Amyotrofická laterální skleróza

Titulní obrázek

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je stále považovaná za relativně vzácné neurodegenerativní onemocnění. Stávající incidence je okolo 2 na 100 000 obyvatel a prevalence 6 na 100 000. U mužů se vyskytuje častěji, udává se až 1,6 : 1. Prvně byla popsaná Charcotem.(1)

Klíčová slova

amyotrofická laterální skleróza • neurodegenerace • excitotoxicita • oxidativní stres • onemocnění motoneuronu

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je stále považovaná za relativně vzácné neurodegenerativní onemocnění. Stávající incidence je okolo 2 na 100 000 obyvatel a prevalence 6 na 100 000. U mužů se vyskytuje častěji, udává se až 1,6 : 1. Prvně byla popsaná Charcotem.(1) Výskyt choroby stoupá s věkem, ale narůstající počet onemocnění nemůže být vysvětlován stárnutím populace.(2) Připouští se mimo jiné i vliv životního prostředí, stres, prodělaná onemocnění v předchorobí.(3, 4) Obecně jsou přijímané 3 varianty ALS: západní pacifický typ, často provázený frontotemporální demencí, familiární typ onemocnění s autosomálně dominantní dědičností a klasická sporadická ALS.(5) Klinický obraz je dosti pestrý a diagnostika zvláště v počátku onemocnění není jednoduchá.

Ukazuje se, že patogeneze ALS je komplexem různých mechanismů. Připouští se excitační toxiny, oxidativní stres, na celulární úrovni porucha cytoskeletu, mitochondriálních funkcí, porucha aktivity mikroglie. Je porušena kalciová homeostáza. Poruchou glutamátového metabolismu dochází pak ke zvýšené apoptóze motoneuronů (viz níže). S rozvojem znalostí genetiky dochází i u ALS k dalším upřesněním a další nové nálezy můžeme očekávat. V každém případě současná terapie symptomatická i doplňková vede k prodloužení trvání a kvality života nemocných.

Klinické formy

• Klasická forma – postihuje centrální i periferní motoneuron – 65 %• Progresivní bulbární paralýza (i s pseudobulbárním syndromem) – 25 %• Progresivní svalová atrofie (PSA) – pouze periferní postižení – 8 %• Primární laterální skleróza (PLS) – pouze centrální postižení – 2 % Popsanou variantou je ještě monomelická spinální muskulární atrofie, lokalizovaná pouze na končetinách s minimální progresí.

Etiologie a patogeneze

Etiologie ani patogeneze ALS nebyla zatím jednoznačně objasněna. Jen asi u 2 % všech případů ALS se podaří zjistit mutaci genu Cu/Zn superoxid-dismutázy 1 (SOD1), jediný genetický defekt prokazatelně spojený se vznikem onemocnění. Zbývajících 98 % zůstává etiologicky nejasných. Ani jedna z dosud zvažovaných možností nebyla nezpochybnitelně ověřena jako jednoznačná primární porucha způsobující degeneraci motorických neuronů. Vzhledem k relativně velké selektivitě postižení motoneuronů u ALS se mnoho patogenetických úvah odvíjí od specifických vlastností těchto buněk. Byla nalezena celá řada odlišností jak na strukturální, tak i funkční a metabolické úrovni, které mohou motoneurony činit specificky vulnerabilní k působení mnoha různých vlivů. Uvažuje se především o roli oxidativního stresu a glutamátergní excitotoxicity, o zapojení kalciového metabolismu, o genetických faktorech, ale i o možném infekčním virovém nebo autoimunitním podkladu.(6)

Velikost motorických neuronů

Motorické neurony patří velikostí buněčného těla i délkou axonů k největším buňkám v CNS. S velikostí jsou spojeny vysoké energetické nároky, zvýšený obsah mitochondrií a rozsáhlé cytoskeletální struktury. Zmíněné odlišnosti mohou působit jako faktory susceptibility v prostředí např. zvýšeného oxidativního stresu. Samotná velikost motoneuronů nemůže být primární příčinou onemocnění.

Expozice vně hematoencefalické bariéry

Dolní motoneurony jsou částí povrchu exponovány mimo CNS, kde nejsou chráněny hematoencefalickou bariérou. Zde mohou být vystaveny působení zevních toxických vlivů. Kontakt se svalovou buňkou a prostředím neuromuskulárního spoje může mít naopak trofický efekt.

Oxidativní stres

Oxidativní stres je obecný mechanismus, který může vést k poškození funkce základních buněčných struktur, jako je DNA, cytoskelet nebo buněčná membrána. Volné kyslíkové radikály jsou běžnými produkty buněčného metabolismu a za normálních okolností jsou odstraněny enzymatickými systémy superoxiddismutázy, katalázy a glutathionreduktázy.

Velikost a energetické nároky motoneuronu přímo souvisí s vysokým obsahem mitochondrií a excesivní produkcí volných kyslíkových radikálů. V souvislosti s mitochondriálním energetickým metabolismem lze proto spekulovat o zvýšeném oxidativním stresu na jedné straně a o náchylnosti k většímu postižení při věkově vázané akumulaci mitochondriálních poškození na straně druhé.

Glutamátergní excitotoxicita

Většina aferentní inervace motorických neuronů je zajišťována glutamátergním systémem. Glutamát se na postsynaptické membráně váže na ionotropní (NMDA, AMPA) a metabotropní receptory. Důležitou roli v rychlém odstranění glutamátu ze synaptické štěrbiny hrají gliové buňky, v jejichž membráně se nachází transportér excitačních aminokyselin EAAT2. Správná regulace glutamátergního přenosu brání jeho přechodu do excitotoxicity a následnému poškození buňky. Motoneuron má vzhledem k ostatním neuronům odlišnou podjednotkovou skladbu AMPA receptorů (propustnější pro kalciové ionty) i vyšší perisomatickou expresi EAAT2. Lze proto předpokládat jeho zvýšenou citlivost k jakémukoliv zásahu do kinetiky glutamátu.

Následkem excesivní stimulace glutamátem je depolarizace buněčné membrány a zvýšení cytoplazmatické hladiny kalciových iontů, která při delším trvání vede ke spuštění apoptotického programu. Schopnost buňky pufrovat hladinu kalcia je proto klíčová. I zde je motoneuron oslaben – v jeho cytoplazmě je nižší hladina proteinů calbindinu a parvalbuminu vázajících vápenaté ionty. V jádrech okohybných nervů a v Onufově jádře v sakrální míše, která bývají při ALS ušetřena, se skladba AMPA receptorů, EAAT2 ani obsah parvalbuminu tímto způsobem neliší, což dále

Autoimunita

Bylo učiněno mnoho pokusů prokázat autoimunitní původ ALS. Změny v imunitním systému pacientů ALS jsou nezpochybnitelné, u žádné nebyla prokázána primární souvislost se vznikem onemocnění. Jedná se například o známky aktivace buněčné imunity v tkáni CNS nebo o zvýšené titry protilátek proti kalciovým kanálům. Předpokládá se, že se jedná o sekundární reakci na probíhající degenerativní změny. Podávání imunosupresivní léčby nevedlo ke zpomalení progrese onemocnění.

Genetika

Asi 10 % pacientů s ALS má pozitivní rodinnou anamnézu. U 1/5 z nich je prokazatelná mutace genu Cu/Zn superoxid-dismutázy (SOD1), enzymu zapojeného do metabolismu volných kyslíkových radikálů. Mutovaný enzym neztrácí svoji fyziologickou funkci, ale naopak získává dosud ne zcela přesně popsané schopnosti reagovat s dalšími substráty. Penetrance je vysoká, do 70 let věku onemocní 90 % nositelů, časnost nástupu a rychlost progrese onemocnění se do značné míry odvíjí od typu mutace. V současné době bylo identifikováno kolem 100 mutací genu SOD1, dědičnost je u všech autosomálně dominantní.

Jiné geny spojené s familiární formou ALS nebyly identifikovány. U případů sporadické ALS je popsáno několik ojedinělých záchytů mutace genu těžké podjednotky neurofilament nebo podjednotky I cytochrom C oxidázy. Mezi pacienty s ALS je také signifikantně častější záchyt mutací genu SMN2 (motor neuron survival gene 2), který pravděpodobně působí jako faktor susceptibility.(7)

Zdá se tedy, že genetické faktory, excitotoxicita, oxidativní stres a ostatní zmíněné faktory jsou pravděpodobně všechny různou mírou zapojeny do složitého procesu patogeneze onemocnění. Rozhodující role však nebyla s výjimkou mutace SOD1 u žádného z nich prokázána.

Klinický obraz

První příznaky jsou často velmi decentní a nemusí být ani jasný klinický nález – únava, slabosti, nevysvětlitelné pády, zakuckávání. Často bývá asymetrický fokální začátek s postižením jen určité svalové skupiny. Na končetinách to bývají většinou distální skupiny. První příznaky motorického postižení mohou být i na osovém svalstvu (přepadávání hlavy, oslabení trupu). Připouští se, že teprve při postižení 40 % motoneuronů předních rohů míšních dochází k manifestaci choroby. Onemocnění může začínat respiračními obtížemi (noční hypoventilace) nebo bulbárními příznaky. Ty mohou být v začátku opět ne příliš charakteristické. Můžeme konstatovat dysartrii, lehkou dysfagii, můžeme vidět atrofie a fascikulace na jazyku.

Fascikulace se objevují dosti časně a patří k charakteristickým příznakům onemocnění. Jednou z prvních obtíží mohou být časté svalové křeče na různých svalových skupinách, které pak mohou být spojované s pocitem tuposti nebo dřevěnění, ale objektivní senzitivní příznaky nejsou.

Klinická variabilita v začátku onemocnění je široká, a proto je diagnostika onemocnění obtížná (Tab. 1). Neexistuje žádné uchopitelné objektivní kritérium, které by jednoznačně stanovilo diagnózu, ta se stanovuje pouze z klinického nálezu. Proto se svět opakovaně vrací k tzv. El Eskorialským kritériím.(8) Stávající verze posuzuje 4 základní oblasti postižení: mozkový kmen, krční oblast, hrudní oblast, lumbosakrální oblast. Klinické příznaky rozděluje na příznaky postižení periferního nervového systému (PNS) a centrálního nervového systému (CNS).

Periferní příznaky (PNS): svalové atrofie, fascikulace, snížené nebo vyhaslé proprioceptivní reflexy.

Centrální příznaky (CNS): zvýšené reflexy z oblasti mozku – maseterový reflex, dávivý reflex, labiální příznaky, pseudobulbární symptomatologie, zvýšené proprioceptivní reflexy případně i na atrofických svalech, spastické příznaky, vyhaslé břišní reflexy.

Ukazuje se, že původně vymezovaná, tzv. negativní kritéria neplatí beze zbytku (nepřítomnost okohybných poruch, poruch sfinkterů, kognitivní deficit). Mimo typických forem ALS se ještě uvádějí ALS-plus syndromy. Musí splňovat kritéria pro ALS, ale mají navíc některé příznaky, např. cerebelární, extrapyramidové, demenci, endemický výskyt, objektivní senzitivní poruchy. Popisují se také laboratorní abnormity, jejichž význam zatím neznáme, ale onemocnění výrazně neovlivní – monoklonální gamapatie, přítomnost autoprotilátek, některá infekční virová onemocnění, nemaligní endokrinní poruchy (viz diferenciální diagnózu). Progrese onemocnění je většinou trvalá, není ale výjimkou období zdánlivé stabilizace klinického obrazu, remise nejsou. Nejdříve narůstají obtíže v postižené oblasti, a pak se šíří do okolních míst či do druhé končetiny.

Stávající El Eskorialská kritéria (Obr.): Definitivní ALS – objektivní příznaky PNS i CNS ve 3 krajinách.Definitivní ALS – PNS i CNS v jedné a více oblastech, prokázaný genetický defekt.Pravděpodobná ALS – objektivní příznaky PNS i CNS nejméně ve 2 krajinách, alespoň jeden CNS rostrálně od PNS.Pravděpodobná ALS s laboratorní podporou – PNS a CNS v jedné oblasti, nebo CNS v 1 a více oblastech, ale EMG známky na 2 končetinách.Možná ALS – PNS a CNS společné jen v jedné krajině, nebo CNS ve dvou krajinách, event. PNS léze kraniálně proti CNS lézi.

Pomocná vyšetření

Postavení pomocných vyšetřovacích metod v diagnostice ALS je pouze doplňující. Pozitivní kritéria jsou naplněna již klinickým vyšetřením. Jakýkoliv patologický nález v elektrofyziologickém, zobrazovacím nebo jiném vyšetření, který by jiným způsobem vysvětlil klinický nález, vylučuje diagnózu ALS.(9, 10) Do standardního vyšetřovacího programu by mělo patřit:

Biochemické vyšetření – žádný nález nevylučuje ALS, může posloužit ke směrování dalšího postupu, např. při podezření na paraneoplastický syndrom. Typická pro ALS je mírná elevace svalových markerů (CK, ALT, AST, myoglobin, laktátdehydrogenáza).

Sérologické vyšetření – protilátky anti-GM1 gangliosidům, HIV 1, 2.

Lumbální punkce – přípustná je mírná elevace celkové bílkoviny, vhodné je virologické vyšetření a stanovení protilátek proti boreliím.

Elektromyografie – doplňuje klinické vyšetření, slouží k identifikaci subklinické léze dolního motoneuronu a k vyloučení jiných diferenciálně diagnostických jednotek – existuje tedy nález diagnózu vylučující nebo podporující – nikoliv potvrzující. V jehlové elektrodě je typický nález známek aktivní (fibrilace, pozitivní ostré vlny) a chronické denervace. Kondukční studie by neměla vykazovat žádnou významnou patologii. Přípustné je snížení sumačního svalového akčního potenciálu při významnější svalové atrofii. Senzitivní vedení by mělo být normální, na mysli je třeba mít relativně časté komorbidity typu úžinových syndromů nebo diabetické neuropatie. Mezi nálezy významně zpochybňující ALS patří rychlost vedení pod 70 %, bloky motorického vedení, dekrement nad 20 %, interferenční vzorec v klinicky oslabeném svalu.

Magnetická rezonance mozku a krční páteře (podle distribuce klinického nálezu i hrudní a bederní páteř) – s diagnózou ALS jsou slučitelné diskrétní změny v průběhu kortikospinální dráhy.

Spirometrie – pro indikaci terapie, rozhodující hranicí je 60 % náležité hodnoty forsírované vitální kapacity (FVC) (viz terapii).

Svalový test – slouží ke sledování průběhu onemocnění.

V současné době se značná pozornost věnuje snahám o vývoj biologických markerů ALS, které by umožnily specifickou, spolehlivou diagnózu ALS a včasné zavedení terapie. Na základě patogenetických úvah bylo vybráno a testováno několik látek, které by mohly odrážet samotnou přítomnost neurodegenerativního procesu i jeho aktivitu. Bylo zjištěno, že větší část (podle různých studií 50-100 %) pacientů má zvýšenou hladinu glutamátu v mozkomíšním moku. Podobná situace je u markerů oxidativního stresu, jako jsou stabilní metabolity NO nebo 3-nitrotyrozin. Problémem zmíněných testů je jejich velmi nízká specifita a metodologické obtíže při jejich stanovení.(11)

Diferenciální diagnóza

Při zvažování diferenciální diagnózy jakéhokoliv syndromu, který by mohl být ALS, je potřeba mít na zřeteli kromě základních El Escorial kritérií i již zmíněné ALS-plus syndromy (Tab. 2). Pokud pacient splňuje kritéria ALS, je potřeba s ním takto zacházet i při nálezu dalších symptomů netypických pro klasickou sporadickou ALS. Další skupinou, která se považuje za variantu klasické ALS, je ALS s laboratorními abnormitami, které mají nejasný význam vzhledem k patogenezi onemocnění. Jejich korekce může u některých pacientů vést ke zmírnění progrese onemocnění. Maximální pozornost při vyšetření pacienta s podezřením na ALS je potřeba věnovat především diagnostickým jednotkám, u nichž existuje účinná terapie.(8, 9)

Multifokální motorická neuropatie

Řadí se mezi tzv. ALS imitující syndromy (tj. může naplnit kritéria ALS). Jednotka klinicky charakterizovaná pomalu progredujícími periferními akrálními parézami, přítomností fascikulací a chyběním známek postižení horního motoneuronu. Častá je asociace s přítomností antigangliosidových protilátek anti-GM1, v EMG je typický nález multifokálních bloků vedení a demyelinizační charakter léze. Vymezení proti ALS je možné v 50 % podpořit i odpovědí na terapii intravenózními imunoglobuliny.

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie

Téměř obligátní je přítomnost senzitivního postižení, parézy jsou často s převahou v proximálních svalech. Charakteristický je likvorologický obraz proteinocytologické disociace a EMG nález demyelinizační léze a bloků vedení.

Cervikální myelopatie

Onemocnění s dominujícím vícekořenovým, periferním postižením HK a centrálním nálezem na DK, často ve spojení se syndromem zadních provazců. Nikdy nesplní kritérium přítomnosti léze horního motoneuronu v segmentu nad periferním postižením, chybí afekce bulbární oblasti. Suverénní metodou ke stanovení diagnózy je magnetická rezonance.

Spinální svalová atrofie

V úvahu připadají spinální svalová atrofie (SMA) typ IV a Kennedyho spinobulbární forma. Začíná v nižším středním věku obvykle slabostí proximálních svalových skupin DK, přítomny jsou fascikulace. Součástí Kennedyho syndromu jsou parézy obličejového svalstva a jazyka, senzitivní poruchy a fakultativně i gynekomastie. Rychlost progrese závisí na typu onemocnění, u typu VI je průběh benigní a dožití zkracuje minimálně. Nikdy nenalézáme příznaky léze horního motoneuronu. V případě podezření na spinální svalovou atrofii je nezbytné molekulárně genetické vyšetření.

Postpoliomyelitický syndrom

Řadí se mezi ALS imitující syndromy. V osobní anamnéze nalézáme údaj o prodělané poliomyelitidě před více než 15 lety, pomalou progresi, nález může být přítomen i v segmentech nepostižených při akutní infekci. Charakteristické jsou doprovázející myalgie.

Polymyozitida

Typické je chronicky progresivní nebo skokově se zhoršující symetrické oslabení kořenového svalstva, mohou být myalgie a artralgie. V biochemickém obrazu nacházíme elevaci svalových markerů, u některých pacientů je zvýšená sedimentace erytrocytů. EMG nález je charakterizován smíšeným myopatickým a neurogenním vzorcem, jednoznačné vymezení proti neurogennímu procesu může být obtížné. Definitivní rozhodnutí někdy přináší až MRI svalů a svalová biopsie.

Myasthenia gravis

Postihuje podobnou věkovou skupinu. Pokud začíná poruchami polykání a výslovnosti nebo dušností, může vzbudit podezření na ALS. Distální slabost končetin, která může připomínat ALS, není typická. Naopak je častá diplopie, ptóza a fluktuace klinického nálezu během dne. Diagnózu lze podpořit vyšetřením protilátek proti acetylcholinovým receptorům, nálezem zvětšeného thymu v CT vyšetření a typickým nálezem dekrementu vEMG při chybění známek léze dolního motoneuronu.

Terapie

Žádná kauzální terapie ALS neexistuje. Jedinou vsoučasné době používanou léčbou, která vede alespoň k částečnému zpomalení degenerativního procesu a prodloužení života pacientů, je látka riluzol, prodávaná pod názvem Rilutek. Ostatní užívané látky (např. vitamín E), u nichž se předpokládá neuroprotektivní potenciál, nemají ověřený efekt. Významnou roli v terapii ALS hraje proto symptomatická léčba a sociální péče, která může významně zlepšovat kvalitu života pacientů.

Riluzol byl zaveden do léčby ALS v roce 1994. Látka má celou řadu účinků, za hlavní se považuje antagonizace účinku glutamátu, kdy interaguje s mnoha receptory excitačních aminokyselin. Předpokládá se také efekt na napěťově řízené sodíkové kanály a na postreceptorové mechanismy zprostředkované G-proteiny. Spekuluje se o antioxidativním efektu, pravděpodobně inhibuje fosfolipázu A2 a zdá se, že má i nepřímý neurotrofický efekt.

Podávání riluzolu v dávce 2krát 50 mg vede podle různých studií k prodloužení života o 2-18 měsíců. Nejlepší efekt byl potvrzen při nasazení léčby včasných stadiích onemocnění.(12) Pro schválení úhrady léku zdravotní pojišťovnou je nutné splnění El Eskorial kritérií, charakteristický EMG nález, spirometrie s hodnotou FVC nad 60 % náležité hodnoty a kratší než pětileté trvání nemoci. Léčba bývá dobře tolerována. Nežádoucí účinky se mohou přechodně objevit v počátku léčby a zahrnují především nevolnost, zvracení, průjem a únavu, vzácně se vyskytuje neutropenie. Vitamín E se někdy podává ve vysokých dávkách 1 (až 5) g za den, dalším doplňkem terapie může být kreatin nebo koenzym Q, vitamíny skupiny B a další.(9) Na experimentální úrovni se zdá poměrně perspektivní využití kmenových buněk.

Slibné jsou dosavadní výsledky na zvířecím modelu ALS-SOD1 transgenní myši. Ukázalo se, že podání lidských buněk pupečníkové krve u těchto zvířat prodlužuje přežití asi o 50 %. Byl také prokázán přestup těchto buněk intaktní hematoencefalickou bariérou preferenčně do oblastí neurodegenerace. Zde dárcovské buňky dlouhodobě přežívají a exprimují neurogenní markery. Proces transdiferenciace hematopoetických kmenových buněk do elementů nervové tkáně byl vmozku prokázán i u člověka. V několika prvních předběžných klinických pokusech byly pacientům s ALS intratékálně a intraspinálně podány buňky kostní dřeně. Terapeutický efekt nebyl jednoznačně prokázán, technika se však podle prvních výsledků zdá být bezpečná. K rutinnímu klinickému využití zmíněných postupů je však zatím daleko. Zbývá vyřešit některé technologické otázky, problémy bezpečnosti a skutečné efektivity terapie.(13)

Symptomatická terapie

Bolest

Postihuje až 50 % pacientů a může být různého původu.

Křeče, spasticita. Křeče nemusejí být jen průvodním příznakem spasticity, ale zvláště v počátku onemocnění nalézáme spazmofilní terén s tetanickými příznaky. Zde můžeme vyzkoušet vitamín D a zvýšený přívod kalcia a magnézia. Pokud jsou křeče projevem spasticity, lze podávat baklofen. Při podávání myorelaxancií musíme vždy zvážit stupeň svalové slabosti a dechové funkce, aby naopak nedošlo ke zhoršení obtíží při podávání těchto léků.

Bolesti kloubů. Hlavní je úloha fyzioterapie – pasivní i aktivní procvičování, prevence kontraktur, polohování. Běžná analgetika bývají bez efektu, můžeme zkusit nesteroidní antirevmatika, zvláště vhodná jsou v čípkové formě. Někdy mohou být bolesti provázející zácpu.

Bolestivé edémy. Mohou nastat při zhoršeném žilním návratu, pokud pacient dlouho setrvává v jedné poloze, zvláště v sedu. Doporučujeme proto často měnit polohu. Diuretika podáváme pouze pokud víme, že pacient má dostatečný přívod tekutin (bulbární syndrom).

Poruchy nutrice a dysfagie

Časným příznakem bývá hypersalivace, resp. porucha polykání slin a vazký hlen v ústech nebo nemožnost dokonalého uzávěru úst. Podle etiologie této poruchy rovněž volíme léčbu. Někdy s úspěchem podáváme tricyklická antidepresiva (amytriptylin), můžeme zkusit také atropin vsirupu. Vazkost slin můžeme zmenšit podáním mukolytik, ale efekt má i kalium jodatum vr oztoku. Doporučovanou aplikaci botulotoxinu do glandula parotis jsme prováděli bez většího efektu. Zvláště v začátku obtíží v orofaciální oblasti je vhodná péče logopeda nebo fyzioterapeuta zaměřená na tuto oblast. Nikdy bychom neměli připustit, aby pacient kachektizoval z nedostatku přívodu živin, protože tak dochází ke zhoršování stavu.

Doporučujeme od samého počátku, tedy od stanovení diagnózy, spolupracovat s odborníkem z oblasti výživy. Pacient by měl být připraven na to, že třeba bude nutné provést perkutánní gastrostomii. Snáze ji pak přijme, než když je před takové rozhodnutí náhle postaven. Častým příznakem je obstipace. Na jejím vzniku se podílí snížená střevní peristaltika i pohybová inaktivita. Vhodná je laktulóza nebo glycerinové čípky. Přesto je někdy nezbytné manuální vybavení stolice.

Dysartrie

Až 80 % pacientů má posléze dysartrické obtíže, které se mohou se projevit jako porucha artikulace, setřelá řeč, řeč ovlivněná nedostatkem dechové kapacity. Výjimkou není úplná anartrie. Již časně je třeba určit, jakým způsobem bude pacient pravděpodobně komunikovat a jaké vybavení k tomu bude potřebovat. Logopedická poradenská péče je nesmírně důležitá. Snažíme se zajistit fixovanou polohu vsedě, zpevnit zápěstí s event. přídatným zařízením k dotyku na klávesnici či pro zasunutí tužky. Je několik typů komunikátorů, tabulek či speciálních klávesnic k ovládání počítače; pacient by měl vyzkoušet, co mu nejlépe vyhovuje. My bychom měli v předstihu zajistit, aby nemocný uměl s počítačem pracovat.

Dyspnoe

U každého pacienta by měla být sledována dechová kapacita, event. charakter dýchání ve spánku. Mírné obtíže často vylepší zvýšená poloha trupu ve spánku, možnost aplikace kyslíku nebo přidýchávání s ambuvakem. Podpůrná ventilační péče – BiPAP – u nás není příliš rozšířená. Umělá plicní ventilace je obtížně dostupná. I když je několik oddělení chronické resuscitační péče, jejich kapacita je malá a pacienti s ALS se tam nevyskytují. Domácí umělá plicní ventilace by musela být řešena v návaznosti na tato oddělení. Tato oblast je jednou z nejpalčivějších a u nás stále nevyřešená. Při dušnosti v terminálních stadiích se podává morfin.

Psychologická podpora

Je velkou výhodou, pokud v týmu pečujícím o pacienty s ALS je také neuropsycholog. Nejde jen o období seznámení pacienta s diagnózou, ale i podporu nemocného a jeho rodiny, včasné rozpoznání deprese a úzkostných stavů. Medikamentózní léčba bývá dosti úspěšná (anxiolytika, antidepresiva – amitriptylin, SSRI).

Závěr

Této chorobě je věnovaná značná pozornost. Nejen že se upřesňují diagnostická kritéria, ale stále se intenzívně pátrá, co je příčinou a co jen následkem některých probíhajících procesů. Velmi důležitá je multidisciplinární péče o pacienta v týmu, ve kterém se jednotliví členové dobře znají a vědí, jaký je jejich úkol a na co se mají maximálně zaměřit. V současné době již víme, že se prodlužuje délka i kvalita života těchto nemocných.

MUDr. Petr Jirouteke-mail: petr.jiroutek@post.czdoc. MUDr. Jana Süssová, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika

*

Literatura

1. CHARCOT, J., JOFFROY, A. Deux cas d'atrophie musculaire progressive avec lesions de la substance grise et des faisceaux atnerolateraux de la moelle epiniere. Arch Physiol Norm Pathol, 1869, 2, p. 354-744.

2. DURRLEMAN, S., ALPEROVITCH, A. Increasing trend of ALS in France and elswhere: are the changes real? Neurology, 1989, 39, p. 768-773.

3. NEVŠÍMAL, O., PEKÁREK, J., ŠVEJCAR, J., et al. Přecitlivělost pozdního typu k poliovirům u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou. Čsl neurol a neurochirurgie, 1985, 48/81, s. 288-294.

4. PROVINCIALI, L., GIOVAGNOLI, AR. Antecendent events in amyotrophic lateral sclerosis: do they influence clinical onset and progression? Neuroepidemiology, 1990, 9, p. 255-262.

5. STRONG, M., ROSENFELD, J. Amyotrophic lateral sclerosis: A review of current concepts. Amyotrophic Lateral Sclerosis, 2003, 4/3, p. 136-143.

6. SHAW, PJ., EGGET, CJ. Molecular factors underlying selective vulnerability of motor neurons to neurodegeneration in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol, 2000, 247, p. I/17-I/27.

7. ROBBERECHT, W. Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol, 2000, 247, p. 2-6.

8. World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El Eskorial Revisited : Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS Consensus Conference, Airlie House, Virginia, 1998. www.wfnals.org.

9. BELSH, JM., SCHIFFMAN, P. Amyotrophic lateral sclerosis: diagnosis and management for the clinician. Armonk : Futura Publishing Company, 1996, 390 p.

10. CUDKOWICZ, M., QUERSHI, M., SHEFNER, J. Measures and markers in amyotrophic lateral sclerosis. NeuroRx, 2004, 1, No. 2, p. 273-283.

11. SPREUX-VAROQUAAUX, O., BENSIMON, G., LACOMBLEZ, L., et al. Glutamate levels in cerebrospinal fluid in amyotrophic lateral sclerosis: a reappraisal using a new HPLC method with coulometric detection in a large cohort of patients. J Neurol Sci, 2002, 193, No. 2, p. 73-78.

12. MEININGER, V., LACOMBLEZ, L., SALACHAS, F. What has changed with riluzole? J Neurol, 2000, 247, p. 19-22.

13. SILANI, V., LEIGH, N. Stem-cell therapy for ALS: hope and reality. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord, 2003, 4, No. 1, p. 8-10.

**

Amyotrofická laterální skleróza
Ohodnoťte tento článek!