Alzheimerova nemoc a jiné demence

Titulní obrázek

Poruchy paměti, kognitivních, symbolických a exekutivních funkcí se vyskytují v různých kombinacích u řady klinických stavů, spojených jak s celkovými somatickými chorobami, tak i difúzními či ložiskovými chorobami mozku a degenerativními chorobami primárně postihujícími vyšší nervovou činnost.

Klíčová slova

mild cognitive impairment • demence • Alzheimerova nemoc • nemoc s Lewyho tělísky • frontotemporální lobární degenerace

Poruchy paměti, kognitivních, symbolických a exekutivních funkcí se vyskytují v různých kombinacích u řady klinických stavů, spojených jak s celkovými somatickými chorobami, tak i difúzními či ložiskovými chorobami mozku a degenerativními chorobami primárně postihujícími vyšší nervovou činnost. Většinu těchto stavů tvoří syndrom demence definovaný odborným konsenzem (DSM-IV, MKN-10 – Tab. 1). Řada případů však jeho kritéria nesplňuje (základní klinické dělení kognitivně-mnestických poruch – Tab. 2).

U takových případů, kde jde o zřejmou organickou poruchu, můžeme mluvit o izolovaném defektu (senzorickém, kognitivním, symbolickém, mnestickém či exekutivním), tam, kde jde o možné „subklinické“ postižení či iniciální stadium demence, je pro tuto skupinu v riziku demence obecně přijímán Petersonův a Cummingsův koncept „Mild Cognitive Impairment“.(1) Klinické rozpoznání demence v ambulantní praxi se opírá o široce rozšířené screeningové testy (Folsteinův MMSE, Clock test, 7minutový test apod.), pro základní rozlišení mezi degenerativní a vaskulární demencí se často užívá Hachinskiho ischemické skóre(2), které však není dostatečně citlivé pro demenci smíšenou.

Alzheimerova nemoc (AN) představuje asi 60 % všech demencí, čistá vaskulární demence 5 %, smíšená forma kolem 10 %. Čistá demence s Lewyho tělísky asi 3 %, kombinace s AN však až 12-15 %. Na komplex frontálních lobárních degenerací připadá asi 3-5 % (Obr. 1) a na zbývajících 5 % řada dalších neurologických chorob. V následujícím textu budou uvedeny etiologické, epidemiologické a klinické aspekty nejčastějších degenerativních příčin syndromu demence, jejich diagnostická kritéria a terapie.

Alzheimerova nemoc

Epidemiologie

Jde o nejčastější příčinu demence. Soudobé údaje o její prevalenci kolísají mezi 48 % (Finsko) až 73 % (Holandsko, Švédsko, Francie). Incidence nemoci v klasické senilní formě roste s věkem od 65 let geometrickou řadou. V populaci 65letých je postiženo 3-5 %, u 85letých však již 20-25 %. Ženy bývají postiženy o 2-3 % častěji. Vyskytuje se však rovněž vzácná forma presenilní, postihující jedince mezi 40 a 65 lety s incidencí 0,04 %.

Popsán je rovněž raritní (0,005 %) presenilní familiární výskyt odpovídající autosomálně dominantní závislosti. U postižených rodin byla zachycena bodová mutace pro amyloid precursor protein.(3) U obou posledně jmenovaných typů jsou však histologické změny identické s formou senilní. Současná úspěšnost klinické diagnostiky AN je ve světových specializovaných centrech přibližně 90 % podle následného ověření autoptických kritérií CERAD. V běžných klinických podmínkách se však pohybuje kolem 75 %.

Etiologie a patofyziologie

Jde o zvolna progredující neurodegenerativní chorobu, jejíž vlastní příčina dosud není zcela známa. Na makroskopické úrovni nalézáme kortikální atrofii s relativním ušetřením okcipitálních laloků a s rozšířením komorového systému – zejména temporálních rohů postranních komor, vzhledem k přednostní atrofii hipokampálních komplexů, entorinální kůry a amygdal (Obr. 2). Na mikroskopické úrovni je patrný úbytek nervových buněk, úbytek dendritů, jejich větvení i synapsí. Definitivní potvrzení diagnózy tohoto onemocnění se opírá o korelaci mezi hustotou a distribucí senilních plak obsahujících beta-amyloid a neurofibrilárních vřeten (Obr. 3), která je ve shodě se současnými klinickými známkami demence.

Většina autorů považuje za primární příčinu onemocnění chybný metabolismus transmembránového glykopolymeru – amyloidového prekurzorového proteinu (APP), který je za normálních okolností štěpen především alfa-sekretázou na rozpustný neamyloidový štěp o 39 aminokyselinách, „spinový“ amyloid precursor protein alfa (sAPP alfa), který se patrně podílí na tvorbě neuronálních trnů a jehož přítomnost se považuje za ochranný faktor. Za patologických okolností převládá aktivita beta-sekretázy, jejímž působením vzniká proteinový zbytek o 82 aminokyselinách a z něho působením gama-sekretázy amyloidní nerozpustné fragmenty (více toxický A-beta42 a A-beta40 – podle počtu aminokyselinových zbytků). Následuje řetězec reakcí -amyloidová kaskáda, zanikání neuronu, vývoj klubek a druhotné imunologické postapoptotické jevy, společné ostatním neurodegeneracím.

Gama-sekretáza je oligomerický komplex, jehož základní součástí je protein presenilin, který patrně působí katalyticky a jeho zvýšená přítomnost se na patologické převaze „amyloidové kaskády“ významně podílí. Kumulace beta-amyloidu pak vede sekundárně k fosforylaci a agregaci tubulárního tau-proteinu, vzniku neuronálních klubek a zániku buňky. Na patologické amyloidové kaskádě se rovněž podílí aktivita apolipoproteinu E, který zvyšuje tvorbu beta-amyloidu a jeho ukládání v cévách (což vede k častějšímu výskytu ischemických infarktů u AN), urychluje tau-fosforylaci a poškozuje neuronální aktivitu. Část autorů se však domnívá, že spouštěčem celé reakce je naopak tau-protein. U AN se největší koncentrace plak i vřeten vyskytuje zejména v oblasti hipokampální formace, v okolí centrální rýhy, Wernickeova řečového centra a sulcus calcarinus.

V patogenetickém mechanismu AN stojí alespoň u některých forem na počátku genové mutace, které jsou v současnosti obecně považovány za rizikové faktory. U časných familiárních forem byla v roce 1987 zjištěna v 5-20 % mutace genu pro APP, který je umístěn na dlouhém raménku 21. chromosomu (21q21.2). U ostatních forem se tato mutace nachází asi v 1-3 %. V současnosti je popsáno 12 mutací APP genu. V roce 1995 byla popsána první patogenní mutace genu pro presenilin 1 na 14. chromosomu, kterých je v současnosti popsáno asi 80, a později presenilin 2 na dlouhém raménku 1. chromosomu, jehož variant je popsáno 5. Rovněž mutace genu pro apolipoprotein E na dlouhém raménku 19. chromosomu, vyskytující se ve třech alelách, byla prokázána jako riziko pro vznik AN.

Klinické projevy a diferenciální diagnóza

Prvním příznakem onemocnění AN a většiny ostatních demencí je porucha paměti. Jde o příznak, který doprovází řadu neurologických i interních nemocí. Proto snad bývá často bagatelizován a dodnes mu, zejména praktickými a interními lékaři, nebývá věnována náležitá pozornost. Zčásti je tomu tak proto, že ti, kteří jím trpí, si při prvním kontaktu ve většině případů na tuto okolnost nestěžují.

Nezanedbatelný vliv však hraje bohužel rovněž obava z ageismu a sociální stigmatizace. Často jde také o skotomizaci lékaře somatickými obtížemi při časté komorbiditě vzhledem k věku postižených. Na druhé straně při řadě psychosomatických problémů či při neurotických obtížích subjektivně vnímaná porucha paměti nemusí odpovídat dobrému objektivnímu výkonu v paměťových testech.

Proto je třeba možné přítomné poruše paměti věnovat aktivní pozornost, neboť může jít o diagnosticky neobyčejně cenný úvodní příznak závažného léčitelného onemocnění a včasnost zahájené léčby má v některých případech zásadní prognostický dopad. Typicky první známkou u AN bývá postižení paměti epizodické – tedy údajů z individuální minulosti. K lékaři však pacienty přivádí obvykle až porucha učení (vštípivosti, retence) a paměti krátkodobé, která se objevuje rovněž časně. Vigilita ani psychomotorické tempo nebývají zprvu postiženy.

Naopak velmi často se objevují poruchy symbolických funkcí, zejména časná dysfázie obvykle amnestická, později expresivní, apraxie – funkční nekompetence, zprvu instrumentální, poté i v základních denních aktivitách, agnózie – včetně prosopagnózie (dokonce i autoprosopagnózie). V úvodní fázi onemocnění se často objevuje depresivní epizoda – celkově však depresivita nebývá tak výrazná jako u ostatních demencí – zejména ze skupiny Parkinsonovy nemoci.

V pokročilejším stadiu onemocnění se mohou objevit behaviorálněpsychotické projevy, stereotypie, změny osobnosti, poruchy afektivity apod. Podrobná diagnostická kritéria se většinou opírají o konsenzus National Institute of Neurological and Communicative Disorders – Alzheimer´s Disease and Related Dementias Association (NINCDS-ADRDA)(6) – Tab. 3. Pro správnou diagnózu může svědčit volumetricky zjištěná progredující atrofie hipokampální formace, entorinální kůry nebo nález zvýšené koncentrace některých biomarkerů – např. beta-amyloidu, tau-proteinu, fosfo-tau v mozkomíšním moku. Přesto definitivní potvrzení diagnózy je založeno na autopsii.

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit především demenci vaskulární, jejíž diagnostická kritéria uvádí Tab. 4 (vzhledem k tomu, že nejde o nemoc neurodegenerativní, není dále předmětem tohoto sdělení – podrobnosti o této skupině demencí např.(4, 5)), dále demenci s Lewyho tělísky a vzácná onemocnění ze skupiny Parkinson +, frontotemporální lobární degeneraci, normotenzní hydrocefalus, dysfunkci štítné žlázy, Wernickeův-Korsakovův syndrom, Huntingtonovu a Wilsonovu nemoc, onemocnění CADASIL (cerebral autosomal dominant subcortical infarct and leukopathy), karenci vitamínu B12, demenci v rámci HIV komplexu, spongiformní encefalopatii, hipokampální sklerózu, paraneoplastickou limbickou encefalitidu, Schmahmannovu cerebelární dysfunkci, progresivní demyelinizaci corpus callosum – zejména u etylismu (syndrom Marchiafava-Bignami), intoxikaci a nežádoucí efekty léčiv, jiné sekundární demence a pseudodemence.

Terapie

Současný převažující terapeutický přístup k AN je založen na takzvané cholinergní hypotéze demence.(7) Podle této teorie opírající se o nálezy časné atrofie cholinergních jader mozku (zejména nucleus basalis Maynerti) u pacientů s AN je nedostatek acetylcholinu, který se podílí na korovém zpracování informací, hlavním důvodem postižení paměti – podobně jako nedostatek dopaminu hybné poruchy u Parkinsonovy nemoci.

Teorii podpořil důkaz kognitivního postižení způsobeného podáváním anticholinergik. Přestože od osmdesátých let pokrok v poznání etiopatogenetických mechanismů rozvoje AN prokázal, že situace je daleko složitější, patří terapie centrálně působícími inhibitory cholinesterázy k jednomu z mála prokazatelně účinných terapeutických přístupů. V současné době se zejména u lehčích a středně těžkých forem podávají tři srovnatelně účinné preparáty: donepezil, rivastigmin a galantamin.

Donepezil je selektivní centrálně působící inhibitor acetylcholinesterázy, který je velmi dobře tolerován. Jeho výhodou je dlouhý biologický poločas, umožňující podávání pouze v jedné denní dávce, a jednoduché titrování. První měsíc se denně podává 5 mg, od druhého měsíce se dávka zvyšuje na10 mg.

Rivastigmin je neselektivní inhibitor cholinesterázy a butyrylcholinesterázy. Tento efekt inhibující enzym, který je u AN rovněž patologicky zvýšen, může být jeho výhodou (dlouhodobé studie dosud chybí). Zdá se, že ze všech uvedených inhibitorů má tento lék nejlepší výsledky v působení na behaviorální poruchy. Na druhé straně jsou referovány gastrointestinální a vegetativní nežádoucí účinky ve větší míře než u léku předchozího. Dávkování postupuje od 1,5 mg 2krát denně, kdy po měsíci se dávka zdvojnásobuje, až na možnou maximální 6 mg 2krát denně.

Galantamin je, podobně jako donepezil, selektivní inhibitor cholinesterázy, působí však rovněž alosterickou modulaci presynaptických nikotinových receptorů, které se podílí na uvolnění acetylcholinu. Některé reference, které přiznávají mírně lepší krátkodobý efekt donepezilu, naznačují lepší efekt galantaminu po roce užívání.(8) Na druhou stranu se mohou mezi nežádoucími vedlejšími efekty objevit poruchy spánku a některé výsledky naznačují potřebu zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Úvodní dávka 4 mg 2krát denně se po měsíci zvyšuje na 8 mg a po dalším měsíci až na 12 mg 2krát denně. Inhibitory cholinesteráz jsou relativně kontraindikovány u gastroduodenálního vředu, vážnějších poruch srdečního rytmu a nesnášenlivosti, která může být vázána na konkrétní preparát, zatímco jiný je tolerován dobře.

V terapii středně těžkých forem AN se užívá parciální kompetetivní inhibitor glutaminergních NMDA (podle agonisty: N-metyl-D-aspartát) receptorů – memantin. Ačkoli jeho přesné působení není do detailu známo, působí patrně dvěma mechanismy: Inhibuje nadměrnou stimulaci vedoucí k influxu kalcia a excitotoxické smrti neuronu a současně zbavuje arteficiálního „šumu“ zejména hipokampální glutaminergní neurony odpovědné za dlouhodobou potenciaci, a tím uchovávání informací, což je důležité zejména pro učení a krátkodobou paměť. Startovní dávka je 5 mg denně, po týdnu se zvyšuje o 5 mg až na maximální terapeutickou dávku 2krát 10 mg. Pacienti jej tolerují obecně dobře, někdy se může objevit bolest hlavy, vzestup TK, závrať nebo zmatenost. Ostatní dosud zkoušené terapeutické přístupy jako podávání prekurzorů cholinu, estrogenů, lapačů volných radikálů apod. se neprokázaly jako příliš přínosné.

Nadějný je vývoj inhibitorů gama-sekretázy, ověřování efektu huperzinu, neuron-stimulačních faktorů a dalších látek, jako je TAK-157. Dosti zajímavý směr vývoje rovněž představuje snaha o vakcinaci proti beta-amyloidu, ačkoli pro častý výskyt postvakcinačních encefalitid zatím v brzké době terapii těmito postupy nelze předpokládat. Jistý význam má patrně dlouhodobé podávání antiflogistik inhibujících COX-II (nimesulid, rofekoxib) v malých dávkách, zejména v kombinaci s některými antioxidanty. Mírný cholinergní efekt byl referován rovněž u preparátů založených na extraktu gingko biloba (kde je navíc vhodně kombinovaný s antiagregačním a antioxidačním působením) a nicergolinu. Efekt těchto léků v klinické praxi je však řádově nižší než efekt generických anticholinergik a jejich podávání je vhodné zejména ve skupině mírné kognitivní poruchy. Podávání nootropik u pacientů s AN nemá prokazatelný efekt.

Demence s Lewyho tělísky/Parkinsonova nemoc s demencí

Epidemiologie a etiologie

Podrobnější diagnostika ve skupině nemocí se společným výskytem motorického Parkinsonova syndromu a demence vedla v posledních dvaceti letech k rozlišení Parkinsonovy nemoci s demencí (PDD) a demence s Lewyho tělísky (DLT) jako samostatné nemoci patřící mezi synukleopatie a často zaměňované v raných fázích za AN.

Přestože u DLT – na rozdíl od PDD – většinou předchází rozvoj demence motorickým příznakům, vyskytují se zrakové halucinace, sakadovité sledovací pohyby očí, výrazné fluktuace v progresi a depozita alfa-synukleinu v kůře i podkoří, v posledních letech se v etiopatogenetických mechanismech prokazuje rovněž řada podobností. U obou nemocí bylo např. prokázáno postižení dopaminergního i cholinergního systému mozku, a proto se současné terapeutické přístupy částečně překrývají.

DLT velmi často doprovází rovněž histopatologické změny typické pro AN a přechod mezi oběma jednotkami je víceméně plynulý. Proto někteří autoři rozlišují tři různé formy onemocnění, které se částečně liší distribucí Lewyho tělísek (LT) (Obr. 4) a výskytem senilních plak:1. difúzní DLT (u této formy chybí senilní plaky a LT se vyskytují především v limbickém systému, kmeni a kortexu),2. senilní DLT (množství senilních plak nesplňuje kritéria pro AN a LT jsou přítomna difúzně),3. varianta AD s LT (na rozdíl od předchozího typu histopatologická kritéria pro AN jsou splněna). Souhrnný výskyt těchto forem představuje ve srovnatelné populaci až 15-20 % všech případů demence, zatímco vzácnější PND postihuje 18-25 % pacientů s esenciální Parkinsonovou nemocí.

Klinické projevy a diagnostická kritéria

Prvním příznakem DLT bývá nejčastěji porucha paměti – nejprve krátkodobé, záhy však i vštípivosti, retence, amnestická afázie a řada ostatních kognitivních příznaků podobně jako u AN. Přesto se vyskytují jisté odlišnosti v neuropsychologických projevech. Objevují se výrazné fluktuace, stavy zmatenosti, halucinace, zejména zrakové – často s paranoidním obsahem, neklid a delirantní stavy. Podávání běžných neuroleptik je však přísně kontraindikováno, neboť často u těchto nemocných navozuje stavy těžké rigidity, které mohou vyústit až v maligní neuroleptický syndrom.

Deprese se může vyskytovat i v pozdějších stadiích demence a bývá obecně vážnější než u AN. Velmi brzy se rozvíjí dezorientace v prostoru. Oproti AN bývá častěji zpomalené psychomotorické tempo – někdy až do klinického obrazu stuporu. Méně často předchází rozvoji demence hybná porucha odpovídající extrapyramidovému hypertonicko-hypokinetickému syndromu s převahou rigidity, vyskytují se však i myoklonie a sakadovité oční pohyby. Diagnostická kritéria DLT(9) jsou v Tab. 5.

Naproti tomu u PDD hybná porucha častěji předchází rozvoji demence, kde dominujícím rysem je porucha pozornosti, ulpívavost, zpomalené psychomotorické tempo, porucha slovní plynulosti a výrazná depresivita. Paměť sama bývá postižena především v kategorii výbavnosti, zatímco v časných fázích vštípivost a retence mohou být vcelku zachovány. Zrakoprostorová dezorientace se vyskytuje stejně často, naproti tomu halucinace, deliria a fluktuace kognitivní poruchy u čisté formy prakticky nikdy.

V diferenciální diagnóze je však třeba rovněž odlišit řadu vzácných neurodegenerativních chorob ze skupiny synukleopatií a tauopatií, u kterých se vyskytuje parkinsonský syndrom (většinou s převahou rigidity) i demence, ale kromě toho jisté charakteristické klinické projevy (tzv. skupina Parkinson plus). Řada těchto chorob je řazena rovněž do skupiny frontotemporálních lobárních degenerací.

Do této kategorie spadá například kortiko-bazální degenerace (asymetrická směs pyramidové a parkinsonské symptomatiky, asymetrická apraxie, asymetrická hypestézie, myoklonus, časná a závažná porucha chůze, demence – většinou jako úvodní příznak), multiple system atrophy (autonomní dysfunkce, hypotenze, ortostáza, pády, mozečkový syndrom, častý syndrom spánkové apnoe, supranukleární porucha pohledu, kognitivní porucha se subkortikálními rysy, většinou nedosahující stadia demence, neodpovídavost na levodopu) nebo tauopatie, progresivní supranukleární obrna (extrapyramidový syndrom, subkortikální demence, instabilita, pády, bulbární symptomatika, porucha vertikálního pohledu, „apraxie víček“, blefarospazmus, neodpovídavost na levodopu).

Terapie demence s Lewyho tělísky

Cílem terapie DLT je kromě snahy o ovlivnění kognitivních změn rovněž zmírnění zrakových halucinací (popřípadě další psychiatrické symptomatiky), hybné extrapyramidové poruchy a vegetativních příznaků. Léky užívané k ovlivnění těchto příznaků mohou mít zkřížený efekt. Například centrální inhibitory cholinesterázy (donepezil, rivastigmin, galantamin) mohou v obvyklých dávkách zlepšit kognitivní a psychotické příznaky, nespecificky ovlivnit příznaky motorické, ale často mají negativní efekty vegetativní (zejména nauzeu, průjmy, slinění, hypotenzi, polyurii, spavost apod.). Léčba parkinsonského syndromu a léčba antipsychotiky má navzájem opačný efekt. Taková multiplicita terapeutických efektů může vést k obtížnému rozlišení příznaků nemoci a vedlejších efektů léčby.

Mezi lety 1998 a 2004 proběhla řada studií potvrzujících užitečnost podávání inhibitorů cholinesterázy pro kognitivní výkonnost a zmírnění halucinací. Dávkování bylo postupné, podobně jako u PN (donepezil 4 týdny 1krát 5 mg, pak 1krát 10 mg, rivastigmin 2krát 1,5 mg v úvodní dávce, která se po měsíci zdvojnásobuje až do celkem maximální dávky 2krát 6 mg, podobně galantamin 2krát 4 mg s čtyřtýdenním zvyšováním až na 2krát 12 mg maximálně). Doporučuje se však větší opatrnost při zvyšování dávky – vzhledem k častějšímu výskytu nežádoucích efektů. Pacienti vykazují výraznou senzitivitu k neuroleptikům, takže k terapii psychotických příznaků přistupujeme pouze v nezbytnosti. Nikdy nevolíme klasická neuroleptika blokující D2-receptory.

Lépe je užít atypická neuroleptika po minimální nezbytnou dobu v minimálních dávkách. Relativně užitečné mohou být: quetiapin (úvodní dávka 12,5-25 mg/den), risperidon (úvodní dávka 0,25-0,5 mg/den), olanzapin (úvodní dávka 2,5 mg/den), aripiprazol (úvodní dávka 5 mg/den) či klozapin (úvodní dávka 6,25-12,5 mg/den). Na rozdíl od PDD nebývá efekt dopaminergní léčby u DLT výrazný a hrozí provokací psychotických projevů. S dopaminovými agonisty v této indikaci zatím není příliš zkušeností. Na prvním místě někteří autoři doporučují kombinaci karbidopa/levodopa (Sinemet) v úvodní dávce 12,5 mg 2krát denně s titrací podle efektu. U pokročilejších stadií popřípadě kombinaci levodopy a COM-T inhibitorů – např. entacapone (Comtan). U depresivních příznaků bývají užitečné inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Frontotemporální lobární degenerace

Epidemiologie a etiologie

Frontotemporální demence (FTD) se nevyskytuje tak často jako AN a DLT. V celé populaci se incidence odhaduje na 3-5 %. V sedmém decenniu může postihovat až 10 % pacientů. Klinická diagnostika v časných fázích však ve skutečnosti dosahuje nanejvýše pouze 60 % i ve specializovaných centrech. Tato původně klinicky definovaná jednotka se v současnosti rozpadá na skupinu neurodegenerativních chorob s podobnou symptomatikou, ale odlišným histopatologickým nálezem. Per exclusionem bývá diagnostikována nejčastěji, pokud při klinické přítomnosti demence s frontální symptomatikou chybí histopatologický nález odpovídající AN, DLT a vaskulární patologii. Mohou se vyskytovat Pickova tělíska nebo známky vakuolární degenerace. FTD se dělí do hlavních dvou tříd, na tauopatie a non-tauopatie.

Skupina tauopatií zahrnuje Pickovu chorobu, multiple system atrophy, tauopatii při tau-mutaci (FTDP-17)(10), kortikobazální degeneraci (CBD) a progresivní supranukleární obrnu (PSP). Do skupiny non-tauopatií se v současnosti řadí FTD při nemoci motorických neuronů (MND) (především při amyotrofické laterální skleróze), nemoc s neuronálními filamentovými inkluzemi, FTD s ubikvitinovými inkluzemi a FTD bez nálezu histologických změn. Dvě posledně jmenované jednotky však jiní autoři řadí do skupiny tauopatií. Rozdíly v neuropsychologické symptomatologii těchto vzácných nemocí však zatím nejsou příliš známy.

Klinické formy

U syndromu FTD je možno z klinického hlediska rozpoznat častější typ frontální, s poruchou verbální fluence – přesněji: behaviorálnědysexekutivní variantu FTD. U tohoto typu jsou kromě klasického frontálního syndromu (deliberace prefrontálních reflexů, poruchy chování, osobnosti, ztráta sociálních návyků, chápání souvislostí, rozlišování libých a nelibých podnětů, empatie, plánování, očekávání do budoucna a dysexekutivní poruchy) typické poruchy řečové plynulosti. Vyskytuje se anomie, buko-lingvální apraxie, poruchy prosodie, někdy i mutismus. Někteří pacienti z této skupiny mohou mít retenci paměti překvapivě zachovalou řadu let.

Vzácnější variantou je temporální FTD s častou sémantickou afázií (tzv. sémantická demence). U tohoto typu postižení dominuje porucha porozumění významu slyšeného, popř. viděného. Typická bývá zrakově-verbální disociace, kdy se známé objekty nepojí s příslušnými výrazy. Plynulost řeči, osobnost i deklarativní paměť bývají často zachovány – nikoli však v každém případě. Nicméně, vyskytuje-li se afázie anomická, jedná se častěji o AN. Častá neplynulá fatická porucha doprovází rovněž CBD, u které je popsána asymetrická končetinová apraxie a rigidita. Pro PSP je kromě demence frontálního typu obvyklá porucha vertikálního pohledu, parkinsonský syndrom a častá porucha plynulosti řeči. U MND, která bývá relativně častější než tyto nemoci, se typicky vyskytují centrální i periferní parézy s atrofiemi a fascikulacemi, postihující různé svalové skupiny. U MND, CBD i PSP však onemocnění může v počátečních fázích imponovat jako frontotemporální demence – bez motorické symptomatiky.

Diagnostická kritéria

Obecně platí, že u FTD předchází porucha chování anterográdní amnézii a poruchy zrakoprostorové orientace bývají minimální. V neuropsychologickém vyšetření výrazně převažuje porucha exekutivních funkcí nad poruchou mnestickou. Nicméně i na specializovaných pracovištích se úspěšnost neuropsychologické diagnostiky pohybuje nanejvýš kolem 60 %. Proto je velmi důležité neurologické vyšetření, které může odhalit motorickou poruchu. V současnosti se diagnóza FTD opírá o konsenzus kritérií(11) (Tab. 6).

Diferenciální diagnóza bývá obtížná oproti ostatním demencím. V časné fázi může být obtížné odlišit AN – zejména pokud je přítomna apatie nebo fatická porucha. Někdy je možno onemocnění zaměnit s LBD – zejména pokud jde o FTD s parkinsonismem. Časné změny osobnosti se vyskytují u Huntingtonovy a Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci. Rovněž některé psychiatrické poruchy mohou být za FTD zaměněny.

Kromě pečlivého neurologického a neuropsychologického vyšetření mohou zobrazovací metody prokázat lobární izolovanou atrofii, vyšetření krve může vyloučit jiné příčiny demence (B12, hormony štítnice). Uvádí se, že až u 50 % pacientů se vyskytuje demence v pokrevním příbuzenstvu. Přesto FTD zůstává především patofyziologickou diagnózou a klinicky prokazatelný test – kromě biopsie mozku (a výjimečně genetického vyšetření – např. u mutace „tau“ genu na 17. chromosomu) – není dostupný.

Terapie

Poruchy chování a nálady u časné FTD jsou dominujícím příznakem. U agresivních nezvladatelných pacientů se užívají v malých dávkách atypická neuroleptika – nejčastěji risperdon. Je však bezpodmínečně nutno pečlivě sledovat známky vznikajícího parkinsonismu. U depresivních pacientů se užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – podle recentních informací však většinou nemají efekt, naopak mohou kognitivní funkce zhoršit. Nejlepší výsledky prokazoval trazodon hydrochlorid, meklobemid a inhibitory MAO-A. Reference o efektu inhibitorů cholinesterázy jsou rozporuplné. Někteří autoři uvádějí malý přínos, bylo však rovněž referováno o nežádoucích účincích – provokaci zmatenosti, neklidu či halucinací. Nezbytné je provedení důkladnějších klinických studií efektivity této terapie, kterou zatím nelze obecně doporučovat.

MUDr. Vladimír Línek, CSc.e-mail: linek@centrum.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika

*

Literatura

1. PETERSON, RC., STEVENS, JC., GANGULI, M., et al. Practice parameter: early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence based review). Neurology, 2001, 56, p. 1133-1142.

2. HACHINSKI, VC., BOWLER, JV. Vascular dementia. Neurology, 1993, 43, No.10, p. 2159-2160.

3. CAMPION, D., DUMANCHIN, C., HANNEQUIN, D., et al. Early-onset autosomal dominant Alzheimer disease: prevalence, genetic heterogenity and mutation spectrum. Am J Hum Genet, 1999, 65, p. 664-670.

4. ROMÁN, CG., TATEMICHI, TK., ERKINJUNTTI, T., et al. Vascular dementia: Diagnostic criteria for research studies – report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993, 43, p. 250-260.

5. LÍNEK, V. Vaskulární demence. In RŮŽIČKA, E. (Eds), Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Praha : Galén, 2003, s. 85-97.

6. McKHANN, G., DRACHMAN, D., FOLSTEIN, M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspice of the department of health and human services task force on Alzheimer’s disease. Neurology, 1984, 34. p. 939-944.

7. BARTUS, RT., DEAN, RL., BEER, B., et al. The cholinergic hypothesis of geriatric memory dysfunction. Science, 1982, 217, p. 408-414.

8. WILCOCK, G., HOWE, I., COLES, H., et al. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer’s disease: multicentre randomised controlled trial. BMJ, 2000, 321, p. 1445-1449.

9. McKEITH, IG., GALASKO, D., KOSAKA, K., et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology, 1996, 47, p. 1113-1124.

10. HOGG, M., GRUJIC, ZM., BAKER, M., et al. The L266V tau mutations is associated with frontotemporal dementi and Pick-like 3R and 4R tauopathy. Acta Neuropathol, 2003 (Berl), 106, p. 323-336.

11. NEARY, D., SNOWDEN, JS., GUSTAFSON, L., et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus of clinical diagnostic kriteria. Neurology, 1998, 51, p. 15461554.

**

Alzheimerova nemoc a jiné demence
Ohodnoťte tento článek!