního cementování, což se projevuje na klinických výsledcích (Obr. 1, 2). Nejkvalitnější je fixace cementem při primoimplantacích, kdy je kost v dřeňovém kanále nejvíce porézní, což umožňuje optimální interdigitaci cementu mezi kostní trabekuly. U revizních operací bývá již přítomna skleróza kosti obklopující dřeňový kanál a fixace není ideální. Cementovací technika navržená Charnleyem, tj. vtlačování cementu prstem do neuzavřené dřeňové dutiny, se dnes označuje jako cementování první generace. Při užití distálního uzávěru femorálního kanálu a retrográdního plnění pomocí cementovací pistole se jedná o techniku druhé generace. Při doplnění o pulzní laváž, úpravu spongiózy rotujícím kartáčkem, zvýšení kompletnosti cementu a jeho míchání ve vakuu, presurizaci a precoating amerických autorů a snížení krvácení spongiózního lůžka operací v hypotenzní epidurální anestézii mluvíme o třetí generaci cementování, která je však vzhledem k nákladnosti v podmínkách našich pracovišť jen obtížně dostupná. Všechna opatření jsou předpokladem pro dosažení dostatečného průniku kostního cementu do spongiózní kosti. Cementování nové generace snížilo uvolnění dříků z dřívějších 20 % na dnešní 2 %. Frézování a aplikace cementu však způsobují lokální poškození cév se vznikem kostní nekrózy a následné vazivové reparace kolem cementu. Přídatným faktorem je též toxicita monomerů a dalších složek uvolňovaných během polymerizace cementu a vývoj tepla.

Po určité době lze na rentgenovém snímku pozorovat remodelaci proximálního femuru na principu Wolfova zákona, kdy implantovaný dřík přebírá část zatížení, čímž se snižují mechanické nároky kladené na kostní tkáň a ta se resorbuje, resp. atrofuje kortikalis proximální metafýzy. Jedná se o tzv. stress shielding fenomén. Resorpce je větší u necementovaných masivnějších dříků a u dříků s hydroxyapatitovým povrchem v celém rozsahu. U takto oslabené kosti může hrozit avulze trochanterů a zlomenina femuru. Osteopenická kost je též náchylnější k resorpci způsobené otěrem. U necementovaných dříků lze snížit stress shielding jejich výrobou z titanu, který má lepší ohebné vlastnosti než slitiny kobaltu a chromu, potažením povrchu dříku hydroxyapatitem jen v proximální části a užitím kuželového tvaru dříku (wedging effect). Je tedy vhodné zatížení kosti přenosem sil z dříku i v jeho proximální úrovni.

Další známkou reakce kosti na implantovaný dřík může být tvorba miskovité sklerózy v oblasti hrotu dříku, případně až hypertrofie kortikalis v těchto místech. To je způsobeno neanatomickým designem dříku, který nerespektuje angulaci proximálního femuru, a proto dochází v místě hrotu dříku k nadměrnému silovému napětí (5).

Zkvalitnění cementovací techniky při aplikaci jamek nepřineslo oproti dříkům takové zlepšení klinických výsledků, jak se původně očekávalo. Lepší výsledky vykazují jamky s okrajem, díky kterému vzniká při cementování vyšší tlak, a tím i kvalitnější průnik cementu do kosti. Původní acetabulární cementované komponenty byly konstruovány jako silnostěnné polyetylenové jamky a v této podobě jsou dodnes používány. Jejich povrch bývá často opatřen vertikálními a horizontálními zářezy, sloužícími ke zlepšení fixace v cementovém plášti. Po obvodu je často veden drátek pomáhající při hodnocení polohy jamky. Některé polyetylenové jamky jsou na povrchu opatřeny 3 mm vysokými spacery, které zajišťují vznik uniformního cementového pláště a minimalizují možnost „bottoming out“ fenoménu, projevujícího se ztenčením či přerušením cementové vrstvy. Některé modely jsou opatřeny navíc kovovou skořápkou se strukturovaným povrchem zvyšujícím pevnost spojení endoprotézy s cementem.

Necementované jamky mají obvykle tenčí polyetylen a větší otěr než cementované, což je dáno větším kontaktním rozhraním. Uvolněné jsou na rozdíl od cementovaných jamek bolestivé. Systémy jsou složeny z kovové periferní skořápky o zevním průměru obvykle od 40 do 75 mm a polyetylenové vložky, jejíž jamka může mít průměr 22, 28 nebo 32 mm. Polyetylenová vložka musí být v takové misce bezpečně upevněna (nejčastěji zaklapnutím). Je-li tloušťka polyetylenu menší než 5 mm, dochází v něm během zatížení ke vzniku velkého napětí a při otěru hrozí porušení jeho kontinuity pro další zmenšení tloušťky. Proto, je-li pro anatomické poměry nutno implantovat atypicky malou jamku, je třeba užít hlavičku o průměru 22 mm, aby byla zachována tloušťka polyetylenu. Při nejisté stabilitě lze užít jamku s offsetem, která hlavici poskytuje kraniálně a dorzálně větší krytí. Tvar necementované jamky může být kónický, cylindrický, sférický či bikónický (první dva typy jsou již překonány). Kovové skořápky bývají většinou porézní po celém povrchu. Významně se však liší způsobem iniciální fixace: šroubovací, rozpěrné, press-fit, fixované přídatnými šrouby. Většina autorů doporučuje některý z uvedených typů a naopak k ostatním má výhrady. Tak např. systému press-fit je vytýkána nedokonalá primární stabilita s tím, že implantát potřebuje k dokonalé fixaci neporušené acetabulum a navíc je ve vertikálním směru zatěžován asymetricky, což působí proti principu press-fit. Jamkám s přídatnými fixačními šrouby je vytýkán vznik sekundárních třecích povrchů apod.

Modularitou acetabulárních komponent se rozumí vyměnitelnost polyetylenové vložky v kovové skořápce u necementovaných implantátů, např. při opotřebování otěrem. Tak lze užít i různé rozměry jamek podle velikosti hlavice v jednom kovovém obalu. Relativní nevýhodou může být inzerce chybné polyetylenové vložky nebo její uvolnění. Za další nevýhodu lze považovat existenci sekundárního otěrového povrchu. Vložka musí mít navíc tenčí stěnu než u jamek cementovaných, což zvyšuje možnost jejího poškození. Velmi diskutovaná je kvalita polyetylenu, která se od roku 1962, kdy sir J. Charnley implantoval první polyetylenovou jamku, významně zlepšila. Problém není jen ve vlastní kvalitě materiálu (velmi vysoká molekulární váha), ale i v délce uskladnění, kyslíkovém prostředí, metodě sterilizace, konstrukci jamky, materiálu hlavice, operační technice atd. (1). V poslední době se začínají užívat polyetylenové vložky s kontaktním povrchem pro hlavici z keramiky či kovu. Kov se na rozdíl od keramiky neláme a má „samoleštící“ schopnost (10).

Ke změně tvaru jamky dochází při zatěžování působením tří mechanizmů. V prvních 20 měsících probíhá tzv. tok polyetylenu za studena. Později se uplatňuje spíše jeho otěr, jehož problematika je natolik široká, že přesahuje rámec sdělení. Opomenout nelze ani usazování polyetylenové vložky do kovového obalu.

Indikace

Indikací náhrady kyčelního kloubu aloplastikou je nejčastěji artróza primární či sekundární (po vývojové kyčelní dysplázii (2, 6), adolescentním skluzu epifýzy, m. Perthes, úrazech (Obr. 3, 4, 5, 6), hemofilii apod.). Další indikací jsou subkapitální zlomeniny krčku u pacientů starších 70 let, kyčelní klouby postižené revmatoidní artritidou, tumory, avaskulární nekrózou hlavice stehenní kosti apod.

Rozhodování o implantaci je u každého pacienta vždy přísně individuální. Mělo by se jednat o skutečně závažné onemocnění kloubu, které nelze řešit konzervativně či jinými operačními technikami, a to u pacientů starších. U mladých aktivních lidí je třeba počítat s potenciálním selháním náhrady a nutností reoperace, která je vždy závažnějším výkonem než primární implantace. V indikovaných případech je vhodné zvážit možnost provedení artrodézy u velmi mladých pacientů, která může být v případě potřeby v pozdějším věku konvertována na endoprotézu.

Kontraindikace náhrady kyčelního kloubu lze rozdělit na lokální a celkové. K lokálním patří folikulitida, proleženiny či vředové afekce v oblasti kloubu, ale především aktivní infekce kyčle. K ostatním kontraindikacím lze řadit akutní infekci v jiných lokalizacích (nejčastěji uroinfekce), celkový nevýhodný interní stav, těžká neurologická onemocnění a další. U pacientů po cévních příhodách je nutno v prvních dnech po operaci počítat se zhoršením neurologického stavu.

Před operací je třeba pečlivě zhodnotit stav periferního řečiště. Antiagregační léky je nutno vysadit několik týdnů před operací. U mužů s hyperplázií prostaty je vhodné provedení transuretrální resekce před elektivní artroplastikou.

Pečlivé posouzení lokalizace bolesti pacienta je samozřejmostí. Bolest kyčelního kloubu je obvykle vnímána v třísle a ve stejnostranném kolenním kloubu. Bolest v hýždích je většinou vertebrogenního původu. Ztuhlost a bolest kontralaterálního kolena po operaci způsobuje nadměrné zatížení endoprotézy.

Důležité je zvážení možnosti odběru autotransfúzí, protože standardní implantace kyčelní náhrady je provázena krevní ztrátou 1000 – 1500 ml. U pacientů se závažným postižením kyčelního kloubu je třeba kromě rentgenových snímků provést i CT vyšetření k přesnému objasnění poměrů jak v oblasti acetabula, tak proximálního femuru.

Rehabilitace

Rehabilitace a pooperační ošetření po implantaci kyčelní endoprotézy jsou vedeny podle zásad, s nimiž se ztotožňuje většina autorů. Pacient je, pokud to jeho celkový stav dovolí, vertikalizován již druhý den a od následujícího dne po dobu 6 týdnů chodí na tříbodovém principu s odlehčením dolní končetiny přibližně o polovinu váhy. První dny je výhodnější opora podpažních berlí, které lze posléze zaměnit za francouzské hole. Pacient přechází na čtyřbodový systém chůze, event. chůze o vycházkové holi s možností plného zatížení operované končetiny. Doba pracovní neschopnosti bývá různá podle pracovního zařazení; u fyzicky pracujících pacientů je delší, nejčastěji 6 měsíců. Po tuto dobu se doporučuje vyvarovat se i sezení v hlubokém křesle, resp. řízení osobního automobilu.

Komplikace

Komplikace po implantaci kyčelní endoprotézy lze rozlišovat z časového hlediska na peroperační časné a pozdní pooperační. Jiné dělení je na komplikace interní, obecně chirurgické a specifické. Interní komplikace jsou způsobeny velkým operačním zatížením u starších pacientů. K významným patří srdeční arytmie a ischémie nebo flebotrombóza a plicní embolizace. Obecně chirurgickými komplikacemi jsou hematomy, časné a pozdní infekty, poruchy hojení ran, poranění nervově-cévních struktur apod.

Komplikace specifické pro kyčelní náhrady jsou neméně závažné. Řadíme sem např. nestabilitu endoprotézy, která se projevuje její luxací, dále zlomeniny kosti i implantátů, jejich mechanické uvolnění, otěr a deformace. Pacient může po operaci vnímat rozdílnou délku končetin nebo omezenou hybnost, která může mít korelát v tvorbě heterotopických osifikací.

Na prevenci tromboembolie jsou stále rozdílné názory. Jako nejoptimálnější se prvních deset dní po operaci jeví aplikace nízkomolekulárních heparinů, následovaná perorálním užíváním antikoagulancií, eventuálně antiagregancií po dobu tří měsíců.

Nestabilita náhrady a její následná luxace má nejčastěji poziční příčinu, kdy pacient nedbá pokynů a chybnou polohou končetiny si přivodí vykloubení endoprotézy. Nejčastěji se to stává při překřížení dolních končetin nebo při velké flexi, např. při sezení v hlubokém křesle. Další možností, která se na vzniku luxace podílí, je svalová dysbalance, která se s postupující dobou od operace, při správně vedené rehabilitaci, vytrácí. Nejobtížněji řešitelná je nestabilita po implantaci komponent v chybném postavení, která si někdy vynutí i reoperaci s korektní reimplantací komponenty.

Velké úsilí bylo v posledních letech věnováno problematice aseptického uvolnění kyčelních endoprotéz. Dříve se mluvilo o tzv. cementové nemoci. Dnes je zřejmé, že příčinou uvolnění jsou otěrové mikročástice, kterých se při každém kroku uvolňují řádově desítky tisíc, což za 1 rok představuje několik bilionů. Určité množství je organizmem tolerováno a transportováno lymfatickým systémem z kloubu. Při vyčerpání jeho kapacity se však začínají mikročástice hromadit, čímž dojde k aktivaci fibroblastů a především makrofágů, které mobilizují osteoklasty v přilehlé oblasti, a tak vzniká osteolýza, která je počátkem uvolnění endoprotézy. Řešením problému je tedy minimalizace otěru (materiály, design, operační technika apod.) (1). Reimplantace kyčelní endoprotézy do defektní kosti je velmi obtížná a je jí věnováno samostatné sdělení (9).

Jednou z nejzávažnějších komplikací je infekt kolem implantátu. Incidence na jednotlivých pracovištích kolísá mezi 0,4 až 3 %. Kromě exogenních vlivů se na vzniku infekce podílejí i faktory endogenní jako cukrovka, ischemická choroba dolních končetin, revmatoidní artritida léčená kortikoidy, obezita, poruchy imunity, infekční fokusy v organizmu, opakované operace apod. Nejčastějším agens je zlatý stafylokok, ale mohou se vyskytnout i další G+, případně i Gbakterie, stejně tak anaeroby. Diagnostika bývá často obtížná a je založena na klinickém vyšetření a na laboratorním, rentgenovém, scintigrafickém a bakteriologickém nálezu. Infekt může být časný (akutní), mitigovaný nebo hematogenní, který vznikne nezávisle na délce pooperační periody. Rozlišení posledních dvou typů infektu od aseptického uvolnění napomáhá postižení obou komponent, chybění bezbolestného intervalu po operaci a dočasné zlepšení po podání antibiotik. Základem pro diagnózu však zůstává bakteriologický průkaz infekčního agens. Možností řešení se nabízí více – od pouhé aplikace antibiotik až po exartikulaci v kloubu kyčelním. Zlatým standardem však zůstává dvoudobá reimplantace, která poskytuje přes 80 % dobrých výsledků (7).

Závěrem lze konstatovat, že rychlý vývoj endoprotetiky kyčelního kloubu posledních let umožnil spolehlivé řešení bolestivých a jinak nezvládnutelných afekcí tohoto kloubu při zachování stability a nebolestivé funkce. Aloplastika je mnohem výhodnější alternativou než artroplastiky či artrodézy. Podmínkou dobrého výsledku však zůstává adekvátní funkce kolemkloubních svalů, dostatek kvalitní kosti a především spolupracující pacient.

 

Literatura

 

1. Bartoníček J., Džupa V.: Problematika polyetylénu u totálních náhrad kyčelního kloubu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1999, 66: 350-3552. Dungl P., Štědrý V., Hajný P.: Střednědobé zkušenosti s jamkou typu Zweymüller Bicon Plus v léčbě postdysplastické artrózy kyčelního kloubu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 2000, 67: 88-92 3. Hajný P., Štědrý V.: Necementovaná náhrada kyčelního kloubu ABG: popis implantátu, střednědobé výsledky. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 2000, 67: 88-92 4. Hajný P., Štědrý V.: Zkušenosti s necementovanou endoprotézou kyčelního kloubu Walter-Motorlet. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 2000, 67: 88-92 5. Hart R., Rozkydal Z.: Dlouhodobé výsledky totální endoprotézy kyčelního kloubu Poldi. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1999, 66: 139-145 6. Koudela K., Ferda J.: Aloplastika kyčelního kloubu pomocí Zweymüllerovy endoprotézy u postdysplastické koxartrózy. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 2000, 67: 113-120 7. Šponer P., Kašpar K., Zítko D.: Naše zkušenosti s odstraněním infikované aloplastiky kyčelního kloubu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 2000, 67: 28-32 8. Štědrý V., Hajný P.: Dlouhodobé výsledky TEP kyčelního kloubu Poldi. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1997, 64: 282-291 9. Štědrý V., Pilnáček J.: Necementovaná femorální revizní protéza kyčelního kloubu podle Wagnera – střednědobé výsledky. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1999, 66: 286-289 10. Štědrý V., Josta Z., Chmelík V., Dvořák F.: Změny drsnosti exponované hlavice cementované totální endoprotézy kyčelního kloubu Poldi. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1998, 65: 163-164e-mail: ort@fnb.cz

 

Obr. 1, 2 – Zlepšení techniky vlastního cementování u cementovaných náhrad se projevuje na klinických výsledcích

Obr. 3, 4, 5, 6 – Indikací náhrady kyčelního kloubu aloplastikou je nejčastěji artróza primární či sekundární, mj. po úrazech

Literatura

Aloplastika kyčelního kloubu
Ohodnoťte tento článek!
3.3 (66.67%) 3 hlas/ů