Antibiotická léčba akutních průjmových onemocnění

Souhrn

U akutních průjmových onemocnění se antibiotika běžně nepodávají, protože žádoucí efekt (potlačení růstu patogenních baktérií) je velmi často znehodnocen střevní dysmikrobií, kterou podání antibiotika způsobilo. V článku jsou popsány situace, kdy je podání antibiotik u pacientů s průjmem indikováno. Dále jsou popsány charakteristiky čtyř nejvýznamnějších antibiotik, která se používají v iniciální nebo empirické terapii enterokolitid: ciprofloxacinu, kotrimoxazolu, klaritromycinu a rifaximinu.

Klíčová slova

akutní enterokolitida * antibiotika * dysmikrobie Summary

Benes, J. Antibiotic treatment of acute diarrhoeal diseases
Antibiotics are usually not used in acute diarrhoeal diseases (ADD), because their positive effects (suppression of growth of pathogenic bacteria) are very often accompanied by intestinal dysmicrobia, caused by the antibiotic. The article outlines the situations where administering antibiotics is actually a viable course of action. Further, four antibiotics most commonly prescribed for initial of empirical therapy of ADD are discussed: ciprofloxacin, co-trimoxazol, clarithromycin, rifaximin.

Key words

acute enterocolitis * antibiotics * dysmicrobia

Průjmová onemocnění mohou být způsobena viry, baktériemi a jejich toxiny, parazity a vzácně i houbami – a ovšem i celou řadou neinfekčních příčin. Diferenciální diagnostika je velmi široká a přesahuje rozsah tohoto článku.
V České republice je možné v běžné praxi předpokládat, že většina akutních průjmových onemocnění v dětském i dospělém věku je vyvolána viry nebo baktériemi. Podmínkou pro takové zjednodušení je splnění tří předpokladů:
a) Jde o průjmové onemocnění, které může a nemusí být provázeno horečkou a zvracením; onemocnění trvá několik dnů, ne déle než 2-3 týdny, a nemá rekurentní průběh.
b) Pacient nepobýval v posledních 1-2 měsících v tropických či

subtropických zemích.
c) Pacient nemá závažnou poruchu imunity (infekce HIV/ AIDS; stav po cytostatické léčbě; léčba vysokými dávkami kortikosteroidů apod.).
Pro odhad etiologie průjmů můžeme použít Tab. 1. Z virových patogenů se v našich podmínkách nejvíce uplatňují rotaviry a noroviry, z bakteriálních jsou nejčastější Campylobacter jejuni a Salmonella enterica, mezi toxiny vévodí enterotoxiny produkované kmeny Staphylococcus aureus.
U enterotoxikóz je důležité si uvědomit patogenezi nemoci: toxiny vznikají působením mikrobů v potravinách a potravinářských surovinách; při tepelném zpracování potravy jsou obvykle mikrobi zničeni a v pokrmu zůstanou jen termostabilní toxiny. Z toho vyplývají charakteristiky nemoci: krátká inkubační doba (toxiny jsou již vytvořeny a po příjmu potravy působí během několika hodin), absence horečky a zánětu (mikrobi se na vzniku nemoci přímo neúčastní) a explozívní výskyt nemoci (jestliže intoxikovanou potravinu jedlo víc lidí současně).
Antibiotická léčba je obecně vhodná jen u onemocnění, kde předpokládáme přítomnost patogenních baktérií v lidském organismu – viz předposlední sloupec Tab. 1. Nicméně u průjmových onemocnění je přístup k podávání antibiotik mnohem zdrženlivější než například při léčbě pneumonie nebo uroinfekce. Rozdíl spočívá v tom, že plicní tkáň i močové cesty jsou primárně sterilní a antibiotická terapie může obnovit výchozí ideální stav, tj. obnovení sterility těchto orgánů. Střevní trakt naproti tomu není a nemá být sterilní; za fyziologického stavu v tlustém střevě existuje vyvážený ekosystém nepatogenních nebo málo patogenních baktérií. Za těchto okolností je podání jakéhokoli antibiotika dvojsečné, protože současně s žádoucím účinkem namířeným na původce nemoci dochází k nežádoucímu potlačení alespoň některých složek přirozené mikroflóry. Vzniklá dysmikrobie může sama o sobě – i bez přítomnosti dominantního patogenu – udržovat chorobný stav.

Obecné indikace pro podání antibiotik

Hlavní indikace k podání antibiotik u průjmových onemocnění je možné shrnout do tří skupin:
1. Patogenní baktérie pronikly ze střevního lumen do dalších orgánů a tkání. Obvykle antibiotika podáme, je však dobré vědět, že existují situace, kdy to není nutné. Jako ukázku klinické rozvahy připojujeme tři příklady:
a) Baktérie zaplaví krevní řečiště a rozvine se obraz sepse: podání antibiotika je jednoznačně indikováno, protože už neléčíme gastroenteritidu, nýbrž sepsi. Tomu bude odpovídat i volba přípravku a dávkování.
b) Baktérie vytvoří pyogenní ložisko v některém vzdáleném orgánu či tkáni; typickým příkladem je jaterní absces nebo osteomyelitida. Stejně jako v předchozím případě podáváme antibiotika kvůli této komplikaci, nikoli kvůli průjmu. Někdy je nezbytné doplnit léčbu i o chirurgickou intervenci (punkce a drenáž jaterního abscesu, obvykle pod sonografickou nebo CT kontrolou).
c) Naopak – samotná bakteriémie u imunokompetentního jedince nemusí být důvodem k podání antibiotika. Občas se setkáváme s dospělými i dětskými pacienty, kteří mají průjem, horečku nad 38,0 °C a z odebraných hemokultur je izolována salmonela. Navzdory bakteriémii však tito pacienti nejeví známky sepse a zůstávají oběhově stabilizovaní, bez postižení vitálních funkcí. Za těchto podmínek můžeme vystačit se symptomatickou terapií (rehydratace, antipyretika, dieta). Podle našich zkušeností sice může podání antibiotik v těchto případech zkrátit febrilní období o 1-2 dny, zvýší se ale riziko klostridiové kolitidy (CDI, Clostridium difficile infection) a často se také prodlouží doba vylučování salmonel ve stolici.
2. Patogenní baktérie sice nejsou invazívní, poškozují však lidský organismus natolik, že dochází k ohrožení života. Na rozdíl od první skupiny zůstává původce nemoci ve střevním traktu, proto je možné k léčbě využít orálně podávaná antibiotika, která se nevstřebávají z GIT. Jako příklad tohoto typu nemocí lze uvést klostridiovou kolitidu (Clostridium difficile), u níž se v terapii osvědčily orální vankomycin nebo fidaxomicin. Jiným příkladem je průjmové onemocnění kojence způsobené enteropatogenním kmenem E. coli (EPEC), které lze léčit orálně podávaným gentamicinem.
3. Antibiotika je nutné podat z epidemiologických důvodů – aby se zabránilo šíření patogenních mikrobů z nemocného jedince na další osoby. Jde vždy o vysoce kontagiózní infekce, součástí léčebných opatření je tedy i izolační režim. Antibiotika se podávají i při lehkém průběhu nemoci. Typickým příkladem je cholera nebo bacilární dyzentérie (shigelóza).
Tyto principy pro podání antibiotik se uplatňují zejména u hospitalizovaných pacientů, kde již známe etiologii nemoci. V praxi ale o podání či nepodání antibiotik rozhodujeme dříve, často již při prvním kontaktu lékaře s pacientem. Způsob rozhodování je pak poněkud odlišný.

Iniciální léčba

Iniciální léčba je úvodní léčba, kterou podáváme v době, kdy ještě neznáme etiologii nemoci, v praxi jde o dobu do obdržení výsledku kultivace stolice.
Základem terapie průjmových onemocnění je rehydratace, k níž patří i případná úprava poruch vnitřního prostředí. Intravenózní rehydratace zpravidla nemocným výrazně uleví, často ustoupí i horečka.
Antibiotickou léčbu podáváme u nemocných s poruchou imunity a dále u osob, jejichž zdravotní stav se navzdory rehydrataci nezlepšuje. Výběr antibiotika lze v některých případech odhadnout podle anamnézy a klinických projevů (Tab. 2). V nejistotě se obvykle preferuje ciprofloxacin, jehož spektrum účinku pokrývá většinu střevních patogenů.
Výběr vhodného antibiotika se nicméně v poslední době stále více problematizuje v důsledku narůstající rezistence baktérií. Jistotu spolehlivého účinku máme jen v případech, kdy patogenní baktérie byly vykultivovány ze stolice a následně ověřena jejich citlivost.
Možnost odhadu rezistence je u střevních infekcí podstatně horší než například u vzdušných nákaz. Respirační patogeny se obvykle šíří jen mezi lidmi a jejich rezistence na antibiotika je určována především lokální antibiotickou politikou neboli preskripčními zvyky v příslušné oblasti. Naproti tomu střevní patogeny se obvykle šíří prostřednictvím potravin, a ty se k lidem dostávají různými cestami, mnohdy ze zahraničí, a jejich citlivost či rezistence souvisí s místním používáním antibiotik v živočišné nebo i v rostlinné výrobě. Paradoxně větší riziko akvírování rezistentních baktérií přichází z potravin, které jsou k nám dováženy z rozvojových nebo chudých zemí, protože tam bývá nedostatečný systém státní kontroly. Významným zdrojem multirezistentních baktérií je například Indie.

Přehled antibiotik používaných k léčbě průjmových infekcí

V přehledu jsou uvedeny pouze přípravky používané pro iniciální nebo empirickou léčbu (bez znalosti etiologie), aktuálně registrované v ČR.
Fluorochinolony: tato antibiotika inhibují bakteriální enzymy, které zajišťují replikaci DNA a transkripci DNA› RNA. Jejich účinek na bakteriální buňky je baktericidní.
Fluorochinolony působí především na gramnegativní aerobně rostoucí baktérie. Jejich deklarované spektrum účinku zahrnuje E. coli, salmonely, shigely, kampylobaktery i yersinie. Fluorochinolony naopak nepůsobí na anaerobní baktérie, což při léčbě enterokolitid znamená výhodu – podání těchto antibiotik nenarušuje anaerobní složku střevního mikrobiomu. Další předností fluorochinolonů je dobrý průnik do různých tkání lidského organismu včetně průniku do buněk. Tato antibiotika se proto osvědčují i u infekcí vyvolaných intracelulárně parazitujícími baktériemi, jako je Salmonella typhi, Shigella spp. nebo enteroinvazívní E. coli. Bohužel, získaná rezistence E. coli k fluorochinolonům dosahuje v ČR 20-30 % a rezistence kampylobakterů je ještě vyšší, přes 50 %.
Použití fluorochinolonů je obecně kontraindikováno u gravidních žen a u dětí do 18 let věku. Důvodem pro toto prohlášení bylo zjištění, že fluorochinolony mohou poškodit pojivové tkáně. U pokusných psů byl dokumentován nepříznivý vliv těchto antibiotik na růstové chrupavky. Zdá se však, že toxicita fluorochinolonů pro člověka je relativně nízká a proto existuje výčet indikací, kdy přínos léčby u dětských pacientů převažuje nad rizikem. Mezi těmito indikacemi je například břišní tyfus nebo extraintestinální salmonelové infekce. U nekomplikovaných průjmových onemocnění dětí je však podání fluorochinolonů stále považováno za nepřípustné. K dalším vlastnostem, které omezují využití fluorochinolonů, patří lékové interakce, fototoxicita, alergenní potenciál, schopnost vyvolat deprese, útlum CNS nebo křeče, arytmogenní potenciál a také riziko rozvoje postantibiotické kolitidy. Pravděpodobnost výskytu těchto nežádoucích účinků se u jednotlivých zástupců této skupiny liší.
Z fluorochinolonů se jako nejvhodnější přípravek pro léčbu průjmových onemocnění jeví ciprofloxacin (Cifloxinal, Ciphin, Ciplox, Ciprinol, Ciprobay, Ciprofloxacin Kabi). Je to poměrně bezpečné, levné a dobře snášené antibiotikum, jeho účinnost v léčbě střevních infekcí byla ověřena četnými studiemi. Ciprofloxacin je v této indikaci výhodnější než ofloxacin, protože se přibližně z jedné čtvrtiny vylučuje do střeva transintestinální sekrecí (u ofloxacinu se prakticky celá podaná dávka vylučuje močí). Pefloxacin má nižší spolehlivost než ciprofloxacin v důsledku slabšího antibakteriálního účinku, ale i proto, že se dostává do střeva žlučí převážně v metabolizované formě, přičemž některé metabolity postrádají antibakteriální aktivitu.
Dávkování ciprofloxacinu u dospělých osob činí 500 mg 2-3krát denně p. o.; u nemocných s nauzeou a zvracením lze alternativně podávat 400 mg 2krát denně v infúzi.
Kotrimoxazol: jde o kombinovaný přípravek obsahující sulfametoxazol a trimetoprim v poměru 5 : 1; obě složky inhibují u baktérií metabolickou dráhu k syntéze kyseliny listové. Sulfonamidy i trimetoprim patří mezi bakteriostatická antibiotika, jejich kombinace však na citlivější kmeny může působit baktericidně.
Do spektra účinku kotrimoxazolu patří E. coli, salmonely, shigely a rovněž některé vzácnější patogeny jako yersinie, listerie nebo izospory. Naproti tomu Campylobacter jejuni vykazuje variabilní a nespolehlivou citlivost vůči tomuto přípravku. Tato informace je důležitá, protože C. jejuni je soudobým nejčastějším střevním bakteriálním patogenem. Podobně jako fluorochinolony nepůsobí kotrimoxazol na anaerobní baktérie.
Farmakokinetika kotrimoxazolu má své příznivé i méně žádoucí stránky: obě složky tohoto antibiotika se velmi dobře vstřebávají z GIT, dobře pronikají do různých tkání a vykazují dlouhý poločas (kolem 10 hodin), což umožňuje podávání ve dvanáctihodinových nebo i delších intervelach. Vylučování se děje především močí, koncentrace antibiotika ve střevním lumen proto zůstává nízká a zvyšuje se jen při zánětlivém postižení střevní stěny.
Mezi nežádoucí účinky kotrimoxazolu patří zejména gastrointestinální nesnášenlivost a kožní alergické reakce. Je nutné dát pozor na četné lékové interakce.
Na našem trhu jsou t. č. registrovány tři produkty obsahující kotrimoxazol: Biseptol, Cotrimoxazol AL forte a Sumetrolim. Jejich chemické složení je shodné, Biseptol však podle výrobce není určen k léčbě průjmových infekcí, jeho použití v této indikaci je tedy léčbou off-label. (Pozn.: léčba off-label je povolena v případech, kdy není možné použít registrovaný lék; za veškeré případné nežádoucí účinky takové léčby nese odpovědnost předepisující lékař. Pacient by měl být informován, že dostává lék mimo schválené indikace, případně v jiném než schváleném dávkovém režimu.) Dávkování kotrimoxazolu u dospělých osob je 960 mg 2krát denně, u dětí se podává 3 mg trimetoprimu + 15 mg sulfametoxazolu/kg hmotnosti každých 12 hodin. Pacientům s nauzeou a zvracením je možné podat Biseptol 480, koncentrát k přípravě infúzního roztoku – s vědomím, že jde o léčbu off-label. Dávkování parenterálního kotrimoxazolu je stejné jako dávkování orální formy.
Makrolidy: tato skupina zahrnuje antibiotika obsahující makrocyklický laktonový kruh. Jejich mechanismus účinku spočívá ve vazbě na 50S podjednotku bakteriálních ribosomů a z toho vyplývající inhibici bakteriální proteosyntézy. Makrolidy jsou typická bakteriostatická antibiotika.
Makrolidy působí zejména na streptokoky, pneumokoky, moraxely, bordetely, legionely, listérie, chlamydie, mykoplazmy a spirochety. Mohou být účinné i na stafylokoky, neisserie, hemofily, helikobaktery a mykobaktérie. Z tohoto výčtu je zřejmé, že hlavní klinické indikace pro podání makrolidů jsou respirační infekce, pohlavně přenosné infekce a lehčí infekce kůže a měkkých tkání. U gastrointestinálních onemocnění se makrolidy uplatňují pouze ve dvou indikacích. První jsou infekce způsobené Helicobacter pylori, kde se používá klaritromycin nebo azitromycin jako součást léčebné kombinace. Druhou indikací jsou infekce vyvolané Campylobacter jejuni – viz Tab. 2. Makrolidy obecně se vyznačují velmi dobrým průnikem do různých tkání (mimo CNS), do buněk, i na povrch sliznic. Jsou to bezpečná a netoxická, i když poměrně slabá antibiotika. Z nežádoucích účinků je nejvýznamnější gastrointestinální nesnášenlivost, která je nejvíce vyjádřena u erytromycinu. Poměrně významné jsou i lékové interakce, jejichž hlavním mechanismem je inhibice jaterních cytochromů. Ze všech makrolidů má největší potenciál pro rozvoj těchto interakcí klaritromycin, proto se u nemocných, kde hrozí výskyt nebezpečných lékových interakcí, obvykle místo klaritromycinu podává azitromycin.
Klaritromycin je nicméně jediným z makrolidových antibiotik, která je možné použít v léčbě kampylobakterových infekcí, by šlo o léčbu off-label. U všech ostatních makrolidů jsou indikace omezeny na několik diagnóz, přičemž enterokolitida a/nebo kampylobakterová infekce v tomto výčtu nejsou uvedeny. Na českém trhu jsou v současné době registrovány následující produkty: Clarithromycin Teva, ClarithromycinRatiopharm, Fromilid, Klacid, Klaritromycin Mylan.
Kromě standardních tablet jsou k dispozici rovněž formy s pomalým vylučováním (Fromilid Uno, Klacid SR, Klaritromycin Retard Mylan). Význam toho způsobu podávání spočívá v redukci nežádoucích účinků. Uvedené přípravky však nejsou vhodné pro léčbu průjmových onemocnění, protože při rychlejší peristaltice se může stát, že se antibiotikum z tablety nestihne uvolnit a vstřebat.
Dávkování klaritromycinu u dospělých pacientů je 1 tbl. á 500 mg po 12 hodinách. U dětí je vhodné použít formu sirupu v dávce 7,5 mg/kg hmotnosti po 12 hodinách. Pro pacienty, kteří nemohou přijímat antibiotikum orálně, existuje parenterální forma (Klacid i. v.); dávkování je shodné.
Rifaximin: toto antibiotikum bylo odvozeno semisyntetickou cestou od rifampicinu. Jeho mechanismus účinku spočívá v inhibici bakteriálního enzymu, který zajišťuje přepis DNA›RNA. Rifaximin je baktericidní, stejně jako rifampicin.
Spektrum účinku je velmi široké a zahrnuje salmonely, shigely, E. coli i kampylobaktery. Kromě toho působí i na stafylokoky, streptokoky a střevní anaerobní baktérie rodů Clostridium, Peptococcus a Bacteroides.
Farmakokinetika rifaximinu je jednoduchá: přípravek se podává orálně a nevstřebává se z trávicícho traktu (absorpce činí < 1 % podané látky). Z toho vyplývá i absence jakékoli toxicity. Nežádoucí účinky – pokud se objeví – nebývají závažné. Jde o projevy gastrointestinálního dyskomfortu (nauzea, meteorismus, flatulence, bolesti břicha apod.), byl popsán i vznik alergického exantému.
Z uvedeného je zřejmé, že antibiotikum bude zabíjet patogenní baktérie lokalizované ve střevním lumen, a naopak nebude mít dostatečný vliv na baktérie, které invadovaly do sliznice nebo hlubších tkání.
Z dalších vlastností rifaximinu je důležitý účinek na střevní anaeroby: cennou vlastností rifaximinu je inhibice množení Clostridium difficile, které je obávaným původcem postantibiotické kolitidy. Na druhé straně však široké spektrum účinku může potencovat střevní dysmikrobii, například v podobě kandidové kolitidy.
Nedořešené je také riziko vzniku rezistencí na rifampicin. Výrobce léku prokázal, že terapie rifaximinem nevede k rozvoji rezistence tuberkulózních baktérií na rifampicin. Toto zjištění je sice důležité, ale není překvapivé, protože tuberkulózní baktérie se obvykle vyskytují v plicích a ve spádových mízních uzlinách čili v lokalitách, kam rifaximin neproniká. Skutečné riziko spočívá spíše v selekci rezistence na rifampicin u baktérií, které kolonizují střevo. Geny zodpovědné za rezistenci se odtud mohou přenést na Staphylococcus aureus a další patogeny, proti nimž rifampicin v některých případech používáme. Z tohoto důvodu nelze doporučit časté nebo dokonce plošné podávání rifaximinu u průjmových onemocnění.
Rifaximin je v ČR registrován pod názvem Normix. Dávkování u dospělých a dětí nad 12 let je 200 mg (1 tableta) každých 6 hodin. U dětí ve věku 6-12 let se doporučuje podat 20-30 mg/kg denně, tj. 1/2-1 tableta á 200 mg každých 6 hodin. Trvání léčby by nemělo přesáhnout 7 dní.
Nifuroxazid: tento přípravek většinou není řazen mezi antibiotika, ačkoli jde o derivát nitrofuranu (Furantoinu). Nifuroxazid zřejmě neinhibuje konkrétní metabolický pochod, jeho působení je založeno na tom, že se v bakteriálních buňkách rychle redukuje za vzniku velmi reaktivních metabolitů. Tyto metabolity se vzápětí nespecificky váží na různé makromolekuly, včetně nukleových kyselin, a tím brání jejich funkci. Výsledný účinek je baktericidní. Protože působení nifuroxazidu je nespecifické, vyvíjí se rezistence k němu jen obtížně.
Nifuroxazid působí na E. coli, salmonely, shigely a yersinie, na některé kmeny klebsiel a na stafylokoky. Neinhibuje růst anaerobů.
Nifuroxazid se podává orálně, z trávicího traktu se nevstřebává, nevykazuje proto žádné toxické účinky na lidský organismus. Během postupu střevy je většina účinné látky v baktériích metabolizována.
Nežádoucí účinky jsou vzácné, zahrnují střevní dyskomfort a možnost alergické reakce.
V ČR je nifuroxazid registrován pod názvem Ercefuryl. Je nutno dodat, že jde o přípravek, který se ve světě vyrábí od r. 1966. V době jeho uvedení na trh nebyly vyžadovány klinické studie, které by prokázaly jeho účinnost a bezpečnost. Kontrolované studie chybějí dosud, neexistují tedy spolehlivá data, která by dokládala jeho užitečnost. Klinická praxe svědčí o tom, že jde o lék vhodný pro bakteriální průjmová onemocnění, která nejsou spojena s invazí baktérií mimo střevní lumen. Typickým příkladem je průjem cestovatelů, který vyvolávají enterotoxigenní E. coli (Tab. 2).
Dávkování u dopělých a u dětí starších 6 let je 200 mg (1 tobolka) každých 6-8 hodin. Léčba by neměla trvat déle než 7 dní.
Cloroxin: Tento přípravek je do značné míry podobný předchozímu. Účinnou látkou je dichlorchinolin (chloroxin), který má bakteriostatické, fungistatické a antiprotozoární vlastnosti, podobně jako jiné chemické substance uvolňující chlór. Jeho působení je nespecifické, respektive neselektivní. Vzhledem k tomuto mechanismu účinku jej musíme považovat za střevní dezinficiens a nikoli antibiotikum. Kromě tabletové formy určené pro léčbu průjmů se používá jako externum i v zásypech a pastách.
Spektrum účinnosti cloroxinu zahrnuje streptokoky, stafylokoky, shigely, Proteus vulgaris, kvasinky rodu Candida a rovněž protozoa: giardie, trichomonády a vegetativní formy střevních améb. Anaerobní mikroflóru neovlivňuje.
Cloroxin se nevstřebává z GIT, proto má jen minimum nežádoucích účinků. Může způsobit projevy žaludeční intolerance (nauzea, zvracení), vzácně byl popsán alergický exantém.
Obchodní název přípravku je Endiaron. Klinické použití je podobné jako u nifuroxazidu, existuje však ještě méně oficiálně akceptovatelných údajů o jeho účinnosti, přestože je používán více než sto let (jeho syntéza byla publikována již koncem 19. století). Na rozdíl od výše popsaných přípravků je v lékárnách prodejný bez předpisu.
Doporučené dávkování pro dospělé a děti s hmotností nad 40 kg činí 250 mg (1 tableta) třikrát denně. Doba podávání by neměla překročit 1 týden, pouze u amébové dyzenterie a giardiózy se doporučuje 7-10 dní.

Tab. 1 Diferenciální diagnostika mezi třemi nejčastějšími příčinami akutních průjmových onemocnění v našich podmínkách
Charakteristika nemoci Viry Baktérie Bakteriální toxiny
Příznaky horečka nad 38 °C často často ne
třesavka ne někdya ne
zvracení (nauzea) často někdya ano
zelené stolice ne někdya ne
stolice s příměsí hlenu nebo krveb ne často ne
zánětlivé markery (leukocytóza, ^ CRP) mírné zvýšení značné zvýšení ne
u invazívních infekcí
Epidemiologická anamnéza postižení více osob současně vzácně často často
kontakt s podobně postiženou osobou často vzácně ne
Léčba izolace postižených ano někdy ne
podání antibiotik ne někdy ne
aTyto příznaky se často objevují u salmonelóz, u jiných bakteriálních průjmových infekcí nejsou běžné.
bNutno odlišit případné krvácení z hemoroidů; při něm se krev nachází na povrchu stolice, zatímco u hemoragického průjmu je krev přítomna ve stolici.

Tab. 2 Nejčastější bakteriální střevní patogeny
Patogen Invazivita Anamnéza Klinické projevya Nutnost izolace Antibiotikum volby
Salmonella enterica ano požití vaječných, masných horečka, zvracení, průjem, jen vůči vnímavým kotrimoxazol,
nebo mléčných potravin, zelené stolice osobám (zvl. pacienti ciprofloxacin
tepelně málo upravených s žaludeční achlorhydrií)
Shigella spp. ano pobyt v prostředí s nízkým průjmy s hlenem a krví, ano, vždy kotrimoxazol,
hygienickým standardem, tenezmy ciprofloxacin
kontakt s nemocným
Campylobacter jejuni ano kontakt s mraženými kuřaty, horečka, průjem, bolesti ne klaritromycin, ev.
požití tepelně málo břicha, krev ve stolici jiné makrolidy
zpracovaného drůbežího masa
Escherichia coli vzácně požití neomyté zeleniny vodnaté průjmy (ETEC, podle patogenity gentamicin p. o.,
(různé patogenní (VTEC, EIEC)b nebo ovoce; kontakt EPEC), krev ve stolici daného sérotypu rifaximin,
kmeny) s nemocným (VTEC, EIEC)b nifuroxazidc
Clostridium difficile vzácněd ATB léčba v posledních bolesti břicha, jen vůči vnímavým metronidazol,
týdnech, pobyt v nemocnici meteorismus, subileus osobám (zvl. starší vankomycin p. o.
polymorbidní pacienti)
a Uvedený soubor klinických projevů je poměrně typický pro salmonelózu, shigelózu, kampylobakteriózu atd., avšak zároveň platí, že mnohá průjmová onemocnění
vyvolaná salmonelami, shigelami, kampylobaktery atd. mají zcela necharakteristický průběh.
bVTEC = verotoxigenní kmeny E. coli, EIEC = enteroinvazívní E. coli, ETEC = enterotoxigenní E. coli, EPEC = enteropatogenní E. coli.
cUvedené přípravky jsou vhodné při léčbě infekcí způsobených neinvazívními kmeny.
d C. difficile samo neinvaduje do sliznice ani do hlubších tkání; při rozsáhlejším poškození střevní stěny způsobeném toxiny klostridií však střevní sliznice postupně přestane
plnit svou bariérovou funkci a to umožní invazi různých střevních baktérií.

**

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
BENEŠ, J., et al. Infekční lékařství. Praha : Galén, 2009.
BENEŠ, J. Kapitoly z infekčního lékařství. 2. díl (VŠ skripta). Praha : Psychiatrické centrum, 1995.
GRAYSON, ML. (Ed.). The use of antibiotics. 6th ed, London : Hodder Arnold, 2010.
MANDELL, GL., BENNETT, JE., DOLIN, R. (Eds). Principles and practice of infectious diseases. 7th ed, Philadelphia : Churchill Livingstone, 2010.
PŘÍBORSKÝ, J. Chinolony. Praha : Maxdorf Jessenius, 2000.
PŘÍBORSKÝ, J. Makrolidy. Praha : Maxdorf Jessenius, 2001.
SIMON, C., STILLE, W. Antibiotika v současné lékařské praxi. Praha: Grada Avicenum, 1998.
Státní ústav pro kontrolu léčiv: Databáze léků. www.sukl.cz.

O autorovi| Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Klinika infekčních nemocí e-mail: benes.infekce@seznam.cz

1)
R
Antibiotická léčba akutních průjmových onemocnění
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů