Andrologická sterilita a pohledu pracoviště reprodukční medicíny

Údaje WHO, monitorující neplodnost v západní civilizaci, udávají roční nárůst 2 miliónů párů s problémy přirozeného početí. Na každých 100 párů v reprodukčním věku se předpokládá 80 párů normálně plodných a 4 páry zcela neplodné…

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., Mgr. David Chládek, MUDr. Vladimír Sobotka

Sanatorium Pronatal, Praha

Klíčová slova

in vitro fertilizace • intracytoplazmatická injekce spermie • azoospermie • kryptozoospermie

Údaje WHO, monitorující neplodnost v západní civilizaci, udávají roční nárůst 2 miliónů párů s problémy přirozeného početí. Na každých 100 párů v reprodukčním věku se předpokládá 80 párů normálně plodných a 4 páry zcela neplodné. V posledních letech však nové diagnostické metody využívané v andrologické praxi stále častěji prokazují andrologický faktor jako příčinu sterility páru. V České republice ještě v roce 1997 dominovala tubární sterilita jako hlavní indikace pro léčbu neplodnosti metodou mimotělního oplodnění (IVF), v roce 2002 byl již největší počet párů v programu IVF léčen z důvodu narušené plodnosti muže (Obr. 1).

K tomuto stavu negativně přispívají fyzikální vlivy prostředí (např. těžké kovy, endokrinní fertilizační disruptory) i civilizační stres. Pokles kvality ejakulátu je reprezentován snižující se absolutní koncentrací spermií v ejakulátu, sníženou motilitou, patologickou morfologií spermií a s ní související sníženou schopností penetrace oocytu a dekondenzací (defekty cytoskeletu, povrchových, akrosomálních proteinů – Obr. 2).

Obr. 2 – Normospermie

Ještě počátkem 80. let představovala neplodnost andrologického původu sterilitu s malou nadějí na úspěšnou léčbu a většina párů byla odkázána na léčbu spermiemi dárce. Mimotělní oplodnění ve svém začátku sice zvýšilo naději těchto párů na úspěšnou fertilizaci oocytů v podmínkách in vitro, ale standardní technika IVF měla u párů s výraznější oligo-asteno-teratozoospermií či při nálezu antispermatozoidálních protilátek jen malou naději na úspěch. Je nepřehlédnutelným faktem, že moderní andrologie se začala dynamicky rozvíjet v souvislosti s rozšířením in vitro fertilizace (Tab.1), která masově zpřístupnila gamety v mnoha laboratořích po celém světě. Do roku 1980 byla v léčbě andrologicky podmíněné sterility používána pouze nespecifická (vitamíny, hormony a antiestrogeny, antibiotika) a chirurgická léčba. V osmdesátých letech umožnila in vitro fertilizace léčbu párů se středně závažným typem andrologické sterility a došlo k významnému rozvoji andrologie díky řadě nově vzniklých funkčních testů. Skutečnou revoluci představuje rozvoj metodiky intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI), která umožnila léčbu i těch nejzávažnějších typů andrologické sterility včetně obstrukční (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA) a řady neobstrukčních azoospermií (testicular sperm extraction – TESE).

První vyšetření při posouzení mužské plodnosti představuje vyšetření spermiogramu po 2–5denní pohlavní abstinenci provedené podle kritérií WHO. Při abnormálním nálezu je nezbytné vyšetření s odstupem opakovat. U významné části pacientů s tzv. nevysvětlitelnou sterilitou lze při použití sofistikovanějších vyšetřovacích metod (striktní morfologie, vyšetření akrosomální reakce) prokázat tzv. skrytý andrologický faktor neplodnosti. Po vyloučení imunologického faktoru jako příčiny kompletního selhání fertilizace jsme u všech 33 vyšetřených párů prokázali abnormální striktní morfologii ve většině případů spolu s abnormální akrosomální reakcí (Tab. 2).

Nejsou-li nalezeny v ejakulátu žádné spermie, je snaha nalézt ojedinělé spermie použitelné pro ICSI po centrifugaci (kryptozoospermie). Při neúspěchu je indikován chirurgický odběr spermií z nadvarlete (MESA) při obstrukční azoospermii nebo z varlete (TESE) při neobstrukční azoospermii. Vesiculae seminales a prostata přispívají k celkovému objemu ejakulátu 70–80 %, zbývajícími 15–20% vasa deferentia. Nízký objem ejakulátu (

Léčebné postupy při azoospermii

První pacienti s azoospermií léčení metodami asistované reprodukce byli muži s obstrukční azoospermií. Kombinace MESA a IVF vedla k prvním těhotenstvím, úspěšnost však byla limitována především nízkou fertilizací. Intracytoplazmatická injekce spermie umožnila dosáhnout až 58% fertilizace a 35,7% úspěšnosti.

Při neobstrukční azoospermii nejsou v nadvarleti žádné spermie a velmi často jsou ve varlatech zachovány pouze ostrůvky spermiogenního epitelu nebo jednotlivé tubuly se zachovanou spermiogenezí. V první větší studii sledující výsledky u mužů s neobstrukční azoospermií při zvýšené hladině FSH byly spermie získány u 86 % pacientů a fertilizace oocytů (47,8 %) a počet těhotenství (25 %) se příliš nelišil od výsledků IVF u mužů s intaktní spermiogenezí. Řada dalších publikací umožnila generalizaci získaných zkušeností: pokus o získání testikulárních spermií lze doporučit všem pacientům s neobstrukční azoospermií bez ohledu na hladinu FSH, velikost varlat či anamnézu. Při analýze výsledků TESE s ohledem na histologický nález nebyla nalezena žádná korelace, což se vysvětluje fokálním charakterem zbytkové spermiogeneze.

Vznikla řada metod získání spermií z nadvarlete a varlete, které lze dělit na:

1. Metody perkutánní/zavřené PESA (perkutánní nasátí spermií z nadvarlete),

FNA (nasátí spermií z nadvarlete tenkou jehlou)

PESE (extrakce spermií po punkční biopsii varlete)

2. Metody otevřené MESA (mikrochirurgické nasátí spermií z nadvarlete)

TESE (zisk spermií z tkáně varlete)

Jednotlivé metody jsou ceněny jednotlivými pracovišti podle řady kritérií:

1. Bezpečnost – zdánlivá jednoduchost perkutánních výkonů, prováděných proto často lékaři bez urologické erudice, je znehodnocena nebezpečím nekontrolovatelných komplikací, zejména krvácení. Výkony mohou být však prováděny bez celkového znecitlivění a na primitivněji vybaveném pracovišti.

2. Výtěžnost – jednoznačně je ceněna možnost vizuální kontroly oblasti s přepokládaným nálezem spermií při otevřených výkonech. Otevřeným přístupem lze získat materiál s menším množstvím příměsí, který je pak kvalitněji a rychleji zpracovatelný v IVF laboratoři.

3. Tolerance pacientem – pozitivněji je vnímána „jen“ punkce ve svodné anestézii než operace v celkovém znecitlivění – i otevřené operace se však provádějí v ambulantním režimu a jsou subjektivně velmi dobře pacienty snášeny.

4. Cena – nákladově jsou levnější perkutánní výkony, otázkou je, jak se tato výhoda promítá do celkové ceny za úspěšné těhotenství ukončené porodem.

5. Komplikace – každý výkon v celkové anestézii je zatížen jistou, byť minimální pravděpodobností komplikací, reálné nebezpečí nekontrolovatelného krvácení je u perkutánních výkonů.

Obr. 3 – Spermatidy

Obr. 4 – Detekce nejčastějších forem mužských pohlavních buněk

Obr. 5 –

Ubikvitinace povrchových proteinů spermíe

V Sanatoriu Pronatal provádíme výkony v celkové anestézii (kromě několika výkonů provedených na výslovnou žádost pacienta v místním znecitlivění a u pacientů s míšní lézí). Při TESE pravidelně odebíráme vzorek na histologické vyšetření, který je zdrojem zpětné kontroly pro laboratoř i pro pacienta.

Další vzorek tkáně varlete je kryokonzervován bez ohledu na nález spermií a je dále zpracováván podle výsledku histologického vyšetření.

Výkony provádíme synchronně s punkcí oocytů. Plánované chirurgické odběry spermií ještě před zahájením ovariální stimulace (s následnou kryokonzervací získaných vzorků) provádíme v těch případech, kdy pár neakceptuje dárce.

Úspěšnost metodiky je relativně velmi vysoká (Tab. 3).

Diagnóza neobstrukční azoospermie se podílí na celkovém procentu andrologické sterility necelými 5 procenty. Zaváděním nových, nadstandardních metod vyšetření pacientů s azoospermií se v této skupině podařilo odhalit více než 2 procenta kryptozoospermie se spermatickými buňkami použitelnými pro IVF-ICSI z ejakulátu, případně z testikulární biopsie (Obr. 3).

Nové metody, využívané k vyšetření azoospermie, jsou založeny na detekci akrosomálních proteinů monoklonálními protilátkami v nepřímé imunofluorescenci. Tyto proteiny jsou pro linii spermiogenetických buněk specifické a jsou detekovány v průběhu celého vývoje akrosomu (Obr. 4). Zpracování celého ejakulátu zmíněnou metodou umožňuje vyhledat a stanovit možnosti vyhledání a využití spermatických buněk v nativním vzorku, případně upřesní predikci zisku spermií z TESE. Vyšetření spermií před ICSI lze doplnit ještě detekcí apoptózy spermatických buněk a detekcí ubikvitinace povrchových proteinů spermie (Obr. 5). Tyto metody poskytují informace o fyziologickém stavu spermií pacienta a jejich potenciálu využití v IVF metodách.

Rozvoj moderních metod asistované reprodukce umožnil skutečnou revoluci v diagnostice a léčbě andrologicky podmíněné neplodnosti a umožnil velkému počtu párů koncepci a porod geneticky vlastního potomstva.

Consensus Workshop on Advanced Diagnostic Andrology Techniques. ESHRE Andrology Special Interest Group Hum Reprod, 1996, 11, p. 1463–1479.

DEVROEY, P., LIU, J., NAGY, Z. Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1995, 10, p. 1457–1460.

HIRSH, A., MILLS, C., BEKIR, J. Factors influencing the outcome of in vitro fertilization with epididymal spermatozoa in irreversible obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1994, 9, p. 1710–1716.

CHLÁDEK, D., PĚKNICOVÁ, J., ČAPKOVÁ, J., et al. Využití monoklonálních protilátek proti proteinům lidských spermií k diagnostice patologie spermií a výběru vhodné metody fertilizace v asistované reprodukci. Čs Gynek, 2000, 65, s. 28–32.

KRUGER, TF., MENKVELD, R., STAANDER, FS. Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril, 1986, 46, p. 1118–1123.

KRUGER, TF., ACOSTA, AA., SIMMONS, KF., et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril, 1988, 49, p. 112–117.

PALERMO, G., JORIS, H., DEVROEY, P., VAN STEIRTEGHEM, A. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet, 1992, 340, p. 17–18.

SILBER, SJ., ORD, T., BALMACEDA, J. Congenital absence of the vas deference: the fertilizing capacity of human epididymal sperm. N Engl J Med, 1990, 323, p. 1788–1792.

SILBER, SJ., VAN STEEIRTEGHEM, AC., DEVROEY, P. Sertoli cell only revisited. Hum Reprod, 1995, 10, p. 1031–1032.

SCHWARTZ, D., LAPLANCHE, A., JOUANNET, P., DAVID, G. Within subject variability of human semen in regard to sperm coiunt, volume, total number of spermatozoa and length of abstinence. J Reprod Fertil, 1979, 57, p. 391–395.

TEMPLE SMITH, PD., SOUTHWICK, GJ., YATES, CA. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. J In Vitro Fertil Embryo Transfer, 1985, 2, p. 112–122.

TOURNAYE, H., DEVROEY, P., LIU, J. Microsurgical epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection: a new effective approach to infertility as a result of congenital bilateral absence of the vas deference. Fertil Steril, 1994, 61, p. 1045–1051.

TUREK, PJ. Infections, immunology, and male infertility. Inter Med Reprod Clin N Am, 1999, 10, p. 435–470.

WHO manual for standardized investigation and diagnosis of infertile couple. Cambridge, New York, Melbourne : Cambridge Press University, 1993.

YOVICH, JL., STANGER, JD., YOVICH, JM. Management of oligospermic infertility by in vitro fertilization. Ann N Y Acad Sci, 1985, 442, p. 276–286.

YOVICH, JL., STANGER, JD. The limitations of in vitro fertilization from males with severe oligospermia and abnormal sperm morphology. J In Vitro Fertil Embryo Transf, 1984, 1, p. 172–179.

e-mail: pronatal@mbox.vol.cz

Ohodnoťte tento článek!