Ambulanční léčba gynekologických zánětů

Gynekologické záněty jsou jedním z nejčastějších problémů, se kterými se setkáváme v běžné každodenní gynekologické praxi. Většinou se jedná o nekomplikované vulvovaginální infekce, které velmi dobře odpovídají na běžnou léčbu. Drobné chyby při diagnostice a léčbě mohou mít pro pacientku velmi nepříjemné následky. I chronický fluor může značně zhoršit kvalitu života. Proběhlé záněty mohou být příčinou neplodnosti, mimoděložního těhotenství, chronické pánevní bolesti a dyspareunie.

Klíčová slova

gynekologické záněty • diagnostika • terapie

Summary

Outpatient treatment of gynecological inflammations Gynecological inflammations are among the most common problems we encounter in daily routine gynecological practice. Usually we see uncomplicated vulvovaginal infections, which respond very well to standard treatment. Minor errors in diagnostics and treatment may have very unpleasant consequences for the patient. Chronic fluor can significantly impair quality of life too. Past inflammations can cause infertility, extrauterine pregnancy, chronic pelvic pain and dyspareunia.

Key words

gynecological inflammations • diagnostics • therapy

Vulvovaginální infekce

Většina pacientek s tímto onemocněním vyžaduje pouze jednoduché vyšetření a léčbu. Přesto u části žen je obtížné stanovit správnou diagnózu nebo špatně odpovídají na standardní léčbu. Klasicky se tyto infekce projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel. Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza (BV), aerobní vaginitida (nově popsaná v roce 2002, vydělila se od BV), atrofická vaginitida, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza.

Významně se také rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod – kultivace, mikroskopického vyšetření (barvené preparáty, nativní preparát), cytologie, poševního pH, testu s KOH – se rozvíjejí i nové metody, jakými jsou stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin.

Klasické hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního dává falešně negativní nebo neúplnou informaci. Vzhledem k pokroku ve výzkumu a k současnému pojetí etiologie vulvovaginitid je v současnosti toto hodnocení barvených preparátů obsoletní. Neznamená to však, že hodnocení barveného preparátu stěru z pochvy nepatří nadále k základním diagnostickým metodám, nadále se považuje za zlatý standard při diagnostice vaginálních infekcí. V praxi je možné používat klinické hodnocení, stanovení poševního pH, mikroskopické vyšetření nativního preparátu a test s KOH.

Trichomonas vaginalis

Trichomonádové infekce mohou probíhat až u 50 % pacientek zcela asymptomaticky. U těhotných je toto procento ještě vyšší (až 80 %). U jedné třetiny asymptomatických žen dojde v průběhu 1/2 roku k exacerbaci onemocnění. Častým spouštěcím mechanismem infekce je menstruace. Inkubační doba se pohybuje mezi 3–28 dny. Mezi symptomy patří nejčastěji výtok – zapáchající nebo iritující a svědivý, dyspaurenie, dysurie a bolesti v podbřišku (méně často).

Léčba Všechny pacientky i jejich sexuální partneři, u kterých diagnostikujeme infekci, by měli být přeléčeni. Základem pro léčbu trichomonádových infekcí jsou 5-nitroimidazolové preparáty. Tyto preparáty nejsou samy o sobě baktericidní vůči protozoárním organismům. V České republice jsou k dispozici dva nitroimidazolové preparáty, metronidazol a ornidazol. Metronidazol je doporučován v jednorázové perorální dávce 2 g. Je nutné léčit oba partnery a úspěšnost léčby se pohybuje mezi 82–88 %. Při přeléčení všech sexuálních kontaktů úspěšnost vzroste až na 95 %.

Někteří pacienti špatně snášejí jednorázovou 2g aplikaci. Alternativní možností je 7denní aplikace metronidazolu 250 mg 3krát denně (nebo 2krát 500 mg denně). Nevýhodou tohoto režimu je horší snášenlivost pacienty, nutnost abstinence (metronidazol má obdobný účinek jako antabus). Výhodou prodlouženého 7denního protokolu je vyšší účinnost u mužů než po jednorázové 2g aplikaci.

Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginózu zjišťujeme u 40–50 % žen s výtokem. Toto onemocnění je charakterizováno poklesem aerobních laktobacilů, vzestupem anaerobních laktobacilů a obligátních anaerobů, Gardnerella vaginalis a Mycoplasma a převážně anaerobních baktérií, Bacteroides, Peptostreptococci a Mobiluncus.

Diagnóza Nejčastějším symptomem při BV je zapáchající výtok a mírné svědění nebo pálení vulvy. Až u 50 % pacientek tyto příznaky mohou chybět. Pro diagnostiku BV byla stanovena klinická kritéria. Musí být splněna minimálně 3 ze 4 následujících kritérií: 1. řídký homogenní výtok, který lpí na poševních stěnách, ale je lehce stíratelný, 2. poševní pH vyšší než 4,7, 3. přítomnost klíčových buněk, 4. pozitivní test s KOH (rybí zápach).

Léčba Protože se jedná o polymikrobiální infekci, nemá cenu před léčbou stanovovat citlivost na antibiotika. Stejně tak není nutná kultivace na G. vaginalis před a po léčbě. Na léčbu asymptomatické infekce není jednoznačný názor. Je doporučeno přeléčit všechny pacientky s BV před plánovanými operačními výkony (např. endometriální biopsie, hysteroskopie, HSG, zavedení IUD, hysterektomie).

Stále není akceptována rutinní terapie asymptomatických těhotných žen i při prokázaném vztahu BV k porodnickým patologiím. Na základě současných znalostí není nutná léčba sexuálních partnerů pacientek s BV. Léčba sexuálních partnerů je doporučována pouze u BV recidivující nebo rezistentní na léčbu. Celková terapie Lékem volby BV je metronidazol. Nejčastěji je doporučována 7denní léčba 2krát denně 500 mg. Jednorázová 2g aplikace má signifikantně nižší účinnost. Při léčbě je nutné pacienty poučit o vedlejších účincích a nutnosti vynechat konzumaci alkoholu.

Perorálně podaný klindamycin má výbornou účinnost na anaerobní baktérie a gardnerely. Sedmidenní léčba klindamycinem 2krát 300 mg má 94% účinnost. Klindamycin je vhodný pro léčbu BV v graviditě nebo u pacientů nesnášejících metronidazol. Na G. vaginalis je účinný i ampicilin. Jeho nevýhodou je, že hubí i lactobacily. To je příčinou nízké léčebné účinnosti při léčbě BV (maximálně 43 %). V současnosti není ampicilin považován za lék vhodný pro léčbu BV.

Ostatní antibiotika – chinolony, tetracykliny, cefalosporiny a makrolidy – jsou málo účinná. Lokální terapie Lokální aplikace metronidazolu 500 mg po dobu 7dní má srovnatelnou účinnost s perorální aplikací (kolem 80 %). Velmi účinná je i lokální aplikace klindamycinu ve formě krému. Úspěšnost léčby je závislá na koncentraci krému. Nejvyšší je při 2% koncentraci a účinnost je až 94 %. Podle novějších studií se účinnost lokální léčby pohybuje mezi 60–70 %. Úspěšná je i lokální léčba benzydaminem. Další možnou lokální léčbou je aplikace kyseliny mléčné nebo aplikace laktobacila. Tuto léčbu lze upřednostňovat u asymptomatických pacientek nebo v rámci komplexní terapie poševního fluoru.

Aerobní vaginitida

Aerobní vaginitida je nově popsaná forma bakteriálního zánětu pochvy, který se odlišuje od bakteriální vaginózy. Onemocnění je vyvoláno aerobními baktériemi, převážně streptokoky skupiny B a E. coli. Nejzávažnější forma onemocnění se projevuje jako deskvamativní zánětlivá vaginitida. Stejně jako u bakteriální vaginózy prokazujeme zvýšené pH nad 4,6, aminový test je negativní (přítomen je hnilobný zápach). Při mikroskopickém vyšetření nejsou přítomny klíčové buňky, naopak prokazujeme vyšší množství leukocytů, koků a parabazálních buněk. Onemocnění nereaguje na léčbu metronidazolem. Pro léčbu je efektivní lokální aplikace nifuratelu a klindamycinu, event. celková léčba (klindamycin).

Vulvovaginální kandidóza

Kandidy jsou druhým nejčastějším vyvolavatelem poševních infekcí. Celkově se výskyt onemocnění v poslední době nápadně zvyšuje. Ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné. Předpokládá se, že 75 % žen v reprodukčním věku minimálně 1krát za život prodělá ataku kandidové infekce. Přibližně 40–50 % těchto žen onemocní vaginální kandidózou 2krát. Pouze malé procento žen trpí rekurentní formou tohoto onemocnění.

Klinický obraz Ženy většinou přicházejí s akutním pruritem a výtokem, které jsou přítomny i u jiných vulvovaginitid. Výtok nemusí být u všech žen, ale prakticky všechny mají pruritus. Většinou je popisován typický tvarohovitý nebo sýrovitý výtok, který však může být i vodnatý nebo hustě homogenní. Často bývá přítomna bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie a dysurie. Většinou nebývá přítomen zápach.

Při vyšetření obvykle zjišťujeme erytém a otok labií a vulvy, na periferii mohou být drobné papulopustulky. Cervix je normální. V pochvě je přítomen erytém a bělavý výtok a pH je normální. Příznaky většinou začínají týden před začátkem menstruace a během krvácení se lehce zmírňují. U partnerů žen s kandidovou vulvovaginitidou může po styku vzniknout balanopostitida. Většinou se projevuje zarudnutím, erytémem, pruritem nebo pálením penisu.

Léčba Lokální léčba akutní kandidové vulvovaginitidy K dispozici je celá řada lokálních antimykotik v různých lékových formách. V současnosti jsou nejčastěji používaná azolová antimykotika s účinností 85–90 %. K nejčastěji používaným azolovým preparátům patří klotrimazol, mikonazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, fentikonazol a jiné. Dříve hojně používané polyenové antimykotikum nystatin má lehce nižší účinnost, která se odhaduje na 75–80 %.

Celková léčba perorálními preparáty Perorální antimykotické preparáty jsou vysoce účinné v léčbě vulvovaginální kandidózy. V České republice jsou dostupné dva preparáty, flukonazol, který podáváme jednorázově v dávce 150 mg, nebo itrakonazol jednorázově 400 mg nebo 200 mg po 3 dny. U perorální aplikace musíme zvážit výhody léčby oproti možným vedlejším efektům (hepatotoxicita) a možným lékovým interakcím.

Léčba rekurentní kandidové vulvovaginitidy

Léčba žen s rekurentním onemocněním je velmi svízelná. Je nezbytné identifikovat a vyloučit všechny predispoziční faktory. Musíme léčit diabetes, vysadit hormonální kontracepci nebo jinou hormonální (estrogenovou) terapii. Je-li to možné, vysadíme imunosupresivní nebo kortikosteroidní terapii. Některé studie prokázaly, že při dlouhodobé aplikaci antimykotik nepřináší vysazení nízkodávkované kontracepce žádné výhody. musíme doporučit vhodné spodní prádlo, nepoužívat některé toaletní přípravky a pomůcky. Není vhodné se koupat v bazénech.

U žen s rekurentní vulvovaginitidou je nutná dlouhodobá profylaktická aplikace antimykotik. Řada studií prokázala signifikantní redukci frekvence epizod atak infekce při dlouhodobé léčbě. Vzhledem k charakteru léčby je výhodnější celkové perorální podání. Doporučuje se flukonazol 150–300 mg při zahájení menses po dobu 4–12 měsíců. Při rezistenci na flukonazol lze použít itrakonazol. Alternativně lze použít i lokální aplikaci azolových antimykotik. Při rezistenci na běžnou léčbu musíme vyloučit přítomnost méně obvyklých plísní, Saccharomyces cerevisiae, C. tropicalis, C. Kruzei (rezistentní na flukonazol) a C. glabrata. Tyto organismy většinou velmi dobře reagují na perorální léčbu flukonazolem nebo intrakonazolem. V jedné studii byl prokázán efekt borax glycerinu při léčbě infekcí vyvolaných C. glabrata a S. cerevisiae.

Opakované dvojitě slepé placebem kontrolované studie neprokázaly efekt léčby sexuálních partnerů u žen s rekurentní kandidovou vulvovaginitidou.

Poševní laktobacilóza

Pacientky přicházejí s obtížemi, které se velmi podobají rekurentní vulvovaginální kandidóze. Kultivační vyšetření na přítomnost plísní jsou negativní a antimykotická léčba nemá žádný efekt. Poševní laktobacilóza má cyklický charakter. Výtok spojený se svěděním, pálením a podrážděním zevních rodidel se objevuje 7–10 dní před menstruací. Výtok je hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý. Obtíže mají maximum těsně před menstruací. Po menstruaci vymizí a opět se obnoví 7–10 před další menstruací. Bez léčby obtíže přetrvávají a spontánně nemizí. V nátěrech lze prokázat dlouhé filamentózní organismy, které jsou velmi dobře vidět v nativním preparátu, při použití fázového kontrastu je zobrazení ještě lepší.

Léčba

Všechny druhy laktobacilů mají obdobnou citlivost na antibiotickou léčbu. Pro léčbu lze použít penicilinová antibiotika (ampicilin, amoxicilin, penicilin), doxycyklin, klindamycin. Léčba výplachy bikarbonátem je oproti cytolytické vaginóze minimálně účinná. Účinnost celkové antibiotické léčby se pohybuje kolem 85–90 %. Pro léčbu se doporučuje 7denní aplikace ampicilinu 4krát 500 mg nebo amoxicilinu 3krát 500 mg. Možnou alternativou je použití kombinace aminopenicilinů s blokátory beta-laktamázy (ampicilin + sulbaktam nebo amoxicilin + kyselina klavulanová). Při alergii na penicilinová antibiotika je vhodný doxycyklin 100 mg po 12 hodinách 10 dní.

Bakteriální zánět pochvy

Klasické hnisavé bakteriální záněty pochvy jsou u žen ve fertilním věku vzácné. Při hnisavém výtoku je nutné odlišit i cervicitidu. Chronická i akutní cervicitida může být vyvolána celou řadou aerobních i anaerobních baktérií, včetně N. gonorrhoeae a Ch. trachomatis. Alkalický hnisavý cervikální sekret může způsobit i výrazné změny v poševním pH, které umožní pomnožení jiných poševních patogenů.

Gonoroický zánět pochvy je u dospělých žen vzácností. Jiná situace je u dětí a u žen v postmenopauze. Gonokoková vulvovaginitida u prepubertálních dětí má většinou velmi závažný průběh. Typickým příznakem je hnisavý výtok a dysurie. Sliznice na genitálu jsou zarudlé a oteklé. Děti jsou většinou infikovány od dospělých. V těchto případech je vždy nutné myslet na zneužívání dětí. Herpetická cervicitida může způsobit nekrotické léze na exocervixu, které mohou být zaměněny s karcinomem. Mukopurulentní výtok také mohou vyvolat benigní cervikální polypy, ale i karcinom děložního hrdla.

Atrofická vaginitida

U prepubertálních dívek, kojících a postmenopauzálních žen je nedostatečná stimulace poševní sliznice estrogeny. Pacientky mohou být zcela bez příznaků. Mnoho postmenopauzálních žen si stěžuje na dyspareunii a suchost pochvy, které mohou být příznakem nejen nedostatku estrogenů, ale i infekce. Při akutní formě onemocnění ženy udávají hustý výtok. Při klinickém vyšetření je sliznice zarudlá a zduřelá. Výtok je žlutavý, často zapáchající. Při chronickém průběhu onemocnění se množství fluoru snižuje a obtíže ustupují.

Diagnózu stanovíme na základě mikroskopického vyšetření barveného preparátu a kultivačního vyšetření. Výsledky kultivace mohou být někdy zavádějící, vzhledem k přítomnosti smíšené bakteriální infekce.

Léčba

Při akutních obtížích je vhodné lokálně aplikovat chemoterapeutika (nitrofurantoin, nifuratel) nebo antibiotika (Framykoin). Kauzální léčbou u postmenopauzálních žen je lokální aplikace estrogenů, které je vhodné podávat dlouhodobě (na počátku léčby se estriol aplikuje 1krát denně 2–3 týdny a poté dlouhodobě 2krát týdně). Lokální léčba je efektivnější než celková hormonální léčba (HRT).

Herpes simplex virus (HSV)

Primární herpetické onemocnění se manifestuje po 2–7denní inkubační době. Po primární infekci onemocnění přechází do latentního stadia, ve kterém ustává replikace viru. Periodicky se může virus reaktivovat a vzniká rekurentní infekce. Počet rekurencí genitálního herpesu závisí také na typu viru, který vyvolal primární infekci. Po infekci, která byla vyvolána virem HSV-1, je mnohem menší počet rekurencí. Po primární infekci HSV-1 se udává opakování zánětů ve 14–25 %, po infekci HSV-2 v 60–88 %.

Primární nákaza virem HSV-1 je nejčastější v dětském věku. Přítomnost protilátek proti viru HSV-1 poskytuje určitou ochranu proti infekci viru HSV-2 (a naopak). Protilátky proti viru HSV-2 se začínají prokazovat v pubertě, což souvisí s počátkem sexuální aktivity.

Klinické projevy

Klinická manifestace herpetické vulvovaginitidy je ovlivněna typem viru a hostitelem (včetně stavu imunitního systému a přítomnosti protilátek proti heterologním herpesvirům). Genitální herpes může probíhat s výraznými klinickými příznaky, ale i s minimálními příznaky nebo zcela asymptomaticky. Při diferenciální diagnostice je někdy nutné vyloučit syfilidu, měkký vřed, Behçetův syndrom, erythema multiforme a moniliázu.

Primární herpetická vulvovaginitida

Podle klinického průběhu nelze odlišit, zda primární infekce byla vyvolána virem HSV-1 nebo HSV-2. Více než dvě třetiny pacientů s primárním genitálním herpesem mají celkové příznaky včetně teploty, bolesti hlavy, únavy, bolesti svalů a zad. Celkové příznaky většinou začínají týden po expozici, maximální intenzitu mají 4. den po vzniku lokální léze a jejich intenzita klesá v následujícím týdnu. Genitální herpes se manifestuje typickou herpetickou vyrណenám kou. Po výsevu vyrážky se ještě v průběhu dalších 4–10 dnů objevují stále nové puchýřky. Proces může zasahovat až do uretry a projevovat se bolestmi při močení. Léze se mohou pokrývat krustami a hojit se jizvou. Průměrná doba hojení od vzniku vyrážky je přibližně 3 týdny. Infikovaná osoba vylučuje virus při primárním genitálním herpesu v průměru 12 dnů, v některých případech vylučování viru trvá až 3 týdny.

U žen s primární infekcí jsou velmi časté i neurologické příznaky a symptomy. První epizoda nonprimární herpetické vulvovaginitidy Přítomnost heterologních protilátek poskytuje určitý stupeň ochrany. Pacientky s nonprimárním genitálním herpesem mají menší celkové příznaky, menší rozsah léze, kratší období trvání bolesti a kratší dobu potřebnou k vyhojení. Rekurentní herpetická vulvovaginitida Průběh rekurentní infekce je výrazně mírnější než u primární infekce. Rekurentní infekce jsou nejčastější krátce po primární infekci. Se vzrůstajícím intervalem od primární infekce riziko rekurentních infekcí klesá. Frekvence, intenzita a průběh těchto infekcí jsou velmi rozdílné a liší se dokonce i u jednotlivců.

Přibližně jedné polovině rekurentních infekcí předchází specifický faktor. Mezi tyto faktory patří menstruace, lokální trauma, porucha imunity, emoční stres, slunění. Frekvence genitálních opakovaných infekcí závisí na více faktorech, včetně pohlavního styku a titru virus neutralizačních protilátek. Klinický průběh opakované infekce je většinou mírný. Skoro polovina pacientů má prodromální příznaky – od mírného brnění až po silnou vystřelující bolest. Výsev eflorescencí trvá přes 3 dny, poté rychle mizí a kompletně se hojí za 7–10 dní. Průměrná doba vylučování viru je 4 dny. Méně častá je i frekvence ingvinální lymfadenopatie, dysurie a výtoků.

Asymptomatická HSV infekce

Odhaduje se, že jedno procento žen, které byly v minulosti infikovány HSV-2, může kdykoliv vylučovat tento virus i bez příznaků infekce. Přibližně 80 % těchto žen nemělo nikdy klinicky evidentní infekci. Délka asymptomatického vylučování viru se při reaktivaci HSV infekce pohybuje mezi 1–5 dny. Genitální herpes v těhotenství Herpetická onemocnění v těhotenství jsou velmi vážná. Vzácně se může při primární herpetické infekci virus transplacentárně přenést na plod. Mnohem závažnější a častější je možnost vertikálního přenosu infekce na plod při porodu. Výsledkem je neonatální infekce, která má často fatální následky.

V těhotenství se běžně může vyskytovat rekurentní genitální herpes. Předpokládá se, že 8 žen z 10 s anamnézou rekurentního herpesu má v průběhu těhotenství minimálně jednu ataku. Těhotenství většinou neovlivní klinický průběh rekurentní infekce. Primární herpetické infekce se v těhotenství vyskytují vzácně. Možnými komplikacemi herpetické infekce v těhotenství mohou být spontánní potraty, prematurita, intrauterinní růstová retardace, kongenitální infekce a neonatální infekce, ale jsou poměrně vzácné.

Nejzávažnější komplikací genitálního herpesu v těhotenství u matky je neonatální herpes. Novorozenecká úmrtnost může dosáhnout až 70 %. Při rychlé acykloviru se mortalita snižuje na 40 %. Nejvyšší riziko neonatální infekce je při primární genitální infekci u matky v několika týdnech před porodem (riziko je až 50 %). Plod nemá žádné přenesené protilátky a má mnohem vyšší riziko vzniku diseminované infekce nebo postižení CNS. Jestliže proběhne primární genitální herpes v období před porodem, je nutné konzultovat s pediatrem. Prevencí před přenesením infekce na novorozence je císařský řez.

U žen s rekurentním genitálním herpesem bez známek infekce je minimální riziko přenosu infekce na plod. Při asymptomatickém vylučování viru (u 1 % těhotných žen s anamnézou rekurentního herpesu) je riziko přenesení infekce na plod pouze 2 %. Císařský řez není v tomto případě indikován. Ženy s anamnézou genitálního herpesu je nutné před porodem velmi pečlivě vyšetřit. Při přítomnosti herpetické léze je nezbytné těhotenství ukončit císařským řezem. I při přítomnosti léze u rekurentního herpesu je riziko infekce pro novorozence minimální a někteří autoři to již nepovažují za jasnou indikaci k císařskému řezu. U žen se nedoporučuje preventivně podávat acyklovir 2–4 týdny před porodem, protože riziko infekce je minimální. Nemá ani žádný význam provádět stěry k detekci asymptomatického vylučování viru.

Diagnostika

Při klinickém podezření na genitální herpes by se měla diagnóza potvrdit stěrem ze spodiny vezikuly nebo ulcerace na kultivační, mikroskopické nebo vyšetření na přítomnost DNA amplifikační metodou – PČR. V současné době jsou k dispozici sérologické testy, které umožňují rozlišit, zda jsou přítomny protilátky proti HSV-1 nebo HSV-2. K průkazu protilátek se nejčastěji používají metody ELISA (enzymoimunoanalýza).

Léčba genitálního herpesu

Léčba primárního genitálního herpesu

Antivirová léčba zkracuje dobu hojení a vylučování viru. V běžných případech je dostačující perorální aplikace. Při závažném průběhu a celkových příznacích je nutné zvolit intravenózní aplikaci a pacientku hospitalizovat. Kromě acykloviru jsou ještě k dispozici famciklovir a valaciklovir. Famciklovir není v České republice k dispozici. Valaciklovir je proléčivo acykloviru.

Při primoinfekci se doporučuje aplikace acykloviru 200 mg p. o. 5krát denně po dobu 5 dnů, nebo valacikloviru 500 mg p. o. 2krát denně po dobu 5 dnů. Při závažném průběhu se doporučuje v infúzi aplikovat acyklovir 5 mg/kg po 8 hodinách (zpravidla 250 mg á 8 hodin) po dobu 5–7 dnů. Léčba první epizody nonprimárního genitálního herpesu Terapie je shodná jako u primoinfekce. Lokální léčba acyklovirem se nedoporučuje, nezkracuje dobu hojení a ani nezmenšuje místní symptomatologii.

Léčba rekurentního genitálního herpesu

Léčba rekurentního genitálního herpesu orálními preparáty zkracuje délku onemocnění. Léčba při rekurentním onemocnění se doporučuje pouze u těch pacientů, kde je velký rozsah lokálního postižení, které perzistuje déle než týden. Maximální efekt má opět léčba, která je zahájena co nejdříve. Lokální léčba acyklovirem, i když je zahájena při prodromálních příznacích, má minimální efekt.

Při léčbě rekurentní infekce se doporučuje acyklovir 200 mg p. o. 5krát denně po dobu 5 dnů, nebo valaciklovir 500 mg p. o. 2krát denně po dobu 5 dnů, léčbu je možné prodloužit až na 10 dní. Při výrazné lokální symptomatologii se doporučuje lokálně aplikovat indiferentní léčbu. Léčba genitálního herpesu v těhotenství Léčba v těhotenství se doporučuje pouze při závažném průběhu a diseminaci infekce. Potom je indikována celková léčba acyklovirem bez ohledu na plod.

Vulvovaginální onemocnění napodobující infekce

Cytolytická vaginóza

Nejdůležitější součástí vaginální flóry je Lactobacillus vaginalis, který má přes 80 druhů. Pouze některé druhy laktobacilů jsou skutečnými komenzály. Některé jeho druhy mohou vyvolat tzv. cytolytickou vaginózu (dříve také nazývanou Döderleinova cytolýza nebo syndrom přerůstání laktobacila). Tato vulvovaginitida má podobné příznaky jako kandidové infekce (pruritus, pálení, dyspareunie, bělavý výtok). Příznaky se objevují v luteální fázi cyklu. Při vyšetření neprokážeme přítomnost plísní, je nízké pH 3,5–4,5, nízký počet leukocytů a velké množství laktobacila. K léčbě stačí výplachy bikarbonátem sodným (30–60 g na 1 l teplé vody) 2–3krát v prvním týdnu a 1krát v druhém týdnu.

Vulvární vestibulitida (vulvární vestibulární syndrom)

Vulvární vestibulitida je charakterizována bolestivostí a zarudnutím vulvy spojeným s dyspareunií. Onemocnění počíná jako pálení vulvy po styku, které se může stát trvalým. Pálení je lokalizováno na zadní komisuře a v některých případech je tak intenzívní, že donutí ženu k sexuální abstinenci. Onemocnění může po 6–12 měsících spontánně vymizet, nebo přejde do chronicity a obtíže přetrvávají. Stanovit diagnózu vulvární vestibulitidy je problematické. Fyzikální nález bývá chudý. Lze rozlišit dvě formy onemocnění. První forma bývá spojena s difúzní přítomností drobných papilomatózních výběžků, které pokrývají větší část malých stydkých pysků a vestibulum.

Při druhé formě onemocnění jsou při ústí glandulae Bartholini, malých vestibulárních žláz distálně od hymenálního kruhu, přítomny hladké erytematózní skvrny. Diagnózu vulvární vestibulitidy stanovíme na základě bolestivosti lokalizované v poševním vchodu a přítomnosti výše uvedených fyzikálních nálezů. Hymenální okraje mohou překrývat postižená místa a po přiložení štětičky jsou bolestivá.

Léčba

Léčba vulvární vestibulitidy je obtížná. Měla by být zahájena po vyloučení infekčních příčin, iritace vestibula poševními sekrety, chemickými iritanty nebo alergeny. V nutných případech se doporučuje provést i biopsii. V rámci celkové léčby se nedoporučuje používat parfémovaná toaletní mýdla, pěnové koupele, kontracepční krémy atd. Lokální léčba kortikoidy je neúčinná. Výhodné je lokální promazávání krémy, které mohou minimálně senzibilizovat. Přechodnou úlevu od bolestí umožní lokální aplikace mezokainu nebo lidokainu před stykem. Pacientky s dlouhodobými těžkými obtížemi, které nereagují na konzervativní léčbu, jsou indikované k chirurgickému ošetření.

Infekce hrdla děložního

Akutní nebo chronická cervikální infekce je jedním z nejčastějaplikaci ších gynekologických problémů. Udává se, že během reprodukčního života zánět cervixu postihne až 50 % žen. Zánět může být často zcela asymptomatický. Při kolposkopii se prokazují zánětlivé změny, které jsou i v cytologickém obraze. Pro diagnostiku je důležitý kultivační nebo nekultivační průkaz jednotlivých infekčních agens. Nejčastější příčinou cervicitidy jsou sexuálně přenosné choroby, hlavně záněty vyvolané infekcí Ch. trachomatis, N. gonorrhoeae a virem Herpes simplex. Dalším virovým onemocněním, které se výrazně uplatňuje při patologii cervixu, je HPV (lidský papilomavirus) infekce. HPV infekce cervixu mají významnou roli při vzniku cervikálního karcinomu.

Klinický obraz

Akutní cervicitida

Primárním příznakem při akutní cervicitidě je hnisavý výtok. Vzhled výtoku je různý, často je hustý (smetanový) při gonokokové infekci, pěnivý u trichomonádové infekce, šedavý při bakteriální vaginóze. Při chlamydiových infekcích je přítomen mukopurulentní výtok, cervix je zarudlý a edematózní. Výtok při chlamydiové infekci nelze někdy klinicky odlišit od gonoroického. Zánět endocervixu je často doprovázen zvýšenou sekrecí endocervikálního hlenu.

Při probíhajícím zánětu endocervixu se mění i kvalita hlenu a mění se prostředí pro spermie, což má za následek sterilitu. Cervicitida se může projevovat podobně jako vulvovaginální infekce svěděním a pálením. Přítomny mohou být dysurické obtíže a časté nucení na močení vyvolané zánětem uretry, nejčastěji při kapavce nebo chlamydiové infekci. Akutní cervicitida může být provázena i akutní salpingitidou a doprovodnými příznaky pánevního zánětu.

Při vyšetření v zrcadlech zjišťujeme přítomnost zánětlivých změn a výtoku, které jsou typické pro určitá onemocnění (kapavka, chlamydiová infekce aj.). Přínosem v některých případech je i kolposkopické vyšetření. Při akutním zánětu je cervix hyperemický a křehký, může kontaktně krvácet. Příznakem zánětu může být intermenstruační a poskoitální krvácení. Při cervicitidě se zánět může šířit i na endometrium a v těhotenství vyvolat potrat nebo předčasný porod.

Chronická cervicitida Hlavním příznakem při chronickém zánětu děložního hrdla bývá výtok. Ve většině případů není tak intenzívní jako při akutním zánětu, přesto může vyvolat vulvovaginální podráždění. Vzhled výtoku je různý, od hojnějšího zkaleného cervikálního hlenu až po purulentní. Při chronickém zánětu se často objevuje i intermenstruační krvácení. Cervix je zarudlý, může kontaktně krvácet. Při palpačním vyšetření zjišťujeme ztluštění a bolestivost sakrouterinních vazů a bolestivost při pohybech hrdlem.

Při chronické cervicitidě mohou být přítomny i dysurické obtíže, časté nucení na močení, které je vyvoláno subvezikální lymfangiitidou a nikoliv zánětem močového měchýře. Diferenciální diagnostika Cervicitidu musíme odlišit od stavů s fyziologicky zvýšenou sekrecí cervikálního hlenu (ovulace). Musí se také odlišit zánět od neoplazií a karcinomu. Komplikace Následkem chronické cervicitidy může být stenóza děložního hrdla a cervikální sterilita. Při chronickém chlamydiovém nebo kapavčitém zánětu děložního hrdla se velmi často přidruží zánět vejcovodů.

HPV infekce jsou jedním z důležitých faktorů při vzniku karcinomu děložního hrdla. Prevence Velká část cervikálních infekcí se přenáší pohlavním stykem. Základní prevencí je používání bariérové kontracepce a sexuální výchova. Další možností jsou screeningové programy a profylaktické vakcíny. Léčba Pro léčbu cervicitidy zásadně volíme celkovou aplikaci antibiotik. Celková léčba antibiotiky by měla být cílená po zjištění původce onemocnění. Léčebné režimy jsou probrány u jednotlivých onemocnění. Při neúspěchu léčby antibiotiky se v některých případech doporučuje léčba chirurgická. V současné době se upřednostňují spíše ablační metody před destrukčními.

Chlamydiové infekce

Diagnostika

Nezbytnou podmínkou pro diagnostiku je správný způsob odběru vzorku, jeho skladování a transport ve speciálních odběrových médiích. Odběr materiálu z cervikálního kanálu se provádí po předchozím odstranění hlenu. Používá se sterilní tampón nebo kartáček na abrazi epiteliálních buněk. Používáme-li tampón, je nutné dostatečně dlouhou dobu stírat epiteliální buňky (15–20 s). Vysoce citlivé amplifikační metody umožnily průkaz chlamydií v moči nebo ve vaginálním sekretu. Vyšetření moči se provádí po odebrání vzorku z první porce při spontánním močení, když předtím pacient(ka) minimálně hodinu nemočil(a).

Léčba urogenitálních infekcí

Pro léčbu genitální chlamydiové infekce jsou doporučována různě dlouhá léčebná schémata doxycyklinem 7, 10, 14denní i delší. Obdobná délka terapeutických režimů je doporučována u roxitromycinu i erytromycinu. Vzhledem k farmakokinetickým vlastnostem azitromycinu je možno použít jednorázovou 1g aplikaci. Po této aplikaci se udržuje jeho hladina v tkáních po deset dní nad MIC pro Chlamydia trachomatis. Léčebný efekt všech schémat je v podstatě totožný.

Ve větších souborech se úspěšnost léčby pohybuje od 86 do 98 %. Pro léčbu chronické infekce jsou doporučována delší léčebná schémata. Po selhání léků první linie – tetracyklinů a makrolidů – jsou doporučovány chinolony nebo jejich kombinace s dalšími antibiotiky. Problematická zůstává léčba chlamydiové infekce v graviditě. Za vhodné považujeme zahájení terapie až po ukončení I. trimestru. Lékem první volby jsou makrolidová antibiotika. Peniciliny nejsou považovány za adekvátní léčbu k eradikaci chlamydiové infekce. Jsou doporučovány pouze v tom případě, když jsou kontraindikovány makrolidy. Bylo však prokázáno, že jejich aplikace je efektivní při prevenci neonatálních infekcí. Definitivní léčbu se doporučuje provést po ukončení gravidity a kojení.

Pánevní zánětlivá nemoc (PID)

Pánevní infekce mohou probíhat pod různými klinickými obrazy, od nekomplikovaného zánětu adnex až po septický šok. Důležité jsou i dlouhodobé pozánětlivé následky, mezi které řadíme tubární sterilitu, mimoděložní těhotenství a chronickou pánevní bolest.

Používáme následující klasifikaci PID: a) akutní salpingitida, akutní salpingitida s pelveoperitonitidou (peritonitida), b) parametritida, celulitida (v souvislosti s IUD), c) tuboovariální absces, d) absces v malé pánvi.

Během pánevní infekce jsou popisovány tři cesty šíření mikroorganismů. Nejčastější je ascendentní forma šíření infekce při PID. Lymfogenní diseminace je typická pro infekce po porodu, potratu a infekce spojené s nitroděložní antikoncepcí (IUD). Vzácněji se infekce dostává do orgánů malé pánve hematogenním šířením (například při tuberkulóze).

Za původce akutní infekce v malé pánvi byly původně považovány pouze gonokoky (mimo puerperium). V evropských studiích u 60 % případů byla jako původce salpingitidy diagnostikována Ch. trachomatis. Přesto není jasné, jak často je salpingitida způsobena samotnými chlamydiemi nebo kombinací chlamydií s jinými mikroorganismy. Také baktérie, které jsou součástí normální poševní flóry, se mohou účastnit na infekci.

U většiny infekcí diagnostikujeme polymikrobiální, smíšenou aerobní a anaerobní flóru. Na negativních následcích pánevní infekce, sterilitě a pánevní bolesti, se podílí mnoho faktorů. Mezi ně řadíme opoždění při zahájení terapie, chybný výběr antibiotika, nevhodné dávkování, či nedostatečnou délku léčby. Pouze kultivační vyšetření je často nedostačující. Většina infekcí je polymikrobiálních. Je proto nezbytné použít i náročnější metody pro identifikaci mikrobů (průkaz antigenu přímou imunofluorescencí, enzymoimunoanalýzou, průkaz nukleových kyselin hybridizačními nebo amplifikačními metodami, sérologická vyšetření). Obvykle se léčba nasazuje na základě empirických znalostí dříve, než máme k dispozici výsledky. Následně se léčba upravuje, když není klinická odezva, a to na základě výsledků kultivace.

Ultrazvukové vyšetření je vhodným pomocným vyšetřením při diagnostice adnexálních a pelvických tumorů. Rentgenové vyšetření nám příliš nepomáhá při diagnostice zánětu v malé pánvi. Může pomoci při diagnostice paralytického ileu, který doprovází peritonitidu. Plně spolehnout se nemůžeme ani na krevní obraz. Hladina leukocytů může být zvýšená, normální nebo snížená u pacientů se středním i těžkým průběhem infekce. Vhodné je i vyšetření proteinů akutní fáze (např. CRP a jiné) a sedimentace. V nejasných případech je indikována diagnostická laparoskopie. Punkce Douglasova prostoru se v našich podmínkách běžně nepoužívá.

Akutní salpingitida, akutní salpingitida s pelveoperitonitidou

Počátek obtíží, bolest v dolní polovině břicha a v malé pánvi, je většinou na začátku nebo konci menstruace. Při vyšetření zjišťujeme výtok, bolestivost břicha, dělohy, vaječníků a hrdla děložního. Bolestivost se zvyšuje při pohybech hrdlem a dělohou. Klinický obraz Akutní bolesti v dolní polovině břicha jsou většinou bilaterální, vzácněji unilaterální. Pacientka může udávat pocit tlaku v podbřišku, iradiaci bolesti do zad a dolů do končetin. Bolesti začínají na začátku nebo konci menses. Většinou je přítomen purulentní vaginální výtok.

Některé ženy mohou mít nauzeu, některé i zvrací. Nauzea i vomitus jsou příznakem i vážnějších problémů (například akutní apendicitidy). Často se přidružuje bolest hlavy a celková únava. Teplota není nezbytná pro diagnostiku akutní salpingitidy. Při absenci teploty musíme pomýšlet i na jiná onemocnění, zvláště na mimoděložní graviditu. Až 70 % žen s laparoskopicky potvrzenou akutní salpingitidou nemá teplotu. Často je přítomna bolest v dolních kvadrantech břicha, které může být někdy vzedmuté a peristaltika oslabená nebo vymizelá. Při klinickém vyšetření často zjišťujeme zánět periuretrálních Skeneho žlázek nebo glandulae Bartholini a poševní výtok. Palpační vyšetření je bolestivé a zvyšuje se při pohybech cervixem a dělohou. Palpace parametrií a adnex je také bolestivá.

Diagnostika

Vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem bílých krvinek a stanovení sedimentace erytrocytů patří mezi základní vyšetření u infekčních onemocnění. Obecně platí, že při bakteriálních infekcích bývá leukocytóza s posunem doleva. Toto pravidlo není absolutní a hladina leukocytů může být normální. Infekční proces vede ke zvýšené syntéze tzv. proteinů akutní fáze, jejich hladiny se v plazmě zvyšují. Pro klinickou praxi jsou nejdůležitější hladiny CRP. Nezbytné je komplexní mikrobiologické vyšetření a určení citlivosti mikroba in vitro na příslušná antibiotika či chemoterapeutika.

Diferenciální diagnostika

Akutní salpingitidu musíme rozlišit od akutní apendicitidy, mimoděložního těhotenství, ruptury ovariální cysty s krvácením, divertikulitidy, septického potratu, torze ovariálních tumorů, nekrózy myomu, endometriózy, akutní infekce močových cest, enteritidy, ulcerózní colitidy a Crohnovy choroby.

Komplikace

Akutní salpingitidu může komplikovat pelveoperitonitida, peritonitida, paralytický ileus, těžká pánevní celulitida se vznikem tromboflebitidy, absces (pyosalpinx, tuboovariální absces, absces Douglasova prostoru) s destrukcí adnex a následnou sterilitou, adheze střev a jejich obstrukce. Vzácněji může infekci doprovázet dermatitida, gonokoková artritida, Reiterův syndrom při chlamydiové infekci, bakterémie se septickým šokem.

Léčba

Při zjištění onemocnění neznáme původce a volíme léčbu podle empirických zkušeností. Většina žen s pánevním onemocněním má lehký, až středně těžký průběh onemocnění a lze je velmi úspěšně léčit ambulantně antibiotiky. Hospitalizace je určena pro ženy se závažným průběhem a pro ženy, u kterých si nejsme zcela jisti s diagnózou. Za hospitalizace by měly být léčeny prepubertální děti, těhotné ženy, ženy s podezřením na absces a ženy, které špatně tolerují ambulantní léčbu.

Pro ambulantní léčbu se můžeme rozhodnout u žen, které mají teplotu do 39 °C, minimální nález na břiše, nejsou septické a mohou přijímat léky perorálně. Tyto ženy můžeme léčit antibiotiky, analgetiky, klidovým režimem a eventuální extrakcí IUD. Doporučené léčebné režimy pro ambulantní léčbu

1. Doxycyklin – 2x 100 mg p. o. 14 dní, při nesnášenlivosti tetracyklinů můžeme použít makrolidová antibiotika (azitromycin, roxitromycin, spiramycin, klaritromycin).

2. Klindamycin – 3–4x 300–450 mg p. o. 14 dnů, event. + doxycyklin 2x 100 mg 14 dnů p. o. nebo azitromycin 1 g p. o. jednorázově.

3. Klindamycin – 3–4x 300–450 mg p. o. + ofloxacin 2x 400 mg p. o. 14 dnů.

Terapii musíme korigovat podle výsledků kultivačních vyšetření a zjištěné citlivosti na antibiotika. Makrolidová antibiotika lze použít při intoleranci na tetracykliny (erytromycin 4x 500 mg p. o., roxitromycin 2x 150 mg p. o. 10–14 dní, azitromycin 1 g jednorázově, nebo pokračovat 500 mg po 24 hodinách 3 dny). Všechny ženy s PID by měly být vyšetřeny na sexuálně přenosné baktérie. Zároveň musí být vyšetřeni sexuální partneři na STD a léčeni účinnými antibiotiky.

Rekurentní a chronická infekce

Pro diagnózu rekurentní infekce je důležitý anamnestický údaj o akutní salpingitidě, pánevní infekci nebo infekční komplikaci po porodu či potratu a opakované ataky akutní reinfekce nebo opakované symptomy a fyzikální nález, který přetrvává minimálně 6 týdnů po léčbě akutní salpingitidy. Chronická infekce může být relativně asymptomatická nebo je příčinou pánevní bolesti nebo dyspareunie.

Pro chronické onemocnění je typická celková bolestivost při vyšetření, která je menší než při akutním onemocnění, ztluštění tkáně v oblasti adnex, přítomnost saktosalpingu a sterilita. Opakovaná pánevní zánětlivá nemoc začíná obdobně jako primární onemocnění. Průběh onemocnění bývá závažnější, protože probíhá v tkáni poškozené předchozími záněty. Na chronickou infekci musíme pomýšlet při změnách na parametriích, vejcovodech a ovariích. Diagnostika chronické pánevní infekce je často obtížná. Velmi často je jakákoli chronická pánevní bolest mylně považována za chronickou infekci. Infekce je prokázána u méně než 50 % těchto žen.

Klinický obraz

Rekurentní infekce má obvykle stejné příznaky jako akutní infekce. Diagnostika Při reinfekci nemusíme ve stěrech z cervixu prokázat chlamydie nebo gonokoky. Leukocytóza znamená akutní reinfekci na podkladě chronických změn (ostatní viz výše). Diferenciální diagnostika U každé pacientky s podezřením na chronickou infekci, u které zjišťujeme bolest v oblasti malé pánve bez teploty, musíme vyloučit mimoděložní těhotenství. V úvahu připadá i endometrióza, apendicitida, divertikulitida, enteritida, ulcerózní kolitida, ovariální cysta nebo malignita, akutní nebo chronická infekce močových cest.

Komplikace

Mezi komplikace chronického zánětu patří saktosalpinx, pyosalpinx, tuboovariální absces, sterilita, mimoděložní těhotenství a chronická pánevní bolest.

Léčba rekurentní infekce

Léčba je stejná jako při léčbě akutního onemocnění (viz výše). Léčba chronická infekce Dlouhodobá léčba antibiotiky má diskutabilní efekt. U mladých žen s nízkou paritou se můžeme o tuto léčbu pokusit. Doporučovaná je 3týdenní terapie tetracykliny (doxycyklin), ampicilinem, amoxicilinem (či jejich kombinacemi se sulbaktamem či kyselinou klavulanovou), cefalosporiny, alternativou při alergii na peniciliny jsou makrolidy. Změny, které jsou zodpovědné za symptomy, nejsou většinou způsobeny aktivní infekcí. Ústupu obtíží někdy dosáhneme symptomatickou léčbou analgetiky či nesteroidními antirevmatiky.

Jestliže obtíže u pacientky přetrvávají i po 3týdenní antibiotické léčbě, musíme pomýšlet i na jiné příčiny a další terapie antibiotiky nemá smysl. V tomto stadiu je vhodné provést diagnostickou laparoskopii.

Prognóza

Po každé opakované atace infekce se dramaticky snižuje šance na těhotenství a výrazně se zvyšuje riziko mimoděložní gravidity.

Pánevní absces

Pánevní absces je méně častou komplikací chronického nebo rekurentního zánětu. Může být i následkem akutní infekce nebo infekce po potratu. V abscesu jsou nejčastěji přítomny anaerobní baktérie, zvláště Bacteroides spp. Klinický obraz Při příznacích akutní nebo chronické pánevní infekce je přítomna fluktuující rezistence, která vyplňuje Douglasův prostor a může pronikat do rektovaginálního septa. Tyto pacientky mají většinou závažnější symptomy. Mohou si stěžovat na bolestivou defekaci, velkou bolest zad, bolestivost rekta. Řešení většinou spočívá v kombinaci chirurgické a antibiotické léčby.

Diferenciální diagnostika Při diferenciální diagnostice musíme vyloučit tuboovariální absces, periapendikulární absces, mimoděložní graviditu, ovariální malignitu, myom, retroflektovanou inkancerovanou dělohu, endometriózu, karcinomatózu, divertikulitidu s perforací.

Tuboovariální absces

Pro anamnézu tuboovariálního abscesu je důležitý anamnestický údaj o prodělané infekci orgánů malé pánve. Výjimečně může absces komplikovat i počáteční stadia akutního zánětu vejcovodů. Typický je různý stupeň bolesti v dolních kvadrantech břicha a v oblasti malé pánve, nauzea, zvracení, přítomnost adnexálního tumoru, který je většinou extrémně bolestivý, teplota, tachykardie. Při palpačním vyšetření je bolestivost v dolních kvadrantech, bolestivost při pohybu a paralytický ileus. V případě ruptury se prokazuje hnis v Douglasově prostoru.

Na začátku onemocnění je vždy salpingitida s nebo bez postižení ovaria. Infekční proces může vymizet spontánně nebo po léčbě. Infekce přechází na přilehlou ovariální tkáň většinou v místě ovulace, která je vstupní branou infekce a umožní rozšíření abscesu. Při zvýšeném tlaku hnisu dochází k ruptuře abscesu a rozvíjí se akutní peritonitida s nutností neodkladné chirurgické intervence. Při pomalém úniku hnisu může vzniknout absces v Douglasově prostoru (viz výše). Klinicky lze většinou tyto dva stavy dobře odlišit. V případě jakýchkoli pochybností musíme zahájit stejnou léčbu jako při ruptuře abscesu.

Absces se může objevit také v souvislosti s nitroděložním tělískem nebo při probíhajícím granulomatózním onemocnění (tuberkulóza, aktinomykóza). Onemocnění je většinou bilaterální. Unilaterální postižení se vyskytuje ve 20–40 %. V abscesu je většinou polymikrobiální flóra.

Klinický obraz při tuboovariálním abscesu

Klinický obraz je značně variabilní. Některé ženy mohou být zcela bez příznaků a při rutinním vyšetření se diagnostikuje rezistence v krajině adnex. Druhým extrémem jsou moribundní pacientky s akutním břichem v septickém šoku.

Mladá žena nízké parity s anamnestickým údajem o proběhlé infekci je typickou pacientkou, která přichází s tuboovariálním abscesem. Délka trvání příznaků se pohybuje kolem 1 týdne. Začátek obtíží je většinou za dva týdny po menstruaci, na rozdíl od akutní salpingitidy, která většinou začíná krátce po začátku nebo skončení menses. Typickými příznaky jsou bolesti břicha a v malé pánvi, teplota, nauzea, zvracení a tachykardie. Může být přítomna bolestivost ve všech kvadrantech. Rupturu abscesu často doprovází příznaky probíhajícího nebo počínajícího septického šoku, včetně teploty (někdy hypotermie), zimnice, třesavky, tachykardie, dezorientace, hypotenze, tachypnoe, oligurie.

Diagnostika

Laboratorní nálezy

Laboratorní nálezy mají většinou nízkou výpovědní hodnotu. V krevním obraze může být leukopenie až po extrémní leukocytózu. Při vyšetření moči často zjišťujeme pyurie bez přítomnosti baktérií.

Rentgenové nálezy

Snímek břicha většinou diagnostikuje paralytický ileus. Při ruptuře abscesu může být volný plyn v podbrániční krajině.

Ultrazvuk

Ultrazvuk je velice užitečná neinvazívní metoda, která pomáhá při diagnostice abscesu, detekci změn při léčbě a při ruptuře abscesu a průkazu přítomnosti volné tekutiny. V některých případech jsou velkým přínosem i náročnější zobrazovací metody CT a NMR.

Diferenciální diagnostika

Tuboovariální absces musíme odlišit od ovariální cysty nebo tumoru, intaktního mimoděložního těhotenství, periapendikulárního abscesu, myomu, saktosalpingu (hydrosalpingu), perforovaného apendixu, perforace divertikulu nebo abscesu, perforace žaludečního vředu, systémového onemocnění, které je příčinou náhlé příhody břišní (diabetická ketoacidóza, porfyrie).

Léčba

Léčba asymptomatického tuboovariálního abscesu Léčba je identická s léčbou chronické salpingitidy – dlouhodobá antibiotická terapie a pečlivé sledování. Jestliže se rezistence nezačne zmenšovat v průběhu 15–21 dnů nebo se i zvětší, je indikována drenáž. Často provádíme hysterektomii s bilaterální adnexektomií. U žen, které si přejí zachovat fertilitu, lze v některých případech provést konzervativnější zákroky (salpingektomii, adnexektomii).

 

Léčba symptomatického tuboovariálního abscesu

Léčba symptomatického tuboovariálního abscesu probíhá vždy za hospitalizace a její detailní popis přesahuje rámec článku. Práce byla vypracována s podporou grantu IGA MZ CR, grant číslo NR 9441-3 Literatura a další informace k dispozici u autora.

1Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., 2MUDr. Anna Jedličková 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, Klinická mikrobiologie a antibiotické centrum

Ambulanční léčba gynekologických zánětů
Ohodnoťte tento článek!
4.5 (90%) 2 hlas/ů